Tài liệu Freeđánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp là bệnh ác tính thường gặp, chiếm 90% bệnh nhân ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% các loại ung thư. Tần xuất mắc bệnh hằng năm từ 0,5 - 10/100 000 dân và khác nhau giữa cỏc vựng. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam giới là 3/100.000 dõn/năm, ở nữ giới cao hơn 2 - 3 lần [2], [21], [49], [59]. Ung thư tuyến giáp ngày càng tăng, đặc biệt ở phụ nữ .Theo thống kê tại sỏu vựng trờn cả nước, tại Hà Nội tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp theo tuổi là 1,9/100000 dân, nữ giới mắc nhiều hơn nam giới : 1/2,6; tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc bệnh ung thư tuyến giáp ở nữ giới là 2,8/100000 dân và ở nam giới là 1,5/100000 dân [12], [16]. Ở Mỹ ước tính hàng năm có 17000 bệnh nhân mới mắc ung thư tuyến giáp được chẩn đoán và có 1300 bệnh nhân chết vì căn bệnh này, khoảng 190000 bệnh nhân ung thư tuyến giáp đang được theo dõi ở độ tuổi trên 40 [21]. Hiện nay việc điều trị ung thư tuyến giáp với sự kết hợp đa phương thức: phẫu thuật, đồng vị phóng xạ I-131, xạ trị ngoài bằng tia Gamma, hóa trị liệu, hormone liệu pháp được hầu hết các giả trong và ngoài nước ủng hộ. Trong đó phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ đóng một vai trò chủ chốt trong phức hệ điều trị căn bệnh ác tính này , nó gần như cần phải được lựa chọn và yờu tiờn hàng đầu [4]. Kết quả của phẫu thuật phụ thuộc vào khá nhiều yếu tố như : hình thái mô bệnh học , giai đoạn tiến triển của bệnh,…. rồi sự phối kết hợp giữa cỏc bỏc sỹ trong các chuyên ngành: Ung thư, Ngoại lồng ngực, Y học hạt nhân và Nội tiết có được chặt chẽ hay không? [2]. Theo khuyến cáo của Hiệp hội chống ung thư Quốc tế thì hầu hết các giai đoạn của ung thư tuyến giỏp, dự thuộc hình thái mô bệnh học nào cũng đều cần phải phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ. Ưu điểm của cắt toàn bộ tuyến giáp là làm cho sự hấp thụ I - 131 của tế bào ung thư tuyến giáp còn lại 2 được dễ dàng hơn, làm tăng được hiệu quả của i-ốt phóng xạ, cũng như thuận lợi cho việc theo dõi sự tái phát qua định lượng Thyroglobulin, giảm được nguy cơ tái phát tại chỗ, loại bỏ những ổ ung thư vi thể ở thựy giỏp đối bên, hạn chế di căn xa và giảm tỷ lệ tử do bệnh [26], [42], [43], [51], [52], đồng thời làm tăng hiệu quả của xạ trị ngoài trong những trường hợp không bắt I131 hoặc với các ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa [28], [29], [38], [45], [49], [56]. Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp có nhiều ưu điểm nhưng cũng có những biến chứng nhất định, trong đó phải kể đến nguy cơ tổn thương tuyến cận giáp và dây thần kinh quặt ngược làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh. Tỷ lệ biến chứng phẫu thuật ngoài phụ thuộc vào các yếu tố: thể bệnh, giai đoạn, mức độ xâm lấn của khối u, còn phụ thuộc rất nhiều vào những kinh nghiệm của phẫu thuật viên [51], [52]. Xuất phát từ những thực tế trên chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm mục đích: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 3 CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN GIÁP VÀ CẤU TRÚC LIÊN QUAN 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu học tuyến giáp [11], [20], [30]. Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể, trọng lượng khoảng 12 - 20 gam. Tuyến giáp có hai thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo giáp, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H. Đôi khi cú thờm thựy thỏp, nằm lệch sang trái so với đường giữa và nối với xương móng bằng một dải xơ, là dấu vết của ống giáp lưỡi. Về cấu trúc vi thể tuyến giáp được tạo bởi các nang tuyến, cấu tạo bởi các tế bào biểu mô tuyến, xếp thành nang và ngoài cùng là lớp vỏ xơ bao bọc, đó là bao tuyến. Nang tuyến là đơn vị hoạt động chức năng của tuyến giáp. Tuyến giáp được cung cấp rất nhiều máu so với các cơ quan khác. Động mạch giỏp trờn và động mạch giáp dưới. Trong tuyến giáp động mạch tỏa ra thành một mạng lưới mao mạch để bảo đảm cấp máu cho tuyến giáp. Khi cường chức năng hay tuyến giáp hoạt động nhiều thì lượng tưới máu đến tuyến giáp tăng. Vì vậy, có thể sờ thấy hiện tượng dung mưu hay nghe thấy tiếng thổi tâm thu. Ngoài ra tuyến giáp còn có hệ thống mạng lưới Lympho phong phú, do đó khi tổ chức tuyến giáp bị ung thư, tế bào ung thư giáp dễ dàng di căn vào hệ hạch cổ. Thựy bên tuyến giáp hình tháp tam giác có ba mặt, hai bờ, hai cực. Eo giáp: dính vào vòng sụn khí quản 2 - 3, trước eo giáp từ nông vào sâu là da, các mạc cổ, các cơ dưới móng, sau eo tuyến giáp là sụn khí 4 quản, nờn nú di chuyển theo khí quản khi nuốt, đặc điểm này để phân biệt khối u tuyến giáp với khối u khỏc vựng cổ. 1.1.2. Liên quan thần kinh chi phối [11], [20], [30]. Ở vùng cổ trước, dây X đi sau động mạch và tĩnh mạch cảnh, cho ra cỏc nhỏnh bờn: - Dây thanh quản trên: từ đám rối hạch chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong của động mạch cảnh tới bờ trên xương móng rồi chia làm hai nhánh: + Nhánh trong: chi phối cảm giác niêm mạc thanh quản, chạy ngang vào màng giỏp - múng, tận hết ở thanh quản. + Nhánh ngoài: chi phối vận động cơ nhẫn giáp và sự căng của dây thanh. Khi nhánh ngoài bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh dây thanh. Cỏc nhỏnh này dễ có nguy cơ bị tổn thương do nằm cạnh động mạch giỏp trờn mà trong quá trình phẫu thuật lại phải thắt cầm máu động mạch này [48]. - Liên quan của thần kinh với cực trờn thựy giỏp và cỏc nhỏnh của động mạch là luôn biến đổi, thần kinh và mạch máu đi vào cực trên tuyến giáp, cách cực trên tuyến giáp 1cm, nên rất dễ bị tổn thương khi phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ. Có ba loại: + Loại 1: thần kinh đi qua mạch máu giỏp trờn để vào cực trên tuyến giáp. + Loại 2: thần kinh đi vào cực trên tuyến giáp nhưng đi phía trên động mạch giỏp trờn. + Loại 3: thần kinh đi vào cực trên tuyến giáp nhưng đi phía dưới động mạch giỏp trờn, loại này chiếm 14 - 20% [57]. 5 Hình 1.1. Sơ đồ liên quan mạch máu, thần kinh tuyến giáp khi nhìn thẳng[8] - Dây thanh quản dưới phải (dây thần kinh quặt ngược) là nhánh của dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu trên của động mạch dưới đòn, chạy quặt lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản, ở ngoài phần sau mặt trong của thựy bờn tuyến giáp, dây thần kinh đi sau dây chằng Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn - hầu của cơ căng màn hầu dưới. Dây thần kính quặt ngược thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới. Đây là lý do dây thần kinh này hay bị tổn thương do vị trí quá với gần động mạch giáp dưới, dây chằng Berry và đỉnh của thựy giỏp. Chỉ có cỏc nhỏnh vào thanh quản mới là nhánh vận động. - Dây thần kinh quặt ngược phải thường đi phía trước động mạch, dây thần kinh quặt ngược trái thường đi phía sau động mạch giáp dưới. Hai nhánh động mạch giáp dưới dọc theo dónh khí quản, đây là mốc để tìm thần kinh quặt ngược [48], [57]. 6 - Dây thần kinh thanh quản dưới trái tách ra từ dây X, ở bờ dưới quai động mạch chủ, chạy vòng quanh động mạch dưới đòn trước khi đi vào gần khí quản. Dây thần kinh thanh quản dưới có thể chạy phía trước hoặc phía sau khí quản, nguy cơ có thể bị tổn thương khi phẫu tích tĩnh mạch giáp dưới [48], [57]. - Trong nghiên cứu, thấy 97% các trường hợp có dây thần kinh thanh quản quặt ngược nằm trong tổ chức giữa khí quản, tuyến giáp hoặc trên bề mặt khí quản và khoảng 1% số trường hợp có thần kinh quặt ngược nhưng lại không quặt ngược, đó là do sự bất thường về đường đi của thần kinh thanh quản quặt ngược ở chỗ vòng quanh động mạch dưới đòn phải, vào thanh quản theo một đường thay đổi, sự bất thường này chỉ gặp ở dây thanh quản quặt ngược bên phải do rối loạn phát triển của cung động mạch chủ. Có hai dạng: + Dây thần kinh đi ra khỏi dây X ngang mức cực trên tuyến giáp, đi hướng vào trong tới thanh quản, không mượn đường đi của dây bình thường. + Dây thần kinh tách từ dây X ở ngang mức cực dưới tuyến giáp, đi vào khe khí - thực quản theo đường cong lên trên, ra ngoài, tiếp xúc chặt chẽ với động mạch giáp dưới rồi theo đường đi lên thông thường của dây quặt ngược [11], [20], [57]. 1.1.3. Tuyến cận giáp Tuyến cận giáp, nằm ở bờ sau của thùy tuyến giáp, số lượng và vị trí là tùy thuộc từng người. Trong nghiên cứu thấy có khoảng 13% số người có 5 tuyến cận giáp và 3% có 3 tuyến. Tuyến cận giỏp trờn được bắt nguồn từ túi hầu 4 và nằm trong tuyến giáp, cùng phát triển với tuyến giáp, thời kỳ bào thai chúng xuống thấp phía sau tuyến giáp và nằm trong vỏ tuyến giỏp.Tuyến cận giáp dưới được bắt nguồn từ túi hầu 3 và xuống thấp trong lúc tuyến ức phát triển, bởi vậy chúng ở thấp và thường vị trí có nhiều thay đổi. Tuyến cận giáp dưới có thể phát triển cùng tuyến ức trong trung thất trước hoặc ở màng ngoài tim, chúng có thể ở bên phải phía trước cung động mạch chủ. Hầu hết 7 tuyến cận giáp dưới được tìm thấy ở cực dưới tuyến giáp, trong vỏ tuyến giáp, có thể thấy trong tổ chức tuyến giáp. Mặc dù có sự biến đổi trong giải phẫu tuyến cận giáp nhưng thường đối xứng hai bên cổ. Tuyến cận giỏp trờn đối xứng 80% trường hợp, cận giáp dưới là 70%. Tuyến cận giáp hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, trong bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3 4mm, dầy 1-2mm, nặng khoảng 50mg. Có từ 2-6 tuyến ở người bình thường, thường là 4 tuyến. Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thựy bờn tuyến giỏpá sự tiếp nối giữa động mạch giỏp trên và giáp dưới nằm dọc theo bờ sau của thựy bờn tuyến giáp có liên quan chặt chẽ với các tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp, mỗi bên có 2 tuyến cận giáp: một ở trên, một ở dưới [11], [20], [48],[57]. - Tuyến cận giỏp trờn có thể ở một trong các vị trí [TDT 1]: + Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp, tiếp giáp với sụn giáp. + Vị trí 2: phía trong sừng nhỏ của sụn giáp và bờ dưới của cơ khít hầu. Phía trong là bờ sau trong của thân tuyến giáp. Phía dưới là thân động mạch giáp dưới và những nhánh chia lên trên. + Vị trí 3: ở gần động mạch giáp dưới và cỏc nhỏnh của động mạch giáp dưới chia lên trên. - Tuyến cận giáp dưới ở một trong các vị trí sau: + Vị trí 1: sỏt nhánh của động mạch giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong đám mỡ xung quanh dây quặt ngược. + Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới tuyến giáp, phía sau hoặc phía dưới hoặc trong khoảng đỉnh tuyến ức và tuyến giáp, nó thường bám vào khí quản. 8 + Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc phần thấp của tổ chức xung quanh thần kinh quặt ngược. - Mỗi tuyến cận giáp được cấp máu bởi cỏc nhỏnh tận của động mạch giỏp trờn và dưới hoặc cỏc nhỏnh nối giữa hai động mạch này, 80% trường hợp có động mạch đơn, 15% có hai động mạch và tĩnh mạch. Mặc dù 20% tuyến cận giỏp trờn được cấp máu bởi động mạch giỏp trờn, đôi khi kết hợp với nhánh giữa động mạch giỏp trờn và giáp dưới [57]. - Trong quá trình phẫu thuật phải bảo tồn được động mạch nuôi tuyến cận giáp. Nếu không giữ được nguồn cung cấp máu cho một hoặc nhiều tuyến cận giỏp thỡ tuyến bị thiếu máu cục bộ, khi gặp phải những trường hợp này nờn ghộp tuyến cận giáp tự thân ngay lập tức trong cơ ức đòn chũm cựng bờn khi cắt tuyến giáp toàn bộ [57]. 1.1.4. Hạch bạch huyết vùng cổ Theo Jonh C Watkinson ( 2006) [40], trong cơ thể có khoảng 500 hạch, trong đó vùng đầu có 200 hạch, các hạch ở cổ chia làm 7 vùng từ I - VII: - Vùng I: hạch dưới cằm và dưới hàm. - Vùng II: hạch cảnh trên. - Vùng III: hạch cảnh giữa. - Vùng IV: hạch cảnh dưới. - Vùng V: hạch thượng đòn và tam giác sau. - Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm: hạch trước thanh quản, hạch trước khí quản, hạch cạnh khí quản. - Vùng VII: hạch trung thất trên. 9 Hình 1.2. Các chuỗi hạch chính ở cổ [8] Tuyến giáp chứa hệ bạch huyết dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời tuyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến. Bạch huyết ở phía trên đi theo động mạch giỏp trờn. Bạch huyết ở phía dưới đi theo động mạch giáp dưới. Dòng Lympho ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cựng bờn. Ở cực trờn thựy giỏp và eo giáp, hạch bạch huyết dẫn lưu lên phía trên, vào hạch nhóm II và nhóm III. Ở cực dưới, hệ bạch huyết ở cực dưới ban đầu dẫn lưu vào hạch nhóm VI, sau đó vào nhóm IV và nhóm VII. Ban đầu hạch Lympho thường di căn tới hạch nhóm VI cựng bờn, sau đó lên hạch cổ cựng bờn, rồi đi đến hạch cổ đối bên, tuy nhiên vẫn xẩy ra di căn kiểu nhảy cách. Đám rối bạch huyết ở niêm mạc khí quản và tuyến giáp có sự thông thương trực tiếp với nhau, vì vậy những ung thư tuyến giỏp cú di căn sớm vào hạch trước khí quản. 10 Hình 1.3. Sơ đồ phân chia vùng hạch cổ [40] Căn cứ vào động mạch cảnh chung để xác định khoang bạch huyết trung tâm và khoang bên, những khoang này thường được tiến hành nạo vét hạch trong ung thư tuyến giáp. 1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ TUYẾN GIÁP 1.2.1. Triệu chứng cơ năng - Giai đoạn đầu: Bệnh nhân đến khám vỡ cú khối u tuyến giáp. U phát triển nhanh nghĩ đến ung thư, nhưng u tuyến và nang cũng có thể to nhanh. Khi xuất huyết trong u thường đau và to nhanh. Thể giả viêm của ung thư tuyến giáp: tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt [12]. - Giai đoạn muộn: u lớn xâm lấn tổ chức xung quanh, thường có nuốt vướng, khó thở , khàn tiếng[12], [18]. 11 1.2.2. Triệu chứng thực thể - Ung thư tuyến giáp trạng có đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nuốt. U ở một thùy, eo hoặc cả hai thùy tuyến giáp. Khả năng ác tính của bướu giáp đơn nhân gặp nhiều ở nam giới. Những người sống ở gần bờ biển hay trên trẻ em (30% u đơn nhân ở trẻ em là ác tính), đặc biệt nếu u đơn nhân xuất hiện ở trẻ em có tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ. Khi u to thường có biểu hiện: mật độ cứng, không di động, đỏ da, sựi loột hoặc chảy máu. Ở trẻ em, ung thư tuyến giáp khi sờ thấy khối u thay đổi từ 20 - 40%, thì có thể chỉ là u đơn độc hay nhiều u [12], [38]. - Hạch cổ: đa số hạch cựng bờn, có thể hạch đối bên hoặc hai bên. Hạch máng cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai. Đặc điểm: hạch rắn, di động, không đau. Có trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyờn phỏt. Trờn những người trẻ tuổi, hạch cổ gợi ý ung thư tuyến giáp ngay cả khi không có u giáp, nhưng thực ra ung thư tuyến giỏp đó có thể có từ nhiều năm [21], [45]. Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có thể biểu hiện với u tuyến giáp, hạch cổ, di căn xa hoặc kết hợp các triệu chứng trên. Có bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua khám mới phát hiện được do ung thư tuyến giáp (di căn phổi, xương, trung thất, não). Hầu hết là sờ thấy u tuyến giáp, hạch cổ khám thấy ở 1/3 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú. Ung thư tuyến giáp thể nang, khoảng 10% bệnh nhân có hạch cổ. Di căn phổi, xương là nơi hay gặp của ung thư tuyến giáp: 30% với ung thư tuyến giáp thể nang và 2 - 15% ung thư tuyến giáp thể nhú [45], [49]. U tuyến giáp, có xâm lấn tại chỗ hoặc vùng cổ, gây nói khàn tiếng, nuốt sặc, u phát triển nhanh, tiền sử có tia xạ đầu cổ, gia đình có người bị ung thư tuyến giáp hoặc hệ thống nội tiết thì nguy cơ ung thư giáp tăng, nhất là u giáp và 12 hạch cổ cựng bờn sờ thấy trên lâm sàng kốm cú giọng nói khàn. Cần khám tai mũi họng để phát hiện liệt dây thanh [49]. DeGroot nghiên cứu trên 269 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú thấy: 21,6% trường hợp có nhiều u nhỏ và 10,8% trường hợp có một u xâm nhiễm vỏ tuyến giáp. Khi u đã xâm lấn ra tổ chức xung quanh thì tiên lượng kém hơn. Hay đã nghiên cứu trên 1468 bệnh nhân bị ung thư tuyến giáp thể nhú, qua theo dõi 20 năm thấy tỷ lệ tử vong khi u đã xâm lấn ra phần mềm vùng cổ là 28% và 1,9% khi u chưa xâm lấn. Khi có di căn xa ở thời điểm chẩn đoán, tiên lượng bệnh sẽ kém, sau 10 năm theo dõi tỷ lệ tử vong 69% (có di căn xa) và 3% (chưa di căn). Mazzaferri nghiên cứu 9248 bệnh nhân ung thư tuyến giỏp cú di căn xa ở thời điểm chẩn đoán, sau 5 năm tỷ lệ tử vong là 53%; 1355 bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt húa cú di căn xa ở thời điểm chẩn đoán, sau 30 năm theo dõi tỷ lệ tử vong của ung thư tuyến giáp thể nang (10%) cao hơn ung thư tuyến giáp thể nhú (8%) [TDT 55]. 1.2.3. Siêu âm tuyến giáp Phát hiện được cả những u nhỏ, u nằm sâu mà lâm sàng không thấy được, u đặc hay u nang, vị trí, kích thước, giới hạn, số lượng khối u [12], [56], tổ chức u đã phá vỡ vỏ tuyến giáp chưa, đây là một dấu hiệu nghĩ tới ung thư tuyến giáp [44]. Siêu âm phát hiện hạch cổ mà lâm sàng không nhận biết được, hạch cổ đối bên với u tuyến giáp, kể cả hạch nhỏ 2 - 3mm. Xác định các ổ can xi hóa trong tổ chức tuyến giáp (ung thư giáp thể tủy). Siêu âm trong khi mổ cũn giỳp phát hiện những u không sờ thấy, hay tổ chức tuyến giáp còn lại sau phẫu thuật [28], [44]. Siêu âm phát hiện được sự tái phát của khối u tại vùng cổ sau điều trị bằng phẫu thuật kết hợp I-131 [56]. 13 Siêu âm cũn giỳp cho việc xét nghiệm chọc sinh thiết tế bào được chính xác hơn, nhất là u nhỏ có đường kính ≤ 5 mm, ở sâu, không thể sờ thấy được trên lâm sàng [45], [56]. 1.2.4. Chụp X- quang, Cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ Tư thế cổ thẳng - nghiêng: khối u có chèn ép, xâm lấn khí quản, thực quản. X - quang phổi, xương để tìm di căn. Đặc biệt có giá trị đối với u nằm sâu sau xương ức. Khi khỏm cú ưỡn cổ ra mà sờ thấy u nằm ở cực dưới tuyến giáp thì chỉ định chụp x - quang ngực để xem u có nằm sau xương ức. Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: đánh giá vị trí, mức độ xâm lấn và sự di căn của khối u mà khi khám lâm sàng và siêu âm không phát hiện được [21], [49]. Cắt lớp vi tính kiểm tra: hạch vựng vựng cổ, hạch trung thất ≤ 1,5 cm, u nhỏ, đặc biệt là khối di căn phổi, các cấu trúc vùng cổ, phát hiện ung thư giáp tái phát sau điều trị [42], [43]. Nhiều trường hợp ung thư tuyến giáp di căn xương , nhưng làm xạ hỡnh khụng bắt xạ tới 40% bệnh nhân, nên chụp X quang, chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ là rất cần thiết [21] 1.2.5. Chọc sinh thiết tế bào bằng kim nhỏ [21]: Xác định chắc chắn thể loại tổn thương (u lành hay ung thư) Ưu điểm: dụng cụ đơn giản, làm được ở nhiều nơi, cho kết quả nhanh, thuận tiện, lại có giá trị chẩn đoán cao, biết kết quả sớm, ít tai biến, đặc biệt là những u đặc. Nếu nghi ngờ ung thư nên sinh thiết tức thì trong mổ, với trẻ em thì cắt thùy và eo giáp sau đó đợi kết quả giải phẫu bệnh để quyết định cắt toàn bộ tuyến giáp nếu là ung thư giáp [45]. Chọn tế bào bằng kim nhỏ để chẩn đoán ung thư tuyến giáp, u đặc hay u nang. Phương pháp có giá trị chẩn đoán với độ chính xác cao. Các nhà tế bào học có kinh nghiệm có thể chẩn đoán xác định được khoảng 90% và khoảng 14 5% cho kết quả âm tính giả. Đặc biệt với ung thư thể nhú chọc hút sinh thiết bằng kim dễ dàng hơn sinh thiết lạnh [12]. Khi xạ hình tuyến giáp, có nhân lạnh thì 20% là ác tính. Khi u nghi ngờ nên chọc tế bào để xác định, khoảng 50% sẽ tìm thấy tế bào ung thư. Chọc tế bào còn để kiểm tra nếu nghi ngờ u tái phát sau điều trị [50]. Chọc sinh thiết tế bào u tuyến giáp khi kích thước u ≥ 1 cm, u cứng, khám thấy trên lâm sàng hoặc các hạch di căn. Nếu u có kích thước nhỏ < 5mm, u ở sâu, hoặc u không sờ thấy thì cần có sự hướng dẫn của siêu âm trợ giúp sẽ thu được kết quả cao (63%) [49]. Đặc biệt ở trẻ em phối hợp chọc tế bào, siêu âm, xạ hình tuyến giáp rất có ý nghĩa. Khi thấy tế bào giáp trạng ở hạch thì chắc chắn là ung thư tuyến giáp. Nếu tế bào nghi ngờ ung thư tuyến giỏp thỡ cắt thùy tuyến giáp có u làm sinh thiết tức thì để chẩn đoán xác định. Sinh thiết tức thì trong phẫu thuật (áp lam, cắt lạnh) rất có ý nghĩa trong việc quyết định phẫu thuật, tránh phẫu thuật không cần thiết trong 20% bệnh nhân chọc tế bào xác định là ung thư. 1.2.6. Sinh thiết tuyến giáp Có giá trị quyết định, phải sinh thiết đúng và bệnh phẩm phải đủ tại u tuyến giáp hoặc tại hạch nghi ngờ do di căn ung thư. Chẩn đoán chính xác được 90% cho kết quả lành hay nghi ngờ ác tính và dưới 5% bệnh nhân được chọc sinh thiết cho kết quả âm tính giả hoặc dương tính giả. Chẩn đoán giải phẫu bệnh tức thì trong khi phẫu thuật rất có giá trị cho phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu thuật. Chẩn đoán dựa trên mô bệnh học rất có giá trị trong việc quyết định điều trị phẫu thuật có kết hợpvới I-131 hay xạ trị ngoài. 1.2.7. Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng I 131 : Cho thấy hình ảnh, chức năng của tuyến giáp và nhõn giỏp. Ung thư tuyến giáp đa số là không bắt xạ, biểu hiện bằng hình ảnh nhân lạnh, nhiều 15 khả năng ác tính hơn nhõn núng. Tỷ lệ ác tính trờn cỏc nhõn lạnh là 5 - 15%. Nhưng nhân lạnh trên xạ hình đa số là u lành, nang tuyến… cho nên chụp xạ hình ít có giá trị xác định bản chất u nhưng có thể bỏ sót những u có kích thước nhỏ hơn 1 cm do độ phân giải hạn chế [12], [15]. Xạ hình tuyến giáp thường được sử dụng với mục đích sau [28], [49]: - Phỏt hiện các tổ tuyến giáp còn sót lại sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp, từ đó làm cơ sở cho việc quyết định liều I-131 cao hay thấp để hủy mụ giỏp còn sót lại. - Theo dõi ung thư tuyến giáp tái phát hoặc di căn hạch sau điều trị phẫu thuật kết hợp I-131. Xạ hình toàn thân sau khi đã cắt toàn bộ tuyến giáp để phát hiện các ổ tái phát và di căn 1.2.8. Xét nghiệm máu - Định lượng calcitonin, CEA (Antigene - Carino- embryonnaire): trong máu đối với bệnh nhân ung thư thể tủy để xác định khối u còn sót lại sau phẫu thuật hay tái phát hoặc di căn của ung thư khi chưa có biểu hiện lâm sàng, cũng như để kiểm soát những thành viên trong gia đình người bệnh [12]. - Định lượng TSH, FT3, FT4 : để xác định cường giáp hay nhược giáp, thường ít thay đổi trong ung thư tuyến giáp [12]. - Định lượng Thyroglobulin máu (Tg): Trong ung thư tuyến giáp Thyroglobulin là một dấu ấn ung thư, góp phần chẩn đoán ung thư tuyến giáp, đánh giá tình trạng ung thư tuyến giáp sau phẫu thuật kết hợp điều trị hỗ trợ bằng I-131, phát hiện tái phát và di căn. Nồng độ Thyroglobulin thường tăng cao hơn ở bệnh nhân có di căn xa, nhất là di căn phổi và xương so với nhóm chưa có di căn hoặc chỉ mới di căn hạch. Mức độ Thyroglobulin tăng phản ánh gián tiếp mức độ nặng nhẹ, tồn tại nhiều 16 hay ít của mụ giỏp còn lại sau phẫu thuật và mức độ di căn. Do vậy định lượng Thyroglobulin máu là rất cần thiết trong ung thư tuyến giáp, đặc biệt có giá trị cao trong theo dõi sau phẫu thuật cắt tuyến giáp kết hợp điều trị I-131 để phát hiện sự tái phát và di căn [Error: Reference source not found], [2], [16]. - Định lượng Anti-thyroglobulin (TgAb): Thyroglobulin là chất chỉ điểm trong ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, khi khối u tăng sinh thì nồng độ Thyroglobulin trong máu cũng tăng theo, đồng thời TgAb cũng tăng dần theo sự gia tăng của Thyroglobulin. Khoảng 21% bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt húa cú sự hiện diện của kháng thể kháng Thyroglobulin sẽ làm cho kết quả định lượng Thyroglobulin thấp một cách giả tạo vì một lượng Thyroglobulin nằm trong phức hợp Tg - TgAb mà không định lượng được, nồng độ TgAb càng cao ở những bệnh nhân ung thư tuyến giỏp cú di căn phổi và xương so với các trường hợp chưa có di căn hoặc di căn hạch, định lượng TgAb là rất cần thiết, phải đi kèm với định lượng Thyroglobulin, để đánh giá đúng mức nồng độ Thyroglobulin [4]. - PET (Positron Emission Tomogaphy): PET với 18 F-fluoro- deoxyglucose có giá trị cao, PET xác định giai đoạn ung thư tuyến giáp khi xét nghiệm Thyroglobulin và xạ hình âm tính, mức độ di căn, xâm lấn tại chỗ và tiên lượng của ung thư tuyến giáp [38]. Dùng PET khi Thyroglobulin cao, xạ hỡnh khụng bắt xạ trong trường hợp bệnh tái phát, để xác định mức độ xâm lấn và tái phát để có phương án điều trị tốt nhất. PET sử dụng 18 F- fluoro-deoxyglucose (FDG) xác định được bệnh tái phát là 60 - 94% khi xạ hình âm tính, phát hiện các ung thư tuyến giáp kích thước cũn bộ, cỏc khối di căn và các hạch còn nhỏ, cũng như mức độ xâm nhiễm mạch máu [49]. 17 1.3. PHÂN LOẠI TNM VÀ CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ TUYẾN GIÁP. - Phân loại TNM: theo Hiệp hội ung thư thế giới (UICC – International Union Against Cancer – 2002) và Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC – American Joint Committee on Cancer – 1997) có đưa ra cách phân loại như sau [21], [23], [36], [55].  T: Khối u nguyờn phỏt: + TX: không đánh giá được u nguyờn phỏt. + T0: không có u nguyờn phỏt. + T1: u có đường kính lớn nhất ≤ 1 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp. + T2: u có đường kính lớn nhất trong khoảng 1- 4 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp. + T3: u có đường kính lớn nhất > 4 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp. + T4: u có kích thước bất kỳ nhưng xâm lấn vỏ bao tuyến giáp.  N: hạch vùng: + NX: không đánh giá được hạch vùng. + N0: không di căn hạch vùng. + N1: di căn hạch vùng. N1a: di căn hạch vựng cựng bờn. N1b: di căn hạch cổ hai bên hoặc hạch cổ đường giữa hoặc hạch cổ đối bên hoặc hạch trung thất.  M: Di căn xa: + MX: không xác định được di căn xa. + M0: không có di căn xa. + M1: di căn xa. - Chẩn đoán giai đoạn bệnh: theo Hiệp hội ung thư thế giới (UICC 2002) và Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC - 1997) [21], [26]. 18 + Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nang: Giai đoạn I: < 45 tuổi T, N bất kỳ, M0 Giai đoạn II: T, N bất kỳ, M1 Giai đoạn III: Giai đoạn IV: ≥ 45 tuổi T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0 T bất kỳ, N1, M0 T, N bất kỳ, M1 1.3.1 Phân loại mô bệnh học Hiện nay phân loại mô bệnh học gồm 4 loại chính được hầu hết các tác giả và đặc biệt UICC (Hiệp hội ung thư thế giới) và AJCC (Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ) sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu [21], [26]: - Ung thư tuyến giáp thể nhú (60-80% trường hợp) - Ung thư thể nang (10-20%). - Ung thư thể tủy (5-10%) - Ung thư thể không biệt hóa (10%) - Ung thư tế bào Hurthle: phổ biến là ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang, có trường hợp chứa cả nhú và nang 1.4. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG UNG THƯ TUYẾN GIÁP Nhìn chung tiên lượng ung thư tuyến giáp thể biệt hóa là tốt. Tuy nhiên phụ thuộc vào tuổi, giới, giải phẫu bệnh, kích thước khối u, mức độ xâm lấn của u, sự tái phát, mức độ di căn, phương pháp điều trị: Cắt toàn bộ tuyến giáp hay còn tổ chức giỏp, cú bắt I-131 hay không [49], [60]. Ung thư tuyến giáp xuất hiện ở nam giới, 16 < độ tuổi < 45 tuổi, gia đình không có người bị bệnh, kích thước u còn nhỏ, không xâm lấn xung quanh, chưa di căn tại hạch cổ và di căn xa thì tiên lượng tốt hơn. Bệnh nhân có nguy cơ thấp, sau 10 - 20 năm theo dõi: tỷ lệ chết là 2 - 5 %, tỷ lệ tái phát là 10%, trong khi đó bệnh nhân có nguy cơ cao: tỷ lệ chết là 40 - 50%, tỷ lệ tái phát là 45%, khoảng 19 10 - 15% di căn xa, tỷ lệ chết khi ung thư tái phát là 33 - 50%. Nếu tổ chức ung thư xâm nhập ra tổ chức xung quanh, có di căn hạch tiên lượng càng xấu. Ung thư tuyến giáp thể nhú và nang có tiên lượng tốt [45], [49]. Mazzaferri và Jhiang (1994) nhận thấy rằng: ung thư tuyến giáp tỷ lệ tử vong sau 40 tuổi tăng lên, bệnh nhân nam tiên lượng kém bệnh nhân nữ, tỷ lệ tử vong bệnh nhân nam cao gấp hai lần bệnh nhân nữ, nam giới ung thư tuyến giỏp trờn 50 tuổi gặp nhiều hơn. Trong ung thư tuyến giáp, tỷ lệ tái phát hạch cổ là 74%, tại tổ chức tuyến giáp còn lại 20%, tại khí quản và cơ là 6%. Tỷ lệ bệnh nhân tử vong trong nhóm tái phát là 6%, khi tái phát có di căn xa lên đến 21%, thường là di căn phổi (63%), khoảng một nửa bệnh nhân có di căn xa bị tử vong [46]. Tiên lượng ung thư tuyến giáp phụ thuộc vào: tuổi, giới, tiền sử có tia xạ vùng đầu cổ, kích thước u > 4 cm, số lượng u, thâm nhiễm tổ chức ung thư ra vỏ tuyến giáp, thâm nhiễm vào mạch máu (thể nhú, nang), di căn hạch cổ, di căn xa, độ bắt I131, mô bệnh học, điều trị sớm hay muộn, cắt tuyến giáp hoàn toàn hay không hoàn toàn, bổ sung Levothyroxin sau xạ trị, định lượng Thyroglobulin cao hay thấp, xạ hình toàn thân còn ổ bắt xạ không [28], [29]. Ở Mayo Clinic có một nghiên cứu trên 859 bệnh nhân bị ung thư tuyến giáp thể nhú từ năm 1946 - 1979 dựa vào 16 yếu tố để tiên lượng ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, sử dụng thang điểm AGES ( tuổi, độ mô bệnh học, xâm lấn của u, kích thước u ) thấy rằng: nhúm cú nguy cơ thấp tỷ lệ tử vong sau 20 năm là 1,1%, nhúm cú nguy cơ cao tỷ lệ tử vong là 39% [25]. Cũng ở Mayo Clinic, một nghiên cứu khỏc đó tiến hành trên 1779 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú thấy: 84% bệnh nhân có nguy cơ thấp, sau 20 năm tỷ lệ tử vong là 1% [25]. Cady và Rossi căn cứ vào thang điểm AMES (age, metastatic disease, extrathyrodal extention, size: tuổi, di căn, sự lan rộng, kích thước khối u), có báo cáo 821 bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa được 20 điều trị ở Lahey Clinic từ năm 1941-1980 thấy: nhóm nguy cơ thấp tỷ lệ tử vong sau 20 năm là 1,2%, nhóm nguy cơ cao tỷ lệ tử vong lên đến 39,5%. Còn nếu theo theo thang điểm AGES thì tỷ lệ tử vong cũng tương ứng như sau: 1,1% và 39% [25]. Với ung thư tuyến giáp thể nang, bị ở nam giới trên 40 tuổi hoặc nữ trên 50 tuổi, kích thước u ≥ 5 cm, u xâm lấn ra vỏ nang và thâm nhiễm ra ngoài tuyến giáp thì tiên lượng xấu [25]. Theo Sugino và cộng sự (1998): ung thư tuyến giáp thể nhú 20% bệnh nhân có nhiều u nhỏ thì di căn hạch cổ là phổ biến, 60% di căn hạch kết hợp di căn xa. Emerick và cộng sự (1993) thấy: trên 10% ung thư tuyến giáp biệt hóa phát triển ra tổ chức xung quanh làm tăng tỷ lệ tử vong gấp hai lần ung thư giáp chưa xâm lấn. Moosa và Mazzaferri (1997) cho rằng: ung thư tuyến giáp thể nhú và thể nang khi kích thước u < 1 cm sau phẫu thuật tiên lượng rất tốt, tỷ lệ tái phát và tử vong thấp gần như bằng không. Mazzaferri và Jhiang (1994) nhận thấy: khi kích thước u < 1,5 cm sau 30 năm tỷ lệ tái phát bằng 1/3 so với u có kích thước > 1,5 cm và tỷ lệ tử vong là 0,4%, trong khi đó nếu u ≥ 1,5 cm thì tỷ lệ tử vong là 7% [46]. Nghiên cứu của Mazzafferi (1993) thấy: di căn hạch chiếm 36% trong tổng số 8029 bệnh nhân người lớn bị ung thư tuyến giáp thể nhú, 17% của 1540 bệnh nhân ung tuyến giáp thể nang và trên 80% trẻ em ung thư tuyến giáp thể nhú. Di căn hạch cổ có thể được phát hiện là triệu chứng đầu tiên của ung thư tuyến giáp hoặc trong lúc phẫu thuật. Yamashita (1997) và Tsang (1998) cho rằng: di căn hạch cổ là yếu tố tiên lượng rất quan trọng trong tái phát tại chỗ, di căn xa và tử vong, đặc biệt nếu di căn hạch cổ hai bên hoặc hạch trung thất hoặc u thâm nhiễm ra vỏ bao tuyến giáp. Mazzaferri và Jhiang (1994) nhận thấy: ung thư tuyến giáp thể nhú và nang có di căn hạch cổ, hạch trung thất, tỷ lệ chết là 10% so với không di căn hạch là 6% [46]. 1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CẮT BỎ TUYẾN GIÁP Hiện nay, có rất nhiều quan điểm khác nhau về lựa chọn phương pháp phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp và dù phương pháp nào được áp dụng, cũng đều