Tài liệu Dự báo nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm framingham ở bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý tại bệnh viện trung ương thái nguyên

1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC NGUYỄN THỊ NHƢ HOA DỰ BÁO NGUY CƠ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG 10 NĂM THEO THANG ĐIỂM FRAMINGHAM Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP ĐƢỢC QUẢN LÝ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2016 2 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC NGUYỄN THỊ NHƢ HOA DỰ BÁO NGUY CƠ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG 10 NĂM THEO THANG ĐIỂM FRAMINGHAM Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP ĐƢỢC QUẢN LÝ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60.72.01.40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN TRỌNG HIẾU THÁI NGUYÊN - 2016 3 LỜI CẢM ƠN Sau một thời gian học tập và làm việc nghiêm túc, tôi đã hoàn thành luận văn thạc sỹ của mình. Để có được kết quả này, tôi đã nhận được sự ủng hộ giúp đỡ nhiệt tình của cơ quan, nhà trường, thầy cô, bạn bè và gia đình. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, đặc biệt là các thầy cô giáo Bộ môn Nội và các Bộ môn của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên cùng các đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và công tác. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu Phó trưởng Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, người thầy đã tận tình giảng dạy, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Đốc, Khoa Khám bệnh cùng tập thể cán bộ công chức Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin cảm ơn các nhà khoa học trong hội đồng đề cương, hội đồng đánh giá luận văn đã có những ý kiến đóng góp quý báu cho tôi để hoàn thành luận văn. Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm động viên giúp đỡ của bạn bè và những người thân trong gia đình đã bên tôi trong lúc khó khăn vất vả nhất để có được kết quả ngày hôm nay ! Học viên Nguyễn Thị Như Hoa 4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực, chƣa từng đƣợc công bố trong bất cứ một báo cáo khoa học nào khác. Học viên Nguyễn Thị Nhƣ Hoa 5 KÝ HIỆU VIẾT TẮT ATP III : Adult Treatment Panel III BMI : Chỉ số khối cơ thể BMV : Bệnh mạch vành CĐTN : Cơn đau thắt ngực Cho – TP : Cholesterol toàn phần CRP : C-Reactive Protein (Protein phản ứng C) ĐM : Động mạch ĐMV : Động mạch vành ĐTĐ : Đái tháo đƣờng FRS : Nguy cơ bệnh mạch vành trong 10 năm theo thang điểm Framingham HA : Huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trƣơng HDL - C : Hight Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao) JNC - VI : Sixth Report of the point National Committee (Uỷ ban phòng chống tăng huyết áp Hoa Kỳ LDL – C : Lipoprotein có tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein ) NMCT : Nhồi máu cơ tim RLLP : Rối loạn lipid TB : Trung bình TG : Triglycerid THA : Tăng huyết áp WHO : World Health Organization – WHO (Tổ chức Y tế Thế giới) YTNC : Yếu tố nguy cơ 6 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .........................................................................................................................................................................................................1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................................................................................................................... ....... 3 1.1. Tổng quan về tăng huyết áp............................................................................................................................3 1.2. Tổng quan về các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành..........................................................10 1.3. Dự báo nguy cơ tim mạch trong 10 năm bằng thang điểm Framingham....... 17 1.3.1. Lịch sử về nghiên cứu thang điểm Framingham ................................................ 17 1.3.2. Ý nghĩa về nghiên cứu thang điểm Framingham............................................... 17 1.4. Cách t nh thang điểm Framingham.................................................................................................. 19 1.5. Các nghiên cứu sử dụng thang điểm Framingham trên thế giới và Việt Nam 22 1.5.1.Trên thế giới ................................................................................................................................................ 22 1 5 2 Tại Việt Nam............................................................................................................................................. 23 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........................................................27 2 1 Đối tƣợng nghiên cứu .................................................................................................................................... 27 2 1 1 Tiêu chuẩn chọn đối tƣợng ........................................................................................................ 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................................................................. 27 2 2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................................................... 28 2 3 Phƣơng pháp nghiên cứu ............................................................................................................................ 28 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................................................................................... 28 2 4 1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu............................................................ 28 2.4.2. Các chỉ tiêu để mô tả YTNC và dự báo FRS ......................................................... 29 2.4.3. Các chỉ tiêu để phân tích mối liên quan giữa FRS với các đặc điểm ở bệnh nhân THA.......................................................................................................................... 29 2 5 Phƣơng pháp thu thập số liệu ................................................................................................................ 30 2.5.1. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ...................................................................................... 30 2.5.2. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán ................................................................................................... 31 7 2 6 Vật liệu nghiên cứu...............................................................................................................................................................................39 2 7 Xử lý số liệu ....................................................................................................................................................................................................39 2 8 Đạo đức của nghiên cứu .............................................................................................................................. 39 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................................................................................................41 3 1 Mô tả đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu.......................................................................41 3 2 Mô tả đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch và ƣớc t nh FRS ...........................................44 3.3. Phân tích mối liên quan giữa FRS với các đặc điểm ở bệnh nhân THA..........47 Chƣơng 4: BÀN LUẬN .......................................................................................................................................................................................55 4 1 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch và FRS.. .......................................................................................55 4.2. Mối liên quan giữa FRS với các đặc điểm ở bệnh nhân tăng huyết áp.......................64 KẾT LUẬN............................................................................................................................................................................................................................72 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................................................................................................................................74 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................................................................................................................75 8 DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1 Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI 4 Bảng 1.2 Phân loại mức HA theo WHO/ISH 1999 4 Bảng 1.3 Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7 5 Bảng 1.4 Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC 5 Bảng 1.5 Biểu hiện tổn thƣơng cơ quan đ ch của tăng huyết áp 9 Bảng 1.6 Phân loại các YTNC của bệnh ĐMV do xơ vữa động mạch 11 Bảng 1.7 Mức độ nguy cơ 18 Bảng 1.8 Điểm Framingham theo tuổi 20 Bảng 1.9 Điểm Framingham theo Cho - TP và tuổi 20 Bảng 1.10 Điểm Framingham theo HDL - C 20 Bảng 1.11 Điểm Framingham theo HA tâm thu 20 Bảng 1.12 Điểm Framingham theo tình trạng hút thuốc lá 21 Bảng 1.13 Nguy cơ 10 năm bị bệnh mạch vành theo Framingham 21 Bảng 1.14 Phân loại FRS 21 Bảng 2.1 Phân loại thể trạng theo BMI 31 Bảng 2.2 Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI 32 Bảng 2.3 Tiêu chuẩn giới hạn bệnh lý thành phần lipid máu theo WHO năm 1998 35 9 Bảng 2.4 Bƣớc 1 - T nh điểm theo tuổi 36 Bảng 2.5 Bƣớc 2 - T nh điểm theo tình trạng hút thuốc lá ứng với tuổi 36 Bảng 2.6 Bƣớc 3 - T nh điểm theo nồng độ Cholesterol ứng với tuổi 36 Bảng 2.7 Bƣớc 4 - T nh điểm theo nồng độ HDL - C 37 Bảng 2.8 Bƣớc 5 - T nh điểm theo trị số HATT tƣơng ứng với việc có 37 điều trị THA hay không Bảng 2.9 Bƣớc 6 - Tổng cộng các điểm từ bƣớc 1 đến bƣớc 5 Bảng 2.10 Bƣớc 7 - Tính phần trăm nguy cơ theo tổng điểm trên 37 38 Bảng 3.1 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo tuổi 41 Bảng 3.2 Đặc điểm nghề nghiệp của đối tƣợng nghiên cứu 41 Bảng 3.3 Các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân THA tại thời điểm 42 nghiên cứu Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp theo thời gian phát hiện bệnh 42 Bảng 3.5 Đặc điểm HA của nhóm nghiên cứu 43 Bảng 3.6 Tỷ lệ đạt HA mục tiêu ở bệnh nhân tăng huyết áp 43 Bảng 3.7 Tỷ lệ dày thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp 43 Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh thận ở bệnh nhân tăng huyết áp 44 Bảng 3.9 Đặc điểm ure, creatinin, SGOT, SGPT 44 Bảng 3.10 Phân loại đối tƣợng nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể 44 Bảng 3.11 Phân loại đối tƣợng nghiên cứu theo chỉ số eo/hông 45 10 Bảng 3.12 Tỷ lệ đối tƣợng nghiên cứu có chỉ số lipid ở giới hạn bệnh lý 45 Bảng 3.13 Tỷ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhân tăng huyết áp 46 Bảng 3.14 Tỷ lệ tiền sử gia đình có ngƣời mắc bệnh ĐMV ở bệnh nhân THA 46 Bảng 3.15 Phân tầng FRS với nhóm tuổi 48 Bảng 3.16 Phân tầng FRS với tăng hay không tăng Triglycerid 48 Bảng 3.17 Phân tầng FRS với tăng hay không tăng Cho - TP 49 Bảng 3.18 Phân tầng FRS với tăng hay không tăng HDL - C 49 Bảng 3.19 Phân tầng FRS với tăng hay không tăng LDL - C 50 Bảng 3.20 Phân tầng FRS với hút thuốc lá 50 Bảng 3.21 Phân tầng FRS với độ tăng huyết áp 51 Bảng 3.22 Phân tầng FRS với BMI 51 Bảng 3.23 Phân tầng FRS với dày thất trái 52 Bảng 3.24 Phân tầng FRS với tiền sử gia đình có ngƣời mắc bệnh ĐMV 52 Bảng 3.25 Phân tầng FRS với mức độ đạt HA mục tiêu 53 Bảng 3.26 Phân tầng FRS với có bệnh thận 53 Bảng 3.27 Phân tầng FRS với ure máu 54 Bảng 3.28 Phân tầng FRS với creatinin máu 54 11 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu Biểu đồ 3.1 Đặc điểm dự báo nguy cơ mắc bệnh ĐMV của các đối Trang 46 tƣợng nghiên cứu Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trong 10 năm theo 47 thang điểm Framingham Biểu đồ 3.3 Phân tầng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm Framingham với giới tính 47 12 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) là một bệnh tim mạch phổ biến chiếm 1/3 nguyên nhân gây tử vong trên thế giới, ở các nƣớc đang phát triển chiếm khoảng 30% ở ngƣời trƣởng thành, 50% ở ngƣời trên 50 tuổi và có xu hƣớng tăng dần Tại Việt Nam, tần số THA cũng tăng theo thời gian 17, theo điều tra năm 2008 tại 8 tỉnh và thành phố THA chiếm tỷ lệ 27,2% dân số THA làm tăng nguy cơ của nhiều biến cố tim mạch (bệnh tim do mạch vành, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên và suy tim), làm giảm tuổi thọ và là một trong những nguyên nhân hàng đầu làm giảm chất lƣợng cuộc sống, tăng gánh nặng cho gia đình và xã hội 71. THA hiện đang là vấn đề thời sự cấp bách của sức khoẻ cộng đồng gây nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch trong đó có bệnh động mạch vành (ĐMV) Theo nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh tim mạch, đặc biệt là xơ vữa động mạch, bao gồm mạch não, mạch vành, mạch máu ngoại vi đang là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tàn tật, tử vong và trong đó bệnh THA có yếu tố nguy cơ tổn thƣơng tim mạch gây tỷ lệ tử vong cao THA làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV lên 3 lần và tăng theo cấp số nhân nếu kết hợp các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Do vậy, nghiên cứu yếu tố nguy cơ tim mạch đặc biệt quan trọng giúp phát hiện, quản lý và kiểm soát đƣợc các yếu tố nguy cơ nhờ những biện pháp dự phòng đặc biệt, làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch đặc biệt ở bệnh mạch vành, đồng thời nâng cao nhận thức của ngƣời bệnh về cách phòng ngừa các yếu tố nguy cơ và bệnh tim mạch, làm giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch tốt hơn [58], [72]. Bên cạnh đó, khi nhận thức tốt về các yếu nguy cơ tim mạch bệnh nhân sẽ kiểm soát bệnh THA tốt hơn Trên thế giới có nhiều thang điểm đƣợc áp dụng nhƣ Framingham, EURO score, Reynold score. Các hệ thống này khác nhau về những điểm sau: 13 Biến cố đƣợc dự báo, các biến đƣợc đƣa vào và dạng trình bày. Hệ thống SCORE đƣợc d ng để ƣớc t nh nguy cơ tim mạch cho những ngƣời tuổi từ 40 đến 65 Các hệ thống Framingham đƣợc sử dụng để đánh giá các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch tƣơng đối đơn giản, dễ áp dụng, có thể d ng cho đến tuổi 79 và có độ tin cậy cao. Trong thực hành lâm sàng, thang điểm Framingham đã chỉ ra đƣợc tỷ lệ mắc, mới mắc, tiên lƣợng, các yếu tố liên quan và hậu quả của bệnh tim mạch nói chung và bệnh động mạch vành trong 10 năm [33] [46], [49]. Hiện nay, tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Trung ƣơng Thái Nguyên đang quản lý hàng nghìn bệnh nhân THA, trong số những bệnh nhân này các yếu tố nguy cơ tim mạch nhƣ thế nào, đặc biệt là nguy cơ mắc bệnh ĐMV trong tƣơng lai ở những đối tƣợng này cao hay thấp? để từ đó có các biện pháp điều trị, quản lý thích hợp để có thể giảm các biến cố bệnh động mạch vành cho các bệnh nhân này Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Dự báo nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm Framingham ở bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ”, với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch và dự báo nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm Framingham ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2. Phân tích mối liên quan giữa nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm Framingham với các đặc điểm ở bệnh nhân tăng huyết áp. 14 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về tăng huyết áp * Khái niệm về huyết áp (HA): Máu chảy đƣợc trong lòng mạch là do có sự chênh lệch áp suất giữa hai đầu lòng mạch đã đẩy máu, yếu tố quyết định sự lƣu thông máu trong lòng mạch là sự chênh lệch áp suất giữa hai đầu đoạn mạch chứ không phải áp suất tuyệt đối quyết định, ch nh sự co bóp của tim đã tạo ra sự chênh lệch áp suất giữa các điểm trong động mạch, nhƣ vậy thực chất của tuần hoàn máu là kết quả của hai lực đối nhau là lực đẩy của tim và sức cản của thành mạch, vì lực đẩy của tim thắng đƣợc sức cản của thành mạch nên máu chảy đƣợc trong lòng động mạch với một áp suất nhất định, áp suất này gọi là HA động mạch Khi tim co bóp tống máu, áp lực trong động mạch lớn nhất gọi là huyết áp tâm thu (HATT) Thời kỳ tim giãn, áp lực đó ở mức thấp nhất gọi là huyết áp tâm trƣơng (HATTr) HA có nhiệm vụ đƣa máu giàu oxy và các chất dinh dƣỡng đến các tế bào, duy trì hoạt động sống của cơ thể Khi HA tăng, chức năng này bị ảnh hƣởng gây nên một số biến chứng nguy hiểm * Định nghĩa: Có rất nhiều định nghĩa đƣợc đƣa ra nhƣng đến nay Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization – WHO) và Hội tăng huyết áp Quốc tế (Association of hypertension Intenational – ISH) đã thống nhất đƣa ra định nghĩa về THA “THA đƣợc xác định khi HATT lớn hơn hoặc bằng 140mmHg và/hoặc HATTr lớn hơn hoặc bằng 90mmHg” * Phân loại: Có nhiều phân loại THA nhƣ phân loại THA của WHO - ISH, Liên ủy ban Quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị THA Hoa kỳ (Join National Committee – JNC) Nhiều tác giả theo trƣờng phái Mỹ sử dụng phân 15 loại theo JNC VI, vì nó đơn giản và có t nh chất thực hành, cảnh báo nguy cơ các biến chứng THA nhiều hơn Bảng 1.1. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI Mức độ Tâm thu Tâm trƣơng (mmHg) (mmHg) HA tối ƣu < 120 Và < 80 HA bình thƣờng < 130 Và < 85 HA bình thƣờng cao 130 - 139 Và 85 - 89 THA giai đoạn I 140 - 159 Và/hoặc 90 - 99 THA giai đoạn II 160 - 179 Và/hoặc 100 - 109 THA giai đoạn III ≥ 180 Và/hoặc ≥ 110 Với hai lần đo, khi HATT, HATTr cho các giá trị khác nhau thì mức độ THA được xác định ở kết quả cao nhất Đến năm 1999, để hoà hợp với phân loại của JNC VI Hội THA Quốc tế ISH (Intenational society hypertension) đã đƣa ra cách phân loại THA mới: họ chọn từ “độ” thay cho từ “giai đoạn” vì từ “giai đoạn” chỉ sự tiến triển theo thời gian, do đó không ph hợp cho phân độ Bảng 1.2. Phân loại mức HA theo WHO/ISH 1999 Loại Tâm thu (mmHg) Tâm trƣơng (mmHg) HA tối ƣu < 120 Và < 80 HA bình thƣờng < 130 Và < 85 HA bình thƣờng cao 130 - 139 Và 85 - 89 THA giới hạn 140 - 149 Và 90 - 94 THA độ I 140 - 159 Và/hoặc 90 - 99 THA độ II 160 - 179 Và/hoặc 100 - 109 THA độ III ≥180 Và/hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 Và/hoặc < 90 16 Hầu hết ngƣời ta sử dụng cách phân loại của JNC VI (Uỷ ban phòng chống THA Hoa Kỳ) do t nh chất thực tiễn và khả thi của nó Theo đề nghị của Phạm Gia Khải và các cộng sự thì ở Việt Nam cả hai cách trên đều có thể áp dụng và khi d ng cách nào chúng ta phải ghi rõ Tuy nhiên JNC VI ngày càng có giá trị thực tế khi các yếu tố nguy cơ đối với bệnh THA ngày càng tăng Hiện nay có 2 phân loại tăng huyết áp thƣờng đƣợc sử dụng trên lâm sàng là phân độ theo JNC 7 (Joint National Committee 7) năm 2003 và phân độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) năm 2007 Bảng 1.3. Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7. HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Phân loại Bình thƣờng < 120 và < 80 Tiền tăng huyết áp 120 - 139 hoặc 80 - 89 Tăng huyết áp độ 1 140 - 159 hoặc 90 - 99 Tăng huyết áp độ 2 > 160 hoặc > 100 Bảng 1.4. Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC. Phân loại HATT (mmHg) Lý tƣởng < 120 và < 80 Bình thƣờng 120 - 129 và/hoặc 80 - 84 Bình thƣờng cao 130 - 139 và/hoặc 85 - 89 Tăng huyết áp độ 1 140 - 159 và/hoặc 90 - 99 Tăng huyết áp độ 2 160 - 179 và/hoặc 100 - 109 Tăng huyết áp độ 3 > 180 và/hoặc > 110 THA tâm thu đơn độc > 140 và < 90 HATTr (mmHg) 17 * Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Trong nhiều năm gần đây các nhà sinh lý học cũng nhƣ các nhà lâm sàng tim mạch đã cố gắng nghiên cứu, tìm hiểu để giải th ch cơ chế THA, đã xác định đƣợc nhiều vấn đề về THA, tuy nhiên còn nhiều vấn đề chƣa sáng tỏ Trong bệnh THA thì nguyên nhân THA nguyên phát chiếm 95% trong tổng số bệnh nhân THA  Tăng huyết áp nguyên phát: - Tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm: Khi hệ thần kinh giao cảm tăng hoạt động sẽ làm tăng hoạt động của tim bao gồm nhịp tim tăng và sức co bóp của tim tăng dẫn đến tăng cung lƣợng tim hậu quả là THA - Vai trò của hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron (RAA): + Renin là một enzym đƣợc tế bào cạnh cầu thận và một số tế bào khác tiết ra khi có k ch th ch Các tế bào cơ trơn trên thành mao động mạch đến các tiểu cầu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực của động mạch tiểu cầu thận, k ch th ch các tế bào cạnh tiểu cầu thận tiết ra renin để điều hòa HA, duy trì áp lực lọc của cầu thận + Khi renin đƣợc tiết ra, renin sẽ chuyển một globulin tổng hợp từ gan là angiotensinogen thành Ang I và Ang I lên tuần hoàn phổi bị một men ở phổi (Converting enzym) chuyển thành Ang II, chất này có tác dụng k ch th ch vỏ thƣợng thận tăng tiết aldosteron gây tăng giữ nƣớc và giữ muối đồng thời nó có tác dụng gây co mạch gấp 100 - 200 lần adrenalin và noradrenalin. - Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh của THA : Theo Tubian (1954), lƣợng natri và nƣớc trong vách động mạch cao hơn một cách rõ rệt ở ngƣời và động vật có THA Theo Braunwald (1954), vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh THA nguyên phát ở hai lý do: Một là khi ăn nhiều natri làm khả năng lọc của thận tăng hấp thu natri, kèm theo tăng hấp thu nƣớc hậu quả tăng thể t ch máu dẫn 18 đến THA, hai là màng tế bào có sự tăng thẩm thấu di chuyển đối với natri và calci vào trong tế bào cơ trơn mạch máu, dẫn đến co mạch tăng sức cản ngoại vi gây THA. - Giảm chất điều hoà HA: Prostaglandin E2 và Kalikrein ở thận có chức năng sinh lý điều hoà HA, hạ calci máu tăng calci niệu Khi các chất này thiếu hoặc bị ức chế gây nên THA - Một số yếu tố tác động làm bệnh THA nặng lên: + Yếu tố di truyền và t nh chất gia đình: Ngƣời da đen có tỷ lệ bệnh THA cao và nặng hơn các chủng tộc khác + Chế độ tập quán ăn mặn: Đều liên quan chặt chẽ đến bệnh THA + Béo phì: Những ngƣời béo dễ bị bệnh THA + Hút thuốc lá trên 10 điếu/ngày và uống rƣợu trên 100ml/ngày liên tục trong 3 năm thì có nguy cơ THA + Rối loạn chuyển hoá lipid máu: Đây là nguy cơ quan trọng nhất gây THA THA có mối tƣơng quan liên tục và có mức độ với tăng nguy cơ bệnh mạch vành Tuy nhiên, các nguy cơ khác nhƣ tuổi, hút thuốc và cholesterol cũng dẫn đến tăng mạnh bệnh tim mạch với bất cứ mức THA nào Do đó nguy cơ tuyệt đối bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA là do động mạch và tuỳ thuộc theo tuổi, mức THA và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác  THA thứ phát: Khoảng 5% bệnh nhân THA có nguyên nhân rõ ràng đó là: - Bệnh thận: Các bệnh của nhu mô thận đều gây THA thứ phát Cơ chế là do tăng thể t ch trong lòng mạch hoặc tăng độ RAA - THA do dị dạng mạch máu thận: Hẹp động mạch thận chiếm 1 - 2% tổng số bệnh nhân THA - Cƣờng aldosterol: Tổn thƣơng thƣờng thấy là u tuyến thƣợng thận - U tuỷ thƣợng thận: Chiếm 1 - 2% tổng số bệnh nhân THA 19 - Hẹp eo động mạch chủ: Tăng ở phần trƣớc chỗ hẹp và giảm ở phần sau chỗ hẹp - THA ở phụ nữ mang thai: Bệnh THA xuất hiện hoặc nặng lên khi có thai là một trong những nguyên nhân gây tử vong của ngƣời mẹ cũng nhƣ thai nhi - Sử dụng ostrogen: Sử dụng kéo dài sẽ gây THA vì ostrogen gây tăng tổng hợp tiền chất renin - D ng corticoid kéo dài, cƣờng tuyến giáp * Biểu hiện của bệnh tăng huyết áp  Lâm sàng - Bệnh nhân bị THA đa số đều không có triệu chứng gì cho tới khi phát hiện ra bệnh Hay gặp nhất đau đầu v ng chẩm và hai bên thái dƣơng, ngoài ra có thể có hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt, tê đầu chi , một số các triệu chứng khác tuỳ thuộc vào nguyên nhân hoặc biến chứng của THA - Đo HA là động tác quan trọng nhất có ý nghĩa chẩn đoán xác định Phƣơng pháp Korotkoff d ng huyết áp kế thủy ngân hoặc các loại huyết áp kế khác đƣợc chuẩn lại 6 tháng 1 lần Số đo HA đƣợc đánh giá theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch học Việt Nam nhƣ sau: Tại phòng khám: Khi bệnh nhân có trị số HA  140/90mmHg. Sau khám lại lâm sàng t nhất 2 hoặc 3 lần khác nhau Mỗi lần khám đƣợc đo t nhất 2 lần Tại nhà khi đo nhiều lần đúng phƣơng pháp THA có trị số HA >135/85 mmHg. - Các dấu hiệu lâm sàng khác: Bệnh nhân có thể béo phì, mặt tròn, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dƣới trong hẹp eo động mạch chủ Tìm các biểu hiện vữa xơ động mạch trên da (u vàng, u mỡ …) - Khám tim phổi có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu hiệu suy tim trái Sờ và nghe ĐM để phát hiện các trƣờng hợp nghẽn hay tắc ĐM cảnh - Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch máu não cũ hoặc nhẹ 20 - Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn, trong hẹp động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc phát hiện thận to, thận đa nang  Cận lâm sàng - Máu: Công thức máu, ure, creatinin, cholesterol toàn phần, HDL - C, LDL - C, glucose, - Nƣớc tiểu: Protein, hồng cầu… - Điện tâm đồ, X quang tim phổi, … * Tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp Trong nghiên cứu Framingham cho thấy những bệnh nhân có THA thì bị tăng nguy cơ đột quỵ não gấp 4 lần, nguy cơ suy tim tăng 6 lần nếu so với các bệnh nhân đƣợc kiểm soát HA tốt Các bệnh lý kèm theo liên quan tỷ lệ mắc và tử vong nhƣ: Xơ vữa mạch máu, đột quỵ não, suy tim, suy thận gia tăng với mức độ cao của HATT và HATTr [46], [57], [60]. Bảng 1.5 Biểu hiện tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp [24] Tổn thƣơng Biểu hiện Mạch máu lớn Phình ĐM, xơ vữa ĐM, tách ĐM chủ Tim Cấp OAP, NMCT Mạn Lâm sàng hoặc ĐTĐ bị bệnh ĐMV, dầy thất trái trên điện tim hoặc trên siêu âm tim Mạch máu não Thận Cấp Xuất huyết não, hôn mê, co giật, biến đổi tri giác Mạn Đột quỵ, tai biến mạch máu não thoáng qua Cấp Hồng cầu niệu, azote máu Mạn Creatinin huyết thanh > 1,5 mg/dl, protein niệu > 1+ bằng que thử Mắt Cấp Ph võng mạc, xuất huyết võng mạc … Mạn Xuất huyết võng mạc