Tài liệu Freenghiên cứu mật độ xương theo nhóm tuổi ở phụ nữ miền bắc việt nam bằng phương pháp dexa (máy hologic)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dân số thế giới đang lão hóa đặc biệt ở các nước phát triển và đang phát triển. Trong khi đó, loãng xương là một bệnh thường xảy ra ở người cao tuổi. Vì thế, loãng xương là một vấn đề đang được thế giới quan tâm. Tần suất các bệnh cơ xương khớp tăng lên cùng với tuổi trong loãng xương là một trong những bệnh thường gặp nhất ở tuổi > 50. Nhiều nghiên cứu cho thấy ở phụ nữ từ 60 tuổi trở lên có khoảng 20% mắc chứng loãng xương, ở nam cùng tuổi khoảng 10%[*]. Ở Việt Nam, một nghiên cứu dịch tễ cho thấy khoảng 20% phụ nữ trên 60 tuổi có triệu chứng loãng xương.[*] Hậu quả nghiêm trọng nhất của loãng xương là gãy xương. Gãy xương do loãng xương hiện nay được coi như vấn đề chính của sức khỏe cộng đồng, nó ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống cũng như nền kinh tế của nhiều nước.Ở Mỹ hàng năm có 1,5 triệu trường hợp gãy xương do loãng xương[*]. Dự báo trên thế giới tần suất gãy xương do loãng xương vẫn gia tăng hàng năm, con số này ước tính lên đến 6,3 triệu người vào năm 2050 so với 1,7 triệu năm 1990. Nguy cơ gãy xương ở phụ nữ da trắng từ 50 tuổi trở lên là 40% trong khi đó chỉ có 9% phụ nữ có nguy cơ bị ung thư vú. Hàng năm hệ thống chăm sóc sức khoẻ ở Mỹ phải chi phí cho điều trị loãng xương ít nhất là 40 tỷ đô la còn ở Pháp là 3-4 tỷ francs ,chi phí cho gãy xương do loãng xương ở Mỹ là 14 tỉ đô la [*] . Các triệu chứng của loãng xương thường biểu hiện âm thầm, chỉ khi trọng lượng xương mất đi 30 – 40% mới có biều hiện trên lâm sàng như: đau dọc các xương dài, đau cột sống, gù vẹo cột sống, gãy xương..trong nhiều trường hợp bệnh không có biểu hiện triệu chứng do đó người mắc bệnh không biết cho đến khi bị gãy xương. Vì vậy cần có phương pháp chẩn đoán sớm loãng xương để phòng ngừa gãy xương. Hiện nay, có nhiều phương pháp chẩn 2 đoán bệnh loãng xương trong đó phương pháp đo tỷ trọng khoáng bằng hấp thụ tia X năng lượng kép được cho là phương pháp có độ chính xác cao để đo mật độ chất khoáng trong xương ( BMD ) ở cẳng tay, cổ xương đùi, cột sống thắt lưng.Mật độ xương là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất ,nó được coi là yếu tố khẳng định chính của nguy cơ gãy xương [*]. Mật độ xương thay đổi theo từng giai đoạn phát triển của cơ thể và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố.Đo mật độ xương mới được thực hiện ở Việt Nam mấy năm gần đây nhưng kết quả đều dựa trên sự so sánh với chỉ số của người nước ngoài .Điều quan trọng là phải xác định được mật độ xương ở người bình thường theo các lứa tuổi để từ đó có cơ sở chẩn đoán loãng xương ở người Việt Nam.Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu mật độ xương theo nhóm tuổi ở phụ nữ miền Bắc Việt Nam bằng phương pháp DEXA (máy Hologic). MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI 1. Xác định mật độ xương đỉnh ở cột sống thắt lưng ( CSTL) và cổ xương đùi của phụ nữ Việt Nam bằng phương pháp DEXA . 2. Đánh giá mật độ xương CSTL và cổ xương đùi ở phụ nữ Việt Nam theo các lứa tuổi bằng phương pháp DEXA theo mật độ xương đỉnh ở mục tiêu 1. 3. Nhận xét một số yêú tố ảnh hưởng đến mật độ xương theo các lứa tuổi ở phụ nữ. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược cấu trúc và chức năng của xương [*] 1.1.1. Chức năng của xương Xương là một mô liên kết cùng với sụn tạo nên hệ xương có 5 chức năng: - Chức năng cơ học :hỗ trợ và là chỗ bám của của các cơ để vận động. - Chức năng chuyển hóa : bao gồm việc cung cấp một kho hằng định nội môi chứa chất khoáng , chủ yếu calci ,nhưng cũng có một số chất khoáng quan trọng khác như magnesi và phospho [*]. -Chức năng bảo vệ các tạng và tủy sống. -Nâng đỡ cơ thể. -Là những khoang tạo máu. Cũng như mô liên kêt khác , mô xương có 2 thành phần cơ bản là :tế bào xương và chất cơ bản. 1.1.2. Cấu trúc xương 1.1.2.1. Đại thể : Chia thành 2 nhóm : * Xương đặc: phần ngoài (vỏ xương) chiếm 80% toàn bộ khung xương, xương đặc có mật độ chất khoáng cao. * Xương xốp: phần trong ( bè xương) cấu trúc dạng mạng lưới ba chiều giống như một tảng tổ ong giúp xương phát huy chức năng cơ học tối đa với trọng lượng tối thiểu. 4 Xương đặc và xương xôp khác nhau về cấu trúc. 80-90% khối lượng xương đặc bị calci hóa trong khi chỉ có 15 – 25% xương xốp bị calci hóa. Do sự khác biệt về cấu trúc của xương đặc và xương xốp dẫn tới sự khác nhau chức năng . Xương đặc chủ yếu có vai trò cơ giới và bảo vệ trong khi xương xốp có chức năng chuyển hóa. 1.1.1.2.Vi thể: Xương bao gồm chất khuôn xương (Bone matrix) và các tế bào xương. * Chất khuôn xương: là một khuôn hữu cơ, được làm bền vững thêm nhờ các muối lắng đọng trên khuôn hữu cơ này. Khuôn hữu cơ chiếm 30% khối lượng trong toàn bộ xương, gồm 90 – 95% các sợi collagen và 5 -10% các chất nền sulfat chondroetin và axit hyaluronic. Các muối lắng đọng trên khuôn hữu cơ chiếm 70% trọng lượng xương, chủ yếu là muối calci và phosphat, ngoài ra còn có muối Mg2+, Na+, K+, HCO3-. Khác với các cấu trúc liên kết khác, khuôn xương có thể calci hoá. Chất khuôn xương có chứa glucoprotein và proteoglycin. Chúng giữ vai trò quan trọng trong các giai đoạn calci hoá của xương và trong việc cố định các tinh thể hydroxyapatit vào các sợi collagen. Các phân tử protein có ở cả trong và ngoài sợi collagen , đa số protein được tổng hợp từ các tạo cốt bào còn một phần nhỏ được hấp thụ từ dịch ngoại bào. * Các loại tế bào xương: - Osteoblast ( tạo cốt bào ): Tế bào có nhân hình thoi xếp thành từng cụm hình khối dọc theo bề mặt xương. Tế bào này tiết ra phosphatase kiềm có nhiệm vụ sản sinh ra các thành phần của nền xương bao gồm các sợi collagen và chất nền, đồng thời khởi phát quá trình calci hoá bằng việc lắng đọng các tinh thể muối Ca2+, PO43- vào khuôn hữu cơ. - Osteoclast (huỷ cốt bào): Tế bào khổng lồ đa nhân nằm sát với các bề mặt xương đã được calci hoá và tạo ra một khoảng trống (khoảng trống 5 Howship) xung quanh nó do hoạt động huỷ xương. Các tế bào này tiết ra các men tiêu huỷ các sợi collagen của khuôn hữu cơ, tiết ra axit lactic và axit citric làm hoà tan muối calci do đó chức năng của nó là huỷ xương và giải phóng calci vào máu. - Osteocyte (cốt bào) :Tế bào được tạo thành từ osteoblast, loại tế bào này chiếm tỷ lệ cao nhất ở xương đang phát triển và giữ vai trò quan trọng trong sự trao đổi calci giữa xương và dịch ngoại bào do tiết ra osteocalcin. 1.2. Sơ lược về sự tái tạo xương [*] 1.2.1. Sự tái tạo xương Một chu kỳ tái tạo xương bắt đầu bằng sự huỷ xương do vai trò của huỷ cốt bào, tiếp theo là giai đoạn chuyển đổi với sự kết thúc quá trình huỷ xương và bắt đầu quá trình tạo xương. Trong giai đoạn chuyển đổi các hốc xương tạo ra trong quá trình huỷ xương được lót bởi các tế bào đơn nhân. Trong quá trình tạo xương các tế bào đơn nhân được thay thế bởi các tế bào nguồn gốc xương , các tế bào này sau đó được biệt hoá thành tạo cốt bào để tổng hợp nên chất căn bản chứa calci lắng đọng, các hốc được làm đầy dần với xương mới. Khi các hốc đầy, tạo cốt bào trở thành những tế bào lát phẳng trong khi chất cơ bản không calci hoá thu hẹp lại, thậm chí biến mất. Để hoàn thành quá trình tái tạo xương, cần vài tháng [10;66]. Nhờ quá trình tái tạo xương mà mô xương liên tục đựơc thay thế để duy trì khối lượng, hình dáng và sự toàn vẹn của xương. Tuy nhiên để quá trình tái tạo xương được hoàn thiện đòi hỏi phải có sự cân bằng giữa quá trình huỷ xương và tạo xương. Quá trình hủy xương và tạo xương được điều hòa bởi các hormon và cytokin. Trong bộ xương của người trưởng thành , có gần 5-10% của xương được thay thế hàng năm .Điểm đặc trưng của quá trình đổi mới xương là 6 không xảy ra đồng bộ suốt bộ xương .Đổi mới xương xảy ra ở các đơn vị đổi mới xương ( Bone Multicellular Unit -BMU) hoặc các đơn vị đa tế bào cơ sở của chuyển đổi xương.Hoàn thành quá trình tái tạo xương cần 3 đến 5 tháng. 1.2.2. Những thông số sinh hoá phản ánh quá trình tái tạo của xương [7;66]: * Những thông số sinh hoá phản ánh quá trình tạo xương: - Osteocalcin: Là một protein có 49 acid amin, phân tử lượng là 5800. Nó là một protein đặc hiệu của xương được tổng hợp từ tạo cốt bào và nguyên bào xương. Nồng độ osteocalcin liên quan đến tốc độ tạo xương và sự khoáng hoá. Định lượng osteocalcin là một xét nghiệm sinh hoá đặc hiệu trong chẩn đoán loãng xương. Nồng độ osteocalcin tăng trong loãng xương, có giá trị đánh giá sự mất xương chậm và theo dõi dài hạn quá trình điều trị loãng xương. - Phosphatase kiềm của xương: Là một enzym ở tại màng tạo cốt bào. Hoạt tính của phosphatase kiềm trong huyết thanh được dùng để đánh giá sự tạo xương nhưng độ nhậy và độ đặc hiệu không cao. Ở những người loãng xương phosphatase kiềm có thể bình thường hoặc hơi tăng. - Các tiền peptid có tận cùng -COOH và các tiền peptid tận cùng-NH2 của procollagen I là sản phẩm được phóng thích ra khi tạo cốt bào tiết ra collagen. * Những thông số phản ảnh quá trình huỷ xương: - Calci niệu: Tỉ lệ canxi/creatinin niệu khi đói tăng nghĩa là sự huỷ xương tăng. Phương pháp này độ nhậy không cao. - Hydroxyprolin niệu (OHP): Nồng độ OHP niệu khi đói phản ảnh sự phân huỷ collagen của xương.Tỉ lệ OHP/ creatinin niệu khi đói được sử dụng để đánh giá sự huỷ xương. 7 - Pyridinoline (Pyr) và Desoxypyridinoline (D-pyr ): Hai sản phẩm này được phóng thích ra từ quá trình huỷ xương bởi các huỷ cốt bào. - Phosphatase acid kháng Tartrate (TRAP): Là sản phẩm của huỷ cốt bào. 1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình tái tạo xương [*]: 1.2.3.1.Các hormon: - Parathyroid hormon ( PTH ): là hormon tuyến cận giáp với bản chất là polypeptit, trọng lượng phân tử là 9500 dalton. Hormon này kích thích tăng huỷ xương do làm hoạt hoá và tăng tạo huỷ cốt bào và ức chế hoạt hoá của tạo cốt bào. PTH cũng làm tăng calci máu bằng cách tăng tái hấp thu calci ở thận và ruột. - Calcitonin: là hormon của tuyến giáp do tế bào cạnh nang tuyến tiết ra, bản chất là một polypeptit gồm 32 axit amin có trọng lượng phân tử là 3000 dalton. Ngược với tác dụng của PTH, calcitonin có tác dụng ức chế sự huỷ xương, làm giảm calci máu nhưng không làm biến đổi sự tái tạo xương. - Insulin: là một polypeptit có trọng lượng phân tử là 6000 dalton. Được tổng hợp từ tế bào  của tuỵ tạng. Isulin điều chỉnh sự huỷ xương và có kích thích rõ rệt lên sự tổng hợp chất nền của xương nên nó rất cần thiết cho sự calci hoá bình thường của xương. Ở những bệnh nhân tiểu đường phụ thuộc insulin sự tăng trưởng và calci hoá của xương bị giảm. - Growth hormon ( GH ): là hormon tăng trưởng do tế bào ưu axit ở thuỳ trước tuyến yên tiết ra, bản chất là một polypeptit có trọng lượng phân tử 21.000 dalton. Hormon này không có tác dụng trực tiếp đến sự tái tạo xương và huỷ xương, nhưng nó kích thích sự tổng hợp IGF - 1 (insulin – like growth facter - 1 ) của tế bào xương do đó làm tăng tổng hợp khuôn hữu cơ của xương, phát triển sụn liên hợp làm tăng chiều dài xương. 8 - 1,25 Dihydroxy Vitamin D3 ( calcitriol ) là hormon được tổng hợp chủ yếu từ thận. Vai trò quan trọng của vitamin D3 là tăng quá trình hấp thụ calci ở ruột và xương thông qua sự tồng hợp osteocalcin. Vì vậy nó cần thiết cho sự trưởng thành và calci hoá bình thường của xương. - Glucocorticoid: là một steroid hormon do vỏ thượng thận tiết ra, có tác dụng rõ rệt đối với chuyển hoá xương và chất khoáng của xương do làm tăng thoái hoá protein của khuôn xương. Khi dùng Glucocorticoid kéo dài sẽ làm tăng thoái hoá khuôn hữu cơ, giảm lắng đọng muối do làm giảm sự sao chép tiền tạo cốt bào dẫn đến mất nhiều tạo cốt bào và gây nên giảm khối lượng xương. - Thyroid hormon: các hormon T3, T4 của tuyến giáp rất cần thiết cho sự tăng trưởng và phát triển bình thường của xương do vai trò chuyển mô sụn thành mô xương của chúng. - Các hormon sinh dục: Estrogen và Testosterol là những hormon sinh dục cần thiết cho sự trưởng thành của mô xương, vai trò này đã được chứng minh trong việc dự phòng mất xương do mãn kinh và do tuổi tác. Năm 1940 Albright là người đầu tiên đã thấy được mối liên hệ giữa chứng loãng xương và giảm chức năng của buồng trứng ở phụ nữ. Sau đó các kết quả nghiên cứu đã khẳng định kết luận của Albright. Mặc dù mất xương là hiện tượng sinh lý xuất hiện từ sau tuổi 40 ở cả 2 giới, song rõ ràng tốc độ mất xương ở cả nam và nữ là hoàn toàn khác nhau. Ở tuổi 70 có tới 50% phụ nữ sau mãn kinh có biểu hiện mất xương trong khi ở nam giới chỉ có 25% có biểu hiện mất xương ở độ tuổi 80 [*]. Sự mất xương ở nữ xuất hiện sớm hơn từ 15 - 20 năm so với nam giới do hậu quả của sự suy giảm chức năng buồng trứng một cách nhanh chóng [*]. Người ta cũng thấy khối lượng xương thấp 9 và tốc độ mất xương nhanh ở những phụ nữ bị cắt bỏ buồng trứng (mãn kinh do phẫu thuật). Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng liệu pháp hormon thay thế sẽ làm giảm sự mất xương. Nếu liệu pháp hormon thay thế được áp dụng trong vòng 5 -10 năm từ khi mãn kinh sẽ làm giảm tới 50% nguy cơ gẫy xương do loãng xương. Sau khi ngưng liệu pháp hormon thay thế thì sự mất xương lại tiếp tục với tốc độ giống như sau mãn kinh [27]. Những số liệu trên đã chứng tỏ rằng mãn kinh là nguyên nhân trực tiếp gây ra sự khác biệt giữa nguy cơ loãng xương của nam và nữ. Có thể nói estrogen có vai trò quan trọng trong việc duy trì khối lượng xương và từ lâu người ta đã nhận thấy bất kỳ nguyên nhân nào làm cho sự thiếu hụt estrogen xuất hiện sớm đều có thể dẫn đến giảm khối xương và gây loãng xương. Sự thiếu hụt estrogen ở những phụ nữ mãn kinh sẽ gây những rối loạn sau: - Giảm hoạt động của các tạo cốt bào. - Giảm khung protein của xương. - Làm giảm bài tiết hormon cận giáp. - Tăng bài tiết calcitonin - Giảm hoạt động của enzym 1,25 (OH)2 D1  - hydroxylase dẫn đến làm giảm tổng hợp 1,25 (OH)2 D3 làm cho sự hấp thu calci ở ruột bị giảm. Kết quả của những rối loạn này là hiện tượng loãng xương sau mãn kinh (loãng xương type I), xương trở nên dễ gẫy. Người ta còn nhận thấy có các thụ thể của estrogen ở các tạo cốt bào [*]. Sự khám phá này khẳng định thêm vai trò quan trọng của estrogen đối với sự hình thành xương. 10 Bảng các nội tiết tố ảnh hưởng đến chuyển hóa xương  Giảm hủy xương : + Calcitonin. + Estrogen.  Tăng hủy xương: + PTH/PTHrP. + Glucocorticoid. + Hormon tuyến giáp. + Liều cao vitamin D  Tăng tạo xương: + Hormon tăng trưởng + Chuyển hóa vitam D. + Androgen. + Liều thấp PTH\PTHrP. + Insulin.  Giảm tạo xương: + Glucocorticoid 1.2.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình mất xương: * Tuổi: Cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu chứng tỏ tuổi càng cao mật độ xương càng giảm. Ở người già có sự mất cân bằng giữa tạo xương và huỷ xương. Chức năng của tạo cốt bào bị suy giảm là một nguyên nhân dẫn tới tình trạng mất xương ở người già. Một nguyên nhân thứ hai dẫn tới sự mất xương ở người già là sự suy giảm hấp thu calci ở ruột và sự giảm tái hấp thu calci ở ống thận. Tham gia vào quá trình hấp thu calci ở ruột có vai trò của 1,25 11 Dihydroxycholecalciferol. Ở người già nồng độ 25 Hydroxycholecalciferol (tiền chất của 1,25 Dihydroxycholecalciferol) trong máu cũng giảm do chế độ dinh dưỡng, do giảm tiếp xúc với ánh sáng mặt trời [32] * Yếu tố dinh dưỡng: Dinh dưỡng ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng của bộ xương. Xương được cấu tạo bởi Protein và các chất khoáng trong đó chủ yếu là calci và phospho. Nhiều nghiên cứu khác nhau đã tìm được một số liên quan giữa mức độ thu nhận Protein và khối lượng xương.[*]. Lượng calci trong bộ xương của mỗi cá thể phụ thuộc rất nhiều vào chế độ dinh dưỡng. Không giống các chất dinh dưỡng khác như protein, lượng calci lắng đọng ít hơn lượng calci được đưa vào do sự hấp thu calci kém và sự mất calci hàng ngày qua phân, da, móng tay, tóc, mồ hôi và nước tiểu. Ở người trưởng thành chỉ có khoảng 4 – 8% lượng calci đưa vào được hấp thu. Trong quá trình phát triển hiệu suất hấp thu calci cao hơn và đạt khoảng 40% ở trẻ nhỏ, 20% ở thanh thiếu niên.[*]. Chế độ ăn không đầy đủ calci sẽ ảnh hưởng đến sự đạt được đỉnh cao của khối xương và mất xương sau này. Nghiên cứu được tiến hành trên 200 phụ nữ Trung Quốc 57 tuổi được bổ sung 2 ly sữa giàu calci mỗi ngày kết quả cho thấy ở nhóm nghiên cứu có tốc độ mất xương chậm hơn rõ rệt so với nhóm chứng [*]. Ngoài ra, chế độ ăn đủ vitamin D cũng ảnh hưởng tốt đến mật độ xương và giảm nguy cơ gãy xương.[*] 12 Biểu đồ quá trình chuyển hóa của vitamin D Chể độ ăn Da 7.Detrydrocholesterol Nhân tể bào đích VitaminD ánh sáng 25-D 25-Hydroxylase Nucleus Hoạt động màng Nhân tế bào đích VDR Tác dụng sinh học Nucleus * Yếu tố cân nặng và chỉ số khối cơ thể : Ở những phụ nữ nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn và tần suất gãy cổ xương đùi và xẹp đốt sống do loãng xương cao hơn [*]. Ngược lại cân nặng cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông qua việc tăng tạo xương và tăng chuyển androgen của tuyến thượng thận thành estron ở mô mỡ Cân nặng là yếu tố ảnh hưởng nhiều đến mật độ xương đỉnh. Những người to lớn có khối lượng mỡ và nạc lớn hơn. Nếu như ở phụ nữ cả khối mỡ và khối nạc đều ảnh hưởng đến mật độ khoáng của xương thì ở nam giới khối nạc có vai trò quan trọng hơn [*]. Trong mọi trường hợp, những người nặng cân sẽ có bộ xương nặng hơn. Hơn nữa, những người phụ nữ thừa cân hấp thụ calci tốt hơn và có chu chuyển xương ít nhạy cảm với parathyroid hormone bởi vậy khối xương được duy trì [*]. Những phụ nữ nhẹ cân có tỷ lệ gãy xương cao hơn. Có thể cho rằng những người gầy ít tổ chức mỡ đệm bởi vậy nếu họ ngã thì sự va đập sẽ mạnh hơn tuy nhiên còn một lý do nữa khiến tỷ lệ gãy xương cao ở những người gầy đó là khối xương của họ thấp hơn. Đặc 13 biệt, những phụ nữ trẻ mắc chứng chán ăn sẽ có khối xương thấp và có nguy cơ cao xẹp lún đốt sống do loãng xương sau này. Mối liên quan giữa trọng lượng cơ thể và hormone sinh dục chưa được biết tường tận. Tuy nhiên người ta thấy rằng thừa cân là một yếu tố bảo vệ những phụ nữ có nguy cơ loãng xương do thiếu hụt estrogen và ngược lại những phụ nữ gầy đồng thời có tình trạng suy giảm nồng độ estrogen thì tình trạng mất xương diễn ra nghiêm trọng hơn. Như vậy sự phối hợp giữa khối mỡ thấp và thiếu hụt estrogen ở phụ nữ trẻ là một yếu tố đặc biệt có hại đối với sự hình thành mật độ xương đỉnh [*]. * Yếu tố chiều cao: Chiều cao là yếu tố có ảnh hưởng đến mật độ xương. Những người tầm vóc nhỏ có khối xương thấp hơn nên dễ có nguy cơ loãng xương. Dedhar A.A .và cộng sự [*] đã tiến hành do mật độ xương cẳng tay bằng DEXA cho 22 nam giới thì thấy rằng mật độ xương có liên quan đến chiều cao (r=0,570). Zerbini Ca. và cộng sự [*] cũng cho rằng có mối liên hệ dương tính giữa mật độ xương và chiều cao . * Yếu tố vận động: Sự giảm vận động ở những người lớn tuổi cũng là yếu tố nguy cơ dẫn đến sự mất xương. Sự vận động của các cơ kích thích sự tạo xương và tăng khối lượng xương. Ngược lại, sự giảm vận động dẫn tới mất xương nhanh [*].Dường như chế độ tập luyện cũng giữ một vai trò quan trọng trong quá trình phát triển của cơ thể. Năm 1991 Slemenda và cộng sự đã tìm thấy mối tương quan tỷ lệ thuận giữa mức độ hoạt động của trẻ với mật độ khoáng của xương ở một số vị trí mặc dù mối tương quan này không lớn [*]. Rocker cũng thấy mối tương quan tương tự trong một nghiên cứu với thời gian dài trên những phụ nữ độ tuổi 30 [*]. Ngoài ra trong một số nghiên cứu cắt ngang trên những sinh viên đại học người ta cũng thấy có sự tăng nhẹ mật 14 độ xương ở những người có tập luyện[*]. Nghiên cứu trên vận động viên tennis bắt đầu luyện tập từ tuổi thanh thiếu niên người ta thấy có sự tăng mật độ xương ở vùng cánh tay hơn những vị trí xương khác trên cơ thể. Tương tự như vậy, người ta cũng thấy có sự tăng mật độ xương ở cánh tay trên những vận động viên bóng chuyền [*]. Mặt khác, nhiều nghiên cứu đã ghi nhận sự giảm mật độ xương ở những nữ vận động viên điền kinh. [*] Phải chăng, sự tập luyện quá sức lại có tác động không tốt lên bộ xương. Thực chất người ta cho rằng chính sự giảm cân và sự suy chức năng buồng trứng lại là nguyên nhân dẫn đến tình trạng giảm mật độ xương của những nữ vận động viên điền kinh. * Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương: - Cường giáp,cường cận giáp,suy giáp. - Suy giảm tuyến sinh dục ở cả nam và nữ, mãn kinh sớm ,cắt buồng trứng hoặc cắt tinh hoàn hai bên .Điều trị ung thư vú bằng hóa chất. - Suy tuyến yên,ghép tạng. - Bất động lâu sau chấn thương thần kinh,bệnh parkinson's - Cushing - Đái đường - Sau cắt dạ dày ruột, bệnh viêm dạ dày ruột ,Crohn's, viêm loét đại tràng. - Rối loạn tiêu hoá kéo dài chán ăn do nguyên nhân thần kinh. - Suy thận - Xơ gan - Viêm khớp mãn tính: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp,bệnh lý cơ . 15 * Các yếu tố khác: Di truyến, sử dụng một số thuốc gây tăng mất xương, uống rượu, hút thuốc lá, tình trạng sinh nở, dậy thì, mãn kinh, nghề nghiệp ...đều có ảnh hưởng đến loãng xương. 1.3. Khái niệm loãng xương 1.3.1. Định nghĩa loãng xương: Theo định nghĩa của Viện Y tế Mỹ (2001) loãng xương là một hội chứng với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương . Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ chất khoáng trong xương và chất lượng xương.Chất lượng xương là tổng hợp những yếu tố liên quan đến cấu trúc của xương , qui trình chu chuyển của chất khoáng trong xương ,độ khoáng hóa, và các đặc điểm của chất keo. Giảm mật độ xương: Khái niệm giảm mật độ xương được dùng để chỉ một khối lượng xương thấp đơn thuần so với tuổi và giới [*]. * Riggs đã chia sự thay đổi khối lượng xương trong quá trình phát triển của cơ thể thành 3 giai đoạn: - Giai đoạn đầu: Trong quá trình phát triển, sự tạo xương mạnh hơn huỷ xương. Khối lượng xương tăng dần để đạt tới giá trị tối đa được gọi là “ khối lượng xương đỉnh " (Peak Bone Mass-PBM). PBM được định nghĩa là khối lượng của mô xương lúc kết thúc giai đoạn trưởng thành. Thường tốc độ hình thành xương cao ở xung quanh tuổi dậy thì, đạt độ đỉnh ở tuổi 30[*]. Tuy nhiên thời điểm đạt được PBM thì khác nhau giữa nam và nữ và giữa các chủng tộc. Nữ đạt PBM sớm hơn so với nam từ 3-5 năm. Nữ da trắng có bộ xương nhẹ nhất, nam da đen có bộ xương nặng nhất. Hai yếu tố quan trọng quyết định sự khác nhau của khối lượng xương đỉnh là yếu tố di truyền và hàm lượng calci trong chế độ ăn[*]. Như vậy PBM ở tuổi trưởng thành là một trong những yếu tố quyết định khối lượng xương của cơ thể. 16 - Giai đoạn mất xương chậm: Giai đoạn này bắt đầu từ sau tuổi 40 ở các đoạn xương dài, ở các xương xốp có lẽ sớm hơn 5-10 năm. Trong giai đoạn này tỷ lệ mất xương là tương đương giữa hai giới và tương đương giữa xương bè và xương vỏ. - Giai đoạn mất xương nhanh: giai đoạn này chỉ xuất hiện ở phụ nữ sau mãn kinh. Do vậy ở phụ nữ sau 50 tuổi khối lượng xương chỉ bằng 2/3 nam giới [*]. Cả hai yếu tố khối lượng xương đỉnh thấp và sự mất xương nhanh sau tuổi mãn kinh đều dẫn đến tỷ lệ loãng xương cao ở phụ nữ mãn kinh 1.3.2. Phân loại loãng xương: Người ta phân biệt loãng xương nguyên phát và thứ phát[*]. * Loãng xương nguyên phát Loãng xương nguyên phát xuất hiện một cách tự nhiên không phát hiện được nguyên nhân gì khác ngoài yếu tố tuổi tác hoặc thời kỳ sau mãn kinh. Từ những năm 1940, Albright đã đề cập đến hai thể loãng xương: - Loãng xương sau mãn kinh (loãng xương type 1) - Loãng xương tuổi già (loãng xương type 2 ) Loãng xương sau mãn kinh là loãng xương xuất hiện sau tuổi mãn kinh trong vòng 6 hoặc 8 năm, tổn thương loãng xương nặng ở phần xương xốp do đó thường thấy các biểu hiện ở cột sống như lún đốt sống, gù, còng, gẫy đầu dưới xương quay [*]. Loãng xương tuổi già xuất hiện ở cả nam và nữ, thường trên 65 tuổi với tỷ lệ nữ so với nam là 2/1. Đây là hậu quả của sự mất xương từ từ trong nhiều năm. Biểu hiện gãy xương hay gặp là gãy cổ xương đùi, gãy lún đốt sống do tổn thương xuất hiện đồng đều trên xương đặc (xương vỏ) cũng như xương xốp (xương bè). Type loãng xương này liên quan đến hai yếu tố 17 chính là giảm hấp thụ calci ở ruột và giảm chức năng tạo cốt bào gây ra cường cận giáp thứ phát. * Loãng xương thứ phát: Là loãng xương liên quan đến những bệnh lý, những yếu tố có thể gây ra hậu quả loãng xương. Kiểu loãng xương này có thể thấy ở mọi lúa tuổi. Ngoài các nguyên nhân do bệnh lý như cường vỏ thượng thận, cường giáp trạng, cường cận giáp nguyên phát, hội chứng kém hấp thu, bệnh gan mật mạn tính… người ta còn thấy loãng xương thứ phát ở những đối tượng có tình trạng dinh dưỡng kém, nghiện rượu, thuốc lá. Đặc biệt loãng xương hay gặp ở những người phải điều trị kéo dài bằng glucocorticoid, heparin, thuốc chống co giật… 1.3.3.Các yếu tố nguy cơ loãng xương được công nhận:[*]  Tuổi .  BMI thấp  Tiền sử gãy xương trước tuổi 40.  Tiền sử gia đình có người bị gãy xương do loãng xương.  Mật độ xương thấp.  Hút thuốc lá.  Sử dụng nhiều rượu.  Nguy cơ loãng xương thứ phát: viêm khớp dạng thấp, sử dụng glucocorticoids từ 3 tháng trở lên... 1.4. Các biểu hiện lâm sàng của loãng xương Những biểu hiện lâm sàng chỉ xuất hiện khi mật độ xương giảm trên 30% [1]. Triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện đột ngột sau một chấn thương nhẹ hoặc có thể xuất hiện từ từ tăng dần. 18 * Đau: Thông thường loãng xương gây đau xương và đó là triệu chứng chính. Thường đau ở vùng xương chịu tải của cơ thể (cột sống thắt lưng, chậu hông), đau nhiều sau chấn thương, đau âm ỉ nếu là tự phát. Đau tăng khi vận động, đi lại, đứng ngồi lâu, giảm khi nghỉ ngơi. Có rất nhiều nguyên nhân gây đau cột sống. Đau cột sống có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi . - Ở lứa tuổi 30-40: Tuy còn trẻ nhưng cột sống đã có những biểu hiện lão hoá đĩa đệm, phần bên trong bị khô còn phần bên ngoài bị rạn nứt không còn là cái đệm tốt cho những đốt sống nữa. Hiện tượng này có thể gây đau lưng. Tuổi 30-40 là tuổi phải gánh vác những công việc nặng nhọc trong lao động và các môn thể thao. Đó là nguyên nhân làm tăng sự hư hại của các lớp sụn bao bọc đầu xương và các đĩa đệm giữa các đốt sống. - Ở tuổi mãn kinh: Những rối loạn về sinh lý nói chung thường xảy ra ở các phụ nữ tuổi sau mãn kinh hoặc ở những người độ tuổi trẻ hơn nhưng đã phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng. Nguyên nhân quan trọng gây đau lưng ở tuổi sau mãn kinh đó là hiện tượng xẹp lún đốt sống do loãng xương. Đây cũng là hậu quả của sự thiếu hụt estrogen. - Ở tuổi già: Từ 60 tuổi trở lên, lưng dễ bị còng xuống và hiện tượng thoái hoá xuất hiện nhiều hơn. Nguyên nhân đầu tiên là do loãng xương. Các đốt sống lúc này trở nên xốp, chỉ cần một cử động mạnh, một lần trượt chân nhẹ cũng làm cho các đốt sống dồn ép lên nhau, gây ra những vết rạn nứt, xẹp đốt sống, có thể gây chèn ép các rễ dây thần kinh gây đau lưng * Hội chứng kích thích rễ thần kinh: Có thể có các dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh như đau dọc theo dây thần kinh liên sườn, thần kinh đùi bì, thần kinh tọa... nhưng không bao giờ gây hội chứng ép tuỷ [1]. 19 * Biến dạng cột sống: Mất đường cong sinh lý như gù ở vùng lưng, thắt lưng, có thể cột sống thắt lưng quá ưỡn về phía trước, gù ở mức độ nặng gây tình trạng còng lưng. - Gù vẹo cột sống là hậu quả của đau và nén cột sống lưng, thắt lưng kéo dài không được điều trị. Ngoài những nguyên nhân gù vẹo do tư thế, do dị tật bẩm sinh, do viêm đốt sống thì một nguyên nhân quan trọng nữa là do hậu quả của loãng xương sau mãn kinh. Những trường hợp gù vẹo cột sống do loãng xương thường xảy ra từ từ, gù có đường cong rộng, không có điểm gồ. Đau tăng khi vận động, khi đi lại, đứng lâu hoặc ngồi lâu, giảm khi nghỉ ngơi - Trong trường hợp nặng, có nhiều đốt sống bị xẹp, bị lún, sẽ dẫn đến còng lưng, gập các xương sườn cuối sát với xương chậu, khiến cho người bệnh ngồi lâu , đứng lên hoặc đi lại đều rất khó chịu Những triệu chứng trên gợi ý tới gù do loãng xương , lún đốt sống. Khác với gù do viêm đốt sống, do vi khuẩn (lao, tụ cầu), thường gây lún nặng một vài đốt sống gây gù nhọn ra phía sau nên không thể dãn ra khi bệnh nhân cố gắng vươn người lên. Chiều cao của cơ thể giảm: Mỗi một đốt sống bị xẹp hoàn toàn có thể làm chiều cao của cơ thể giảm 1cm và trong những trường hợp nặng khi nhiều đốt sống bị xẹp chiều cao của cơ thể có thể giảm từ 10 - 20cm [34]. * Gẫy xương: Gãy xương do loãng xương thường là những gãy xương tự nhiên hoặc sau một sang chấn rất nhỏ như ho hắt hơi, ngã nhẹ... Những loại gẫy xương chủ yếu gặp ở người già gồm gãy xương cẳng tay, gẫy đốt sống, gẫy xương chậu, gãy cổ xương đùi. Tần suất gẫy xương tăng dần theo tuổi và tăng ở phụ nữ do tình trạng mất xương nhanh sau mãn kinh [21]. 20 Thường gãy xương cẳng tay xẩy ra khoảng 10 năm sau mãn kinh, xẹp lún đốt sống xảy ra sau 15-20 năm sau mãn kinh và gẫy cổ xương đùi xảy ra sau 70 tuổi [*]. Trong đó gãy xương cẳng tay là loại gẫy xương gặp nhiều nhất trước tuổi 75. Tuy nhiên gãy cổ xương đùi là loại gãy xương đáng phải lưu tâm nhất do tỷ lệ tử vong sau gãy cổ xương đùi cao, gây mất vận động nghiêm trọng và đòi hỏi phải chi phí nhiều trong việc điều trị [*]. 1.5. Các phương pháp đo mật độ xương: Đo mật độ xương là phương pháp thăm dò không xâm lấn thực hiện dễ dàng để đánh giá khối lượng xương và nguy cơ gãy xương. 1.5.1. Đo hấp thụ Photon đơn (SPA – Single Photon Absorptiometry) [*]. Là phương pháp được ra đời từ năm 1963 - Nguyên lý của phương pháp này là dựa vào sự thay đổi của chùm tia  phát ra từ nguồn phóng xạ (thường là I 125) phóng qua vùng cần nghiên cứu của xương. Do bị ảnh hưởng của tổ chức phần mềm nên phương pháp này thường được dùng để nghiên cứu các xương ở nông như đầu dưới xương quay. Ở đây có tỷ lệ xương xốp xấp xỉ 50% nên đo ở đây cho phép phát hiện sự mất xương sớm. Người ta cũng có thể dùng phương pháp hấp thụ Photon đơn để đo mật độ xương gót - Ưu điểm: Máy gọn nhẹ, liều tia xạ thấp (5-10 mrem), do đó dễ áp dụng tại cộng đồng. - Nhược điểm: Chỉ áp dụng ở những vị trí xương ngoại vi không đo được xương đùi, xương cột sống. 1.5.2. Đo hấp thụ Photon kép (DPA - Dual Photon Absorptiometry) [12,17,23,29,31]. Ra đời năm 1966