Tài liệu Freenhận xét lâm sàng và các bất thường trên điện sinh lý thần kinh ở bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay tại bệnh viện lão khoa trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ống cổ tay (còn gọi là hội chứng đường hầm cổ tay - Carpal Tunnel Syndrome) là một trong những hội chứng chèn ép dây thần kinh ngoại vi hay gặp nhất. Trong hội chứng này, dây thần kinh giữa bị chèn ép trong đường hầm (ống) cổ tay. Có nhiều nguyên nhân gây bệnh, trong đó có thể kể: do công việc (cử động cổ tay nhiều, chấn động rung do dụng cụ cầm tay gây nên), do bệnh lý viêm - thấp khớp của khớp cổ tay, do thoát vị bao hoạt dịch khớp cổ tay, viêm - xơ húa cỏc dây chằng vùng cổ tay. Hội chứng này cũng hay gặp trong các chứng viêm đa dây thần kinh do tiểu đường, nhiễm độc rượu mạn tính, bệnh thận… Đây là một hội chứng đơn giản, dễ chẩn đoán và dễ điều trị. Ở nước ta, hội chứng này còn rất ít được các bác sĩ phát hiện và chẩn đoán đúng. Thời gian gần đây, với việc triển khai hoạt động thường qui của phương pháp điê n sinh lý thần kinh trong thực hành lâm sàng, nhiều bệnh nhân được ê chẩn đoán đúng và điều trị có hiệu quả. Điều đó cũng phù hợp với y văn, vì theo các nghiên cứu lớn trên thế giới, cho đến nay điê n sinh lý thần kinh vẫn là ê phương pháp cận lâm sàng duy nhất cho phép ta chẩn đoán sớm và lượng hóa những tổn thương của dây thần kinh giữa trong loại bệnh lý này. Tôi xin trình bày những nghiên cứu của mình về các thông số của điê n sinh lý thần kinh ê trong hội chứng ống cổ tay, từ đó mô tả mối liên quan giữa điê n sinh lý thần ê kinh với chẩn đoán lâm sàng. Xuất phát từ thực tế trên và với mong muốn góp phần vào nghiên cứu bệnh lý hội chứng ống cổ tay ở nước ta, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nhận xét lâm sàng và các bất thường trên điên sinh lý thần kinh ở bệnh ê nhân mắc hội chứng ống cổ tay tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương”. 2 Mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và điện sinh lý thần kinh ở bê nh nhân mắc ê hội chứng ống cổ tay. 2. Mô tả mối liên quan giữa biểu hiên lâm sàng và điện sinh lý thần ê kinh ở các bệnh nhân nói trên. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. LƯỢC SỬ NGHIÊN CỨU VỀ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY: - Hội chứng ống cổ tay được Sir James Paget mô tả từ giữa thế kỷ 18. Đây là một rối loạn thần kinh ngoại vi thường gặp nhất, khoảng 3% người trưởng thành ở Mỹ có biểu hiện hội chứng này. Đa số bệnh nhân hay than phiền về việc các ngón tay bị đau, tê rần xuất hiện sau một chấn thương vùng cổ tay hay cơn đau thấp khớp. Đặc biệt người ta thấy hội chứng này xuất hiện vào giữa hay cuối thai kỳ của nhiều sản phụ. Nhiều tác nhân tại chỗ và toàn thân có liên quan đến sự phát triển hội chứng ống cổ tay. Những tác nhân này có thể gây chèn ép thần kinh giữa từ bên ngoài như chấn thương, hoặc từ bên trong như viêm bao hoạt dịch thứ phát từ các bệnh hệ thống như thấp khớp. - Hội chứng ống cổ tay là một trong các nguyên nhân gây tê tay, làm cho người bệnh rất khó chịu, có thể gây teo bàn tay. Tay phải hay bị bê nh hơn có ê thể do thường là tay thuâ ên, thường chịu đựng sức nă ng và vi chấn đô ng ê ê nhiều hơn. Bệnh thường gặp ở độ tuổi trên 35, phụ nữ mắc nhiều hơn nam giới. - Những công viê êc đòi hỏi sự vâ ên đô ng bàn tay lă p đi lă êp lại nhiều lần ê ê có thể dẫn đến hô êi chứng ống cổ tay. Thường gă p nhất ở những người làm ê công viê êc đòi hỏi phải cầm nắm chă êt trong khi gâ p cổ tay. Những người có ê nguy cơ bao gồm: những người sử dụng máy tính, thợ mô êc, thợ may (là quần áo), người tính tiền ở quầy tạp hóa, các công nhân ở dõy truyờờ n lắp ráp, người đóng thịt hô êp, nhạc công và kỹ sư cơ khí. Ngoài ra, những sở thích như: làm vườn, may vá, chơi golf - tennis và chèo thuyền đôi khi có thể gây ra hô êi chứng này. 4 - Hụ êi chứng ống cổ tay cũng được liên kết với các bê ênh khác. Nó có thể được gây ra do chấn thương ở cổ tay như gãy xương, hay nó có thể được gây ra do bê nh tiểu đường, viêm khớp dạng thõõ p, bợờnh tuyến giáp. ê - Hụ êi chứng ống cổ tay thường không nă ng. Nếu được điều trị, thường ê sẽ khỏi đau và thường không có những tổn thương kéo dài ở cổ tay hay bàn tay. 1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU Đường hầm cổ tay hay ống cổ tay được giới hạn phía trước bởi dây chằng ngang trước cổ tay là một dải sợi thớ dày và chắc đi từ củ xương thuyền và xương thang đến xương đậu và xương móc, giới hạn phía sau là các xương tụ cốt bàn tay. (Hình 3.23). Đường hầm cổ tay là một không gian chật hẹp trong đó chứa cỏc gõn gấp cổ tay, ngón tay và bó mạch thần kinh giữa. Khi các tổ chức gân trong đường hầm bị viêm sẽ gây nên hội chứng chèn ép thần kinh giữa. 1.3. CƠ CHẾ SINH Bấ NH: ấ Về giải phẫu học, thần kinh giữa đi chung với cỏc gõn cơ gấp của các ngón tay trong ống cổ tay. Ống cổ tay được tạo bởi mạc giữ gân gấp và cỏc 5 vỏch xung quanh là bờ của các xương cổ tay. Chớnh vỡ nằm trong một cấu trúc không co giãn được nên khi có sự tăng thể tích của cỏc gõn gấp bị viêm (hay các tư thế gấp duỗi cổ tay quá mức và thường xuyên) thì sẽ tạo ra một lực chèn ép lờn cỏc mạch máu nuôi nhỏ đi sỏt bờn dây thần kinh, gây ra tình trạng thiểu dưỡng. Lúc này sẽ xuất hiện triệu chứng tê bàn tay vỡ cỏc sợi thần kinh cảm giác bị ảnh hưởng trước. Sau đó cỏc nhỏnh vận động sẽ bị tác động tạo ra sự yếu hay liệt cơ mà nó chi phối. Với thần kinh giữa thỡ gõy teo cơ mụ cỏi do yếu liệt cơ đối ngón, cơ gấp ngón cái ngắn. Người bệnh cầm nắm đồ vật trong lòng bàn tay bị yếu, dễ rớt là vì thế. Nếu tình trạng chèn ép kéo dài sẽ làm tổn thương thần kinh không hồi phục. Với hội chứng ống cổ tay sau chấn thương, nguyên nhân có thể là sự hẹp lòng ống cổ tay do gãy lệch xương, như gãy đầu dưới xương quay, trật khớp như trật xương bán nguyệt ra trước. Thể tích và chu vi ống cổ tay nhỏ lại khiến thần kinh giữa bị chèn ép. 1.4. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY GÂY HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY: - Bất thường giải phẫu: cỏc gân gấp bất thường, ống cổ tay nhỏ bẩm sinh, những nang hạch, bướu mỡ, nơi bám tận của các cơ giun, huyết khối động mạch. - Nhiễm trùng: bệnh Lyme, nhiễm Mycobacterium, nhiễm trùng khớp. - Các bệnh viêm: bệnh mô liên kết, Gout hoặc giả gout, viêm bao gân gấp không đặc hiệu (nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng ống cổ tay), viêm khớp dạng thấp. - Bệnh chuyển hóa: Acromegaly, Amyloidosis, tiểu đường, nhược giáp. - Tăng thể tích: suy tim xung huyết, phù, béo phì, mang thai. 6 1.5. LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY: * Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân thường đau, dị cảm, tê cứng ở ba ngón rưỡi do thần kinh giữa chi phối, nhưng cũng cú lỳc tờ cả bàn tay. Chứng tê này thường xuất hiện về đêm, có thể đánh thức bệnh nhân dậy và giảm đi khi nâng cao hoặc vẫy cổ tay như vẫy nhiệt kế. Đau và tê tay có thể lan lên cẳng tay, khuỷu hoặc vai. Trong ngày, khi phải vận động cổ tay, ngón tay nhiều như lái xe mỏy, xỏch giỏ đi chợ, làm việc bàn giấy… thỡ tờ xuất hiện lại. Lúc đầu tờ cú cơn và tự hết mà không cần điều trị. Sau đó cơn tê ngày càng kéo dài. Có những bệnh nhân bị tê rần suốt cả ngày. Sau một thời gian tê, người bệnh có thể đột nhiên bớt tê nhưng bắt đầu thấy việc cầm nắm yếu dần hoặc bị run tay, viết khó, dễ làm rớt đồ vật. Những triệu chứng kể trên là điển hình cho tình trạng dây thần kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay. Thường thì triệu chứng điển hình gặp ở một tay nhưng cũng có thể gặp ở cả hai tay. * Triệu chứng thực thể: Dấu hiệu lâm sàng cổ điển của hội chứng ống cổ tay là: dấu hiệu Tinel và nghiệm pháp Phalen. Dấu hiệu Tinel dương tính: gừ trờn ống cổ tay ở tư thế duỗi cổ tay tối đa gây cảm giác đau hay tê giật lên các ngón tay. Nghiệm pháp Phalen dương tính: khi gấp cổ tay tối đa (đến 90 0) trong thời gian ít nhất là một phỳt gõy cảm giác tê tới các đầu ngón tay. Giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da do thần kinh giữa chi phối. Những triệu chứng như teo cơ mụ cỏi, cử động đối ngón yếu, cầm nắm yếu là những dấu hiệu muộn đó cú tổn thương thần kinh. 7 1.6. CẬN LÂM SÀNG - Phần lớn hội chứng ống cổ tay đều được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, nhất là khi có cả 2 triệu chứng cơ năng và thực thể. Nhưng để chẩn đoán chính xác, và biết được bệnh đang ở giai đoạn nào, thì theo y văn, điê ên sinh lý thần kinh là phương pháp cận lâm sàng có giá trị. Điê ên sinh lý thần kinh là phương pháp khám nghiệm chức năng dẫn truyền dây thần kinh về cảm giác và vận động ở vùng da và cơ mà nó chi phối. Người ta dùng dòng điện cường độ nhỏ kích thích và đo thời gian đáp ứng về cảm giác hoặc vận động ở vùng thần kinh giữa chi phối. Phương pháp này cũn giỳp ta biết được khả năng phục hồi diễn tiến như thế nào sau thời gian phẫu thuật, và tiên lượng trước được tổn thương có thể xảy ra ở chi khác khi chưa có biểu hiện lâm sàng. Ở Việt nam, từ những năm cuối của thập niên 90, chúng ta đã áp dụng chẩn đoán hội chứng ống cổ tay bằng phương pháp điê ên sinh lý thần kinh và cho kết quả khá tốt. Ngoài ra, hiện nay người ta đã và đang nghiên cứu siêu âm với đầu dò phẳng tần số cao 7-13-MHz có khả năng chẩn đoán khá chính xác hội chứng ống cổ tay . Siêu âm là một kỹ thuật đơn giản có thể giúp đánh giá thần kinh giữa và các thành phần trong ống cổ tay. Giải phẫu thần kinh giữa và đường kính của nó được thấy khỏ rừ trờn siêu âm. Những bất thường của thần kinh giữa, như phù nề, biến dạng, to ra của thần kinh giữa ở ngang ống cổ tay đều có thể đo được. 8 1.7. CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY: * Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo đề nghị của Viện quốc gia Hoa Kỳ về sức khỏe và an toàn nghề nghiệp (National Institute of Occupational Safety and Health) để chẩn đoán hội chứng ống cổ tay phải có hai hoặc nhiều hơn những tiêu chuẩn sau đây (một hoặc nhiều hơn một triệu chứng cơ năng và một hoặc nhiều hơn một triệu chứng thực thể): - Triệu chứng cơ năng gồm: những triệu chứng về cảm giác vùng da do thần kinh giữa chi phối ở bàn tay: dị cảm, giảm cảm giác, đau, tê cứng. - Triệu chứng thực thể gồm: dấu hiệu Tinel dương tính, nghiệm pháp Phalen dương tính, giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da thần kinh giữa chi phối, hoặc test dẫn truyền thần kinh cho thấy có sự rối loạn chức năng thần kinh giữa vùng ống cổ tay. 9 * Chẩn đoán phân biê ất: - Các bê ênh của cô êt sống cổ như bê nh thoái hóa, thoát vị đĩa đê êm gây ê chèn ép thần kinh: Xquang, cô ng hưởng từ cô êt sống cụụ đờụ chẩn đoán. ê - Bê ênh của dây thần kinh như viêm dây thần kinh trong bê ênh lý tiểu đường, bê ênh tuyến giáp: xét nghiê êm đường huyết, hormon tuyến giáp + siêu âm tuyến giáp. - Chèn ép sau chấn thương: có tiền sử chấn thương vùng ống cổ tay, tổn thương xương vùng cổ tay. - Khụõi u thần kinh: Siêu âm, cô ng hường từ chẩn đoán. ê - Hô êi chứng ống cổ tay cũng có thể xuất hiê ên song song với bê nh thoái ê hóa cô t sống cổ (khi đó được gọi là hô i chứng Upton-McComas), do vâ y nờõ u ê ê ê thõõ y bê ênh nhân bị hô êi chứng ống cổ tay thì chưa loại trừ thoái hóa cô t sống ê cổ và ngược lại. 1.8. ĐIỀU TRI VÀ PHÒNG NGỪA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY: 1.8.1 Điều trị hô i chứng ống cổ tay: ấ a. Điều trị nô êi khoa: cần dùng nhiều biện pháp: - Nẹp cổ tay để giữ bàn tay ở vị trí trung gian, giảm các hoạt động gập và xoay cổ tay liên tiếp do dó giảm sưng phù của các đầu gân cơ (tùy vào tình trạng nă ng nhẹ có thể nẹp ngày hay đêm, sử dụng nẹp trong vòng 4-6 tuần). ê - Thuốc uống gồm thuốc giảm đau chống viêm không steroid và thuốc steroid; thuốc steroid có hiệu quả hơn là thuốc chống viêm không steroid. - Thay đổi chế đô ê làm viê êc. - Tiêm steroid một cách thận trọng vào trong ống cổ tay có hiệu quả hơn thuốc uống, bê nh có thể khỏi từ vài tháng đờõ n nhiờờ u năm tùy từng người, ê càng phát hiê ên sớm thì bê nh càng có cơ hụ i đờụ điều trị tốt. ê ê 10 - Điều trị bằng siêu âm có thể có hiê êu quả trong dài hạn. b. Điều trị ngoại khoa: - Chỉ định: trong trường hợp khi phương pháp trị liê êu cổ điển không đạt kết quả mong muốn, hay tình trạng quá nă ng như teo ụ mụ cái cô êng với ê tê và yếu bê ênh nhân sẽ có chỉ định phõõ u thuâ êt. - Nguyên lý chung của phẫu thuâ êt: là cắt mở dây chằng vòng cổ tay để giải phóng chèn ép thần kinh giữa nhằm giảm áp lực trong ống cổ tay. - Phương pháp: có nhiều phương pháp để thực hiê ên phẫu thuâ êt này: mổ mở, mổ với đường mổ nhỏ và mổ nô i soi. ê + Với mổ mở bê ênh nhân sẽ phải nằm viê ên vài ngày, đường rạch cổ tay dài - rô ng và nguy cơ nhiễm khuẩn là rất lớn, mă êt khác để lại vết sẹo dài có ê thể làm mất đi thẩm mỹ của cổ tay. 11 Phẫu thuâ êt mở điều trị hô êi chứng ống cổ tay + Hiê ên nay phẫu thuâ êt hô êi chứng ống cổ tay bằng phương pháp nô i ê soi là phương pháp điều trị mới tại Viê êt Nam, bê nh nhân chỉ phải chịu 2 ê đường rạch da nhỏ khoảng 0,5 - 1cm, bác sĩ sẽ kiểm tra tình trạng ống cổ tay, thần kinh giữa qua camera và thực hiê ên viê êc cắt mở dây chằng vòng cổ tay qua nô êi soi dưới hướng dẫn của camera bảo đảm chính xác và an toàn. Kỹ thuâ êt này đã được thực hiê ên nhiều nơi trên thế giới và đem lại những kết quả rất tốt, mă êt khác còn mang lại nhiều ưu điểm cho người bê ênh như ít đau đớn, thẩm mỹ, có thể xuất viê ên trong ngày. 12 ờ Phẫu thuâ êt nô êi soi điờu trị hô êi chứng ống cổ tay c. Ngoài ra cần điều trị các bệnh tổng quát nếu có như: tê thấp, nhược giáp, mập phì, tiểu đường… 1.8.2 Phòng ngừa: cần lưu ý đến tư thế khi làm việc: - Làm đô ng tác khởi đô ng cổ tay (và toàn thân) trước khi lao đô ng đối ê ê ê với các công viê êc phải thường xuyên sử dụng đô ng tác lắc cổ tay như: băm, ê chă êt, quay cổ tay đờụ guụờng dây câu cá, lái xe máy đi xa… Có khởi đô ng như ê vâ êy, các cơ và khớp ở cổ tay mới được hoạt đô ng nhịp nhàng, tránh các ê chứng bong gân, phù nề ở vùng cổ tay. - Giữ cho bàn tay trên cùng mặt phẳng với cẳng tay. - Tránh sử dụng tay quá nhiều lă p đi lă p lại. ê ê - Tránh bẻ cổ tay xuống dưới trong mô t thời gian dài. ê - Không nắm dụng cụ quá mạnh. - Khụng gõ bàn phím quá mạnh. - Đổi tay nếu có thể được. - Giữ tay ấm. - Khụng gối đầu trên tay khi ngủ. - Kê tay trên gối khi nằm. 13 - Khi thấy bị tê tay, tê tăng lên khi lao đô ng, lái xe máy hoă êc bị tê khi ê đang ngủ, tờ nhiờờ u ở ngón trỏ và ngón giữa nên đi khám ngay để làm điê ên sinh lý thần kinh xác định bê ênh. Phát hiê ên và khám sớm rất có lợi, vì khi đã chẩn đoán chính xác là hô êi chứng ống cổ tay thì viê êc điều trị tê tay sớm có kết quả tốt. 1.9. ĐIấ ấN SINH LÝ THẦN KINH TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH THẦN KINH NGOẠI VI: 1.9.1. Khái niệm về điện thế màng tế bào thần kinh và dẫn truyền xung thần kinh tại sợi trục. 1.9.1.1. Điện thế nghỉ - Định nghĩa: Điện thế nghỉ là điện thế của màng khi tế bào nghỉ ngơi (khụng phỏt xung). Ở trạng thái này, điện thế trong màng tế bào nói chung và màng tế bào thần kinh nói riêng thấp hơn ở mặt ngoài, tạo nên điện thế nghỉ của màng. Như vậy khi tế bào không hoạt động, điện thế mặt trong âm hơn so với mặt ngoài màng (hiện tượng phân cực). Trị số của điện thế nghỉ khoảng -90mV ở màng sợi cơ tim, sợi cơ vân, sợi thần kinh có kích thước lớn; ở cơ trơn hoặc ở các sợi thần kinh có đường kính nhỏ và ở nhiều thân tế bào thần kinh trong hệ thần kinh trung ương có điện thế màng chỉ từ -40 đến -70mV. Nếu điện thế màng bớt âm hơn thì màng dễ bị kích thích hơn, ngược lại nếu làm cho điện thế màng õm thờm thỡ màng khó bị kích thích hơn. - Các nguyên nhân gây ra điện thế nghỉ: Khi tế bào thần kinh ở trạng thái nghỉ, điện thế ở mặt trong màng tế bào âm hơn ở ngoài, chủ yếu do có sự chênh lệch nồng độ ion âm và ion dương giữa trong và ngoài màng. Các yếu tố tham gia tạo ra chênh lệch điện thế màng bao gồm: + Bơm Na+ - K+ : Đây là lý do chính để tạo ra sự chênh lệch nồng độ ion giữa trong và ngoài màng tế bào. Bơm này hoạt động liên tục (trừ khi tế 14 bào chết). Cứ mỗi lần bơm hoạt động, có 3 ion Na + được bơm ra ngoài và chỉ có 2 ion K+ được bơm từ ngoài vào trong. Sau mỗi lần bơm, ở ngoài màng tăng thêm 1 ion dương gây ra sự thiếu hụt ion dương ở bên trong màng, làm sự chênh lệch nồng độ ion dương trong và ngoài màng càng tăng lên. + Trong tế bào, còn nhiều ion mang điện tích âm (phosphate, sunlfat…) và nhiều phân tử protein tích điện õm khụng qua được màng để ra ngoài nờn chỳng ở lại bên trong góp phần làm cho điện tích phía trong màng âm hơn so với ngoài màng. + Sự khuyếch tỏn cỏc ion Na + và K+ : Ở điều kiện bình thường các ion này có khả năng thấm qua màng tế bào với số lượng rất ít (gọi là sự “rũ rỉ” ion qua màng). Khi nghỉ tính thấm của màng với ion K + cao gấp 100 lần so với ion Na+ đi từ ngoài vào trong màng. Lý do này gây ra sự thiếu hụt ion dương ở trong màng so với ở ngoài màng. 1.9.1.2. Điện thế hoạt động - Định nghĩa: Điện thế hoạt động là những thay đổi điện thế nhanh, đột ngột từ điện thế âm lúc nghỉ sang điện thế dương rồi cũng rất nhanh quay trở về điện thế âm mỗi khi màng bị kích thích và các xung động thần kinh được dẫn truyền bằng điện thế hoạt động này. - Các giai đoạn của điện thế hoạt động: + Giai đoạn khử cực: Khi các thụ thể của màng tế bào tiếp nhận chất dẫn truyền thần kinh đặc hiệu có tác dụng kích thích, kênh Na + mở ra, Na+ đi vào tronmg tế bào làm điện thế màng tăng dần từ -90mV lên đến -70mV ở tế bào cơ tim, cơ vân, ở sợi trục thần kinh lớn hoặc từ -65mV đến -45mV ở thân tế bào thần kinh tức là đạt trị số ngưỡng (tương ứng với điện thế kích thích là +20mV) thỡ cỏc ion Na+ ồ ạt đi vào trong tế bào làm điện thế bên trong màng tăng cao hơn nữa (thường cao hơn từ 5 đến 10mV) sẽ xuất hiện điện thế hoạt động. Lúc này 15 tính thấm của màng với Na + tăng gấp 500 đến 5000 lần, mặt trong màng trở nên dương so với mặt ngoài và nhanh chóng đạt tới điện thế đỉnh. Trạng thái này kéo dài vài phần vạn giây. Tại các sợi thần kinh có đường kính nhỏ hoặc tại các tế bào thần kinh trung ương, điện thế âm chỉ lên gần trị số 0; ở các sợi thần kinh có đường kính lớn, các tế bào cơ vân, cơ tim điện thế bên trong màng không những từ -90mV lên đến 0mV mà còn vượt trên trị số dương ít nhiều (được gọi là hiện tượng quá đà: overshoot). + Giai đoạn tái cực: Ngay sau khi mở vài phần vạn giõy, kờnh Na + bắt đầu đúng, kờnh K+ mở làm ion K+ khuyếch tán từ trong ra ngoài. Điều này làm mặt trong màng bớt dương hơn, rồi lại trở nên âm so với mặt ngoài, tái tạo lại trạng thái phân cực màng lúc nghỉ. Giai đoạn này kéo dài vài miligiõy. Do sự mở kênh K+ chậm và kéo dài vài miligiõy nờn vào cuối giai đoạn tái cực cú lỳc mặt trong màng cũn õm nhiều hơn lúc bình thường (điện thế màng lúc này khoảng -100mV). Đó là hiện tượng ưu phân cực dài từ 50 miligiõy đến vài giây. Nếu điện thế màng tăng rất từ từ trong nhiều miligiõy, khi cổng hoạt hoá bắt đầu mở thì cổng khử hoạt cũng bắt đầu đóng, do đó không có dòng Na+ tạo điện thế hoạt động (sự thích nghi của màng tế bào thần kinh). Lúc này điện thế màng cần có một ngưỡng kích thích cao hơn, thậm chí lên đến trị số dương mới tạo được điện thế hoạt động. 1.9.1.3. Dẫn truyền xung trên sợi trục Sự lan truyền điện thế hoạt động thực chất là tạo nên một mạch điện tại chỗ, giữa vùng đang khử cực và phần màng ở vùng tiếp giáp: Điện tích dương của ion Na+ trong sợi trục sẽ đi dọc theo sợi trục làm phát sinh điện thế hoạt động ở vùng tiếp giáp. Làn sóng lan truyền đó gọi là xung thần kinh. 16 Một khi điện thế hoạt động được tạo ra ở một điểm trên màng tế bào thần kinh, quá trình khử cực sẽ lan toả toàn bộ màng theo quy luật “tất cả hoặc khụng”. Điện thế hoạt động xuất hiện tại một điểm của sợi trục sẽ lan toả theo hai phía. Dòng điện trong tế bào chạy từ vùng hoạt động (nơi tích điện dương) đến vùng không hoạt động bên cạnh (nơi tích điện âm). Phía bên ngoài tế bào, xuất hiện một dòng điện chạy ngược chiều từ vùng không hoạt động đến vùng hoạt động. Hiện tượng này làm những vùng không hoạt động ở hai phía của vùng hoạt động bị khử cực làm xuất hiện dòng điện chạy theo hai hướng. Tuy nhiên về mặt sinh lý, thực tế xung chỉ dẫn truyền theo chiều thuận. Hình 5.2. Dẫn truyền nhảy ở các sợi thần kinh có myêlin (A) và lan dần ở các sợi không có myêlin (B). Đối với những sợi không có myelin điện thế hoạt động được lan truyền theo từng điểm một trên suốt chiều dài sợi trục nên tốc độ dẫn truyền chậm. Đối với các sợi thần kinh có myelin, các xung được dẫn truyền “nhảy” theo các eo Ranvier (do myờlin là một chất cách điện, mặt khác tính thấm đối với ion của màng tại eo Ranvier cao hơn tính thấm của các sợi khụng myờlin tới 17 gần 500 lần), vì vậy tốc độ dẫn truyền tăng lên rất nhiều lần so với những sợi không có myờlin. Dây thần kinh ngoại vi có bản chất là một bú cỏc sợi trục. Dẫn truyền của xung thần kinh chỉ xáy ra theo chiều dọc của sợi có xung chứ không lan toả theo các sợi lân cận, do vậy thông tin thần kinh được truyền chính xác tới nơi cần phải đến. Ngoài các yếu tố sợi trục cú myờlin hay không cú myờlin, cũn có nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến tốc độ dẫn truyền thần kinh như hoạt hoá nhanh điện thế hoạt động sẽ làm khử cực nhanh vùng bên cạnh, ở các sợi có đường kính lớn sẽ làm giảm sức cản bào tương của sợi trục, làm tăng sự dẫn điện dọc theo sợi trục và giảm thời gian kích thích vùng bên cạnh (tốc độ dẫn truyền có thể đạt tới 130m/giõy). Cỏc yếu tố như nhiệt độ da, tuổi và chiều cao cũng làm ảnh hưởng đến tốc độ dẫn truyền. - Nhiệt độ da: Khi nhiệt độ da giảm làm giảm tốc độ dẫn truyền, kéo dài thời kỳ tiềm tàng, tăng biên độ và tăng thời gian dẫn truyền thần kinh-cơ, cụ thể tốc độ sẽ giảm đi khoảng 1m/s khi nhiệt độ da giảm đi 10C. - Tuổi: Tuổi càng cao tốc độ dẫn truyền thần kinh càng giảm. Trẻ em khoảng từ 3-6 tuổi tốc độ dẫn truyền bắt đầu giống người lớn. Trị số này ổn định từ 20 đến 40 tuổi, sau đó cứ 10 tuổi giảm đi khoảng 10%. Ở ngưòi trên 60 tuổi, điện thế của một số dây thần kinh cảm giác có thể không ghi được (ví dụ dây hiển ngoài, dây mác nông). Nhìn chung, sau tuổi 20, cứ mười năm thì tốc độ dẫn truyền vận động giảm từ 0,4 đến 0,7 m/s và tốc độ dẫn truyền cảm giác giảm từ 2 đến 4 m/s. - Chiều cao: Có mối tương quan tỉ lệ nghịch giữa chiều cao, độ dài của dây thần kinh với tốc độ dẫn truyền. Chi dưới dẫn truyền chậm hơn chi trên khoảng 10m/s, phần gốc dây thần kinh dẫn truyền nhanh hơn phần ngọn, do 18 càng ở ngọn chi đường kính sợi trục càng nhỏ (ít myêlin) và các eo Ranvier càng sát nhau hơn nên làm tốc độ dẫn truyền chậm lại. 1.9.2. Điê ấn sinh lý thần kinh: 1.9.2.1. Cơ sở sinh lý của phương pháp điên sinh lý thần kinh ê a. Hiện tượng co cơ: Quá trình co cơ được diễn ra qua các bước sau: - Điện thế hoạt động chạy dọc theo tế bào thần kinh vận động đến tận cùng sợi trục nơi tiếp giáp với cơ. - Cúc tận cùng giải phóng ra acetylcholin là chất trung gian hóa học dẫn truyền thần kinh. - Chất acetylcholin sẽ gắn vào các cảm thụ quan đặc hiệu của chất này ở trên màng sợi cơ làm mở các kênh dẫn natri và ion Na + tràn vào trong màng tế bào cơ tại điểm tận cùng thần kinh tạo nên điện thế hoạt động trên sợi cơ - Điện thế hoạt động lan ra toàn bộ sợi cơ giống như trên sợi thần kinh, gây khử cực màng sợi cơ và đồng thời lan sâu vào trong sợi cơ. Khi này hệ thống lưới nội cơ tương sẽ giải phóng một lượng lớn ion Ca ++ vào trong các tơ cơ. - Ion Ca++ khởi đầu lực co rút giữa các sợi actin và myosin làm chúng trượt lên nhau và gây co cơ. - Sau thời gian một phần giây, ion Ca ++ được bơm ngược trở lại hệ nội cơ tương và tích trữ lại đó cho đến quá trình co cơ mới, lúc này cơ dãn ra. b. Đơn vị vận động và điện thế đơn vị vận động: Từ sừng trước tuỷ sống có nhiều tế bào thần kinh vận động (neuron alpha) đi ra chi phối cho các cơ gây co cơ. Toàn bé một tế bào thần kinh vận 19 động alpha ở tuỷ sống và các sợi cơ do chính tế bào này chi phối tạo nên một đơn vị vận động. Ở người bình thường, đơn vị vận động hoạt động theo qui luật tất cả hoặc không, tức là khi đã hoạt động thì tất cả các sợi cơ cùng co một lúc. Kích thước của đơn vị vận động phụ thuộc vào chức năng và số lượng sợi cơ do mét tế bào thần kinh chi phối. Ở các nhóm cơ hoạt động thô sơ thì một tế bào thần kinh có thể chi phối hàng trăm sợi cơ, tốc độ dẫn truyền càng lớn, lực co càng mạnh và nhanh nhưng chóng mỏi; ngược lại các cơ hoạt động tinh tế một tế bào thần kinh chỉ chi phối vài sợi cơ, lâu mỏi hơn. Hoạt động phóng lực của các đơn vị vận động lớn cần co cơ mạnh hơn, còn các đơn vị vận động nhỏ (do tế bào thần kinh nhá chi phối) chỉ cần co cơ tối thiểu. Các yếu tố đóng vai trò quyết định chức năng của đơn vị vận động gồm: - Số lượng sợi cơ do mét tế bào thần kinh vận động chi phối (chỉ số chi phối thần kinh). - Số lượng sợi cơ đi qua một diện cắt (mật độ sợi cơ). - Tốc độ dẫn truyền thần kinh của tế bào thần kinh. - Sự toàn vẹn của dẫn truyền thần kinh - cơ. Trên lâm sàng, các hoạt động điện của cơ thường được ghi thông qua điện cực kim đồng tâm được cắm vào cơ, bản chất là ghi điện thế ngoài tế bào (hình 2.3). Các phóng lực của đơn vị vận động ở gần điện cực (thường trong vòng bán kính khoảng 1mm) sẽ thể hiện trên màn hình của máy ghi điện cơ dưới dạng một sóng (thường từ 2 đến 3 pha do xung đến gần, tiếp xúc và rời đi) đồng thời phát ra âm thanh được khuyếch đại qua hệ thống loa của máy 20 gọi là điện thế đơn vị vận động, bản chất là tổng của điện thế hoạt động của các sợi cơ riêng rẽ (hình 2.3). Điện thế hoạt động của các sợi cơ Điện thế hoạt động của đơn vị vận động Hình 2.3: Giải phẫu và sinh lý điện thế hoạt động của đơn vị vận động Các thông số của điện thế đơn vị vận động được mô tả là biên độ (chiều cao của sóng từ vài microvolt đến vài milivolt), thời gian (khoảng cách giữa lúc khởi đầu và kết thúc song khoảng 3 – 10 miligiõy), số pha (tối đa là ba pha nhưng không quá 5%). Các điện thế đơn vị vận động thường ổn định biên độ, tần số, thời khoảng và hình dạng song. Dựa trên sự thay đổi về biên độ, thời khoảng, tần số và hình dạng nói trên của các sóng này mà người ta có thể chẩn đoán các tổn thương khác nhau.