Đăng ký Đăng nhập
Trang chủ Y tế - Sức khỏe Y học đơn trị hay phối hợp kháng sinh trong vpbv và vptm...

Tài liệu đơn trị hay phối hợp kháng sinh trong vpbv và vptm

.PDF
35
188
91

Mô tả:

đơn trị hay phối hợp kháng sinh trong vpbv và vptm
ĐƠN TRỊ HAY PHỐI HỢP KHÁNG SINH TRONG VPBV VÀ VPTM PGS TS TRẦN VĂN NGỌC QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ KS     Tác nhân gây bệnh ( > 1?) và tình hình kháng thuốc KS Mức độ nặng của bệnh và bệnh đi kèm Các nghiên cứu vi sinh LS , lâm sàng và guideline Thuốc KS dự kiến sử dụng  Thấm nhập vào tổ chức  Tác dụng phụ  Tác dụng hiệp đồng VPBV VPBV Hospital-acquired pneumonia (HAP) VP ≥ 48 h Sau nhập viện VPTMVentilator-associated pneumonia (VAP) VP> 48 –72 h Sau đặt NKQ VPCSSK Healthcare-associated pneumonia (HCAP) (1) Nhập viện trong 1 cơ sở chăm sóc trong > 2 ngày trong vòng 90 ngày trước (2) Cư trú trong nhà điều dưỡng hay cơ sở chăm sóc lâu dài (3) Mới được điều trị KS , hóa trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua (4) Mới lọc máu hay nhập viện ATS/IDSA HAP Guidelines. AJRCCM;2005:171:388-416  VPBV nặng : là VPBV có một trong những tiêu chuẩn sau : HA max < 90 mmHg hay HA min < 60 mmHg  Suy hô hấp ( thở máy hay cần FiO2 > 35% để duy trì SpO2 > 90 mmHg  Cần điều trị vận mạch > 4 giờ  Nước tiểu < 20 ml/giờ hay < 80 ml/giờ trong hơn 4 giờ  Suy thận cấp cần lọc thận  Tiến triển nhanh trên X quang , viêm phổi nhiều thùy hay tạo áp xe.  Tử vong do VPTM CH EST 2005; 128:3854–3862 CÁC VI KHUẨN ĐỀ KHÁNG KS CHỦ YẾU TRONG BỆNH ViỆN  VK Gram dương: MRSA  VRE   VK Gram âm:  PA và Acinetobacter     Kháng Quinolone Kháng Cephalosporin và penicillin Kháng Carbapenem Enterobacteriaceae     Chromosomal beta-lactamases ESBLs Kháng Quinolone Kháng Carbapenem ESKAPE Enterobacter Staph aureus Klebsiella (KPC/CRE) Acinetobacter Pseudomonas aeruginosa ESBLs Others  Tại Việt nam : VPBV thường do vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc như Klebsiella spp( 12-16% ) , E.coli( 1720% ) , P.aeruginosa ( 9-15%) , Acinetobacter baumannii(5-17% ) , và Enterobacter spp ( 510%).  VK gram âm sinh ESBL gây đề kháng nhiều kháng sinh phổ rộng ngày càng gia tăng nhanh chóng trong vòng 10 năm từ 4% năm 2000 đến 43% năm 2010.  Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao tai VN – Hội Lao&bệnh phổi VN 2012 VPTM / BVCR -2010 Causes Numb er % VPBV / BV BM -2008 14% 6% 42% 4% A. baumannii P. aeruginosa Klebsiella sp E. coli S. aureus 47 9 8 4 9 61 11,7 10,4 5,2 11,7 Total 77 100 Nguyễn hữu Ngoan –Luận văn thạc sỹ 2010 10% 24% Acinetobacter baumannii Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Khác  VPBV tại Châu á :5-10 ca /1000 nhập viện , # các nước phát triển .  NT BV tại các BV Châu á từ 443% , trong đó 45-65% là NTHH dưới , và cao hơn tại ICU.  Tử vong do VPBV bao gồm VPTM từ 25-54% .  INICC- international Infection Control Consortium ) 2003-2008 tại Mỹ La Tinh , Châu á, Châu phi , và Châu âu trong đó có Việt Nam .173 ICU -155.358BN , Tỉ lệ chung VPTM là 13,6 / 1000 máy thở – ngày ( ventilator-day ) , DỊCH TỄ HỌC Nguyên nhân Thứ tự Korea China Taiwan Thailand Malaysia Philippines* India Pakistan 1 P. aerug (23 %) P.aeru (18 %) P.aeru (21 %) A.baum (28 %) A.baum (23 %) P.aeru (42.1 %) A.baum (38 %) A.baum (58 %) 2 MRSA (23 %) MRSA (16 %) A.baum (20 %) P.aeru (18 %) P.aeru (17.6 %) K.pn (26.3 %) K.pn (23 %) MRSA (18 %) 3 K. pn (11 %) A.baum (16 %) MRSA (16 %) K.pn (7.7 %) MRSA (11.8 %) A.baum (13.1 %) P.aeru (20 %) P.aeru (18 %) 4 A.baum (9 %) K.pn (14 %) K.pn (9 %) MRSA (7.6 %) S.malto (11.8 %) 5 E.cloa (8 %) E.cloa (8 %) E.coli (3.6 %) E.coli (2.8 %) K.pn (5.8 %) MRSA (5 %) VPBV và VPTM tại các nước Châu Á DTH , đề kháng  Tác nhân chính :    Acinetobacter, P. aeruginosa , S. aureus , K. pneumoniae % kháng Imipenem MDR XDR PDR  A. baumannii (479) 67.3% 82.0% 51.1% 0.2%  P. aeruginosa (411) 30.1% 42.8% 4.9% 0.7%  K. pneumoniae (275) 2.2% 44.7% (ESBL, 41.4%; No NDM-1)  Colistin-R in A. baumannii: all (0.8%), China (1.4%), Taiwan (9.5%)  MRSA: 82.1% (No VISA or VRSA) % tử vong : : 38.9% Chung DR, Hsueh PR, Song JH et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1409-17. P.aeruginosa và A.baumannii    Trong chương trình nghiên cứu đa trung tâm , đa quốc gia INICC trong đó có Việt nam từ 2003-2008 , A.baumannii kháng imipenem và meropenem là 55,1% , P.aeruginosa kháng với 2 KS nầy là 38,6% . Nhiều n.cứu trong nước cho thấy P.aeruginosa và đặc biệt Acinetobacter baumannii gây kháng cao với hầu hết KS kể cả KS nhóm carbapenem ngoại trừ colistin A.baumannii là tác nhân thường gặp nhất /VPTM ( 61%) và kháng cao với carbapenem (81-83% ), cephalosporin thế hệ 3 và 4 ( 94% ), ciprofloxacin ( 92%) , piperacillin / tazobactam ( 89%) ; kháng mức độ trung bình với cefoperazone/sulbactam ( 49%) và kháng thấp với colistin ( 2%) Sự đề kháng bằng cách sinh ESBL và carbapenemase :  Enterobacteriacae kháng nhiều KS betalactam phổ rộng như cepha 3 , 4 và carbapenem .  2010 : Gia tăng nhanh chóng 43% đối với E.coli và 36% đối với Klebsiella tại BV gây kháng cao với cepha 3 , 4 , quinolone , aminoglycosid ngoại trừ carbapenem  VPTM :  Tại ICU thường nhất do A.baumanii và P.aeruginosa đa kháng  MRSA gây VPBV & VPTM ̣ 80%  MIC của S.aureus với vancomycin cũng gia tăng :  100% MIC ≥1,5 mg/l  51% MIC ≥ 2mg/l làm giảm hiệu quả điều trị vancomycin trên lâm sàng. PHÂN BỐ MIC của MRSA tại Việt Nam (NGHIÊN CỨU TẠI CHỢ RẪY VÀ BẠCH MAI)  50 Frequency 40 30 20 10 0 0.5 0.75 1 1.5 2 Tại VN ,100 chủng S.aureus năm 2008 , Trần TTNga :100% các chủng S.aureus có MIC ≥1,5 mg/l và 51% có MIC ≥ 2mg/l . Nghiên cứu nầy chưa đánh giá tương quan giữa MIC cao và kết quả điều trị vancomycin trên lâm sàng.[ 186] . 2.5 MIC (mg/L) MICs measured by Etest. 43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ Rẫy Hospital in Ho Chi Minh City J. Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008 MỐI LIÊN QUAN GIỮA MIC VANCOMYCIN VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ STAPHYLOCOCCUS AUREUS ĐỀ KHÁNG METHICILLIN Trần Thị Thúy Tường* , Trần Văn Ngọc**, Trần Thị Thanh Nga***, 104 BN nhiễm trùng MRSA tại BV Chợ Rẫy từ 10/2012 đến 3/2013.  MIC vancomycin được đo đo bằng Etest  Kết quả:  Điểm cắt MIC vancomycin liên quan đến thất bại điều trị MRSA bằng phương pháp cây hồi quy là 1mg/L.  51 BN có MIC vancomycin ≥ 1mg/L  tăng tỉ lệ thất bại gấp 3 lần so với những BN có MIC < 1mg/L (47.1% và 22.6% , P=0.009) HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VPBV , VPTM & VPCSYT Tiếp cận điều trị VPBV , VPTM và VPCSYT  Điều trị xuống thang bằng KS mạnh , phổ rộng , thích hợp ngay từ đầu cho VPBV do MDRA , BN có yếu tố nguy cơ cao.  Sau khi BN cải thiện LS và có KQ vi sinh , điều trị KS sẽ thu hẹp lại nhằm tránh kháng thuốc , giảm chi phí  Cần những nghiên cứu vi sinh tại chỗ thường xuyên nhằm cập nhật nhanh chóng tình hình kháng KS để điều trị thích hợp và đầy đủ KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ K.SINH BAN ĐẦU     Xem xét YT NC nhiễm vi khuẩn đa kháng ? YTNC bao gồm nằm viện kéo dài ( ≥ 5 ngày ) , nhập viện từ TT CSSK và mới dùng KS kéo dài (Level II) . Chọn KS đặc hiệu dựa trên VK học tại chỗ , giá thành , sẳn có , và chính sách hạn chế tại địa phương(Level II). BN VPCSYT nên được điều trị đối với VK kháng thuốc bất kể viêm phổi bắt đầu khi nào trong lúc nằm viện (Level II) . Điều trị KS ban đầu nhiều khả năng thích hợp nếu chọn KS được phát triển dựa trên khuyến cáo nhưng phải tích hợp với tình hình đề kháng tại chỗ trong mỗi đơn vị ICU và cập nhật đều đặn (LevelII) . ATS-IDSA 05 Chọn kháng sinh thích hợp  Lý Ngọc Kính và cs nhận thấy tại các khoa ICU trong cả nước tỉ lệ dùng kháng sinh không thích hợp là 74% và tăng lên 86% nếu do tác nhân là Acinetobacter spp. [ 180] KS không thích hợp 90% 80% KS thích hợp 84% 74% 67% 70% 60% 50% 40% 30% 33% 26% 16% 20% 10% 0% Tổng cộng E.coli hay Klebsiella Acinetobacter hay Pseudomonas Phối hợp kháng sinh :       Nếu nghi ngờ VPBV do VK gram âm kháng thuốc như P.aeruginosa hay Acinetobacter spp , BN nặng hay có bệnh đồng thời . VPTM nên phối hợp KS lúc ban đầu sau đó điều chỉnh sang đơn trị liệu khi đáp ứng và có KQ vi sinh. Phối hợp KS giúp tăng hiệu quả hiệp đồng và giảm chọn lọc kháng thuốc. Phối hợp các nhóm thuốc với cơ chế tác động khác nhau để tránh tác dụng đối kháng và tăng hiệp đồng. Mục đích phối hợp KS nhằm tối ưu hóa điều trị trong đó có ít nhất một thuốc KS có hiệu quả đối với MDRA Phối hợp KS trong điều trị nhiễm trùng gram âm bao gồm hai thuốc beta lactam , quinolon hay aminoglycosid.colistin ATS-IDSA 2005
- Xem thêm -

Tài liệu liên quan

Tài liệu vừa đăng