Tài liệu điều kiện tiếp cận hệ thống y tế công ảnh hưởng đến lực chọn tự dùng thuốc trường hợp nghiên cứu tại thành phố hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH --------------------------------- VŨ THỊ TỨ NỮ ĐIỀU KIỆN TIẾP CẬN HỆ THỐNG Y TẾ CÔNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN LỰA CHỌN TỰ DÙNG THUỐC TRƯỜNG HỢP NGHIÊN CỨU TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH --------------------------------CHƯƠNG TRÌNH GIẢNG DẠY KINH TẾ FULBRIGHT VŨ THỊ TỨ NỮ ĐIỀU KIỆN TIẾP CẬN HỆ THỐNG Y TẾ CÔNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN LỰA CHỌN TỰ DÙNG THUỐC TRƯỜNG HỢP NGHIÊN CỨU TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Chuyên ngành : Chính Sách Công Mã số : 603114 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. ĐINH CÔNG KHẢI Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2011 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan là luận văn này hoàn toàn là công trình nghiên cứu nghiêm túc của tôi, có sự hỗ trợ từ giáo viên hƣớng dẫn là TS.Đinh Công Khải và những ngƣời tôi đã cảm ơn. Các nguồn trích dẫn và số liệu trong bài luận văn đều đƣợc dẫn nguồn và có độ chính xác cao nhất trong phạm vi hiểu biết của tôi. Luận văn này không nhất thiết phản ánh quan điểm của trƣờng Đại học Kinh tế TP.HCM hay Chƣơng trình Giảng dạy Kinh tế Fulbright. TP.HCM, Tháng 06 năm 2011 Ngƣời thực hiện luận văn Vũ Thị Tứ Nữ ii LỜI CẢM ƠN Trƣớc hết, tôi xin gởi lời cảm ơn chân thành đến TS.Đinh Công Khải, ngƣời hƣớng dẫn khoa học luận văn của tôi. Thầy đã tận tình chỉ bảo và đóng góp những ý kiến cũng nhƣ những kiến thức quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS.Cao Hào Thi là ngƣời cũng cho tôi những ý kiến đóng góp có giá trị. Nhân đây, tôi xin trân trọng cảm ơn các Giảng viên và Trợ giảng của Chƣơng trình Giảng dạy Kinh tế Fulbright đã tận tình giảng dạy và truyền đạt cho chúng tôi những kiến thức quý báu trong suốt khóa học thạc sĩ hai năm vừa qua. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các bạn bè đã góp ý, cung cấp cho tôi một số tài liệu hữu ích và giúp tôi rất nhiều trong quá trình thu thập số liệu. Những lời cảm ơn chân thành gửi đến Gia đình đã tạo điều kiện, động viên và hỗ trợ cho tôi trong suốt quá trình học tập. TP.HCM, Tháng 06 năm 2011 Ngƣời thực hiện luận văn Vũ Thị Tứ Nữ iii TÓM TẮT Mục đích của bài nghiên cứu là xác định những nhân tố về điều kiện tiếp cận hệ thống y tế công tác động đến lựa chọn tự dùng thuốc của ngƣời dân Việt Nam, qua đó đề xuất những kiến nghị chính sách nhằm hạn chế lựa chọn tự dùng thuốc này. Đối tƣợng nghiên cứu là những ngƣời phụ nữ đã có gia đình đang sinh sống tại thành phố Hồ Chí Minh. Bài nghiên cứu sử dụng phƣơng pháp định tính và định lƣợng để phân tích. Về phƣơng pháp định tính, trên cơ sở tổng quan các nghiên cứu trƣớc, tác giả tổng hợp đƣợc các yếu tố cơ bản có liên quan đến khả năng tiếp cận hệ thống y tế công ảnh hƣởng đến lựa chọn tự dùng thuốc; sau đó sử dụng phỏng vấn nhóm để bổ sung các yếu tố và hiệu chỉnh thang đo, bảng câu hỏi phỏng vấn. Dựa vào kết quả nghiên cứu định tính, tác giả đề xuất mô hình nghiên cứu bao gồm 11 nhân tố tác động đến lựa chọn tự dùng thuốc của ngƣời dân với các thang đo và giả thuyết về yếu tố đó. Mô hình nghiên cứu này có 5 nhân tố về điều kiện tiếp cận ảnh hƣởng đến lựa chọn tự dùng thuốc của ngƣời dân, đó là: (1) Khả năng tiếp cận, (2) Khả năng sẵn có, (3) Khả năng chi trả, (4) Sự phù hợp, (5) Khả năng chấp nhận đƣợc; ngoài ra còn có những nhân tố về đặc điểm cá nhân ảnh hƣởng đến lựa chọn này nhƣ: tuổi tác, trình độ học vấn, thu nhập, sở hữu thẻ BHYT, tôn giáo và mức độ nghiêm trọng của bệnh tật. Các nhân tố về điều kiệp tiếp cận hệ thống y tế từ (1) đến (4) sử dụng thang đo Likert 5 bậc, còn nhân tố (5) sử dụng thang đo phân loại. Sau khi hoàn tất phần nghiên cứu định tính, tác giả thực hiện phân tích định lƣợng qua việc đánh giá độ tin cậy của thang đo, phân tích nhân tố EFA, thống kê mô tả và hồi quy logistics đa thức. Kết quả phân tích nhân tố EFA nhận diện ra 4 nhóm nhân tố trong những yếu tố đƣợc giữ lại sau kết quả đánh giá độ tin cậy: (i) nhân tố về khả năng tiếp cận đƣợc diễn đạt bằng nhận thức sự dễ dàng trong tiếp cận cơ sở y tế, (ii) nhân tố về khả năng sẵn có đƣợc diễn đạt bằng thời gian chờ đợi khám tại cơ sở y tế công, (iii) nhân tố về khả năng chi trả đƣợc diễn đạt chi phí y tế cho KCB, (iv) nhân tố về sự phù hợp đƣợc diễn đạt bằng chất lƣợng dịch vụ y tế công. Còn kết quả hồi quy tìm ra rằng các yếu tố về khả năng sẵn có, khả năng chi trả và sự phù hợp của dịch vụ y tế công ảnh hƣởng một cách có ý nghĩa thống kê đến lựa chọn tự dùng thuốc của ngƣời phụ nữ đã có gia đình tại thành phố Hồ Chí Minh, trong đó tác động của yếu tố về khả năng chi trả là lớn nhất. Cụ thể, cải thiện thời gian chờ đợi khám bệnh tại cơ sở y tế iv công và nâng cao sự phù hợp của hệ thống y tế công sẽ làm giảm xu hƣớng ngƣời phụ nữ lựa chọn chỉ tự dùng thuốc để sang lựa chọn tự dùng thuốc và đến bác sĩ khám; đồng thời, nâng cao khả năng chi trả dịch vụ y tế công sẽ tác động làm cho ngƣời dân có xu hƣớng giảm xác suất lựa chọn chỉ tự dùng thuốc ở nhà so với chỉ đến bác sĩ khám bệnh. Nhƣ vậy, muốn cho ngƣời dân từ lựa chọn chỉ tự dùng thuốc sang lựa chọn chỉ đến bác sĩ khám mỗi khi bị bệnh thì các chính sách nâng cao khả năng chi trả cần thực hiện bao gồm: (i) tiếp tục tăng chi tiêu công cho y tế nhằm giảm bớt gánh nặng cho ngƣời dân, (ii) để các cơ sở y tế tự chủ về mặt tài chính nhằm đảm bảo các khoản chi tại đây là hiệu quả và giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nƣớc, (iii) tiếp tục thực hiện chƣơng trình BHYT toàn dân nhằm chia sẻ gánh nặng rủi ro giữa ngƣời khỏe và ngƣời không may bị bệnh. Hơn nữa, để ngƣời dân giảm xu hƣớng lựa chọn chỉ tự dùng thuốc chuyển sang lựa chọn tự dùng thuốc và đến bác sĩ thì chính sách nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh cũng nhƣ giảm thời gian chờ đợi khám tại các cơ sở y tế công cần đƣợc thực hiện nhƣ: (i) tăng đầu tƣ đào tạo nguồn nhân lực bác sĩ có chất lƣợng, (ii) tiếp tục thực hiện cơ chế chỉ đạo tuyến (tuyến trên chỉ đạo tuyến dƣới), (iii) chỉ đạo thực hiện công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh tại cơ sở y tế công, (iv) tăng giờ mở cửa hoạt động ngoài giờ, (v) thực hiện cơ chế thi đua khen thƣởng về thái độ phục vụ, (vi) xác định đƣợc khung giá phí một cách hợp lý để bảo vệ quyền lợi của ngƣời bệnh và cả nhà cung cấp. Tất cả những chính sách trên nhằm hạn chế lựa chọn tự dùng thuốc của ngƣời dân. Tuy nhiên, hạn chế của bài nghiên cứu là sử dụng phƣơng pháp lấy mẫu thuận tiện nên chƣa đảm bảo có một bộ số liệu khách quan để phục vụ tốt hơn cho công việc nghiên cứu. v MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................................................... i LỜI CẢM ƠN ...........................................................................................................................ii TÓM TẮT ............................................................................................................................... iii MỤC LỤC ................................................................................................................................ v DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ........................................................................................vii DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU ......................................................................................... viii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ...................................................................................................... ix Chƣơng 1 GIỚI THIỆU ........................................................................................................... 1 1.1. Bối cảnh chính sách.................................................................................................... 1 1.2. Câu hỏi nghiên cứu .................................................................................................... 5 1.3. Mục tiêu nghiên cứu ................................................................................................... 5 1.4. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................................. 5 1.5. Phƣơng pháp nghiên cứu ............................................................................................ 6 1.6. Kết cấu của bài nghiên cứu ........................................................................................ 6 Chƣơng 2 CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU TRƢỚC ............ 7 2.1. Khái niệm về tự dùng thuốc chữa bệnh ...................................................................... 7 2.2. Cơ sở lý thuyết ........................................................................................................... 7 2.1.1. Mô hình lựa chọn hình thức chăm sóc sức khỏe của Young (1981) .................. 7 2.1.2. Mô hình “Four As” của Good (1987) ................................................................. 8 2.1.3. Mô hình sử dụng hình thức chăm sóc sức khỏe của Andersen (1995) ............... 8 2.3. Những nghiên cứu trƣớc và bằng chứng thực nghiệm tại Việt Nam ....................... 11 2.3.1. Các yếu tố về đặc điểm cá nhân ........................................................................ 11 2.3.2. Đo lƣờng nhóm nhân tố về điều kiện tiếp cận hệ thống y tế ............................ 12 Chƣơng 3 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU ..................... 16 3.1. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................................... 16 3.2. Mô hình cho đề tài nghiên cứu ................................................................................. 17 3.3. Mô hình hồi quy ....................................................................................................... 20 Chƣơng 4 PHÂN TÍCH KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 24 4.1. Chi tiết mẫu thống kê ............................................................................................... 24 4.2. Kết quả đánh giá độ tin cậy của thang đo ................................................................ 24 vi 4.3. Kết quả phân tích nhân tố......................................................................................... 27 4.4. Phân tích mô tả ......................................................................................................... 28 4.4.1. Mối quan hệ giữa đặc điểm cá nhân và lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh ..... 28 4.4.2. Mối quan hệ giữa điều kiện tiếp cận hệ thống y tế công và lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh .............................................................................................................. 30 4.4.3. 4.5. Mối tƣơng quan giữa các biến độc lập trong mô hình ...................................... 32 Hồi quy logistic đa thức: .......................................................................................... 32 4.5.1. Lựa chọn biến đƣa vào mô hình........................................................................ 32 4.5.2. Phân tích kết quả hồi quy .................................................................................. 33 Chƣơng 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ CHÍNH SÁCH ..................................................... 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................................... 42 PHỤ LỤC................................................................................................................................ 46 Phụ lục 1: Tổng hợp thang đo cho các nhóm yếu tố ............................................................... 46 Phụ lục 2: Chi tiết mẫu thống kê ............................................................................................. 47 Phụ lục 3: Đánh giá độ tin cậy của thang đo về điều kiện tiếp cận HTYT ............................. 48 Phụ lục 4: Phân tích nhân tố ................................................................................................... 50 Phụ lục 5: Kiểm định quan hệ giữa tuổi tác và lựa chọn tự dùng thuốc ................................. 53 Phụ lục 6: Kiểm định quan hệ giữa trình độ học vấn và lựa chọn tự dùng thuốc ................... 54 Phụ lục 7: Kiểm định quan hệ giữa thu nhập bình quân hộ và lựa chọn tự dùng thuốc ......... 55 Phụ lục 8: Kiểm định quan hệ giữa mức độ bệnh tật và lựa chọn tự dùng thuốc ................... 56 Phụ lục 9: Kiểm định quan hệ giữa sở hữu thẻ BHYT và lựa chọn tự dùng thuốc ................ 57 Phụ lục 10: Kiểm định mối quan hệ giữa tôn giáo và lựa chọn tự dùng thuốc ....................... 58 Phụ lục 11: Kiểm định quan hệ giữa sở thích chọn bác sĩ khám và lựa chọn tự dùng thuốc . 59 Phụ lục 12: Kiểm định quan hệ giữa khả năng tiếp cận và lựa chọn tự dùng thuốc ............... 60 Phụ lục 13: Kiểm định quan hệ giữa khả năng sẵn có và lựa chọn tự dùng thuốc ................. 61 Phụ lục 14: Kiểm định quan hệ giữa khả năng chi trả và lựa chọn tự dùng thuốc ................. 62 Phụ lục 15: Kiểm định quan hệ giữa sự phù hợp và lựa chọn tự dùng thuốc ......................... 63 Phụ lục 16: Kiểm tra mối tƣơng quan giữa các biến............................................................... 64 Phụ lục 17: Xây dựng mô hình hồi quy đơn giản ................................................................... 65 Phụ lục 18: Dàn bài thảo luận ................................................................................................. 67 Phụ lục 19: Bảng câu hỏi điều tra ........................................................................................... 70 vii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BHYT : Bảo hiểm y tế đtg : đồng tác giả HTYT : Hệ thống y tế PKĐK : Phòng khám đa khoa TP.HCM : thành phố Hồ Chí Minh viii DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 1-1: Tỷ trọng các hình thức chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam năm 2002 ...................... 3 Bảng 1-2: Chi tiêu y tế Việt Nam so sánh với các nƣớc .......................................................... 4 Bảng 2-1: Tóm tắt các mô hình lý thuyết .............................................................................. 10 Bảng 3-1: Tổng hợp các yếu tố sử dụng thang đo Likert ...................................................... 19 Bảng 4-1: Các mục hỏi đƣợc giữ lại sau kết quả đánh giá độ tin cậy.................................... 26 Bảng 4-2: Kết quả phân tích nhân tố ..................................................................................... 27 Bảng 4-3: Ma trận nhân tố ..................................................................................................... 28 Bảng 4-4: Tóm tắt kết quả hồi quy ........................................................................................ 34 ix DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Mô hình thực hiện sự lựa chọn của Young (1981) .................................................. 8 Sơ đồ 2.2: Lý thuyết sử dụng hình thức chăm sóc sức khỏe của Andersen (1995) .................. 9 Sơ đồ 3.1: Mô hình cho đề tài nghiên cứu .............................................................................. 18 Sơ đồ 3.2: Các biến trong mô hình ......................................................................................... 22 Sơ đồ 4.1: Mạng lƣới bán lẻ thuốc tại TP.HCM năm 2008 .................................................... 25 Sơ đồ 4.2: Mạng lƣới bán lẻ thuốc đạt GPP tại TP.HCM năm 2008 ...................................... 25 Sơ đồ 4.3: Mối quan hệ giữa trình độ học vấn và lựa chọn tự dùng thuốc ............................. 29 Sơ đồ 4.4: Mối quan hệ giữa thu nhập bình quân hộ và lựa chọn tự dùng thuốc ................... 30 Sơ đồ 4.5: Mối quan hệ giữa mức độ bệnh tật và lựa chọn tự dùng thuốc ............................. 30 Sơ đồ 4.6: Mối quan hệ giữa sở hữu thẻ BHYT và lựa chọn tự dùng thuốc .......................... 30 Sơ đồ 4.7: Mối quan hệ giữa tôn giáo với lựa chọn tự dùng thuốc......................................... 30 Sơ đồ 4.8: Mối quan hệ giữa sở thích chọn bác sĩ và lựa chọn tự dùng thuốc ....................... 31 1 Chƣơng 1 GIỚI THIỆU 1.1. Bối cảnh chính sách Theo cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ (Food and Drug Administration – FDA), thuốc không cần kê đơn là những thuốc có thể đƣợc sử dụng an toàn và hiệu quả mà không cần sự chỉ dẫn và theo dõi của bác sĩ, bởi vì chúng đƣợc cấp chứng nhận sau nhiều năm kiểm nghiệm về mức độ an toàn và hiệu quả. Do vậy, nếu ngƣời dân biết cách sử dụng đúng cách và hợp lý nó sẽ đem lại một số lợi ích tiềm tàng nhƣ: ngƣời dân có rất nhiều lựa chọn phù hợp với điều kiện từng ngƣời, dễ dàng tiếp cận, ngăn ngừa và giảm thiểu triệu chứng bệnh (WHO, 2000). Tuy nhiên, theo nhận định của Tổ chức Y tế Thế giới, tự mua thuốc không cần toa để chữa bệnh có một số những rủi ro lớn cho ngƣời tiêu dùng khi họ thiếu kiến thức về tác động điều trị của từng loại thuốc họ dùng (WHO, 2000). Ví dụ nhƣ, “Sự tự ý dùng thuốc và không biết đƣợc các tác dụng phụ tiềm tàng, không biết đƣợc sự khác nhau giữa các loại thuốc giảm đau thƣờng làm cho ngƣời bệnh lơ là trong việc lựa chọn thuốc, dùng bất cứ thuốc gì mà họ cho là thích hợp, dùng trong thời gian rất dài và thế là bị tai biến trầm trọng” (Nguyễn Hữu Đức, 2008). Đặc biệt, nếu cá nhân dùng thuốc kê đơn mà không có toa bác sĩ thì nguy hiểm đến sức khỏe hơn do mức độ an toàn của thuốc kê đơn chƣa đƣợc chứng nhận, thuốc có thể có tính ngộ độc cao. Chính vì vậy, Bộ Y tế Việt Nam cũng nhƣ nhiều nƣớc khác trên thế giới đã chia danh mục thuốc thành hai loại: danh mục thuốc không kê đơn (OTC) và danh mục thuốc kê đơn. Theo quy định, ngƣời dân chỉ đƣợc mua thuốc kê đơn khi có toa thuốc của bác sĩ. Tuy nhiên, vấn đề tồn tại ở Việt Nam trong nhiều năm nay là ngƣời dân có thể tự mua thuốc kê đơn mà không có toa thuốc hay theo toa thuốc trƣớc của bác sĩ. Ví dụ nhƣ, thuốc kháng sinh là thuốc nằm trong danh mục thuốc kê đơn, thế nhƣng mỗi khi bị bệnh mà nghi ngờ nhiễm khuẩn là ngƣời dân Việt Nam tự đến các hiệu thuốc tƣ nhân mua thuốc kháng sinh về dùng hay dùng thuốc kháng sinh dự trữ sẵn ở nhà trƣớc khi đƣợc kiểm tra chẩn đoán bệnh của bác sĩ. Việc tự mua thuốc kháng sinh khi cần mà không có toa bác sĩ có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng không những cho ngƣời bệnh mà còn cho cộng đồng, bởi vì việc dùng kháng 2 sinh không đúng liều lƣợng có thể gây ra lờn thuốc. Theo Nguyễn Hữu Đức (2008) thì khi lờn một loại thuốc nào thì phải tăng liều hay phải thay thuốc khác, nhƣng nếu tăng liều mãi sẽ dẫn đến liều độc. Một khi ngƣời bệnh đã lờn với tất cả loại thuốc thì bệnh tật khó có thể cứu đƣợc, siêu vi khuẩn kháng thuốc này có thể truyền từ ngƣời này sang ngƣời khác và kết quả là trở thành thảm họa của nhân loại. Thực trạng về hành vi tự dùng thuốc chữa bệnh tại Việt Nam Tự mua thuốc để chữa bệnh mà không qua khám bệnh là hành vi phổ biến ở các nƣớc đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Trong một thống kê của Ngân hàng Thế giới từ số liệu khảo sát y tế Việt Nam năm 2001–2002, sự lựa chọn tự dùng thuốc tự điều trị ở nông thôn và thành thị đều tƣơng đƣơng nhau và chiếm tỷ lệ cao nhƣ là sự lựa chọn đầu tiên trong việc tìm kiếm sức khỏe (Bảng 1-1). Ngay cả đối một thành phố đƣợc xem là trung tâm kinh tế, văn hóa, xã hội của Việt Nam nhƣ thành phố Hồ Chí Minh thì tình hình tự dùng thuốc chữa bệnh tại đây cũng đƣợc cho là hiện tƣợng phổ biến. Trong bài nghiên cứu của Le Van Thanh (2007) thực hiện khảo sát về tình hình kinh tế xã hội ngoại thành của TP.HCM cho kết quả là tỷ trọng ngƣời mua thuốc tại hiệu thuốc mà không có toa bác sĩ tại quận Gò vấp là 61%, quận Bình Tân là 83,7%, quận 2 là 100%. Hành vi tự dùng thuốc chữa bệnh phổ biến nhƣ vậy đã gây ra những phản ứng không mong muốn. Theo kết quả nghiên cứu của khoa Dị Ứng – Bệnh viện Bạch Mai thì tỷ lệ bệnh nhân dị ứng thuốc ngày càng tăng. Trong đó, Hải Phòng là nơi có tỷ lệ dị ứng thuốc cao nhất với 9,3%, kế đến là TPHCM là 8,85%; trong khi các nƣớc trên thế giới có tỷ lệ dị ứng từ 2% đến 2,5%.1 Còn đối với việc lạm dụng thuốc kháng sinh, hành vi tự dùng thuốc phổ biến này là nguyên nhân dẫn tới tình trạng kháng thuốc khá trầm trọng ở Việt Nam. Cụ thể, theo kết quả nghiên cứu của trƣờng Đại học Oxford về tình trạng sử dụng thuốc kháng sinh ở trẻ em Việt Nam tìm thấy rằng có tới 60% bệnh nhân chữa viêm phổi đa kháng thuốc, trong đó có 45% kháng 3 loại kháng sinh và 14% kháng 4 loại kháng sinh; kết quả khiến 70% nhiễm trùng sơ sinh không thể điều trị bằng kháng sinh, 67% tử vong do vi khuẩn kháng thuốc.2 1 Tùng Linh (19/08/2010), “Gia tăng tỷ lệ bệnh nhân bị dị ứng thuốc”, Báo Hà Nội Mới Online, truy cập ngày 19/08/2010 tại địa chỉ: http://www.hanoimoi.com.vn/newsdetail/suc_khoe/366193/gia-tang-ty-le-benh-nhanbi-di-ung-thuoc.htm 2 QL.CIMSI (2010), “Lạm dụng thuốc kháng sinh sẽ rất nguy hiểm”, Thông tin y học Việt Nam Online, truy cập ngày 03/04/2011 tại địa chỉ: http://www.cimsi.org.vn/?action=News&newsId=9126 3 Nhƣ vậy, một sự tự chẩn đoán sai và không có kiến thức dùng thuốc thì có thể gây ra những ảnh hƣởng nghiêm trọng đến ngƣời bệnh, gia đình ngƣời bệnh và ảnh hƣởng gián tiếp đến nền kinh tế; bởi vì thuốc liên quan trực tiếp đến sức khỏe ngƣời bệnh, mà có sức khỏe sẽ tạo điều kiện cho mỗi cá nhân làm việc với năng suất tốt nhất có thể, qua đó thúc đẩy phát triển kinh tế. Mặt khác, nếu nhƣ giảm những thiệt hại lớn không đáng có về sức khỏe do việc tự dùng thuốc, sẽ góp phần tiết kiệm tiền bạc của gia đình cũng nhƣ nguồn lực xã hội cho việc điều trị hậu quả của việc tự ý dùng thuốc không hợp lý. Bảng 1-1: Tỷ trọng các hình thức chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam năm 2002 Loại Dịch vụ y tế Dịch vụ y tế Tự điều trị Không điều Tổng cộng Vùng công tƣ nhân Nông thôn 12,33 16,81 66,09 4,77 100,00 Thành thị 11,64 19,23 65,36 3,77 100,00 Việt Nam 12,18 Nguồn: World Bank (2008) 17,32 65,94 4,56 100,00 trị Thực trạng về điều kiện tiếp cận HTYT tại Việt Nam Việc tiếp cận đến dịch vụ điều trị tác động quan trọng đến hành vi cá nhân trong sử dụng hình thức chăm sóc sức khỏe [Young (1981), trích trong Nguma (2010)]. Nhận định mỗi cá nhân về điều kiện tiếp cận HTYT hình thành từ yếu tố chủ quan (cá nhân ngƣời sử dụng) và yếu tố khách quan (Nhà nƣớc và nhà cung cấp). Vai trò quản lý của Nhà nƣớc trong việc làm cho ngƣời dân dễ dàng tiếp cận HTYT nhằm đảm bảo sức khỏe ngƣời dân, thúc đẩy phát triển kinh tế là một trong những mục tiêu hàng đầu ở các quốc gia chứ không chỉ riêng tại nƣớc Việt Nam ta. Tuy nhiên, chính sách y tế, các nguồn lực y tế và cách thức tổ chức hệ thống y tế ở Việt Nam còn nhiều hạn chế dẫn đến ngƣời dân khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc chuyên nghiệp nên họ có xu hƣớng lựa chọn việc tự dùng thuốc ở nhà thay vì đến bác sĩ khám bệnh và kê toa. Về tài chính y tế tại Việt Nam, theo dữ liệu thống kê năm 2008 của Tổ Chức Y tế Thế giới cho thấy là phần trăm chi tiêu y tế trong tổng sản phẩm quốc nội của Việt Nam đƣợc so sánh là cao nhất so với các nƣớc nhƣ: Indonesia, Malaysia, Philippines, Singapore, Thái Lan và Trung Quốc (Bảng 1-2); trong đó, nguồn chi từ túi hộ gia đình ở Việt Nam lại chiếm tỷ lệ 4 chủ yếu (55,5%) trong tổng chi tiêu y tế– tỷ lệ này thuộc loại cao so với một số nƣớc kể trên trong khu vực. Số liệu này cho thấy là ngƣời Việt Nam đang phải gánh chịu chi phí y tế cao so với thu nhập của họ nên chi phí y tế có thể trở thành rào cản đề ngƣời dân tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe chuyên nghiệp. Singapore Thái Lan Trung Quốc 4,3 100,0 100,0 100,0 56,2 61,0 17,7 49,0 8,1 6,6 1,8 5,2 3,8 1,1 6,9 4,4 2,1 2,0 0,4 6,9 63,7 0,4 7,5 4,7 6,7 25,8 48,4 17,2 43,7 25,4 30,3 68,4 20,9 Malaysia 4,0 Nhật 3,4 Indonesia 3,8 Việt Nam Philippines Bảng 1-2: Chi tiêu y tế Việt Nam so sánh với các nƣớc 7,3 2,0 8,1 4,3 100,0 100,0 100,0 100,0 55,5 30,1 15,4 40,9 BHYT tƣ nhân 1,7 2,3 2,6 Chi tiêu tƣ nhân khác 4,4 12,4 BHYT xã hội 12,4 Chi tiêu ngân sách Nhà nƣớc 26,1 1.Phần trăm chi tiêu y tế/GDP (%) 2. Cơ cấu chi tiêu y tế (%) Chi tiêu hộ gia đình 100,0 Nguồn: WHO 2010, Dữ liệu thống kê năm 2008 Ngoài ra, hệ thống y tế thành phố Hồ Chí Minh đang phải chịu áp lực trong việc đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của ngƣời dân; một mặt là do mật độ dân số tại thành phố rất lớn và cao nhất nƣớc (chiếm 3419 ngƣời/km2), mặt khác là do ngƣời dân các tỉnh đổ xô về thành phố khám chữa bệnh. Các cơ sở y tế công vẫn đƣợc nhiều ngƣời dân tin tƣởng đến khám và chữa bệnh vì chất lƣợng đƣợc xem là tốt nhất ở Việt Nam hiện nay. Nhƣng điều này chỉ đúng đối với các tuyến bệnh viện tuyến trên; còn đối với trạm y tế thì ngƣời dân thiếu tin tƣởng do cơ sở hạ tầng chật hẹp, thiếu những bác sĩ có năng lực, thiếu trang thiết bị y tế cần thiết, thiếu dịch vụ y tế v.v…3 Các tuyến bệnh viện trên tuy là chất lƣợng dịch vụ y tế có tốt hơn tuyến xã nhƣng tình trạng quá tải đang là rào cản đối với tiếp cận hệ thống cơ sở y tế công. Báo Sài Gòn Giải phóng đƣa ra số lệu quá tải nhƣ sau: cơ sở y tế tuyến trung ƣơng quá 3 Tƣờng Lâm (2009), “TP.HCM: Bất cập trạm y tế phƣờng, xã”, Báo Sài Gòn Giải Phóng Online, truy cập ngày 20/01/2011 tại địa chỉ: http://www.sggp.org.vn/ytesuckhoe/2009/5/192112/ 5 tải trung bình 48%, tuyến tỉnh quá tải trung bình 25%, tuyến huyện quá tải trung bình 15%, nhƣng cá biệt có bệnh viện quá tải trung bình gần 300%.4 Nhƣ vậy, với những hạn chế về điều kiện tiếp cận hệ thống y tế trên, việc nghiên cứu những yếu tố này ảnh hƣởng tới hành vi tự dùng thuốc của ngƣời dân là vấn đề chính sách quan trọng, đƣợc sự quan tâm của ban ngành trong lĩnh vực y tế nhằm nâng cao chất lƣợng sức khỏe cho ngƣời dân. 1.2. Câu hỏi nghiên cứu Câu hỏi 1: Những yếu tố nào về điều kiện tiếp cận hệ thống y tế công ảnh hƣởng tới lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh của ngƣời dân? Câu hỏi 2: Giải pháp chính sách can thiệp nào của Nhà nƣớc nhằm hạn chế lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh của ngƣời dân? 1.3. Mục tiêu nghiên cứu Bài nghiên cứu này hƣớng đến mục tiêu là xác định yếu tố về điều kiện tiếp cận hệ thống y tế công tác động đến lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh. Thông qua đó, nó giúp cho nhà hoạch định chính sách đƣa ra chính sách nhằm hạn chế lựa chọn tự dùng thuốc này nhằm cải thiện nâng cao sức khỏe của ngƣời dân. 1.4. Đối tƣợng nghiên cứu Đối tƣợng nghiên cứu trong bài viết này các yếu tố ảnh hƣởng đến điều kiện tiếp cận hệ thống y tế công. Đối tƣợng khảo sát của nghiên cứu là những ngƣời phụ nữ đã lập gia đình và có tuổi từ 18 trở lên bởi vì xu hƣớng đi tìm hành vi chăm sóc sức khỏe từ việc tự dùng thuốc ở nữ cao hơn nam, ở ngƣời đã kết hôn cao hơn ngƣời chƣa kết hôn (Trivedi, 2002). Nguyên nhân có thể giải thích là do khả năng tiếp cận về mặt địa lý, thời gian và điều kiện kinh tế-xã hội giành cho ngƣời phụ nữ thấp hơn. Đƣợc đánh giá là phái yếu, ngƣời phụ nữ Việt Nam thƣờng mất thời gian dài hơn để đến một nơi so với ngƣời nam. Ngoài ra, ngƣời phụ nữ Việt Nam thƣờng có vị trí xã hội và cơ hội tiếp cận nguồn lực kinh tế, giáo dục, 4 Nguyễn Văn Châu (2009), “Nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh ở cơ sở”, Báo Sài Gòn Giải Phóng Online, truy cập ngày 06/06/2011 tại địa chỉ: http://www.sggp.org.vn/ytesuckhoe/2009/11/209896/ 6 thông tin thấp hơn ngƣời nam.5 Khi lập gia đình, ngƣời phụ nữ Việt Nam lại bận rộn hơn với rất nhiều công việc nhƣ chăm sóc con cái, việc nhà bếp, chăm sóc nhà cửa, thậm chí là họ vừa đi làm vừa chăm sóc gia đình. Chính những điều kiện nhƣ thế ngăn cản họ tìm kiếm hành vi chăm sóc sức khỏe chuyên nghiệp. Do đó, ngƣời phụ nữ đã kết hôn luôn là đối tƣợng đƣợc sự quan tâm của Nhà nƣớc trong việc chăm sóc sức khỏe vì một đất nƣớc công bằng và phát triển. 1.5. Phƣơng pháp nghiên cứu Bài viết sử dụng kết hợp phƣơng pháp định tính và định lƣợng để giải quyết vấn đề nghiên cứu. Phần phân tích định tính nhằm chỉ ra những yếu tố có liên quan đến điều kiện tiếp cận hệ thống y tế công ảnh hƣởng đến lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh của ngƣời dân thành phố Hồ Chí Minh và xây dựng thang đo cũng nhƣ bảng hỏi điều tra cho các yếu tố này. Phần phân tích định lƣợng nhằm phân tích khám phá các nhân tố về điều kiện tiếp cận hệ thống y tế công và đo lƣờng ảnh hƣởng các yếu tố này đến lựa chọn tự dùng thuốc của ngƣời dân thành phố Hồ Chí Minh. Chi tiết về phƣơng pháp nghiên cứu sẽ đƣợc đề cập tiếp theo trong Chƣơng 3. 1.6. Kết cấu của bài nghiên cứu Kết cấu của bài nghiên cứu gồm 5 chƣơng. Trong Chƣơng 1, bài viết phân tích bối cảnh nghiên cứu và đƣa ra câu hỏi nghiên cứu, mục tiêu nghiên cứu, phƣơng pháp nghiên cứu. Kế đến, Chƣơng 2 trình bày về cơ sở lý thuyết và tổng quan các nghiên cứu trƣớc làm tiền đề cho việc xây dựng mô hình nghiên cứu ở Chƣơng 3. Tại Chƣơng 3, sau khi mô tả chi tiết phƣơng pháp nghiên cứu và cách lấy dữ liệu, bài viết đƣa ra mô hình nghiên cứu cũng nhƣ thang đo và giả thuyết của các yếu tố trong mô hình. Trong Chƣơng 4, tác giả kiểm định độ tin cậy của thang đo, phân tích nhân tố khám phá EFA (Exploratory Factor Analysis) và sau đó đánh giá mức độ ảnh hƣởng của các yếu tố về điều kiện tiếp cận hệ thống y tế công lên sự lựa chọn tự dùng thuốc của ngƣời dân dựa trên kết quả hồi qui logistic đa thức. Cuối cùng, trong Chƣơng 5, tác giả đƣa ra kết luận và kiến nghị chính sách. 5 Năm 2008, tỷ lệ bất bình đẳng giữa nữ với nam ( Gender Gap Index 2008) là 0,678. Việt Nam xếp hạng thứ 68 trong số 130 nƣớc về chỉ số bất bình đẳng giữa nam và nữ về kinh tế, giáo dục, sức khỏe, quyền lực chính trị. (Truy cập ngày 07/02/2011 tại địa chỉ: https://members.weforum.org/pdf/gendergap/ggg08_vietnam.pdf ) 7 Chƣơng 2 CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU TRƢỚC 2.1. Khái niệm về tự dùng thuốc chữa bệnh Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2000) thì tự dùng thuốc chữa bệnh (self-medication) liên quan đến việc sử dụng thuốc của ngƣời tiêu dùng để điều trị triệu chứng bệnh do tự chẩn đoán, hay dùng liên tục hay tiếp tục một thuốc kê đơn cho bệnh kinh niên hay tái phát. Thuốc không kê đơn (thuốc OTC) là một dạng của việc tự dùng thuốc, ngƣời mua chẩn đoán bệnh của họ và mua một loại thuốc xác định để điều trị nó. Căn cứ vào khái niệm trên của Tổ chức Y tế Thế giới, tác giả thực hiện nghiên cứu đối tƣợng tự dùng thuốc trong lần bị ốm đau hay thƣơng tích gần nhất trong vòng 6 tháng. 2.2. Cơ sở lý thuyết 2.1.1. Mô hình lựa chọn hình thức chăm sóc sức khỏe của Young (1981) Theo Young (1981) thì việc sử dụng hình thức chăm sóc sức khỏe phụ thuộc vào bốn yếu tố thiết yếu (Sơ đồ 2.1) nhƣ: Nhận thức mức độ bệnh tật (gravity of illness), kiến thức tự trị bệnh tại nhà (knowledge of home treatment), sự tin tƣởng vào cách chữa bệnh (Faith in treatment), sự tiếp cận đối với việc điều trị (Access to treatment). Thứ nhất, nhận thức mức độ bệnh tật là nhận thức của cá nhân hay cộng đồng về mức độ nghiêm trọng của bệnh tật. Thứ hai, kiến thức tự trị bệnh tại nhà thể hiện rằng nếu một ngƣời có đủ kiến thức để điều trị hiệu quả tại nhà thì họ sẽ tự điều trị trƣớc khi đến những nơi cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chuyên nghiệp. Thứ ba, sự tin tƣởng vào cách chữa bệnh thể hiện niềm tin về cách điều trị hiệu quả cho bệnh hiện tại; một cá nhân sẽ sử dụng cách điều trị mà họ tin tƣởng. Thứ tƣ, sự tiếp cận với việc điều trị thể hiện sự đánh giá của cá nhân về chi phí dịch vụ y tế và sự sẵn có của dịch vụ này; cá nhân sẽ sử dụng dịch vụ mà họ dễ dàng tiếp cận hơn. Nhƣ vậy, mô hình này của Young chỉ mới tập trung vào những yếu tố thiết yếu ảnh hƣởng đến việc sử dụng một hình thức chăm sóc mà chƣa thể hiện rõ sự khác biệt đặc điểm cá nhân, 8 đặc điểm tổ chức hệ thống y tế tác động thế nào đến hành vi tìm kiếm sức khỏe của ngƣời dân. Sơ đồ 2.1: Mô hình thực hiện sự lựa chọn của Young (1981) Mức độ bệnh tật Kiến thức tự chữa bệnh tại nhà Sự tin tƣởng vào cách chữa bệnh Sự tiếp cận đối với việc điều trị Sự sử dụng Nguồn: Nguma (2010), trang 70 2.1.2. Mô hình “Four As” của Good (1987) Mô hình này xác định bốn nhóm nhân tố chính ảnh hƣởng đến hành vi chăm sóc sức khỏe bao gồm khả năng sẵn có (availbility), khả năng tiếp cận (accessibility), khả năng chi trả (affordability), khả năng chấp nhận đƣợc (acceptability). Cụ thể, khả năng sẵn có đề cập đến quy mô về cấu trúc hệ thống và quy trình xử lý dịch vụ y tế; khả năng tiếp cận liên quan đến việc phân bổ về mặt địa lý đối với các cơ sở y tế; khả năng chi trả đề cập đến những yếu tố về mặt tài chính và khả năng chấp nhận đƣợc liên quan đến yếu tố về văn hóa và tín ngƣỡng. Những nhóm nhân tố này phản ánh điều kiện tiếp cận cá nhân đến các hình thức chăm sóc sức khỏe. Đặc điểm tích cực của mô hình này là dễ dàng xác định các rào cản tiềm tàng cốt yếu cho điều trị thích hợp. Tuy nhiên, mô hình này không đề cập đến chất lƣợng dịch vụ y tế ảnh hƣởng thế nào đến tiếp cận tới việc điều trị. Bên cạnh đó, mô hình này cũng không cho thấy đƣợc sự khác biệt về đặc điểm cá nhân ảnh hƣởng nhƣ thế nào việc tiếp cận dịch vụ y tế. 2.1.3. Mô hình sử dụng hình thức chăm sóc sức khỏe của Andersen (1995) Theo mô hình của Anderson thì những nhân tố tác động trực tiếp đến sử dụng hình thức chăm sóc sức khỏe của con ngƣời bao gồm hai nhóm nhân tố: nhóm nhân tố về đặc điểm cá nhân (Population Characteristics) và nhóm nhân tố đặc điểm hệ thống chăm sóc sức khỏe (Health Care System). Sử dụng hình thức chăm sóc sức khỏe bao gồm thực hành sức khỏe cá nhân (ăn kiêng, tập thể dục) và lựa chọn hình thức chăm sóc sức khỏe. 9 Sơ đồ 2.2: Lý thuyết sử dụng hình thức chăm sóc sức khỏe của Andersen (1995) Đặc điểm cá nhân  Đặc điểm dẫn dắt  Đặc điểm cho phép  Nhu cầu sử dụng Hành vi sức khỏe  Thực hành sức khỏe cá nhân  Sử dụng dịch vụ y tế Hệ thống y tế  Chính sách  Nguồn lực vốn & lao động.  Cách thức tổ chức Nguồn: Rebhan (2008), trang 7 Sự lựa chọn các hình thức chăm sóc sức khỏe khác nhau phụ thuộc cấu trúc của hệ thống y tế. Cấu trúc này đƣợc hình thành từ chính sách y tế (health policy), nguồn lực (resources) và cách thức tổ chức (organization). Chúng ảnh hƣởng đến khả năng tiếp cận, khả năng chi trả, khả năng sẵn có, khả năng chấp nhận đƣợc và sự phù hợp của cá nhân về dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Về chính sách y tế, nó liên quan đến chính sách tài chính y tế. Nó bao gồm chính sách BHYT, chính sách chi phí y tế v.v… Những chính sách BHYT và chi phí y tế tác động đến khả năng chi trả dịch vụ y tế của ngƣời dân. Về nguồn lực của hệ thống y tế, nó bao gồm số lƣợng và sự phân bố vốn và lao động. Ví dụ nhƣ: số lƣợng các bác sĩ, sự sẵn có trang thiết bị, sự phân bổ cơ sở y tế tại các địa phƣơng… Nhóm yếu tố này ảnh hƣởng khả năng sẵn có, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của ngƣời dân. Về cách thức tổ chức, nó đề cập đến cách thức mà HTYT quản lý nguồn lực. Nó phản ánh khả năng chấp nhận đƣợc và sự phù hợp của chất lƣợng dịch vụ y tế của ngƣời dân ở các mặt nhƣ: tiêu chuẩn thuốc, tiêu chuẩn trang thiết bị, năng lực cán bộ, thái độ của cán bộ, quy trình liên cá nhân…