Đăng ký Đăng nhập
Trang chủ Thể loại khác Chưa phân loại Freetìm hiểu đặc điểm lâm sàng và xử trí vết thương xuyên vùng rìa...

Tài liệu Freetìm hiểu đặc điểm lâm sàng và xử trí vết thương xuyên vùng rìa

.DOC
49
131
99

Mô tả:

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vết thương xuyên nhãn cầu (VTXNC) là một bệnh cảnh rất thường gặp trên lâm sàng, tỷ lệ dao động từ 25,3% – 69,3% [13] trong số các bệnh nhân điều trị chấn thương mắt. VTXNC là loại vết thương nặng, những tổn thương do vết thương xuyên gây nên thường rất trầm trọng, hiếm khi chỉ gặp đơn thuần trên giác mạc và củng mạc mà thường kết hợp với các tổn thương khác trong nội nhãn như: mống mắt, thể mi, thể thủy tinh (TTT), dịch kính, hắc võng mạc...gây nên những rối loạn sâu sắc về giải phẫu và sinh lý nhãn cầu. Mặt khác tỷ lệ bệnh nhân là trẻ em và người trẻ trong độ tuổi lao động cao, theo nhiều tác giả từ 49% - 90% [2], [9], [16] nên di chứng của chấn thương ảnh hưởng lâu dài đến việc học tập và lao động của bệnh nhân cũng như ảnh hưởng đến toàn xã hội. Do vậy, việc đánh giá và xử trí VTXNC là vấn đề cấp cứu trong nhãn khoa và luôn là vấn đề thu hút sự quan tâm của các bác sỹ, chuyên gia nhãn khoa trong và ngoài nước. Tùy theo vị trí tác động của tác nhân xuyên nhãn cầu mà gây nên những hình thái tổn thương khác nhau với bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. Trong khuôn khổ một luận văn, với thời gian và kiến thức có hạn, chúng tôi không có tham vọng nghiên cứu toàn bộ những tổn hại của nhãn cầu trong chấn thương xuyên mà chỉ tập trung nghiên cứu đặc điểm vết thương xuyên vùng rìa. Do đặc điểm giải phẫu và chức năng sinh lý của vùng rìa mà khi tổn thương sẽ tạo nên những tổn thương đặc trưng như: tổn thương góc tiền 2 phòng, mống mắt, thể mi và đặc biệt gây nguy cơ cao cho mắt lành (nhãn viêm giao cảm). Tuy vậy, tại Việt nam chưa có một nghiên cứu nào nghiên cứu riêng biệt về các tổn thương vùng rìa, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và xử trí vết thương xuyên vùng rìa” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng vết thương xuyên vùng rìa. 2. Đánh giá kết quả xử trí vết thương xuyên vùng rìa. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược giải phẫu, sinh lý vùng rìa giác củng mạc [11], [30]. Vùng rìa là chỗ nối tiếp giữa giác mạc (GM) trong suốt ở phía trước và củng mạc (CM) màu trắng đục ở phía sau. Đó là nơi đánh dấu sự chuyển tiếp giữa một bên là GM và một bên là kết mạc, thượng củng mạc và CM [30]. Vùng rìa là một vùng hình nhẫn, vòng nhẫn này rộng hơn ở phía trên (1,5mm), và phía dưới (1mm), còn ở 2 bên hẹp, chỉ khoảng 0,8mm, tuy vậy đây là vùng có cấu tạo giải phẫu và vai trò sinh lý rất đặc biệt. Vùng rìa là một trong các thành phần của góc tiền phòng – đây là một vùng cực kỳ quan trọng về phương diện sinh lý cũng như bệnh lý vì phần lớn thủy dịch được thoát ra ở đó [11]. Hơn nữa, vùng rìa là nơi bám tận và giao nhau của nhiều tổ chức, do đó khi tổn thương vùng rìa sẽ gây tổn thương nhiều bộ phận liên quan như mống mắt, thể mi, hắc mạc, thể thủy tinh (TTT), dịch kính... Vùng rìa cũng đóng vai trò quan trọng trong các phẫu thuật nhãn cầu. Rìa phẫu thuật ở ngoài rìa giải phẫu, là khoảng bóc tách được giữa CM và kết mạc dừng lại ở khoảng 0,5mm phía ngoài giới hạn GM của rìa tổ chức học. Vùng rìa còn có nhiều mao mạch nối chắp với nhau tạo thành những mạng dầy đặc: đỉnh cuối của của những mạng mao mạch này rất gần với giới hạn trong của rìa. Rìa củng giác mạc đóng vai trò cơ bản trong dinh dưỡng và chuyển hoá của giác mạc với nguồn cung cấp máu ngoại vi phong phú của mình. 4 Thần kinh của vùng rìa là do các dây thần kinh mi ở trong nhãn cầu xuyên qua CM hình thành một đám rối quanh GM, từ đó phát xuất ra những mạng thần kinh cảm giác của vùng rìa và các nhánh thần kinh cho GM. Về mặt tổ chức học vùng rìa có 4 lớp: lớp biểu mô, lớp liên kết dưới biểu mô, lớp giác củng mạc sâu, lớp trabeculum. - Lớp biểu mô của vùng rìa: là lớp chuyển tiếp của biểu mô trụ của kết mạc và biểu mô lát tầng của GM. Ở đây màng Bowman của GM biến mất, còn lớp màng đáy của biểu mô thì tồn tại và nối liền lớp đáy của GM với lớp đáy của kết mạc. - Lớp liên kết dưới biểu mô: lớp này chỉ tồn tại ở phần ngoài của rìa, ở trong vùng có thể bóc tách được, vùng này dừng lại cách giới hạn trong của rìa 0,5mm. Đây là một tổ chức liên kết dày đặc, có nhiều sợi đàn hồi. - Lớp mô nhục giác củng mạc: đây là chỗ chuyển tiếp giữa tổ chức CM và tổ chức GM. Lớp mô nhục GM là một lớp liên kết xếp theo hướng song song, còn tổ chức CM thì có nhiều bó sắp xếp theo nhiều hướng khác nhau. - Lớp trabeculum: nằm ở khoảng giữa màng Descemet và cựa củng mạc, do màng Descemet của GM tham gia cấu thành. 1.2. Sinh bệnh học quá trình hồi phục và liền sẹo vết thương xuyên [1], [20], [37]. Khái niệm: VTXNC là vết thương đi hết bề dày của thành nhãn cầu. Như vậy, nếu ở GM thì vết thương đi hết lớp màng Descemet, ở CM vết thương xuyên hết lớp củng mạc, gây tổn hại hắc võng mạc. Sinh bệnh học của VTXNC là một quá trình bệnh lý phức tạp. Khi mắt bị chấn thương ngoài sự thay đổi do các tác động trực tiếp của chấn thương gây rách giác củng mạc, phòi kẹt tổ chức nội nhãn, xuất huyết tiền phòng… 5 còn có sự thay đổi tiếp theo hàng ngày, hàng tuần bao gồm: viêm mạn tính, nhiễm trùng, tăng sinh xơ mạch ở nội nhãn. Gây ra các biến chứng thứ phát có thể dẫn đến mất thị lực hoặc múc bỏ nhãn cầu. Sự liền sẹo của vết thương nhãn cầu là quá trình phức tạp bao gồm: sự đông máu, viêm, tăng sinh tổ chức xơ mạch và các tế bào ở bề mặt, ổn định trật tự cấu trúc [1]. Theo Michel (1980) [37], sự liền sẹo xấu ở vết thương là một nguyên nhân quan trọng gây ra các biến chứng do tăng sinh xơ ở vết thương, và những biến chứng này thường có liên quan đến kẹt tổ chức nội nhãn vào vết thương hoặc do khâu không đúng vị trí giải phẫu. Vết thương gây ra đục GM, nhiều tân mạch ở sẹo GM, làm tăng tỉ lệ viêm mạn tính ở chu vi GM và có sự phát triển xơ nội nhãn vào cấu trúc ở phần trước nhãn cầu hình thành màng thể mi dẫn đến viêm màng bồ đào hạ nhãn áp, teo nhãn cầu. Khi có cả dịch kính bị tổn thương, sự phát triển xơ sẽ gây co kéo dịch kính và làm cho dịch kính bị đục, dẫn đến hậu quả bong võng mạc do co kéo dịch kính. Ngay từ năm 1972, W.H.Coles và cộng sự [] đã thấy trên mắt bị khoét bỏ sau VTXNC có sự phát triển xơ 1 cách quá mức. Tổ chức xơ là giai đoạn đầu của quá trình liền sẹo, nhưng nếu phát triển quá mức sẽ gây cắt đứt quá trình sinh lý và phá hủy các cấu trúc khác của các tổ chức nội nhãn. Sự quá phát của xơ và sự co kéo tổ chức đã làm cho mắt bị phá hủy một cách đặc biệt, làm đảo lộn vị trí của các cấu trúc nhãn cầu. Tổ chức sẹo có thể kéo mống mắt lên bít đồng tử, giảm TL, làm mống mắt kẹt vào GM với màng lưới tân mạch giác mạc hoặc có thể bít góc tiền phòng gây tăng nhãn áp thứ phát, dải xơ tiến tiển chậm gây bong võng mạc. Quá trình hồi phục VTXNC ảnh hưởng nhiều đến tương lai của mắt về giải phẫu cũng như chức năng, phụ thuộc vào những điều kiện tại chỗ của vết 6 thương (như kích thước, hình thù, tình trạng 2 mép vết thương, các tổ chức trong nhãn cầu), vào phản ứng toàn thân của cơ thể và tình trạng của vỏ não. Vết thương xuyên giác mạc không khâu, ngay sau khi tổn thương màng Descemet và màng Bowmann co kéo hình thành hai hình tam giác đối đỉnh nhau. Nút fibrin từ thủy dịch đến tích lũy giữa hai bờ của vết thương, vết thương đóng lại. Sau giai đoạn biểu mô là giai đoạn lớp đệm, lớp mô nhục phù nề, ngậm nước, tế bào xơ hình thành, các sợi collagen sắp xếp hỗn loạn, không theo thứ tự tạo sẹo dầy, xấu. Giác mạc bào là tế bào lâu phản ứng nhất sau chấn thương, chúng tăng sinh ở vùng có vết thương và sinh ra collagen mới sau khi các tế bào bề mặt đã phủ kín vết thương. Cuối cùng có một cầu tế bào nội mô tổ chức lại phủ mặt sau vết thương của nút fibrin [1]. Hiện tượng làm sẹo sẽ bị biến đổi ở những vết thương phức tạp có phòi kẹt mống mắt và các tổ chức nội nhãn. Màng huyết quản hình thành, mống mắt dần dần dính vào GM gây sẹo dính. Hai mép vết thương kênh nhau, sẽ có hiện tượng biểu mô xâm nhập tiền phòng và gây rò kéo dài. Bờ vết thương áp không tốt, các tế bào xơ non của GM xen vào gây màng sau GM. Do các yếu tố trên mà vết thương xuyên GM cần được khâu kín, đủ sâu, đúng giải phẫu. CM là khung tổ chức xơ, có nhiều sợi đàn hồi nên khi bị xuyên thủng thì vết thương há miệng. CM là màng vô mạch nên không thể tự liền sẹo mà phụ thuộc vào các tổ chức lân cận. Ở mép vết thương CM, hình thành cục đông fibrin bạch cầu, sau 24h bị xâm chiếm bởi tổ chức hạt và các huyết quản từ tổ chức lân cận. Tổ chức sẹo mới thường mỏng và yếu, dễ gây giãn lồi CM. Do đó vết thương dù nhỏ cũng phải được khâu kín. Liền sẹo vết thương vùng rìa là sự kết hợp các đặc điểm của liền sẹo CM và GM. Bề mặt vết thương vùng rìa sẽ được các tế bào biểu mô GM và kết mạc nhanh chóng che phủ. Nội mô phía sau phủ mép sau của vết thương 7 để cho nó không còn tiếp xúc với thủy dịch. Các mạch máu đến từ lớp thượng củng mạc xâm nhập mang theo tổ chức xơ. Lúc đầu các tổ chức xơ hướng vuông góc với bề mặt của vùng rìa. Khi vết thương đi vào ổn định, tổ chức xơ bắc ngang qua vết thương làm tăng sức căng của vùng rìa. 1.3. Tình hình vết thương xuyên nhãn cầu [2], [3], [4], [5], [6], [9], [10], [14], [15], [16]: VTXNC là bệnh cảnh thường gặp trên lâm sàng, chiếm 1/3 tổng số chấn thương mắt theo Phan Đức Khâm 1994 [6], 33,8% theo Nguyễn Thị Đợi 1994 [2], 25,3% theo Hoàng Năng Trọng năm 1995 [15] Theo báo cáo năm 2002 của Nguyễn Quốc Anh, Bệnh viện Mắt Trung ương, tỉ lệ VTXNC 49% từ 1995-2000 [4], của Bùi Thị Thanh Hương (TPHCM - 2002) tỉ lệ VTXNC 51,2%, 1360ca /1năm. VTXNC đứng hàng thứ 3 gây mù lòa và giảm thị lực sau bệnh đục TTT và Glocom [PĐK -1991] [5] Đặc điểm của VTXNC thường rất nặng, nhiều thương tổn, biểu hiện lâm sàng đa dạng, nhiều hình thái. VTXNC hay gặp ở trẻ em và người lao động, chiếm từ 70 – 90 %. Nam bị chấn thương nhiều, gấp 3-4 lần so với nữ [2], [9], [10], [14], [16]. Trong đó tuổi thường gặp nhất là trẻ em, theo Nguyễn Thị Đợi năm 1994 là 46% [2], Dương Quốc Hồng 1995 là 35,67% [3]. Nguyên nhân gây chấn thương thường gặp do tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt (theo C.Boudet năm 1987 là 43%), 25,6% [10]. Tỉ lệ do tai nạn sinh hoạt là 73% theo Hoàng Năng Trọng 1995 [15], 78,68% theo Hoàng Thị Phúc [12], 66,9% [10]. 8 Vết thương xuyên qua giác mạc gây nhiều tổn thương phối hợp ở các tổ chức nhãn cầu, qua củng mạc hay kèm theo các biến chứng: thoát dịch kính 38%, xuất huyết dịch kính 26%, tổn thương mống mắt 20%, xuất huyết tiền phòng 36%, lệch thể thủy tinh 20% (Hamard 1977) [ ]. 1.4. Đặc điểm lâm sàng và các tổn thương của vết thương xuyên vùng rìa 1.4.1. Đặc điểm lâm sàng: Đặc điểm của vết thương xuyên vùng rìa cũng nằm trong đặc điểm bệnh cảnh VTXNC. Tùy theo hoàn cảnh và từng trường hợp, theo các tác giả [5], [6], [7], [13], [16], [42], [43], [44] VTXNC mang những đặc điểm riêng biệt như: - Thường kèm theo phòi các tổ chức nội nhãn như : mống mắt, thể mi, hắc võng mạc, TTT, DK. Màng bồ đào bị tổn thương phòi ra ngoài gây xuất huyết rất nhiều trong tiền phòng hoặc trong DK làm cho các môi trường trong suốt bị vẩn đục. - VTXNC có kèm theo thoát các chất dịch ra ngoài, gây rối loạn dinh dưỡng các tổ chức trong mắt. - VTXNC là một vết thương hở nên các vi khuẩn, nấm, …dễ dàng xâm nhập vào mắt gây nhiễm trùng nội nhãn [7]. - Tại vị trí bị vết thương xuyên, các tổ chức bị dập nát hoại tử tạo nên các độc tố gây rối loạn có tính chất dị ứng ở mắt. - VTXNC không những phá hủy mắt bị thương mà có thể gây nhãn viêm đồng cảm cho mắt lành - một biến chứng tuy ít gặp nhưng đáng sợ có thể dẫn đến mù lòa tàn tật suốt đời cho người bệnh. 9 Do những đặc điểm trên nên VTXNC hay làm hỏng mắt, dẫn tới mù lòa 48,96% [2], 74,67% (Hoàng Năng Trọng- 1991), 50% (De Juan-1983) [28], 40% theo W.L.Hutton (1984) [33], 45% ( D.J.Pieramici- 1996) [39]. Nguy cơ càng tăng thêm nhiều nếu vết thương có dị vật trong nhãn cầu mang theo vi khuẩn vào mắt. Dị vật nội nhãn có thể dao động 20-40% trong số mắt bị VTXNC [8], [17]. Ngoài ra, dị vật là kim loại còn gây quá trình oxy hóa, nhiễm đồng hoặc sắt vào các môi trường và các tổ chức mắt. 1.4.2. Các tổn thương trong vết thương xuyên vùng rìa: 1.4.2.1. Tổn thương tại vị trí rách: Vết rách xuyên hết chiều dày giác củng mạc, có nhiều hình thái, sắc gọn hay nham nhở, hình vết chân chim, tính chất vết rách sạch hay bẩn phụ thuộc tác nhân và hoàn cảnh gây chấn thương. Có thể kèm theo các tổ chức phòi kẹt: - Mốn g mắt: Phòi kẹt MM sau chấn thương là tổn thương thường gặp, nặng và có tính cấp cứu cao. Theo các số liệu khác nhau tỉ lệ thay đổi từ 40 – 60% những VTXNC. Theo Nguyễn Thị Anh Thư, tỉ lệ 35 % [13]. Mống mắt là một màng mỏng, nằm phía trước TTT, chân MM được gắn vào thể mi, nhưng phần còn lại không được nâng đỡ. Do vậy khi nhãn cầu bị mở thông ra ngoài, các tổ chức nội nhãn thoát ra, MM phòi qua mép vết rách ra ngoài. Khi vết rách bé, MM bịt kín từ phía sau, không phòi qua mép rách. Khi rách to, MM phòi qua mép rách và bị kẹt giữa hai mép rách sẽ bị dính chặt vào mép vết thương, có thể bị nhiễm trùng, hoại tử, mủn nát. Tùy mức độ, vị trí, hình dạng đặc tính của mép rách mà MM có thể bị phòi ít hay nhiều. Có khi MM bị phòi toàn bộ. Tổn thương phối hợp thường đa dạng và phức tạp làm cho tổn thương MM vốn đã nặng lại càng nặng hơn, nguy cơ cao của các biến chứng như: viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp, nhãn viêm giao cảm… 10 - Thể mi, hắc mạc: Là bộ phận của màng bồ đào. Thể mi có chức năng tiết thủy dịch, đóng vai trò quan trọng trong sự toàn vẹn cấu trúc và chức năng của mắt. Hắc mạc là một mô đàn hồi có tác dụng cấp máu cho các lớp võng mạc phía ngoài và toàn bộ bán phần trước nhãn cầu. Tuy tỉ lệ phòi kẹt thể mi và hắc mạc ít hơn nhiều so với phòi kẹt mống mắt nhưng hai bộ phận này có nhiều mạch máu và thần kinh. Khi bị tổn thương dễ bị chảy máu, dễ bị viêm nhiễm. Đặc biệt tổn thương thể mi dễ gây biến chứng nhãn viêm giao cảm, là biến chứng rất nặng nề với người bệnh. - Dịch kính: Thoát dịch kính và kẹt tổ chức phía sau thường đi kèm tổn hại VM nặng nề. Dịch kính kẹt vào mép vết rách và tạo thành màng tăng sinh tế bào có tân mạch phát triển từ mép vết thương vào dịch kính. Theo Hamard 1997 tỉ lệ phòi kịch kính trong chấn thương xuyên là 38%. 1.4.2.2. Các tổn thương phối hợp: * Mống mắt: Tổn thương MM trong chấn thương là rất thường gặp, theo Nguyễn Thị Anh Thư (1992), tỉ lệ tổn thương MM trong chấn thương xuyên là 88 % [13]. Trong đó ngoài tổn thương phòi kẹt như đã mô tả ở trên còn có thể có các tổn thương khác như: - Đứt chân MM: Chân MM chỉ dính vào bề mặt thể mi bởi một số sợi collagen, khi MM bị căng sẽ dễ gây đứt chân MM. Theo nhiều tác giả tỷ lệ đứt chân MM trong vết thương xuyên là 1,8%, theo Nguyễn Thị Anh Thư 0,4% [13]. Đứt chân MM có thể ở một hay nhiều vị trí, có khi đứt rất nhỏ, chỉ phát hiện được khi soi góc tiền phòng, nhưng cũng có khi đứt rộng, qua lỗ rách ở chân mống có thể thấy tua thể mi, dây chằng treo TTT (dây Zinn)… Tổn thương nếu nhỏ ít gây ảnh hưởng chức năng, nhưng nếu tổn thương rộng sẽ gây lóa, song thị. 11 - Rách tổ chức MM, thủng MM: Tổn thương có thể đa dạng và ở bất kỳ vị trí nào. Nếu rách ở cơ co đồng tử, thường có hình tam giác, đỉnh hướng về phía góc tiền phòng, kích thước thường nhỏ và gây biến dạng đồng tử nhẹ. Nếu rách cạnh đồng tử, có thể chỉ ở lớp trước, không ảnh hưởng đến cơ co (Duke-Elder 1972) [30], nhưng cũng có thể rách cả lớp nhu mô, biểu mô sau và cơ co đồng tử. Theo Nguyễn Thị Anh Thư, tỉ lệ rách MM 21%, khuyết MM 7,2% trong tổng số các tổn thương MM [13]. * Xuất huyết tiền phòng: Là hậu quả của tổn thương mạch máu màng bồ đào. Theo Burillon C và Ph Gain (1990) tác giả chia ra làm 5 mức độ: Độ 0: Tyndall máu tiền phòng. Độ I: Máu dưới 1/3 tiền phòng Độ II: Máu từ 1/3 – 1/2 tiền phòng. Độ III: Máu trên nửa tiền phòng. Độ IV: Máu đầy tiền phòng. Xuất huyết tiền phòng nặng nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến nhiều biến chứng như: thấm máu GM hoặc gây dính góc tiền phòng. Theo Dannenberg AL tỉ lệ xuất huyết tiền phòng là 35% [27]. * Tổn thương TTT: Tỷ lệ tổn thương TTT trong chấn thương xuyên có khác nhau theo từng tác giả, nhưng nói chung là khá thường gặp. Theo E.M.Eagling (1976) [31] là 43%, 31,4% theo Nguyễn Thị Anh Thư (1992) [13], 67,5% Nguyễn Thị Đợi (1994) [1]. Các hình thái tổn thương TTT có thể gặp là: đục vỡ TTT rách bao trước, đục vỡ TTT rách bao sau, đục vỡ TTT nhân trương hoặc chất nhân ra tiền phòng, đục lệch TTT. Theo Danneberg tỉ lệ tổn thương bao TTT là 25% [27]. 12 * Dị vật nội nhãn: Vết thương xuyên có dị vật nội nhãn là vết thương có dị vật đi qua hết toàn bộ chiều dày thành nhãn cầu, làm cho thành trong của vỏ bọc nhãn cầu bị tổn thương, dị vật còn nằm trong nhãn cầu. Dị vật có thể ở bán phần trước hoặc bán phần sau nhãn cầu. Dị vật nội nhãn làm tiên lượng vết thương xuyên xấu đi bởi nguy cơ nhiễm trùng cao. Tỉ lệ dị vật nội nhãn từ 8,4 – 20%. Theo Dannenberg tỉ lệ dị vật nội nhãn trong vết thương xuyên là 35% [27]. Theo J. Thomson (1993) tỉ lệ là 18,2%, trong đó 6,9% có viêm nội nhãn [45]. Đa số dị vật nội nhãn đều là kim loại có từ tính. Theo D.Colleman dị vật kim lọai chiếm 86% trong đó 83,3% là sắt [25]. * Tổn thương dịch kính: ngoài phòi dịch kính còn có thể gặp đục dịch kính, xuất huyết dịch kính, viêm dịch kính.[37], [41] Theo Hamard 1977, tỷ lệ xuất huyết dịch kính trong chấn thương xuyên là 26%. Theo Dannenberg tỉ lệ xuất huyết dịch kính là 42% [27]. 1.5. Biến chứng : 1.5.1. Do khâu không tốt: Khi khâu không tốt có thể dẫn đến: - Vết thương khép không kín. - Phù giác mạc dai dẳng. - Hoại tử GM vì khâu quá chặt. - Nang biểu mô tiền phòng do khâu để lộn mép biểu mô GM vào trong. 1.5.2. Nhiễm khuẩn : Vi khuẩn, nấm qua vết thương hở, hoặc do tác nhân đưa vào nội nhãn nên nguy cơ nhiễm trùng cao. Theo R.Koval (1988) và J. Thomson (1993) tỷ lệ nhiễm trùng nội nhãn là 1,2% trong chấn thương xuyên [46]. Theo C.Barr 13 (1983) tỷ lệ này là 3% [21]. Đặc biệt nguy cơ nhiễm trùng tăng cao khi có dị vật nội nhãn. Mức độ nhiễm trùng có thể từ nhẹ đến nặng: - Nhiễm trùng vết thương: mắt kích thích, nhiều tiết tố nhày mủ, mép vết thương phù, thẩm lậu. Cần phải được làm xét nghiệm vi trùng để tìm nguyên nhân. - Viêm màng bồ đào có mủ tiền phòng: mắt kích thích, cương tụ rìa, có ngấn mủ trong tiền phòng, xuất tiết trên mống mắt hoặc diện đồng tử, đồng tử dính. Phải điều trị bằng kháng sinh liều cao và Atropin để làm giãn đồng tử. - Viêm nội nhãn: mắt kích thích đỏ rực, đau nhức, kết mạc phù, buồng dịch kính hóa mủ thấy rõ ánh vàng phía sau TTT nếu TTT chưa đục hoàn toàn. Đây là một biến chứng hết sức nặng nề, tiên lượng vô cùng xấu. Theo Brinton và cộng sự (1984) [22] tỉ lệ viêm mủ nội nhãn ở VTX có dị vật là 10,7%. Theo Trần TP và cộng sự tỉ lệ viêm mủ nội nhãn sau chấn thương xuyên là 18,2% [47]. - Viêm toàn nhãn: là mức độ cuối cùng của nhiễm trùng mắt với biểu hiện đau nhức dữ dội, sốt cao, mi mắt sưng tấy căng cứng, kết mạc phù tím sẫm, giác mạc hoại tử, nội nhãn hóa mủ toàn bộ. Có chỉ định bỏ nhãn cầu. 1.5.3. Nhãn viêm giao cảm: Là biến chứng ít gặp nhưng nguy hiểm do gây mù mắt còn lại của bệnh nhân. Theo Nguyễn Thị Anh Thư tỉ lệ là 0,9% trong số những bệnh nhân bị tổn thương mống mắt [13]. Thường do vết thương vùng thể mi xử trí không tốt, có kẹt tổ chức ảnh hưởng đến quá trình liền sẹo, mắt kích thích kéo dài. Thường gặp sau chấn thương từ tuần thứ 2 trở đi, nguy hiểm nhất là từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 8. 80% xuất hiện trong 3 tháng đầu [1]. 14 1.5.4. Xẹp tiền phòng: Là biến chứng sớm, khi vết thương không được khâu kín, có lỗ dò dễ bị nhiễm trùng. Vết thương bị biểu mô hóa không liền sẹo được, dần hình thành dính MM vào GM và gây dính góc. 1.5.5. Tăng nhãn áp thứ phát: Thường là kết quả của nhiều nguyên nhân phối hợp, xảy ra sớm do MM dính vào mặt sau GM, TTT bị căng phồng hay dị ứng chất TTT. Ở thời kỳ muộn tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử, phối hợp với nghẽn góc tiền phòng vì dịch rỉ hoặc dính góc sau viêm. Theo Nguyễn Thị Anh Thư, tỉ lệ 7,2% [13]. 1.5.6. Tổ chức hóa dịch kính, bong võng mạc: Là hậu quả của viêm nhiễm kéo dài hay xuất huyết dịch kính. Bong võng mạc là biến chứng thường gặp trong vết thương xuyên vùng rìa do các tổ chức phòi kẹt, co kéo dịch kính võng mạc. 1.5.7. Teo nhãn cầu: Thường xảy ra sớm khi có rách rộng giác củng mạc, mất chất của nội nhãn, hoặc có thể tiến triển dần dần từ 1 – 3 tháng sau chấn thương. Nguyên nhân chủ yếu là do viêm màng bồ đào. Theo Nguyễn Thị Anh Thư, tỉ lệ 2,1% [13]. 1.6. Xử trí vết thương xuyên vùng rìa: 1.6.1. Mục đích điều trị: - Phục hồi lại bình diện giải phẫu, khôi phục và duy trì sự toàn vẹn của nhãn cầu. - Cố gắng bảo tồn và hồi phục tối đa chức năng của mắt bị chấn thương. 15 - Đồng thời trong quá trình điều trị, cần ngăn chặn và hạn chế các biến chứng nặng xảy ra. 1.6.2. Nguyên tắc xử trí: VTXNC nói chung hay vết thương xuyên vùng rìa nói riêng là thuộc loại cấp cứu điển hình của mắt. Nguyên tắc xử trí: - Làm sạch vết thương - Xử trí các tổ chức phòi kẹt và đặt lại đúng vị trí giải phẫu. Lấy chất TTT vỡ, rửa máu tiền phòng, lấy dị vật nội nhãn nếu có. - Khâu kín vết thương và tái tạo tiền phòng. - Điều trị nội khoa chống viêm, chống nhiễm trùng, giảm phù, kích thích quá trình tái tạo tổ chức. 1.6.3. Phương pháp: 1.6.3.1. Rửa sạch vết thương: Mọi động tác phải hết sức nhẹ nhàng, tránh làm tổn thương thêm nhãn cầu. Dung dịch thường sử dụng là Ringer Lactate hoặc Nacl 0,9%. Lấy bỏ dị vật hay bóc bỏ các màng xuất tiết tại mép vết thương. 1.6.3.2. Xử lý các tổ chức phòi kẹt: Là khâu rất quan trọng, tùy thuộc vào thời gian đến viện sớm hay muộn, tình trạng vết thương nặng hay nhẹ, nguy cơ nhiễm khuẩn.  Mống mắt: Trước đây, đối với những trường hợp phòi kẹt MM thì có chỉ định cắt bỏ, nhưng nay với sự ra đời của nhiều loại kháng sinh, kháng viêm mạnh và đặc biệt là các phương tiện vi phẫu thì pho phép bảo tồn MM được nhiều hơn. 16 - Nếu MM chỉ kẹt chứ không sa ra ngoài thì không cắt MM. Sử dụng chất nhày bơm trực tiếp qua mép vết thương hoặc vùng rìa nhằm làm tiền phòng sâu trở lại và đẩy MM kẹt ra khỏi mép vết rách. - Nếu MM đã phòi ra ngoài nhưng thấy MM còn tươi, không bị rách nát, còn có tác dụng với thuốc co đồng tử, chưa có nhiễm khuẩn nặng nề… thì dùng spatun tách nhẹ nhàng MM và đẩy vào tiền phòng. Thông thường bảo tồn MM khi vết thương đến trước 24h, nhưng nếu vết thương đến sau 24h mà MM sạch tốt vẫn có thể bảo tồn. - Nếu MM đã phòi ra ngoài quá nhiều và quá lâu, dẫn đến thiếu máu và hoại tử MM thì nên cắt bỏ. Theo nhiều phẫu thuật viên thì nên cắt bỏ MM khi tổ chức quá nát và vết thương quá 24h, vì nếu đẩy trở lại dễ gây viêm kéo dài hay viêm nội nhãn dẫn đến nguy cơ nhãn viêm giao cảm cao. Sau khi tách dính dùng cặp không có răng kéo MM ra ngoài vết thương và dùng kéo Wecker cắt cho đến phần MM lành để đề phòng dính trước và phòng nhiễm khuẩn. Nếu MM bị rách làm nhiều vạt thì cặp từng vạt, cắt bỏ để làm sạch mép vết thương. Trước khi cắt MM có thể nhỏ 1-2 giọt Adrenalin 1/1000 để phòng xuất huyết.  Thể mi: Phương châm cố gắng điều trị bảo tồn thể mi. Trong trường hợp thể mi phòi kẹt bị hủy hoại nhiều hoặc có mủ thì nên hớt bỏ, tuy nhiên phải rất tiết kiệm.  Hắc mạc: Nếu có thể nên đấy tổ chức này trở lại nội nhãn, nên tránh cắt bỏ vì nguy cơ xuất huyết và cắt phải võng mạc. 17 Trong những trường hợp nặng, nếu không đẩy được hắc mạc vào, cần cắt bỏ tổ chức hắc mạc kẹt để đóng vết thương thì phải lạnh đông tổ chức trước khi cắt nhằm tránh chảy máu và nguy cơ bong võng mạc. Các tổ chức MM, thể mi và hắc mạc, nếu cắt bỏ phải được gửi làm xét nghiệm.  Dịch kính: Dịch kính bị phòi phải được cắt sạch, nếu không sẽ gây tăng sinh, co kéo dịch kính dẫn đến bong võng mạc. Dùng xốp cellulose khô chấm vào dịch kính phòi, nâng nhẹ lên và cắt bằng kéo vanas sát vết thương CM. 1.6.3.3. Khâu vết rách giác củng mạc: Đầu tiên khâu cố định một mũi chỉ ở vùng rìa để làm mốc giải phẫu * Khâu GM: - Trước đây thường khâu bằng các loại chỉ có nguồn gốc tự nhiên như chỉ lụa, chỉ tơ. Ngày nay chủ yếu dùng chỉ nylon với đặc tính trơn, nhỏ, có độ chun lớn, cho phép bờ vết thương áp tốt sau khi phù đã rút. Có thể khâu mũi rời hoặc khâu vắt. - Kỹ thuật khâu: Kim đi vuông góc với GM để tránh vướng màng Bowmann dễ vùi chỉ. Khâu khoảng 3/4 chiều dày GM, không khâu xuyên thủng, độ dài mũi khâu khoảng 1 – 1,5mm, khâu đối xứng độ sâu 2 mép vết thương bằng nhau, tránh kẹp vào mép vết rách và tránh khâu dính các tổ chức phòi kẹt vào mép vết rách. Khoảng cách giữa 2 mũi khâu là 1-1,5mm nếu vết thương cong gấp khúc hoặc di lệch mép nhiều, 2mm nếu vết thương thẳng.Có thể khâu vắt đều khi vết thương thẳng, và khâu mũi rời ở những vết thương 18 khúc khuỷu dính vào các điểm góc của vết thương, trong trường hợp này có thể dùng mũi khâu vắt kết hợp mũi rời (Nguyễn Trọng Nhân 1976). \* Khâu CM: - Chỉ thường dùng là chỉ 7/0 hoặc 8/0 tiêu chậm. - Kỹ thuật: khâu mũi rời, khâu dần từ đầu trước ra phía sau, bộc lộ đến đâu, khâu đến đó. 1.6.3.4. Xử lý TTT: Trong giai đoạn cấp cứu, lúc xử lý vết thương giác – củng mạc các tác giả đều thống nhất rằng có hai tình huống phải lấy TTT ngay đó là khi TTT vỡ tung chất nhân phóng thích vào tiền phòng hoặc phòi ra ngoài vết thương và khi có thoát dịch kính ra tiền phòng trộn lẫn với chất TTT [ ] [ ] [ ]. Còn những trường hợp rõ ràng có đục TTT nhưng chất nhân vẫn nằm yên trong bao, thái độ của các tác giả rất khác nhau. Đa số các tác giả Âu – Mỹ như Muga và Maul (1978) [ ], Duan và Jaeget (1990) [29 ], Lamkin cà cộng sự (1992) [ ], Rubsamen và cộng sự (1994) [ ], và nhiều tác giả khác cho rằng nên lấy TTT càng sớm càng tốt do những ưu điểm của nó. Tuy nhiên lấy TTT trong tình trạng mắt còn kích thích do phản ứng màng bồ đào không phải lúc nào cũng cho kết quả tốt đẹp. Nhiều trường hợp mắt kích thích kéo dài. Viêm dính mống mắt gây khó khăn cho các phẫu thuật lần sau, có nguy cơ tăng nhãn áp thứ phát. Phản ứng viêm màng bồ đào dai dẳng làm tăng khả năng viêm mắt đồng cảm. 19 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân bị vết thương xuyên vùng rìa được khám và điều trị tại khoa Chấn thương Viện mắt Trung ương, thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 8/2010. Tổng số 71 bệnh nhân, (71) mắt. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân bị vết thương xuyên qua rìa củng giác mạc. - Bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu. 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ: - Những vỡ nhãn cầu do chấn thương đụng dập. - Những bệnh nhân có vết thương giác củng mạc vùng rìa nhưng kích thước quá lớn, không có khả năng bảo tồn. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Loại hình nghiên cứu: Là nghiên cứu mô tả, tiến cứu, đánh giá tổn thương, theo dõi và đánh giá kết quả trước và sau điều trị. 2.2.2.Kích thước mẫu nghiên cứu: Được tính theo công thức: n  Z 2  1   2  p.q 2 20 Trong đó: n: Số lượng bệnh nhân nghiên cứu. p: Là tỉ lệ vết thương xuyên vùng rìa trong chấn thương xuyên, theo C.Boudet (1979) là 0,245 q: 1-p = 0,755 Z: Là độ tin cậy của xác suất, với α = 0,05, tra bảng ta được 1,96 Δ: Độ sai lệch (sai số gữa tỉ lệ ước tính và tỉ lệ thực), Δ = 0,1 Áp dụng công thức có: n= (1,96)2 x 0,245 x 0,755 (0,1)2 = 71 bệnh nhân. Số bệnh nhân tối thiểu là 71 bệnh nhân. 2.3. Phương tiện nghiên cứu - Bảng thị lực vòng hở Landolt, bộ thử kính. - Máy soi đáy mắt trực tiếp hoặc kính soi đáy mắt gián tiếp. - Sinh hiển vi đèn khe khám mắt và máy chụp ảnh. - Máy chụp X quang hốc mắt. - Máy siêu âm B - Kính hiển vi phẫu thuật chiếu sáng đồng trục - Dụng cụ và kim, chỉ dùng trong nhãn khoa - Các thuốc dùng trong nhãn khoa. - Bệnh án mẫu và phiếu theo dõi bệnh nhân. Z   1   2   =
- Xem thêm -

Tài liệu liên quan