Tài liệu đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ABPM CMN DTT Dd Ds ĐQN ĐTĐ EF% Fs% HA HATB HDL – C LDL-C LVM LVMI NMN NT1, NT2 TBHA TBHATT TBHATTr THA TMCT WHO WSO YTNC Theo dõi huyết áp liên tục 48 giờ Chảy máu não Dầy thất trái Kích thước tâm thu thất trái cuối tâm trương Kích thước tâm thu thất trái cuối tâm thu Đột quỵ não Đái tháo đường. Phân suất tống máu thất trái Phân suất rút ngắn tâm thu thất trái Huyết áp Huyết áp trung bình High Density Lipoprotein Cholesterol (Cholesterol trong lipoprotein có tỷ trọng cao). Low Density Lipoprotein Cholesterol (Cholesterol trong lipoprotein có tỷ trọng thấp). Khối lượng cơ thất trái Chỉ số khối lượng cơ thất trái Nhồi máu não Ngày thứ nhất, ngày thứ hai Trung bình huyết áp Trung bình huyết áp tâm thu Trung bình huyết áp tâm trương Tăng huyết áp Thiếu máu cơ tim World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) World stroke Organization (Tổ chức đột quỵ thế giới) Yếu tố nguy cơ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1 TỔNG QUAN...........................................................................................................3 1.1. Định nghĩa và phân loại đột quỵ não..............................................................3 1.2. Biến đổi lưu lượng tuần hoàn não trong đột quỵ..........................................4 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu hệ tuần hoàn não...........................................................4 1.2.2. Sinh lý hệ tuần hoàn não...............................................................................7 1.2.3. Điều hòa cung lượng máu não ở người bình thường..................................8 1.2.4. Điều hòa lưu lượng máu não ở người có bệnh tăng huyết áp.....................8 1.3. Huyết áp trong giai đoạn cấp của đột quỵ não............................................10 1.4. Tăng huyết áp và đột quỵ não.......................................................................12 1.5. Phác đồ điều trị đột quỵ não..........................................................................13 1.6. Theo dõi huyết áp bằng máy holter huyết áp trong lâm sàng....................19 1.7. Một số nghiên cứu về đột quỳ não và holter huyết áp................................24 1.7.1. Nghiên cứu trên thế giới..............................................................................24 1.7.2. Nghiên cứu tại Việt Nam..............................................................................25 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................27 2.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................................27 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.................................................................28 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu........................................................................................28 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu................................................................................29 2.6. Xử lý số liệu.....................................................................................................33 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.................................................................33 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................34 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não (stroke) là một bệnh xảy ra khi việc cung cấp máu lên một phần bộ não bị đột ngột ngừng trệ. Đột quỵ não có thể là chảy máu não hoặc nhồi máu não, đây là một cấp cứu tim mạch - thần kinh thường rất nặng, đe dọa tính mạng và để lại di chứng nặng nề cho người bệnh. Tại Hoa kỳ hàng năm, có khoảng 700.000 - 750.000 người bị đột quỵ và gây tử vong cho khoảng 150.000 người. Theo thống kê tại Mỹ chi phí cho điều trị và chăm sóc đột quỵ hết khoảng 70 tỷ USD mỗi năm. Đột quỵ não là nguyên nhân tử vong đứng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch [2]. Đột quỵ não có liên quan đến nhiều bệnh như tăng huyết áp, đái tháo đường, vữa xơ động mạch …trong các bệnh thì tăng huyết áp được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh của đột quỵ não, thường là tăng huyết áp ác tính với con số huyết áp cao tâm thu trên 200 mmHg, tâm trương trên 110 mmHg và tăng huyết áp cũng có thể là phản ứng của đột quỵ não [2]. Trong giai đoạn cấp của đột quỵ não, chỉ số huyết áp của các bệnh nhân thường có nhiều biến đổi, mặc dù bệnh nhân có thể vẫn được kiểm soát huyết áp bằng thuốc. Nhưng vấn đề kiểm soát tăng huyết áp trong đột quỵ não giai đoạn cấp còn nhiều quan điểm khác nhau, điều chỉnh trị số huyết áp trong giai đoạn này có ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị và tiên lượng bệnh. Vì huyết áp tăng cao có thể làm tăng kích thước khối máu tụ hoặc có thể làm tình trạng phù não nặng nề thêm, trong khi để huyết áp ở mức thấp sẽ gây thiếu máu não. Nhồi máu não gây rối loạn cơ chế tự điều chỉnh dòng máu, tăng huyết áp sẽ làm tăng tưới máu phần nhu mô bị tổn thương, dẫn đến phù não và đè ép tổ chức não lành. Điều này cung cấp bằng chứng đối với việc thận trọng hạ huyết áp cho những bệnh nhân tăng huyết áp bị nhồi máu não. Ngược lại do sự co thắt mạch tại chỗ nên cần có huyết áp tăng cao để có thể tưới máu cho phần nhu mô xung quanh ổ nhồi máu đang trong tình trạng nguy hiểm. Chảy máu não làm tăng áp lực nội sọ và cần có huyết áp tăng cao để có 1 thể tưới máu cho não một cách thích hợp. Trong hoàn cảnh này, huyết áp tăng là hậu quả của tăng áp lực nội sọ và có thể tự hết trong vòng 48 giờ. Hạ huyết áp nhanh có thể dự phòng chảy máu thêm, tuy nhiên, lại gây nguy cơ giảm tưới máu não [4], [7]. Việc theo dõi liên tục huyết áp của bệnh nhân bằng máy Holter huyết áp trong giai đoạn cấp của đột quỵ não là một phương pháp đơn giản, gọn nhẹ, dễ áp dụng và có độ tin cậy cao. Đo huyết áp liên tục 24-48 giờ cho phép phân tích tốt hơn dao động huyết áp trong suốt 24-48 giờ hơn các cách đo huyết áp thông thường hiện nay, bằng kỹ thuật này cho ta thấy diễn biến chỉ số huyết áp của người bệnh trong cả ngày, cho biết thời điểm huyết áp tăng cao nhất vào ban ngày hay ban đêm, có trũng (dipper) hay không có trũng huyết áp (nondipper) ban đêm. Qua đó thầy thuốc biết được nhịp huyết áp của người bệnh, nhằm kiểm soát tốt huyết áp nâng cao hiệu quả điều trị. Để tìm hiểu vấn đề trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng Holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại Bệnh viện” với mục tiêu: Mô tả sự thay đổi huyết áp bằng Holter huyết áp 48 giờ ở bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp điều trị tại khoa Nội Tim mạch Bệnh viện. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa và phân loại đột quỵ não 1.1.1. Định nghĩa Tai biến mạch máu não (TBMMN) còn được gọi là đột quỵ não (stroke). Theo tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) 1990, đột quỵ não (stroke) được định nghĩa như “hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan toả, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não” [7]. Định nghĩa này là tiêu chí chẩn đoán lâm sàng, khởi phát đột ngột gặp 95% các tai biến, đó là tiêu chí có giá trị đặc hiệu về chẩn đoán. Định nghĩa này không bao hàm ngất tim (vì không có triệu chứng khu trú) và chảy máu dưới nhện không có triệu chứng (không có tổn thương não). 1.1.2. Phân loại Đột quỵ não có hai thể chính: chảy máu não (CMN) và thiếu máu não cục bộ còn gọi là nhồi máu não (NMN). * Năm 1992 theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10, phần chảy máu não và thiếu máu não cục bộ được xếp ở hai chuyên khoa: bệnh thần kinh (ký hiệu là G) và bệnh tim mạch (ký hiệu là I) [10]. * Tim mạch + I.60. Chảy máu dưới nhện (Subarachnoid haemorrhage). + I.61. Chảy máu trong não (Intracerebral haemorrhage). + I.62. Chảy máu trong sọ khác không do chấn thương (Other non traumatic haemorrhage). + I.63. Nhồi máu não (Cerebral infarction). + I.64. Đột quỵ không xác định chảy máu, nhối máu não. + I.65. Tắc và hẹp động mạch trước não không gây nhồi máu (Occlusion and stenosis of precerebral arteries not resulting in cerebral infarct). 3 + I.66. Tắc và hẹp động mạch sau não không gây nhồi máu (Occlusion and stenosis of cerebral arteries not resulting in cerebral infarct). + I.67. Các bệnh mạch máu khác (Other cerebrovascular diseases). + I.68. Các rối loạn tuần hoàn trong các bệnh phân loại ở phần khác (Other cerebrovascular disoder indisease classifed elsewhere). + I.69. Di chứng của các bệnh mạch máu não (Sequelae of cerebrovascular disease). * Thần kinh + G.45. Thiếu máu não cục bộ tạm thời và hội chứng liên quan (Transient cerebrovascular ischemic). + G.46. Các hội chứng bệnh lý trong bệnh mạch máu não (G46.0-G46.8). 1.2. Biến đổi lưu lượng tuần hoàn não trong đột quỵ 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu hệ tuần hoàn não Não được nuôi dưỡng bởi hai hệ thống động mạch: hệ thống động mạch cảnh trong ở phía trước và hệ thống động mạch cột sống - thân nền ở phía sau [6]. Hai hệ thống này nối thông với nhau ở nền sọ tạo nên đa giác Willis. 4 Hình 1.1. Vòng động mạch đa giác Willis 5 1.2.1.1. Hệ thống động mạch cảnh trong (Hệ tuần hoàn trước) Động mạch cảnh trong bắt nguồn từ động mạch cảnh chung. Mỗi động mạch cảnh trong tưới máu cho một bên bán cầu não. Sau khi đi vào trong hộp sọ, động mạch cảnh trong tách ra một nghành bên là động mạch mắt tưới máu cho não cầu và chia làm bốn nhánh tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước. Động mạch não trước và não giữa đều được chia làm hai loại nhánh: - Các nhánh nông tưới máu cho lớp bề mặt vỏ não và chất trắng kề dưới. - Các nhánh sâu tưới máu cho các nhân xám trung ương. * Động mạch não trước Ở nông: động mạch não trước tưới máu mặt trong của thuỳ trán và thuỳ đỉnh, bờ trên và một dải mỏng của mặt ngoài các bán cầu, phần trong của mặt dưới thuỳ trán, 4/5 trước của thể trai, vách trong suốt, mép trắng trước. Ở sâu: động mạch não trước có một nhánh là động mạch Heubner tưới máu cho đầu của nhân đuôi, phần trước của nhân bèo, nửa dưới cánh tay trước của bao trong, vùng dưới đồi phía trước. * Động mạch não giữa Ở nông: động mạch não giữa tưới máu cho phần lớn mặt ngoài của não bán cầu (trừ cực trán và cực chẩm, phần dưới của thuỳ thái dương, bờ trên não bán cầu). Ở sâu: động mạch não giữa tưới máu cho nhân bèo sẫm, phần ngoài của bèo nhạt, đầu và thân của nhân đuôi, bao trong (phần trên của cánh tay trước và sau của bao trong), bao ngoài và vách trong tường. * Động mạch mạch mạc trước Động mạch mạch mạc trước tưới máu cho thị giác, thể gối ngoài, phần trong của bèo nhạt, đuôi của nhân đuôi và nhân hạnh nhân, phần trước của vỏ hồi mã lân cận, cánh tay sau và đoạn sau bèo của bao trong, đám rối mạch mạc. * Động mạch thông sau Động mạch thông sau rất ngắn, nó nối động mạch cảnh trong với động mạch não sau, tưới máu cho đồi thị, dưới đồi, cánh tay sau của bao trong, thể Luys và chân cuống não. 6 1.2.1.2. Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền (Hệ tuần hoàn sau) Có hai động mạch đốt sống, chúng đi vào lỗ mỏm ngang của đốt sống cổ, đi quanh đốt rồi đi tiếp vào lỗ chẩm, cung cấp máu cho nhánh động mạch tiểu não sau dưới (PICA), các nhánh cho mặt bên hành tuỷ. Hai động mạch đốt sống gặp nhau tại rãnh hành - cầu làm thành động mạch thân nền. * Động mạch thân nền: có chiều dài từ rãnh hành cầu tới rãnh cầu cuống, xuất phát một số mạch và cung cấp máu cho phần cao của hành não hay hố bên của hành và cầu não, động mạch tiểu não giữa tưới cho flocculus và động mạch tai trong, động mạch tiểu não trên tưới cho phần trên còn lại của tiểu não. * Động mạch não sau: từ đoạn cuối của động mạch thân nền, chia thành hai động mạch não sau, vừa rời khỏi chỗ bắt đầu, gặp động mạch thông sau, nối với động mạch não giữa. Động mạch não sau chia thành các nhánh: những nhánh bàng hệ tưới cho não giữa, và đồi thị, động mạch mạch mạc sau, nhánh tận tưới mặt dưới và trong thuỳ thái dương, phần sau của thuỳ chai, thể gối ngoài và mặt trong của thuỳ chẩm (rãnh cựa). 1.2.2. Sinh lý hệ tuần hoàn não Lưu lượng tuần hoàn não trung bình ở người lớn là 49,8±5,4ml/100g não/phút, trong đó lưu lượng tuần hoàn cho chất xám là 79,7±10,7ml/100g não/phút, chất trắng là 20,5±2,5ml/100g não/phút. Ở người trẻ lưu lượng tuần hoàn não lớn hơn ở người lớn. Đến 60 tuổi tuần hoàn não lại giảm xuống nhanh chóng. Tốc độ tuần hoàn não ở người lớn dòng máu qua não trung bình từ 6-10 giây, tốc độ này tăng lên theo lứa tuổi [7]. Tiêu thụ oxy và glucose của não: Não tiêu thụ oxy trung bình 3,3±3,8ml oxy/100g não/phút và tiêu thụ glucose của não trung bình là 5,6mg/100g não/phút. Nhồi máu não xảy ra khi lưu lượng máu não giảm dưới 18-20ml/100g não/phút. Trung tâm của ổ nhồi máu não là vùng hoại tử có lưu lượng máu từ 10-15ml/100g não/phút. Còn xung quanh vùng này có lưu lượng 2025ml/100g não/phút, các tế bào này vẫn sống nhưng không hoạt động. Đây gọi là 7 vùng tranh tối tranh sáng. Điều trị đột quỵ não là nhằm hồi phục tưới máu cho vùng này do vậy đây còn gọi là vùng điều trị [7]. Đặc điểm của vùng tranh tối tranh sáng là toan máu rất nặng do ứ đọng axit lactic. Tuy nhiên năng lượng tồn dư được sản xuất đủ để duy trì nồng độ ATP ở mức bình thường. Thêm vào đó các bơm ion vẫn tiếp tục hoạt động , vì vậy K+ vẫn ở trong tế bào và Na+ ở ngoài tế bào. Ở trong vùng thiếu máu nặng, sự sản xuất năng lượng rất thấp để hỗ trợ cho các bơm ion, hậu quả là ATP hạ rất thấp, K + thoát ra ngoài tế bào và Na + di chuyển vào tế bào [7]. 1.2.3. Điều hòa cung lượng máu não ở người bình thường Người bình thường có lưu lượng máu não luôn luôn cố định là 55ml/100g não/phút. Cung lượng này không phụ thuộc cung lượng tim nếu huyết áp trung bình ở giữa các ngưỡng 90-150 mmHg. Lưu lượng tuần hoàn não được điều hoà bởi nhiều cơ chế trong đó quan trọng nhất là hiệu ứng Bayliss. Theo hiệu ứng này, khi huyết áp tăng, máu lên não nhiều thì các cơ trơn thành mạch co nhỏ lại và ngược lại, khi huyết áp hạ mạch lại giãn ra để máu lên não đủ hơn. Cơ chế điều chỉnh này được sinh ra từ lớp cơ trơn thành mạch và phụ thuộc vào huyết áp lòng mạch. Trong trường hợp thành mạch bị tổn thương xơ cứng, thoái hoá hoặc khi có biến động về huyết áp (huyết áp trung bình dưới 60mmHg hoặc cao hơn 150mmHg) thì hiệu ứng này sẽ mất tác dụng. Vì vậy, để đảm bảo lưu lượng tuần hoàn não, trong điều trị đột quỵ não cần phải duy trì huyết áp ở mức ổn định, hợp lý. Huyết áp trung bình (HATB) được coi là huyết áp đẩy máu lên não được tính từ huyết áp hệ thống theo công thức từ huyết áp tâm thu (HATT) và huyết áp tâm trương (HTTTr). Ngoài cơ chế hiệu ứng Bayliss, lưu lượng máu não còn chịu sự điều hoà về chuyển hoá và điều hoà bởi cơ chế thần kinh [7]. 1.2.4. Điều hòa lưu lượng máu não ở người có bệnh tăng huyết áp Ở người lớn có số đo huyết áp bình thường và không có tăng áp lực nội sọ, nếu huyết áp động mạch trung bình dao động trong khoảng từ 60- 150mmHg thì 8 lưu lượng máu não không thay đổi. Ngoài các giới hạn trên thì lưu lượng não sẽ biến đổi theo tuần hoàn toàn thân (theo lưu lượng tim). Người bệnh tăng huyết áp mạn tính, do thành mạch não thoái hóa bị dày, giảm khả năng giãn mạch, tăng sức cản thành mạch ngoài não do tác động của thần kinh giao cảm co mạch, do đó các giới hạn của cơ chế tự điều hòa não bị tăng lên (trong khoảng 100-220mmHg) và được minh họa theo biểu đồ hình 1.2 Hình 1.2. Biểu đồ điều hòa lưu lượng máu não ở người bình thường và người tăng huyết áp Sự tăng các giới hạn dẫn đến hậu quả hai mặt: - Khi huyết áp hạ não dễ bị tổn thương. - Sức chịu đựng của não cao hơn khi huyết áp cao. Khi xảy ra thiếu máu não cục bộ, cơ chế điều hòa lưu lượng máu não sẽ bị mất ở vùng bị thiếu máu não cục bộ do sự giãn mạch gây nên bởi các chất chuyển hóa giãn mạch giải phóng ra từ ổ thiếu máu. Lúc này lưu lượng máu não biến đổi theo toàn thân, hậu quả là nếu huyết áp hạ thì máu lên não ít làm nặng thêm thiếu máu cục bộ và nếu huyết áp cao máu lên não nhiều làm tăng áp lực thẩm thấu của 9 hàng rào máu não gây phù não hoặc biến ổ nhồi máu não lúc đầu thành ổ nhồi máu xuất huyết. Từ cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu não, việc xử trí huyết áp cao ở giai đoạn cấp của thiếu máu não cục bộ là chỉ hạ huyết áp khi huyết áp quá cao (HATT>180mmHg; HATTr>105mmHg) và cho hạ từ từ. 1.3. Huyết áp trong giai đoạn cấp của đột quỵ não Mặc dù việc hạ huyết áp xuống đã được chỉ rõ trong phòng ngừa đột quỵ não ở bệnh nhân tăng huyết áp. Nhưng sự cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ của việc làm giảm thấp huyết áp xuống ngay lập tức ngay sau khi bị đột quỵ trên bệnh nhân tăng huyết áp là điều không thật dễ hiểu. Còn thiếu những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và những số liệu hình thành cơ sở khoa học cho việc điều trị tăng huyết áp trong giai đoạn cấp của đột quỵ não [3], [9]. Trong nhồi máu não Huyết áp tăng lên là một phát hiện thường thấy sau đột quỵ não cấp và nó không phụ thuộc vào mức độ tổn thương thần kinh. Tuy nhiên chỉ có khoảng một phần ba số bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp. Có nhiều cơ chế làm tăng huyết áp sau đột quỵ não cấp, những cơ chế này gồm sự biến đổi trong sự kiểm soát bình thường lưu lượng máu não, gọi là sự tự điều chỉnh, stress phản ứng khi vào viện, tăng áp lực nội sọ và tăng mức noradrenalin tuần hoàn. Đặc biệt với tổn thương những vùng não có liên quan tới sự hoạt động tự động như thùy đảo vỏ não, hypothalamus. Não chịu đựng quá trình sinh lý khác nhau sau tắc động mạch não, gồm sự giải phóng của độc tố kích thích thần kinh và sự ảnh hưởng lẫn nhau giữa hoạt hóa thành phần máu và nội mô, tất cả kết hợp dẫn đến kết quả làm tổn thương não. Có lý do để tin tưởng rằng có một vùng trung tâm của nhồi máu não tồn tại, được bao quanh bởi một vùng những neuron có khả năng sống tiềm tàng, vùng tranh tối tranh sáng. Lưu lượng vùng này bị tổn hại và phụ thuộc một cách thụ động vào huyết áp vì cơ chế kiểm soát lượng máu não bị rối loạn. 10 Những số liệu dựa trên thí nghiệm đã gợi ý một khoảng hẹp “cửa sổ điều trị” thay đổi từ vài phút tới vài giờ trong vùng tổn thương thiếu máu vùng tranh tối tranh sáng có thể được khu trú lại. Tăng huyết áp tâm thu có thể là sự đáp ứng thích nghi tới sự nuôi dưỡng hoặc làm tăng thêm cấp máu cho vùng dễ bị tổn thương này. Nếu như vậy, huyết áp thấp có thể làm giảm lưu lượng máu trong vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng và làm rộng thêm vùng nhồi máu não. Tuy nhiên việc kéo dài tình trạng huyết áp cao có thể làm tăng tầng thiếu máu, tăng phù não và tăng áp lực nội sọ và nhồi máu não lan rộng. Mặc dù ở bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp thường có mức huyết áp cao hơn sau đột quỵ não cấp. Diễn biến tự nhiên sau đột quỵ não cấp là huyết áp giảm xuống sau một tuần kể từ khi khởi phát của đột quỵ não, ít thay đổi ở thời gian tiếp theo. Huyết áp của bệnh nhân khi vào viện đã được thấy là không liên quan tới diễn biến tiếp sau trừ khi bệnh nhân có mất ý thức. Bệnh nhân tăng huyết áp thấy có một tỷ lệ tử vong cao hơn trái lại huyết áp tâm thu tăng khi vào viện nhưng không kéo dài quá 24 giờ thấy có diễn biến tốt hơn. Như vậy cơ sở khoa học cho việc điều trị tăng huyết áp trong giai đoạn cấp của nhồi máu não vẫn còn không rõ ràng. Hầu hết các nhà lâm sàng vẫn tiếp tục quá trình điều trị tăng huyết áp từ trước đó trong giai đoạn đầu của nhồi máu não, nhưng vẫn cân nhắc điều trị tăng huyết áp mới xuất hiện khi vào viện cho đến 7-10 ngày sau đột quỵ não. Tác động xấu của tình trạng hạ huyết áp trong giai đoạn cấp của nhồi máu não đã được ghi nhận. Bởi vậy hầu hết các tác giả đều đề nghị không điều trị tăng huyết áp trừ phi có tăng huyết áp quá cao. Trong chảy máu não Chảy máu não có nhiều nguyên nhân khác nhau, tăng huyết áp vẫn là yếu tố nguy cơ nổi bật cho loại đột quỵ gây tử vong này. Bệnh nhân với chảy máu não thường có huyết áp tâm thu cao hơn so với bệnh nhân nhồi máu não, ở cả hai thời điểm trong vài giờ đầu sau đột quỵ và sau một tuần. Chảy máu não có thể là nguyên nhân gây tăng huyết áp vì tăng áp lực nội sọ kết hợp với ổ máu tụ lớn cộng 11 thêm những cơ chế tương tự như ở phần nhồi máu não. Những tác động bất lợi tiềm tàng của tăng huyết áp sau chảy máu não làm tăng thứ phát áp lực nội sọ, phù não và tiếp sau chảy máu lại gây thiếu máu quanh chu vi của ổ máu tụ, giảm huyết áp lúc này trái lại có thể thúc đẩy giảm tưới máu não và thiếu máu não nặng thêm trong bất cứ vùng tổn thương nào. Những kết quả nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc điều chỉnh mức huyết áp sau chảy máu não ít liên quan với kết quả điều trị các tổn thương thần kinh, cũng như trong nhồi máu não, chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của điều trị tăng huyết áp trong việc đưa ra mức huyết áp tối ưu. 1.4. Tăng huyết áp và đột quỵ não Tăng huyết áp được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh của đột quỵ não. Tăng huyết áp lâu dài gây tổn thương thành mạch, hình thành các mảng xơ vữa, tạo huyết khối tắc mạch, tạo các phình nhỏ trong não, dễ gây trạng thái nhồi máu ổ khuyết, chảy máu não và các rối loạn khác. Ở mọi vùng địa lý nơi mà được nghiên cứu đều cho thấy tăng huyết áp tâm thu, tâm trương hay cả tâm thu lẫn tâm trương là yếu tố nguy cơ độc lập gây ra tất cả các loại đột quỵ não. Nhưng tỷ lệ các loại tăng huyết áp gây đột quỵ não như thế nào thì vẫn còn bỏ ngỏ. Khi huyết áp tâm thu từ 160mmHg trở lên và hoặc là huyết áp tâm trương từ 95mmHg trở lên thì nguy cơ tăng 3,1 ở nam giới và 2,9 lần ở nữ giới so với huyết áp bình thường. Nếu huyết áp tâm thu 140-159mmHg và huyết áp tâm trương 9094mmHg thì 50% gia tăng nguy cơ đột quỵ não. Ở Framingham, sau 38 năm theo dõi trên 500 trường hợp tai biến mới cho thấy 305 có huyết áp tâm thu 140159mmHg, chỉ có 36% ở nam và 41% ở nữ có huyết áp tâm thu trên 160mmHg. Như vậy 60% tai biến từ đầu xảy ra khi huyết áp tâm thu dưới 160mmHg. Vì vậy đối với người cao tuổi ngay cả khi huyết áp tăng nhẹ cũng cần nên theo dõi chặt chẽ và điều trị kịp thời. Đặc biệt tại Việt Nam tăng huyết áp ngày một gia tăng từ khoảng 8% vào những năm 60-70 thì đến những năm 2000 đã là trên 20%. Cơn tăng huyết áp kịch phát còn có thể gây phù não và các tổn thương vi thể khác làm 12 ảnh hưởng đến hoạt động của não. Tăng huyết áp còn là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh xơ vữa động mạch não và có thể gây nhồi máu não. Thống kê của các tác giả trên thế giới cho thấy tần suất đột quỵ não tăng rất rõ ở bệnh nhân tăng huyết áp, tần suất đó là 1,7% ở nam, 0,8% ở nữ, tăng lên 5,2% ở nam và 3,5% ở nữ nếu là bệnh nhân tăng huyết áp theo nghiên cứu của kannel và cộng sự. Nhiều bằng chứng cho thấy, các biến chứng tim mạch lên quan chặt chẽ với giá trị huyết áp 24 giờ hơn so với giá trị đo huyết áp thông thường. Các tác giả nhận thấy không giảm huyết áp khi ngủ sẽ có tỷ lệ cao tổn thương cơ quan đích, còn nếu huyết áp tăng nhanh đột ngột vào lúc thức sẽ tăng tỷ lệ đột quỵ và nguy cơ mắc bệnh mạch vành nhiều hơn so với người bình thường [1], [4]. Việc điều trị tăng huyết áp có ý nghĩa quan trọng làm giảm nguy cơ đột quỵ não có ý nghĩa. Một nửa bệnh nhân đột quỵ não có tiền sử tăng huyết áp và có tới 40% đang uống thuốc hạ huyết áp khi xảy ra đột quỵ. Sau đột quỵ huyết áp ngẫu nhiên sẽ tăng với > 80% bệnh nhân có huyết áp ≥ 160/95 mmHg trong vòng 48 giờ đầu sau sự cố và sẽ tự giảm trong 10-14 ngày sau và giảm rõ nhất là người tiếp tục uống thuốc hạ huyết áp. Việc hạ huyết áp cấp thời có thể đem lại lợi ích ở bệnh nhân xuất huyết não, những cấp cứu tim và mạch máu: phồng động mạch chủ bóc tách hoặc động mạch cảnh, nhồi máu cơ tim cấp hoặc đau thắt ngực [1], [9]. 1.5. Phác đồ điều trị đột quỵ não 1.5.1. Tiến hành các biện pháp để giảm tối đa hậu quả chức năng Bắt đầu bằng cấp cứu cơ bản A, B, C (airway, breathing, circulation) có nghĩa là kiểm soát đường dẫn khí, hỗ trợ hô hấp, duy trì tuần hoàn. Hồi sức đột quỵ trước là hồi sức hô hấp thần kinh [4]. - Nằm ngửa, đầu cao 25-30 độ, thẳng trục cột sống trong một mặt phẳng (nếu bệnh nhân nôn, nằm đầu nghiêng bên để tránh hít phải chất nôn). - Xem xét tình trạng lưu thông đường thở và loại bỏ nếu có (tụt lưỡi, tăng tiết đờm dãi, răng giả, dị vật...). 13 - Mắc monitoring theo dõi các chỉ tiêu sự sống. - Thở oxy 3-4 lít/phút. - Đặt tĩnh mạch dưới đòn để xác định huyết áp tĩnh mạch trung tâm, lượng dịch cần bù (nếu có chỉ định). - Đặt sonde dạ dày, niệu đạo nếu bệnh nhân hôn mê, rối loạn nuốt, rối loạn cơ thắt để tránh trào ngược, đưa thuốc vào, nuôi dưỡng, đo lượng nước thải ra hàng ngày...[8]. 1.5.2. Điều trị * Điều trị đột quỵ nhồi máu não + Điều trị ban đầu với nhồi máu động mạch não giữa cấp Đường thở - Thở oxy 3 lít/phút bởi ống qua mũi, thở máy (nếu có chỉ định) với áp lực trợ giúp hoặc hô hấp điều khiển ngắt quãng. - Đặt nội khí quản ở các bệnh nhân có phù não sớm và suy giảm hô hấp. Bù dịch - Dung dịch NaCl 0,9% 2000ml/ngày, không dùng lợi tiểu cho 24 giờ đầu. Huyết áp - Mục tiêu đạt được HAĐMTB >110 đến <130mmHg, không dùng thuốc hạ áp trong phạm vi trên. Áp lực sọ - Dung dịch Mannitol 20%, 1g/kg, nếu có tăng áp lực sọ. - Xem xét bán mở hộp sọ giảm ép nếu bệnh nhân có tồi tệ lâm sàng nhanh. Điều trị đặc hiệu - Xem xét dùng thuốc tiêu sợi huyết (rt-PA) khi đột quỵ xảy ra trong 3 giờ đầu khởi phát nếu có chỉ định (lưu ý các chống chỉ định, điều trị tiêu huyết khối cần phải nhập viện và không thể thực hiện ở những bệnh viện nhỏ địa phương). - Xem xét dùng heparin (khởi đầu 80 UI/kg, dùng tĩnh mạch trực tiếp, tiếp theo truyền 18 UI/kg/h (20.000 UI/500ml huyết thanh = 40 UI/ml)) khi có tắc mạch tim, 14 huyết khối buồng tim. Chú ý theo dõi APTT 6 giờ sau tiêm, APTT = 1,5-2 lần chứng. - Hoặc dùng heparin trọng lượng phân tử thấp (lovenox 0,4g x 2 ống, tiêm dưới da, mỗi 12 giờ), theo dõi tiểu cầu, máu chảy máu đông, prothrombin mỗi 7 ngày. - Nếu 2 loại trên không thực hiện được, có thể dùng: + Aspirin, 350mg/ngày (lưu ý chống chỉ định) hoặc. + Cloropidogrel 75mg/ngày. Nuôi dưỡng: đặt sonde dạ dày, nuôi dưỡng sớm. + Điều trị ban đầu với tắc động mạch nền cấp Đường thở - Đặt nội khí quản khi rối loạn nhịp thở (suy hô hấp), rối loạn ý thức (glasgow <9 điểm). - Dùng các thuốc để giảm tiết. Bù dịch: dung dịch NaCl 0,9% 2000ml/ngày. Huyết áp: xem xét nâng huyết áp với dopamin: 10-40g/kg/phút để duy trì HAĐMTB từ 110 đến 130mmHg. Tư thế: nằm với tư thế duỗi hoàn toàn, đầu thẳng trục cột sống và trên cùng một mặt phẳng. Điều trị đặc hiệu Dùng thuốc tiêu sợi huyết nếu có chỉ định (lưu ý chống chỉ định). Nếu thuốc tiêu sợi huyết không thực hiện được , dùng phác đồ dự phòng và chống huyết khối như trong điều trị nhồi máo động mạch não giữa cấp. Nuôi dưỡng: đặt sonde dạ dày cho ăn qua trong 24 giờ, đánh giá nuốt. + Điều trị ban đầu của nhồi máu tiểu não Đường thở: đặt nội khí quản nếu giảm oxy máu, rối loạn chức năng hành tuỷ hoặc ngủ lơ mơ tiến triển. Bù dịch: dung dịch NaCl 0,9% 2000ml/ngày. Loại bỏ nước tự do đưa vào. Huyết áp: không điều trị tăng huyết áp trừ khi HAĐMTB >130mmHg kéo dài. 15 Tư thế: nằm với tư thế duỗi hoàn toàn, đầu thẳng trục cột sống và trên cùng một mặt phẳng. Điều trị đặc hiệu - Dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc heparin tĩnh mạch (APTT= 2 lần chứng) khi có chỉ định (lưu ý chống chỉ định). - Nếu nấc cụt: baclofen, 10mg mỗi giờ. - Can thiệp phẫu thuật nếu có sự tồi tệ thần kinh do phù não. - Nếu 2 loại trên không thực hiện được , dùng phác đồ dự phòng và chống huyết khối như trong điều trị nhồi máu động mạch não giữa cấp. Nuôi dưỡng: đặt sonde dạ dày cho ăn qua sonde trong 24 giờ, đánh giá nuốt * Điều trị đột quỵ chảy máu não Điều trị nội khoa là chủ yếu, tuân theo nguyên tắc hồi sức toàn diện tuần hoàn, hô hấp, giữ cân bằng các hằng số sinh lý (nước - điện giải, đường huyết, thân nhiệt...) nuôi dưỡng hợp lý, chống nhiễm khuẩn thứ phát, tư thế đầu cao 30 độ, chống phù não, tăng áp lực nội sọ thường được sử dụng mannitol 20%. Điều trị bằng phẫu thuật chỉ khi ổ máu tụ ở tiểu não hoặc bán cầu khi đường kính ổ máu tụ > 3cm, có dấu hiệu chèn ép não, có di lệch đẩy đường giữa trên 1cm qua bên lành trên chụp CLVT và ý thức trên 8 điểm glasgow. Những bệnh nhân chảy máu ở sâu phẫu thuật ít có tác dụng hơn ở nông. Điều trị huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não là rất quan trọng cần hạ HA trong 6 giờ đầu và việc hạ HA không quá 20% trong 24 giờ đầu tiên [8]. 1.5.3. Điều trị glucose máu Thông thường, các bệnh nhân ĐQN mức đường máu thường tăng phản ứng trong 72 giờ đầu, cần thận trọng dùng thuốc hạ đường máu, dễ dẫn tới hạ đường máu, dễ nhầm với hôn mê đột quỵ. - Phải theo dõi mức glucose máu ở tất cả bệnh nhân ĐQN. 16 - Cố gắng duy trì mức glucose máu trong phạm vi bình thường (< 6mmol/l). - Nếu bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, xét nghiệm thấy glucose máu cao, phải điều chỉnh hàng ngày. 1.5.4. Điều chỉnh huyết áp * Điều trị tăng huyết áp Mức huyết áp thường được giữ nguyên khi vào trong tuần đầu tiên (trừ có tăng huyết áp nặng, đau thắt ngực suy thất trái hoặc cắt đoạn động mạch chủ, dùng tPA) thì hạ huyết áp [4]. Huyết áp tối ưu cho bệnh nhân phải dựa vào các yếu tố cá nhân như: tăng huyết áp mạn tính, tăng áp lực nội sọ, tuổi, nguyên nhân xuất huyết dự đoán và khoảng cách thời gian xẩy ra đột quỵ. Các khuyến cáo điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân chảy máu não mạnh mẽ hơn là điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân nhồi máu não, lý do hạ huyết áp là để làm giảm nguy cơ tiếp tục chảy máu não từ các động mạch nhỏ và các tiểu động mạch. Bệnh nhân đột quỵ chảy máu não cần hạ trong 6 giờ đầu, còn bệnh nhân nhồi máu não hạ huyết áp trong vài ngày, cụ thể là: - HA >230/140mmHg, HATB >130mmHg: dùng Nitroprusside, Nicardipin - HA từ 180 đến 230/150-140mmHg: dùng Labetalol - HA <180/105mmHg: không xử trí - Duy trì huyết áp ở mức ≥160/90mmHg. * Giới hạn cho phép duy trì huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ Mục tiêu chung là hạ huyết áp xuống 15-25% huyết áp hiện có trong ngày đầu (06 giờ ở người xuất huyết não) [4], [8]. - HA 180/100mmHg đối với bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp. - HA 160/95mmHg đối với bệnh nhân không có tiền sử tăng huyết áp. - Huyết áp trung bình 110 – 130mmHg. - Nếu dùng thuốc tiêu sợi huyết phải hạ HA xuống < 185/110mmHg trước điều trị và duy trì trong 24 giờ đầu. 17