Tài liệu Freenghiên cứu biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị bệnh glocom

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xẹp tiền phòng là một trong những biến chứng nặng nề sau phẫu thuật nội nhãn nói chung và phẫu thuật glụcụm nói riêng. Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng sau phẫu thuật glụcụm tại Việt Nam dao động từ 5,88% đến 13,42% [5,8]. Kết quả nghiên cứu của các nhà nhãn khoa thế giới cho thấy tỷ lệ dao động từ 13% đến 23,5% [30,21]. Biến chứng tiền phũng nụng và xẹp tiền phòng nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị tốt sẽ dẫn đến hậu quả nặng nề như: dớnh và đúng gúc tiền phòng vĩnh viễn gây tăng nhãn áp thứ phát, loạn dưỡng giác mạc, đục thể thủy tinh gõy giảm sút thị lực trầm trọng. Ở Việt Nam cũng như trên thế giới đó cú nhiều nghiên cứu về biến chứng tiền phũng nụng và xẹp tiền phòng, nhưng chủ yếu là đỏnh giá về tỷ lệ, các hình thái, những phương pháp điều trị riêng lẻ, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đề cập một cách toàn diện, có hệ thống về đặc điểm lâm sàng và hiệu quả của các phương pháp điều trị của xẹp tiền phòng, vì vậy chúng tôi tiến hành: “Nghiờn cứu biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị bệnh glôcôm” nhằm 2 mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glụcụm tại bệnh viện Mắt Trung ương trong thời gian 5 năm( từ 2005 - 2009). 2. Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glụcụm. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1 . Sơ lược giải phẫu tiền phòng và các thành phần liên quan 1.1.1. Tiền phòng Tiền phòng là một khoang giới hạn bởi phía trước là giác củng mạc, phía sau là mặt trước mống mắt thể mi và mặt trước thể thủy tinh ở vùng đồng tử. Trong tiền phòng chứa đầy thủy dịch. Tiền phòng sâu nhất ở trung tâm khoảng 3 mm và giảm dần ra ngoại vi [1,4,13]. Độ sâu tiền phòng trung bình ở người Việt Nam bình thường là 2,69mm - 2,94mm và người bị glụcụm gúc đúng là 1,98 ± 0,021mm tuỳ thuộc vào phương pháp đo [6, 15]. 1.1.2. Góc tiền phòng Góc tiền phòng là một góc thấm được giới hạn bởi giác củng mạc ở phía trước, mống mắt và thể mi ở phía sau. Góc tiền phũng gồm bốn thành phần quan trọng: 3 Vựng rìa củng mạc tạo nên thành ngoài của góc là chỗ nối tiếp giữa giác mạc trong suốt ở phía trước và củng mạc màu trắng đục ở phía sau. Vùng này có mạng lưới mao mạch nối chắp nhau thành những mạng lưới dày đặc và hệ thống bạch mạch Teismann. Chỗ nối mống mắt thể mi tạo nên thành sau của góc tiền phũng, chõn mống mắt dính vào đáy thể mi, nằm sau của củng mạc, trước cơ thể mi và vòng động mạch lớn của mống mắt. Vị trí của chỗ dính có thể cao hay thấp tùy theo từng cá thể và quyết định độ sâu của tiền phòng. Đây là một thành di động và nó chịu ảnh hưởng của Gradien áp lực [9]. Vựng bè Trabeculumm, ống Schlemm. Vựng bố là một dải lăng trụ tam giác nằm trong chiều dày của vựng rỡa củng giác mạc. Mặt cắt của vựng bố có hình tam giác và đỉnh quay về phía chu biên của giác mạc, đáy dựa trên cựa củng mạc và thể mi. Mặt ngoài tiếp giáp với ống Schlemm, còn mặt trong là giới hạn của tiền phòng [20]. Góc mống mắt giác mạc là vùng quan trọng nhất để chẩn đoán chính xác hình thái bệnh glụcụm và chỉ định điều trị đúng đắn. Khi soi góc tiền phòng ở một mắt bình thường ta quan sát được các thành phần sau: + Vòng Schwalbe là một đường sáng rất nhỏ, hơi dày lên là nơi tận cùng của màng Decemet. + Vựng bè Trabeculumm là một dải màu xám nhạt đôi khi có sắc tố rải rác màu đen, ống Schlemm nằm phía sau chỉ thấy được khi nó chứa máu. + Cựa củng mạc là một đường trắng rất bé, ít khi quan sát được. + Dải thể mi: màu nâu thẫm. + Chân mống mắt. 4 + 5 a. Vòng Schwalbe b. Vựng bè Trabeculumm c. Cựa củng mạc d. Dải thể mi e. Chân mống mắt 6 1.1.3 Mống mắt Mống mắt hình đồng xu, có một lỗ thủng ở trung tâm gọi là đồng tử. Mống mắt nằm ở ngay trước thể thủy tinh, ngăn cách giữa tiền phòng phía trước và hậu phòng phía sau. Chân mống mắt tiếp giáp với thể mi. Từ trước ra sau, mống mắt có 5 lớp tổ chức nhưng 4 lớp trước đều là tổ chức liên kết có cùng hệ thống mạch máu và thần kinh dày đặc. Đồng tử là một lỗ thủng ở trung tâm mống mắt, bình thường đồng tử ở hai mắt đều nhau, có hình tròn đường kính 2-4 m m. Đồng tử có thể thay đổi đường kính do tác động của nhiều yếu tố: ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, các kích thích thần kinh cảm giác. Mống mắt có nhiệm vụ như một màn chắn để điều chỉnh lượng ánh sáng vào trong nhãn cầu nhờ thay đổi đường kính đồng tử do hoạt động của các cơ vòng và cơ xòe của mống mắt [3]. 1.1.4.Thể thuỷ tinh Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi đường kính 9mm, trục trước sau trung bình là 4mm. Độ cong của thể thủy tinh tăng dần theo 7 tuổi, bán kính độ cong mặt trước là 10mm, khi điều tiết là 6mm. Bán kính mặt sau 6mm, khi điều tiết là 5,5mm. Mặt trước áp sát vào biểu mô mống mắt, cách trung tâm của giác mạc khoảng 4mm, mặt sau tiếp giáp với dịch kính. Ở vùng xích đạo thể thủy tinh được nối tiếp với thể mi nhờ hệ thống dây chằng Zinn, dây chằng này có tác dụng giữ thể thủy tinh tại chỗ và truyền hoạt động của cơ thể mi đến màng bọc thể thủy tinh [2]. Vị trí kích thước của thể thủy tinh đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế gây bệnh glụcụm gúc đóng, theo báo cáo của Gohdo T và cộng sự (2000) bề dày của thể thủy tinh càng tăng vị trí của thể thủy tinh càng nhô ra trước [24]. Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết năm (2001) ở mắt glụcụm gúc đóng thể thủy tinh dày hơn và chiều dài trục nhãn cầu ngắn hơn so với mắt bình thường [15]. 1.1.5 Thủy dịch và sự lưu thông thủy dịch Khối lượng thủy dịch khoảng 100 – 400mm3 được phân bố như sau: 4/5 ở tiền phòng và 1/5 ở hậu phòng [8]. Đõy chớnh là khối lượng thủy dịch cần thiết để duy trì độ sâu tiền phòng. Thuỷ dịch do các nếp thể mi tiết ra liên tục với lưu lượng 2,2ml/phỳt đi vào hậu phòng sau đó lưu thông từ hậu phòng qua đồng tử ra tiền phòng. Từ tiền phòng thủy dịch chảy qua vựng bố đi vào ống Schlemm rồi vào tĩnh mạch nước, đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc và đi vào hệ thống tuần hoàn chung. Thủy dịch lưu thông qua hai con đường chính là: Lưu thông qua vựng bố: phần lớn thủy dịch được thoát ra khỏi mắt qua hệ thống vựng bố - ống Schlemm – tĩnh mạch (80%) [35]. Vựng bè chia làm ba khu vực: bè màng bồ đào, bè củng giác mạc và bè cạnh ống Schlemm. Vựng bố hoạt động theo kiểu van một chiều, nó cho phép một lượng lớn thủy dịch ra khỏi mắt nhưng lại hạn chế dòng chảy ngược lại. Lưu thông qua màng bồ đào - củng mạc: ở mắt bình thường lượng thủy dịch không lưu thông qua vựng bè sẽ được thoát qua màng bồ đào – củng mạc 8 theo nhiều cơ chế, chủ yếu là thủy dịch đi từ tiền phòng vào các cơ thể mi rồi đi vào các khoang trên thể mi thượng hắc mạc từ đó thủy dịch đi ra khỏi mắt qua củng mạc hoặc đi theo các dây thần kinh và các mạch máu xuyên củng mạc, lượng thủy dịch lưu thông qua con đường này không phụ thuộc vào áp lực và chiếm khoảng 20% lượng thủy dịch thoát ra khỏi mắt bình thường. Khi thể mi giảm tiết hoặc thủy dịch bị dò rỉ ra ngoài nhãn cầu qua vết mổ, khối lượng thủy dịch ở tiền phòng giảm đi, dẫn đến sự thay đổi độ sâu của tiền phòng. Độ sâu tiền phòng giảm nhiều hoặc ít phụ thuộc vào khối lượng thủy dịch mất đi. Nếu thủy dịch đi ra phía sau và tích tụ ở khoang giữa hắc mạc và củng mạc sẽ gây nên hiện tượng bong hắc mạc, sự tích tụ dịch này sẽ tạo ra một sự di chuyển đẩy ra phía trước của màn ngăn mống mắt thể thủy tinh làm xuất hiện xẹp tiền phòng hoặc tiền phũng nụng [22,37].Mặt khác nếu thủy dịch đi ra sau mà tích tụ lại ở khoang dịch kính ngày càng nhiều làm áp lực trong buồng dịch kính ngày càng tăng rồi đẩy thể thủy tinh ra trước gõy bớt gúc tiền phòng làm cho thủy dịch không lưu thông được làm cho nhãn áp ngày càng tăng và gây nên hiện tượng xẹp tiền phũng cú tăng nhãn áp tức là glụcôm ác tính [14]. 1.1.6. Các yếu tố liên quan đến độ sâu tiền phòng: - Tuổi: Độ sâu tiền phòng biến đổi theo tuổi và tương quan ngược chiều với tuổi. Tuổi càng cao độ sâu tiền phòng càng giảm và ngược lại. Độ sâu tiền phòng lớn nhất lúc 20 tuổi và giảm dần từ lúc 40 tuổi trở đi, chính vì vậy mà tỷ lệ glụcụm góc đúng tăng cao ở người trên 40 tuổi [6,15]. - Giới: độ sâu tiền phòng sâu hơn ở nam so với nữ cả ở người bình thường và bệnh nhân glụcụm gúc đóng [6,15]. - Tật khúc xạ: người cận thị thường có tiền phòng sâu hơn người viễn thị, khi điều tiết tiền phòng càng nông hơn. Theo kết quả nghiên cứu 9 của Garner LF (1997) khi mắt điều tiết tối đa độ sâu tiền phòng giảm 0,24mm [25]. - Chiều dày thể thủy tinh: ở mắt người bình thường và mắt người bị glụcụm gúc đúng cú mối tương quan chặt chẽ ngược chiều giữa độ sâu tiền phòng với bề dày thể thủy tinh, độ sâu tiền phòng càng giảm khi bề dày thể thủy tinh càng tăng. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết cho thấy chiều dày TTT ở người bình thường và người glụcụm gúc đúng nguyờn phỏt là: 4,23 ± 0,05 mm và 4,80 ± 0,04mm [15]. - Trục nhãn cầu: độ sâu tiền phũng cú mối tương quan thuận chiều với chiều dài trục nhãn cầu, trục nhãn cầu càng dài thì độ sâu tiền phòng càng tăng và ngược lại [15]. Trục nhãn cầu ở người bình thường và người bị glụcụm góc đúng nguyờn phỏt là: 22,26 ± 0,10 mm và 21,60 ± 0,12 mm[15]. - Thuốc: Mehnora- AS và cộng sự (1992) đã chứng minh rằng pilụcacpin 2% làm cho tiền phũng nụng hơn 0,26mm nhưng lại làm cho góc tiền phòng mở rộng hơn. Tra Homatropin 2% làm cho tiền phòng sâu hơn 0,33 - 0,36mm do làm dẹt thể thủy tinh [25]. 1.1.7. Các phương pháp đánh giá độ sâu tiền phòng 1.1.7.1. Phương pháp đo độ sâu tiền phòng Có 3 phương pháp chính như sau: * Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp quang học dựa trên nguyên lý của Jaeger (1952):Ánh sỏng đốn khe đi dọc theo trục thị giác của mắt, chựm sỏng này xuyên qua giác mạc và thể thủy tinh tạo nên các vệt sỏng trờn giác mạc và mặt trước thể thủy tinh khi ta quan sát bằng kính của máy soi sinh hiển vi từ một góc cố định 45º phía bên phải. Khoảng cách giữa các vệt sáng là độ sâu tiền phòng đo được [29]. 10 Phương pháp Smith đánh giá độ sâu tiền phòng do Smith-RTH đưa ra năm 1952 [32] dựa trên nguyên lý của Jaeger. Phương pháp này sử dụng đèn khe của sinh hiển vi để đánh giá độ sâu tiền phòng mà không đòi hỏi bất cứ thiết bị nào đi kèm. Osuobeni-EP (2000) đã sử dụng phương pháp Smith và so sánh với siêu âm A, tác giả thấy phương pháp Smith có thể được sử dụng để đo độ sâu tiền phũng trờn lâm sàng nhanh và đáng tin cậy [32]. Kỹ thuật đo trên sinh hiển vi của phương pháp Smith là: Để tia sáng đèn khe nằm ngang tạo một góc 60º với trục chính của mắt, khi đó sẽ nhìn thấy 2 vạch sáng, vạch sỏng nột phản chiếu từ giác mạc và vạch sáng mờ trên diện mống mắt và thể thủy tinh, 2 vạch cách nhau một khoảng tối. Điều chỉnh độ dài của vạch sáng cho đến khi chúng vừa chạm nhau. Đọc độ dài trên thước đo, nhân với 1,4 được độ sâu tiền phòng. Phương pháp Van Herick dùng để ước lượng độ sâu tiền phòng ở ngoại vi độ mở góc tiền phòng. Kỹ thuật đo: đặt trục sinh hiển vi thẳng trước mặt bệnh nhân, đèn khe để nghiờng trỏi hoặc nghiêng phải 30 o so với trục sinh hiển vi, để đèn khe hẹp tối đa đủ để nhận thức được hai mặt cắt trước và sau của giác mạc. Đưa đèn khe vào vùng giác mạc sỏt rỡa ở kinh tuyến 3h và 9h. Quan sát khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt sau của giác mạc và mặt trước mống mắt, so sánh với khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt trước và mặt sau của giác mạc. Căn cứ vào tỷ lệ so sánh các kích thước đó và ghi kết quả: - >= (lớn hơn hoặc bằng) độ dày giác mạc, góc tiền phòng mở rộng. - =1/2 (bằng ẵ) độ dày giác mạc, góc trung bình hiếm xảy ra đúng gúc - =1/4 (bằng ẳ) độ dày giác mạc, góc tiền phòng hẹp, khả năng đúng gúc có thể xảy ra. - <1/4 (ít hơn ẳ) độ dày giác mạc, góc tiền phòng rất hẹp và sẽ có khả năng đúng gúc khi dãn đồng tử. 11 Phương pháp này hiện nay vẫn được dùng trong lâm sàng. Nó có ưu điểm là đơn giản, dễ tiến hành để ước lượng đo độ sâu tiền phòng nhanh, nhưng nhược điểm của nó là độ chính xác không cao * Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp chụp ảnh dựa trên nguyên lý của Scheimplug-T(1906) [33]. Năm 1966 Matthaus và Grotzeck đã giới thiệu phương pháp chụp ảnh bằng tia hồng ngoại đo được độ sâu tiền phòng cả khi giác mạc đã mất tính trong suốt. Hiện nay phương pháp này ít dùng vì không tiện lợi, đắt tiền và độ chính xác không cao. * Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp siêu âm - Siêu âm là một kỹ thuật mới tiến bộ và hiện đại được áp dụng vào ngành nhãn khoa năm 1956 bởi Mudt và Hugues [33]. Siêu âm được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng gồm hai hệ thống A và B. Siêu âm B được sử dụng chủ yếu cho mục đích chẩn đoán, để đo các chỉ số sinh học. Hamidraza. WA và Osuobeni (1995) đã sử dụng hai hệ thống siêu âm và khẳng định rằng siêu âm A cho kết quả đo chính xác hơn siêu âm B [29]. Đo sinh học bằng siêu âm A cho chúng ta những số đo cụ thể về kích thước các phần của nhãn cầu như: độ sâu tiền phòng, bề dày thể thủy tinh chiều dài buồng dịch kính và chiều dài trục nhãn cầu trước sau. *OCT(Optical Coherence Tomography) phần trước nhãn cầu. Ngày nay người ta cũn dựng OCT để đo độ sâu tiền phòng một cách nhanh chóng và chính xác. Phương pháp OCT hiện đang được sử dụng hết sức rộng rãi trên thế giới và tại Việt Nam. Tuy nhiờn nú cũng đòi hỏi những cơ sở nhãn khoa phải có trang bị máy đo này và kết quả phụ thuộc vào kỹ năng của người đo. 12 1.2. Biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glụcụm 1.2.1 Phẫu thuật điều trị bệnh glụcụm Đã có nhiều các phương pháp phẫu thuật khác nhau được áp dụng để điều trị bệnh glụcụm như: phẫu thuật cắt mống mắt (Iridectomie), phẫu thuật cắt mống mắt- củng mạc kiểu Lagrange, phẫu thuật kẹt mống mắt, phẫu thuật cắt mống mắt thấm, phẫu thuật cắt bè củng giác mac, phẫu thuật kẹt củng mạc 3 lớp, phẫu thuật kẹt củng mạc 2 lớp, phẫu thuật tách thể mi (Cyclodialyse), phẫu thuật rạch mở góc tiền phòng (Goniotomie), phẫu thuật rạch mở ống Schlemm (Sinusotomie), phẫu thuật rạch mở bố củng-giỏc mạc (Trabeculotomie)…Phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch điều trị glụcụm được áp dụng trong những trường hợp như glụcụm tõn mạch, glụcụm tái phát phát nhiều lần sau phẫu thuật cắt bố…phương phỏp này giúp điều trị những trường hợp glụcụm khú nhưng nó cũng tốn kém và hiện cũng đang được áp dụng nhiều trên thế giới và những trung tâm lớn ở Việt nam. Từ những năm đầu của thập kỷ 60 một loạt các phương pháp phẫu thuật lỗ dò điều trị glụcụm đã ra đời như phẫu thuật cắt bè mống mắt của Holth, phẫu thuật cắt củng mạc mống mắt kiểu Largange, phẫu thuật Elliot… Thời kỳ đú các phẫu thuật này đã được áp dụng rộng rãi và có tác dụng hạ nhãn áp tương đối chắc chắn. Tuy nhiên các phẫu thuật này đều không có vạt củng mạc che phủ phía trên, lỗ dũ thụng trực tiếp ra khoang dưới kết mạc nên dễ xảy ra biến chứng vỡ sẹo phồng, dễ nhiếm khuẩn và gõy nhón viờm giao cảm. Tiếp tục với sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, các nhà phẫu thuật nhãn khoa đã liên tiếp nghiên cứu tìm ra các phương pháp phẫu thuật ưu việt hơn để điều trị glụcụm. Năm 1938 Barkan lần đầu tiên đã đề ra phương pháp cắt bè củng giác mạc. Năm 1939 Sugar tiếp tục cải tiến kỹ thuật này. Nhưng đến gần 30 năm sau, 1968 Cairns J.E (Anh) mới hoàn chỉnh kỹ thuật và đưa ra công bố để điều trị cho những bệnh nhân glụcụm gúc mở. 13 Kỹ thuật này bắt đầu được áp dụng ở nước ta từ năm 1972. Cho tới nay, ở Việt Nam cũng như trên thế giới phương pháp cắt bè củng giác mạc đã và đang được áp dụng rộng rãi đề điều trị nhiều hình thỏi glụcụm và tỏ ra có hiệu quả cao. Kỹ thuật của phẫu thuật là một mẩu củng-giỏc mạc của vựng bố được cắt bỏ sau khi đã tiến hành tạo vạt kết mạc và vạt củng mạc. Theo tác giả, phẫu thuật này đã giải quyết được trở lưu ở trước bè và sau bè (Trabeculum) và ống Schlemm.John Cairns cho rằng phẫu thuật sẽ tạo điều kiện cho thủy dịch trực tiếp đi vào hai đầu của ống Schlemm đã bị cắt bỏ để đi ra ngoài nhãn cầu vì vậy phẫu thuật này có tác dụng hạ nhãn áp tốt, vỡ có vạt củng mạc bảo vệ nên bọng kết mạc không dễ vỡ như các phẫu thuật lỗ dò trước đây vì thế tránh được biến chứng vỡ sẹo phồng dễ gây nhiễm khuẩn, xẹp tiền phòng và nhón viờm giao cảm. [21,34]. Ngày nay các tác giả đã nghiên cứu nhận thấy rằng thủy dịch được đi ra ngoài bằng hai con đường: - Một phần thủy dịch đi vào ống Schlemm. - Phần lớn thủy dịch đi qua lỗ cắt bè ra dưới vạt củng mạc để ra ngoài nhãn cầu dưới kết mạc [38]. Ngày nay với những bệnh nhân bị bệnh glụcụm và bị đục TTT đi kèm người ta có nhiều phương pháp để điều trị là: cắt bè phối hợp lấy TTT ngoài bao thông thường, cắt bè +phaco…ỏp dụng phương pháp nào là tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng của từng bệnh nhân cụ thể và sự cân nhắc của bác sỹ phẫu thuật nhằm mang lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho người bệnh. Phẫu thuật glụcụm phổ biến là có can thiệp vào nội nhón nờn không thể tránh khỏi các biến chứng như: xẹp tiền phòng, xuất huyết tiền phòng, nhãn áp thấp, bong hắc mạc…vì vậy các nhà nhãn khoa cũng luôn quan tâm đề dự phòng và điều trị các biến chứng này. 14 1.2.2 Biến chứng tiền phũng nụng và xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị bệnh glụcụm Tiền phòng nông và xẹp tiền phòng là tình trạng của tiền phòng khi khoảng cách giữa hai thành của tiền phòng bị thu hẹp lại tới mức có thể áp sát lại nhau do khối lượng thủy dịch chứa trong tiền phòng giảm sút dưới mức bình thường [8]. Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glụcụm ở Việt nam dao động từ 5,88% theo nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nhân năm 1974 [5] đến 21,62% theo nghiên cứu của Chu Thi Vân năm 2002 [16]. Một số tác giả khác như Khúc Thị Nhụn gặp 5,89% biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc [7], Nguyễn Thị Nhung trong nghiên cứu năm 1993 gặp biến chứng này là 13,42% [8], năm 1991 Trần Nguyệt Thanh, Đào Lâm Hường và Trương Tuyết Trinh theo dõi phẫu thuật lỗ dũ trờn mắt Glụcụm tái phát do sẹo sơ nhận thấy tiền phũng nụng là 10,5% [12].Năm 1992 Hoàng Ngọc Chương và cộng sự phẫu thuật trên 190 mắt tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng là 14%. Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glụcụm trên thế giới cũng rất khác nhau. Nghiên cứu của John Cairns (1972) có 23,5% biến chứng tiền phũng nụng sau phẫu thuật cắt bè. Nhóm tác giả Jampel HD, Much DC và cộng sự tại đại học Johns Hopkins Mỹ trong nghiên cứu (2005) cho thấy biến chứng xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng gặp ở 62 mắt (13%) trong tổng số 465 mắt phẫu thuật cắt bè củng giác mạc [30]. Người ta chia nguyên nhân xẹp tiền phòng thành hai nhóm: nhóm xẹp tiền phòng không có tăng nhãn áp và nhóm xẹp tiền phũng cú tăng nhãn áp. a. Nhóm xẹp tiền phòng không có tăng nhãn áp: nguyên nhân thường gặp là do hở mép mổ, lỗ dò dẫn lưu quá mức, phản ứng viêm màng bồ đào gây ức chế thể mi và do bong hắc mạc [22]. 15 - Dò, hở mép mổ: thường xuất hiện trong tuần đầu tiên sau mổ [22]. Sự dò thủy dịch sau phẫu thuật có thể ở đường rạch kết mạc đầu tiên hoặc ở vị trí kết mạc khác [41]. Nguyên nhân chủ yếu là khi kết thúc phẫu thuật kết mạc và bao tenon không được đóng đủ kín, hoặc do chỉ buộc quá lỏng. Việc phát hiện dò thủy dịch khá dễ dàng nhờ nhỏ Fluorescein 2% tìm hiện tượng Seidel (Test Seidel). Hiện tượng Seidel (+) khi thấy dòng thủy dịch chảy ra ở vùng vết thương bị hở [41]. - Lỗ dò dẫn lưu quá mức: thường do tạo lỗ dũ quỏ lớn hay do khâu vạt củng mạc quá lỏng làm thủy dịch thoát ra ngoài nhiều nằm dưới khoang kết mạc. Trên lâm sàng xuất hiện sẹo bọng to, bọng trở nên có ranh giới rừ, nhụ cao hình vòm trên bề mặt nhãn cầu. Để giảm đến mức tối thiểu nguy cơ này, nhiều phẫu thuật viên đã sử dụng chỉ nylon đóng kín vạt củng mạc [28]. Theo Nguyễn Trọng Nhân và cộng sự (1978) trong số 41 ca tiền phũng nụng cú dũ vết mổ 1 ca, bọng kết mạc quá to 4 ca. Tuy nhiên trong nghiên cứu của nhóm B Edmunds (2002) tỷ lệ dò vết mổ là 17,8% trong đó 72,4% dò rỉ chậm từ từ, 15,7% dò nhanh nhiều, còn lại 11,9% được mô tả như một sự dò rỉ kết mạc. - Phản ứng viêm màng bồ đào cũng có thể xảy ra ở những ngày đầu sau mổ gây ức chế thể mi làm giảm tiết thủy dịch làm tiền phũng nụng hoặc xẹp tiền phòng. - Bong hắc mạc là nguyên nhân hay gặp gây biến chứng xẹp tiền phũng. Thụng thường tiền phòng xẹp hoặc nông khi nhãn áp bình thường hoặc thấp mà không tìm thấy dấu hiệu dò vết mổ, thì phải nghĩ đến bong hắc mạc. Bong hắc mạc là tình trạng dịch bong tập trung ở giữa hắc mạc và củng mạc tạo ra một sự di chuyển, đẩy ra phía trước của màn ngăn mống mắt thể thủy tinh làm xuất hiện xẹp tiền phòng hoặc tiền phũng nụng [22, 37]. Hầu như trên những mắt này nhãn áp thường hạ dưới 6mm Hg ( đo băng NA kế Goldmann), điều này có thể giải thích do bong thể mi và giảm tiết thủy dịch 16 và cũng có khả năng do tăng sự vận chuyển thủy dịch qua con đường Màng bồ đào – củng mạc. Hầu hết dịch bong này tự tiêu đi trong những trường hợp nhãn áp trở về bình thường sau một vài ngày hoặc một vài tuần. Nếu có các biểu hiện như phù giác mạc, có sự tiếp xúc giữa giác mạc và thể thủy tinh, tăng phản ứng viêm,... cần phải chích dẫn lưu dịch bong và tái tạo tiền phòng. Bong hắc mạc có thể phát hiện trên lâm sàng bằng soi đáy mắt với đồng tử dãn tối đa, nếu bong thấp khó phát hiện bằng soi đáy mắt thì phải dựa vào siêu âm để chuẩn đoán [41]. Trên thực tế bong hắc mạc thường làm tiền phũng nụng nhưng cũng có trường hợp tiền phòng vẫn được duy trì phụ thuộc vào lượng thủy dịch thoát ra sau. Trong nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nhân (1978) trong số 41 ca biến chứng xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng thỡ cú 9 ca do bong hắc mạc. Theo Nguyễn Thị Nhung (1993) trong số 327 ca biến chứng xẹp tiền phũng thỡ cú 89 ca bong mạch mạc. Tỷ lệ bong mạch mạc của nhóm B.Edmunds (2002) là 14,1%. Nhóm tác giả Wu Dunn D, Ryser D, Cantor LB (B) năm 2005 gặp 16 mắt (25,4%) bong mạch mạc trên tổng số 63 mắt biến chứng xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng [42]. b. Nhóm xẹp tiền phũng cú tăng nhãn áp. Glụcụm ác tính với biểu hiện xẹp tiền phòng và tăng nhãn áp là một biến chứng trầm trọng của phẫu thuật nội nhãn nguyên nhân là do dòng thủy dịch đi ra sau và tích tụ vào khoang dịch kính gây nên. Cơ chế do nghẽn xích đạo thể thủy tinh và thể mi làm cho khoảng cách giữa xích đạo thể thủy tinh và thể mi rất nhỏ hay hầu như không cú nờn thủy dịch được tiết ra từ thể mi không thoát ra được tiền phòng mà ứ đọng lại ở phía sau tạo thành một khoang thủy dịch nằm trong buồng dịch kính, vì vậy áp lực buồng dịch kính ngày càng tăng rồi đẩy thể thủy tinh ra trước gõy bớt gúc tiền phòng làm cho 17 thủy dịch không lưu thông được do đó nhãn áp ngày càng cao. Mặt khác ta còn thấy trên những mắt glụcụm ác tính dây chằng Zinn chùng tạo điều kiện cho thể thủy tinh nhô ra trước áp vào mặt sau mống mắt gay nghẽn góc [14]. Các tác giả Trương Tuyết Trinh, Phạm Thị Kim Thanh trong nghiên cứu năm 1995 đã đưa ra một số nhận xét sau 3 trường hợp glụcụm ác tính tại khoa Tổng hợp Viện mắt là glụcụm ác tính là bệnh hiếm gặp, hay xảy ra trên mắt glụcụm góc đúng và điều trị cũng rất khó khăn [14]. Theo một số tác giả biến chứng này hiếm gặp nhưng là biến chứng rất trầm trọng, tỷ lệ khoảng 0,6-2% so với tổng số mắt bệnh nhân phẫu thuật. B Edmunds (2002) gặp 2 ca glụcụm ác tính chiếm tỷ lệ 0,2% và Klin Oc Zka (2004) cũng gặp 2 ca glụcụm ác tính sau phẫu thuật cắt bè [31]. Các tác giả đều có chung nhận xét là biến chứng glụcụm ác tính hay gặp trờn glụcụm gúc đúng hơn là glụcụm góc mở và hậu quả của biến chứng là rất nặng nề. Triệu chứng lâm sàng của xẹp tiền phòng Các biểu hiện lâm sàng của xẹp tiền phòng là: Chủ quan: bệnh nhân thấy đau nhức mắt mổ, có thể đau ít hoặc nhiều tùy thuộc vào nhãn áp, nhãn áp càng tăng thì đau sẽ càng nhiều trong glụcôm ác tính. Thị lực giảm nhiều hoặc ớt tựy từng bệnh nhân do sự thay đổi khúc xạ của mắt gây nên do thủy dịch thoát ra ngoài, do phù đục giác mạc, và tăng nhãn áp gây nên. Thị trường thu hẹp tương ứng với vùng bong mạch mạc nếu có thường gặp phía mũi và thái dương. Khách quan: Khám bằng máy sinh hiển thấy tiền phũng nụng hoặc xẹp hoàn toàn có thể mống mắt áp sát mặt sau giác mạc hoặc thể thủy tinh áp vào mặt sau giác mạc, nhãn áp thường hạ cũng có thể ở giới hạn bình thường, nhón áp tăng trong glụcụm ác tính. Kết mạc, giỏc mạc có thể còn trong khi mới bị xẹp tiền phòng, có thể bị loạn dưỡng gõy phự đục giác mạc khi xẹp 18 tiền phòng kéo dài. Làm nghiệm pháp Seidel có thể thấy dương tính khi cú rũ dỉ vết mổ, sẹo bọng có thể kích thước bình thường hoặc quá to khi thoát thủy dịch nhiều., mống mắt có thể bạc màu và dính mặt sau giác mạc. Thể thủy tinh có thể còn trong hoặc đục ở các giai đoạn khác nhau, và có thể đục căng phồng, soi đáy mắt và làm siêu âm để thấy được tình trạng lõm gai tìm bong hắc mạc và độ sâu tiền phòng. Độ sâu tiền phòng còn được ước lượng theo phương pháp Van Herick khi khỏm trờn máy sinh hiển vi với các mức độ khác nhau, tiền phòng xẹp hoàn toàn khi mống mắt và thể thủy tinh áp sát vào mặt sau giác mạc [41]. Dùng phương pháp: Smith, siêu âm và OCT phần trước nhãn cầu cho kích thước chính xác của độ sâu tiền phòng. Điều trị xẹp tiền phòng * Điều trị nội khoa Chỉ định điều trị nội khoa khi mà xẹp tiền phòng trong những ngày đầu sau mổ nhãn áp bình thường hoặc hạ, chưa có sự tiếp xúc giữa mặt sau giác mạc và mặt trước thể thủy tinh, khi không cú dũ dỉ vết mổ, giác mạc chưa bị loạn dưỡng và chưa có chỉ định điều trị ngoại khoa cấp thiết… - Băng ép mắt mổ, nhỏ Atropin 1%hoặc 4%, nhỏ dung dịch kháng sinh và coctiroid tại mắt, toàn thân uống nhiều nước vào buổi sáng để tăng cường bài tiết thủy dịch, manitol có tác dụng giảm phù. *Điều trị ngoại khoa Điều trị ngoại khoa được chỉ định khi có sự rò dỉ vết mổ, tiền phòng xẹp và có sự áp sát của thể thủy tinh với mặt sau giác mạc, glụcụm ác tính mà điều trị nội khoa thất bại, xẹp tiền phòng do các nguyên nhân khác mà điều trị nội khoa thất bại. 19 - Khi cú rũ dỉ vết mổ cần phải khâu lại, có thể tái tạo tiền phòng bằng dung dịch nước muối đẳng trương, chất nhầy, khí... - Sẹo bọng quá mức do tạo lỗ dũ quỏ to nếu băng ép không có hiệu quả cần phải khâu lại và tái tạo tiền phòng. - Bong hắc mạc khi điều trị nội khoa thất bại cần tháo dịch hắc mạc và tái tạo tiền phòng. - Khi xẹp tiền phũng cú tăng nhãn áp tức là glụcụm ác tính cần phải can thiệp vào dịch kính trước (chọc hút dịch kính trước 1ml) khi thể thủy tinh đục nhiều, tiền phòng vẫn không có cần phẫu thuật lấy thủy tinh thể để tái tạo tiền phòng. - Khi xẹp tiền phòng không có tăng nhãn áp nếu kiểm tra có sự dò ở sẹo mổ và Seidel (+) cần phải khâu lại. Nếu sẹo mổ không dò cần phải băng ép và cho uống nhiều nước vào buổi sáng và cho thuốc làm dãn đồng tử Atropin 1%-4%. Nếu tiền phòng không tái tạo, có bong hắc mạc, sau 1 tuần điều trị nội khoa không có kết quả thì phải chọc tháo dịch dưới hắc mạc, bơm hơi hoặc dịch tái tạo tiền phòng và tiếp tục điều trị cho đến khi tiền phòng ổn định. - Xẹp tiền phũng cú nhãn áp cao: Glụcụm ác tính do nghẽn thể mi, biến chứng này ít gặp nhưng là biến chứng hết sức nặng nề. Điều trị đầu tiên là dãn đồng tử với thuốc tra mắt như Atropin 1% có thể phải dùng đến Atropin 4%, 10%. Toàn thân có thể phải tiêm tĩnh mạch Manitol kết hợp thuốc dãn đồng tử tại mắt với mục đích thể thủy tinh chuyển dịch về phía sau. Laser YAG được dùng đến nếu điều trị nội khoa không có kết quả. Tia laser qua lỗ cắt mống mắt ngoại vi đốt vào thể mi với mục tiêu giải quyết nghẽn thể mi. Nếu điều trị Laser thất bại cần can thiệp vào dịch kính sau: chọc hút dịch kính lỏng 1ml tiếp tục dùng thuốc dãn đồng tử, trường hợp 20 can thiệp vào dịch kính không kết quả tiền phòng không có, nhãn áp vẫn cao, thể thủy tinh đục nhanh thì phải mổ lấy thể thủy tinh. Sơ lược về nghiên cứu xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng sau phẫu thuật điều trị Glụcụm trờn thế giới cũng như tại Việt Nam từ trước đến nay * Trên thế giới - Năm 1965, các tác giả L.Paufique, R.Etienne, M.Bonnei Lequin đó nờu hai trường hợp mổ Glụcụm bị xẹp tiền phũng kốm bong mạch mạc. Tác giả đã mô tả lâm sàng, tiến triển của biến chứng và phương pháp điều trị. - Các tác giả khác Ph.Verin và Ed.Bessiere đã thấy biến chứng này xuất hiện sau những phẫu thuật phối hợp Glụcụm và đục thể thủy tinh. Ở giai đoạn này các tác giả đã đề xuất phương pháp điều trị xẹp tiền phòng, bong mạch mạc kéo dài có kết quả là: chọc dịch màng bong, bơm hơi tiền phòng và rạch dịch kính trước điều trị tiền phũng nụng ở mắt không có thể thủy tinh [8]. - Nghiên cứu của John Cairns (1972) có 23,5% biến chứng tiền phũng nụng sau phẫu thuật cắt bè. - Nhóm tác giả Jampel HD, Much DC và cộng sự tại đại học Johns Hopkins Mỹ trong nghiên cứu (2005) cho thấy biến chứng xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng gặp ở 62 mắt (13%) trong tổng số 465 mắt phẫu thuật cắt bè củng giác mạc [30]. - Các tác giả khác như Wu Dunn D, Ryser D, Cautor LB của Mỹ tại đại học Indiana trong nghiên cứu (2005) đã điều trị dẫn lưu dịch hắc mạc cho 25 mắt xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glụcụm [42]. - Một nghiên cứu gần đây nhất (2009) các tác giả De Barroos, Navaro T.B tại viện mắt bang Philaden Phia của Mỹ đã điều trị cho 36 mắt xẹp tiền