Tài liệu Đề cương ôn tập Tim -Thận- Khớp- Nội tiết

§C Tim -ThËn- Khíp- Néi tiÕt TRIỆU CHỨNG TIM MẠCH Nội dung: 1. Khám bệnh nhân tim mạch? 2. Các tiếng bệnh lý khi nghe tim: cơ chế, đặc điểm, gặp trong bệnh nào? 3. Giải thích các NP và dấu hiệu 4. Cơ chế T2 đanh, tách đôi và các nguyên nhân của T2 đanh , tách đôi? 5. Các triệu chứng khi nghe tim ở bệnh nhân hẹp lỗ van 2 lá? 6. Cơ chế tiếng thổi tâm thu(TTTT) ở mỏm , các bệnh có tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim? 7. Hội chứng suy tim phải: triệu chứng và nguyên nhân? 8. Hội chứng suy tim trái: triệu chứng và các nguyên nhân? 9. Triệu chứng cơ năng bệnh tim mạch? 10. Triệu chứng của hở van động mạch chủ? Câu 1. Thực hành khám bệnh nhân tim mạch: 1. Nhìn: - Da, niêm mạc: tím tái, màu sắc da, niêm mạc,ban vòng + Tím tái: khi hemoglobin khử > 5g/100ml: bệnh tim bNm sinh có luồng thông trái- phải đã đảo shunt(thông liên thất, tứ chứng Fallot), suy tim phải nặng. Thấy tím ở môi, đầu chi… + Da xanh, niêm mạc nhạt: thiếu máu gây suy tim, thiếu máu trong viêm màng trong tim nhiễm khuNn(Osler), thấp tim thể nặng, thấp tim tiến triển + Da, niêm mạc vàng: suy tim phải lâu ngày → ứ máu lâu ngày → ảnh hưởng chức năng gan + Ban vòng: ban màu hồng có gờ khép kín hoặc không khép kín, dính liền nhau hay ở ngực và bụng. Ban xuất hiện và mất đi nhanh, Gặp trong thấp tim + U vàng, mảng cholesterol do ứ đọng cholesterol ở mí mắt, cơ tam đầu cánh tay, gân Achille. Gặp trong tăng cholesterol - Phù: phù mềm, ấn lõm - N gón tay, ngón chân dùi trống: do thiếu oxy mạn tính gây tăng sinh tổ chức liên kết dưới da. Gặp: viêm màng trong tim nhiễm khuNn, bệnh tim bNm sinh có tím, bệnh phổi mạn tính(u phổi, tâm phế mạn) - Mỏm tim: Bình thường mỏm tim đập ở LS V đường giữa đòn trái + Khi thất trái to: mỏm tim xuống thấp, ra ngoài + Khi thất phải to: lên cao Ng. Quang Toμn_DHy34 -1- §C Tim -ThËn- Khíp- Néi tiÕt Ng. Quang Toμn_DHy34 -2- §C Tim -ThËn- Khíp- Néi tiÕt Khi nghe tim cần trả lời các nội dung sau: - N hịp tim đều hay không đều, nếu không đều thì do ngoại tâm thu (N TT) hay do loạn nhịp hoàn toàn (LNHT: xem câu 2) hay bị block. Khi có loạn nhịp hoàn toàn thì tấn số tim bao nhiêu, tần số mạch bao nhiêu; nếu có ngoại tâm thu thì bao nhiêu N TT/1phút. - Tiếng T1, T2 : bình thường, mờ hay đanh tách đôi - Có tiếng bệnh lý không, nếu có tiếng thổi phải mô tả tiếng thổi đó: vị trí nghe rõ, cường độ (2/6,3/6..), âm sắc (thô ráp, nhẹ xa xăm), hướng lan, tư thế nghe rõ hơn, nghiệm pháp liên quan Câu 2: Các tiếng tim: 1. Các tiếng bệnh lý thường gặp trong khi nghe tim - Tiếng T1 đanh: Hẹp lỗ van 2 lá - T2 đanh tách đôi : tăng huyết áp; tăng áp đm mạch phổi(hẹp 2 lá, thông liên nhĩ, còn ống động mạch); sinh lí bình thường - Tiếng thổi tâm thu ở mỏm: hở lỗ van 2 lá - Tiếng rùng tâm trương ở mỏm: hẹp 2 lá - Tiếng thổi tâm thu ở ổ van đm chủ(LSIII cạnh ức trái và LS II cạnh ức phải): Hở lỗ van đm chủ - Tiếng thổi tâm thu ở mũi ức: Hở lỗ van 3 lá với N P Rivero - carvalho dương tính - Tiếng thổi tiền tâm thu: Hẹp lỗ van 2 lá - Tiếng rùng Austin-Flint: Hở van đm chủ - Tiếng thổi liên tục : còn ống đm, thông động tĩnh mạch - Tiếng thổi tâm thu ở LS III-IV cạnh ức trái: thông liên thất - Tiếng thổi tâm thu ở ổ van đm phổi: Hẹp lỗ van đm phổi - Tiếng thổi tâm trương ở ổ van đm chủ: Hở van đm chủ - Tiếng clắc mở van 2 lá và ý nghĩa của nó? - Tiếng thổi kép ở đm bẹn(Tiếng thổi Durozier): Hở van đm chủ - Tiếng cọ màng ngoài tim, cách phân biệt nó với tiếng cọ màng phổi: tràn dịch màng ngoài tim mức độ ít hoặc trường hợp TDMN T nhiều nhưng dịch đã rút còn lại ít - Tiếng ngựa phi: tâm thất quá dãn 1. Tiếng tim bình thường: Tiếng T1, tiếng T2, tiếng T3 và T4 ( 2 tiếng này ít gặp) - T1: Tạo bởi van 2 lá và van 3 lá đóng - T2 : Tạo bởi van đm chủ và van đm phổi đóng Ng. Quang Toμn_DHy34 -3- §C Tim -ThËn- Khíp- Néi tiÕt - T3: T3 sinh lý đi sau T2 ở thì tâm trương giai đoạn đầy máu nhanh máu dồn mạnh từ nhĩ xuống thất, thất giãn mạnh và nhanh chạm vào thành ngực gây T3, khi hít sâu nín thở T3 mất đi , T3 hay gặp ở thanh niên khoẻ mạnh - T4 còn gọi là tiếng tâm nhĩ, khi nhĩ thu dồn mạnh máu từ tâm nhĩ xuống thất, T4 hiếm gặp hơn T3 2. Thay đổi cường độ tiếng tim: - Một số trạng thái sinh lý làm giảm cường độ tiếng tim: người béo đặc biệt phụ nữ - Bệnh làm giảm cường độ tiếng tim: tràn dịch màng ngoài tim, viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim - T1 đanh: Hẹp 2 lá do van xơ cứng, đóng nhanh và mạnh do thất trái ít máu, bóp nhanh và mạnh hơn bình thường - T1 mờ hoặc mất: Hở van 3 lá, hở van 2 lá, viêm cơ tim, viêm màng trong tim, tràn dịch màng ngoài tim, do van đóng không kín , do phù nề các lá van, dịch cản âm - T2 đanh tách đôi gặp trong tăng huyết áp, tăng áp động mạch phổi, T2 giảm cường độ khi hở van đm chủ, van đm phổi 3. Tiếng bệnh lý: Gồm: tiếng thổi, tiếng cọ màng ngoài tim, tiếng clắc mở 2 lá, tiếng clíc, tiếng ngựa phi 3.1 Tiếng thổi: - Tiếng thổi xuất hiện khi dòng máu đi từ một chỗ rộng qua một chỗ hẹp sang một chỗ rộng, nó phụ thuộc vào đường kính mạch máu, tốc độ dòng chảy, độ nhớt và tỉ trọng của máu theo công thức sau: VD N= P M N: chỉ số Reynord (đặc trưng cho tiếng thổi) P: tỉ trọng của máu M: độ nhớt của máu V: tốc độ dòng máu D: đường kính mạch máu N hư vậy cường độ tiếng thổi tăng lên khi : tăng tốc độ dòng máu, thay đổi kích thước lòng mạch có dòng máu chảy qua: từ chỗ rộng qua chỗ hẹp- đến chỗ rộng khác, lỗ Ng. Quang Toμn_DHy34 -4- §C Tim -ThËn- Khíp- Néi tiÕt thông giữa 2 buồng tim hoặc giữa hai mạch máu, giảm độ nhớtcủa máu đều làm tăng độ xoáy của máu gây ra tăng cường độ tiếng thổi - Phân loại: Gồm 3 loại: + Tiếng thổi tâm thu: xảy ra ở thì tâm thu cùng với mạch nNy (nghe kết hợp với bắt mạch thì tâm thu là lúc mạnh nNy hoặc áp tay vào mỏm tim là lúc mỏm tim dội vào lòng bàn tay) + Tiếng thổi tâm trương: Xảy ra ở thì tâm trương + Tiếng thổi liên tục: N ghe thấy cả 2 thì - Cách phân loại khác: + Tiếng thổi cơ năng: không có tổn thương ở van tim thường do giãn các buồng tim gây giãn các vòng van hoặc do giảm độ nhớt của máu(thiếu máu) + Tiếng thổi thực thể: Tổn thương thực thể ở các van tim - Khi nghe một tiếng thổi cần mô tả: + Vị trí rõ nhất của tiếng thổi + Cường độ tiếng thổi: thường là 2/6,3/6,4/6 + Âm sắc tiếng thổi: thô ráp(rùng tâm trương do hẹp 2 lá), nhẹ xa xăm ( tiếng thổi tâm trương do hở van đm chủ) + Hướng lan + Biến đổi cường độ khi thay đổi khi thay đổi tư thế (nghiêng trái, bệnh nhân ngồi dậy cúi người về phía trước) hay làm một số nghiệm pháp( hít sâu : NP Rivero- Carvalho) A. Tiếng thổi thực thể: 1) TTTT ở mỏm do hở lỗ van 2 lá: - Cơ chế: Do hở lỗ van 2 lá lên khi thất trái bóp đNy máu lên động mạch chủ xuất hiện dòng phụt ngược qua lỗ hở van 2 lá lên nhĩ trái gây ra TTTT - Đặc điểm: + Vị trí nghe rõ nhất: mỏm tim + Cường độ thường 3/6,4/6 + Âm sắc thô ráp như tiếng phụt hơi nước + Hướng lan : có 3 hướng tuỳ theo lá van bị tổn thương Lan ra nách trái nếu tổn thương lá van trước ngoài chiếm ưu thế Lan ra sau lưng nếu tổn thương lá van sau trong chiếm ưu thế Lan lên LS IV cạnh ức trái nếu tổn thương nặng cả 2 lá van + Khi nghiêng trái nghe rõ hơn ( do tim gần hơn) Ng. Quang Toμn_DHy34 -5- §C Tim -ThËn- Khíp- Néi tiÕt 2) Tiếng thổi tâm thu ở vùng van đm chủ( LS II cạnh ức phải hoặc LS III cạnh ức trái): do hẹp lỗ van đm chủ - Cơ chế: Khi thất trái bóp tống máu lên đm chủ dòng máu đi từ chỗ rộng (thất trái) qua chỗ hẹp (lỗ van đm chủ) lên chỗ rộng khác(gốc đm chủ) gây ra TTTT - Đặc điểm: Cường độ mạnh, lan lên hố thượng đòn phải hoặc hõm ức, thường có rung miu tâm thu 3) TTTT ở vùng van đm phổi (LS II cạnh ức trái) do hẹp lỗ van đm phổi( do dòng máu đi qua chỗ hẹp) tiếng thổi này lan lên hố thượng đòn trái 4) TTTT ở LS III-IV cạnh ức trái do thông liên thất - Cơ chế: Bình thường áp lực thất trái trong thì tâm thu 100-140mmHg, áp lực thất phải trong thì tâm thu là 15-30mmHg. Do vậy khi có thông liên thất máu sẽ từ thất trái(chỗ rộng) qua lỗ thông( chỗ hẹp) sanh thất phải (chỗ rộng khác) gây ra TTTT - Đặc điểm: Cường độ mạnh, lan theo hình lan hoa 5) Tiếng rùng tâm trương ở mỏm tim trong hẹp lỗ van 2 lá: - Cơ chế: Ở thời kỳ tâm trương máu từ nhĩ chảy xưống thất do van 2 lá bị hẹp, dòng máu chảy từ chỗ hẹp xuống thất va vào dây chằng và trụ cơ dưới van 2 lá gây tiếng thổi giống như tiếng dùi trống vê trên mặt trống hoặ giống như tiếng xay lúa xuất hiện ở thời kỳ tâm trương nên gọi là tiếng rùng tâm trương. N ghe rõ hơn khi nghiêng trái Rung tâm trương ở mỏm gặp ở bệnh nhân u nhầy nhĩ trái có đặc điểm là thay đổi cường độ theo tư thế bệnh nhân do thay đổi tư thế làm u nhầy chèn vị trí lỗ van khác nhau 6) Tiếng thổi tâm trương do hở lỗ van đm chủ( LSIII cạnh ức trái và LS II cạnh ức phải) Cơ chế: Trong thì tâm trương do hở lỗ van đm chủ lên xuất hiện dòng phụt ngược từ đm chủ về thất trái gây ra TTTTr Đặc điểm: - Vị trí nghe rõ: LS III cạnh ức trái - Âm sắc: nhẹ nhàng êm dịu nghe xa xăm - Lan xuống mũi ức hoặc mỏm tim - N ghe rõ ở tư thế cúi mình ra trước 7) Thổi tâm trương ở ổ van đm phổi(LS II cạnh ức trái) do hở lỗ van đm phổi máu từ đm phổi trào về thất phải ở thời kỳ tâm trương. N ghe nhẹ nhàng êm dịu 8) Tiếng thổi liên tục: gặp ở bệnh nhân còn ống động mạch Ng. Quang Toμn_DHy34 -6- §C Tim -ThËn- Khíp- Néi tiÕt Cơ chế: Bình htường áp lực đm chủ thì tâm thu là 100-140mmHg thì tam trương là 60-70mmHg, còn áp lực đm phổi thì tâm thu là 15-30mmHg, thì tâm trương là 4-15mmHg nên dòng máu sẽ đi từ đm chủ sang đm phổi cả 2 thì tạo nên tiếng thổi liên tục N ghe rõ nhất ở LS II-III cnạh ức trái, mạnh lên ở thì tâm thu B. Tiếng thổi cơ năng: 1) TTTT do hở van 3 lá cơ năng: Cơ chế: Thất phải giãn gây giãn vòng van 3 lá làm hở lỗ van 3 lá cơ năng, thì tâm thu thất phải bóp tống máu lên lên đm phổi, do hở lỗ van 3 lá nên xuất hiện dòng phụt ngược lên nhĩ phải qua lỗ hở van 3 lá gây TTTT Đặc điểm : - N ghe rõ: Mũi ức - N P Rivero-Carvalho(+): Bảo bệnh nhân hít vào sâu rồi nín thở TT to lên .Cơ chế là do khi hít vào sâu làm tăng áp lực âm tính trong lồng ngực máu về tim phải nhiều hơn gây ra TTTT mạh hơn. Tham khảo: Mặt khác khi hít vào sâu áp lực phế nang tăng, các phế nang căng chèn ép các mao mạch phổi làm tăng áp lực trong hệ đm phổi do đó máu lên đm phổi khó khăn hơn, trong khi đó hở van 3 lá nên máu sẽ qua lỗ hở van 3 lá nhiều hơn. Hai yếu tố trên làm TTTT ở mũi ức mạnh lên) TTTT ở vùng van đm chủ và van 2 lá do thiếu máu máu loãng giảm độ nhớt, tốc độ qua van đm chủ quá lớn nghe rõ LS II cạnh ức phải và LS III cạnh ức trái 2) Thổi tâm thu ở vùng van đm chủ và van 2 lá do bệnh tăng huyết áp, nhiễm độc hormon tuyến giáp(Bệnh Basedơ) - Trong THA: Thất trái tăng co bóp để tống máu lên đm chủ lâu ngày làm giãn buồng thất trái gây giãn vòng van 2 lá - Trong nhiễm độc hormon giáp: tim tăng co bóp lâu nagỳ gây giãn buồng tim gây hở van 2 lá cơ năng 3) Thổi tâm thu ở ổ van đm phổi do hẹp lỗ van đm phổi cơ năng gặp trong thông liên nhĩ Cơ chế: Bình thường áp lực nhĩ trái 2-12mmHg cao hưon áp lực nhĩ phải (2-6 mmHg) nên khi có thông liên nhĩ thì dòng máu sẽ đi từ nhĩ trái sang nhĩ phải xuống thất phải gây tăng thể tích tâm trương thất phải gây ,lỗ van đm phổi trở nên hẹp tương đối với lượng máu lớn từ thất phải tống lên qua van đm phổi 4) TTTT ở ổ van đm chủ do hẹp lỗ van đm chủ tương đối gặp trong hở van đm chủ đơn thuần Ng. Quang Toμn_DHy34 -7- §C Tim -ThËn- Khíp- Néi tiÕt Cơ chế: Khi hở chủ, ở thì tâm trương sẽ xuất hiện dòng phụt ngược từ gốc đm chủ về thất trái làm tăng thể tích tâm trương thất trái do đó ở thì tâm thu lỗ van đm chủ trở thành hẹp tương đối, dòng máu qua chỗ hẹp gây TTTT. Tiếng thổi này còn gọi là tiếng thổi đi kèm ( kèm với TTTTr do hở van đm chủ) 5) TTTTr ở ổ van đm phổi do hở van đm phổi cơ năng ( Tiếng thổi GrahamSteel): Hay gặp trong hẹp khít lỗ van 2 lá Cơ chế: Khi hẹp van 2 làm ứ máu giật lùi, máu ứ lại ở vòng tuần hoàn bé, gây giãn thất phải , thất phải giãn làm giãn vòng van đm phổi gây hở lỗ van đm phổi(hở cơ năng) . Do vậy trong thì tâm trương xuất hiện dòng phụt ngược từ gốc đm phổi về thất phải tạo ra TTTTr nghe rõ ở LS II cạnh ức trái 6) TTTTr ở mỏm tim( Rùng Flint-Austin) gặp ở bệnh nhân hở lỗ van đm chủ Cơ chế: Do hở van đm chủ lên ở thì tâm trương xuất hiện dòng máu phụt ngược từ gốc đm chủ về thất trái, dòng phụt ngược này đNy lá trước ngoài van 2lá làm lá van này không mở rộng ra được gây hẹp lỗ van 2 lá cơ năng , đồng thời dòng máu trào ngược này hoà trộn cùng dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái gây tiếng rùng Flint-Astin 3.2 Tiếng cọ màng ngoài tim: Cơ chế: Do lá thành và lá tạng của màng ngoài tim không còn nhẵn do bị viêm nên khi cọ vào nhau trong khi tim hoạt động đã tạo ra tiếng cọ Đặc điểm: - N ghe rõ ở vùng trước tim - Âm sắc thổ ráp như xáp 2 miếng lụa vào nhau - Phân biệt với tiếng cọ màng phổi: tiếng cọ MN T không mất đi khi nín thở còn tiếng cọ màng phổi mất đi. 3.3 Tiếng clắc mở van 2 lá: gặp ở hẹp 2 lá hoặc hẹp lỗ van 3 lá. Do các van này bị hẹp, xơ dính nhưng chưa cứng đờ. Xuất hiện sau T1, T2 từ 0,070,11s nghe đanh gọn. Tiếng clắc mở 2 lá không thay đổi theo hô hấp, trong khiđó tiếng clắc mở 3 lá mạnh lên khi hít sâu ( do tăng lượng máu về tim) 3.4 Tiếng clíc đầu tâm thu (do phụt máu) Do thành động mạch chủ hoặc đm phổi căng giãn đột ngột khi máu được bóp lên đm đầu kỳ tâm thu hoặc do van đm chủ, van đm phổi bị xơ dày và hẹp ( clíc mở van đm chủ, clíc mở van đm phổi). Tiếng clíc phụt từ tim trái nghe rõ ở đáy và mỏm tim, không thay đổi theo hô hấp. Tiếng clíc phụt từ tim phải nghe rõ ở ổ van đm phổi, yếu hoặc mất đi khi hít vào. Ng. Quang Toμn_DHy34 -8- §C Tim -ThËn- Khíp- Néi tiÕt Các tiếng clíc đầu kỳ tâm thu thường do tăng cung lượng tim hoặc tăng ps lực của thất trái( cương giáp, tăng huyết áp. Fallot4, hẹp lỗ van đm chủ, hở van đm chủ, van đm chủ nhân tạo..) tăng cung lượng hoậc tăng áp lực của thất phải ( tăng áp lực đm phổi, hẹp đm phổi) Tiếng clíc giữa và cuối tâm thu ( không do phụt máu) như ở sa van 2 lá. TIếng này mạnh khô gọn, sau đó thường có tiênến thổit tâm thu của hở van 2 lá. Do trong thời kỳ tâm thu, vào khoảng giữa taâ thu, áp lực thất trái lên cao, lá van 2 lá bị sa bật vào nhĩ trái vì dây chằng của van dài hưon bình thường 3.5 Tiếng ngựa phi: - Tiếng ngựa phi: tiếng nhịp 3 như tiếng ngựa phi , do xuất hiện sau T1 và T2 một tiếng thứ 3 tiếng này là do cơ tim giãn to khi máu từ nhĩ xuống thất làm cơ tim chạm vào thành ngực. N hịp 3 tiếng T1, T2 và tiếng thứ 3 trên gây ra tiếng ngựa phi Các loại tiếng ngựa phi: - N hịp ngựa phi tiền tâm thu: Tiếng ngựa phi xuất thời kỳ tiền tâm thu - N hịp ngựa phi đầu tâm trương: sinh ra do tâm thất đã nhẽo quá nên ngay khi các van nhĩ thất mở luồng máu từ tâm nhĩ xuống dội vào thành tâm thất đã làm giãn thành tâm thất ngay - N hịp ngựa phi kết hợp(N hịp ngựa phi giữa tâm trương): Khi nhịp tim nhanh kết hợp 2 loại nhịp ngựa phi đầu tâm trương và tiền tâm thu vào nhau ở giữa thì tâm trương Ý nghĩa: Khi nghe thấy tiếng ngựa phi chứng tỏ tâm thất đã giãn nhiều suy tâm thất đặc biệt là thất trái nặng N hịp ngựa phi có thể gọi là nhịp ngựa phi thất phải nếu như thất phải suy hoặc là nhịp ngựa phi thất trái nếu như thất trái suy. Câu 3. Giải thích: 1. NP Rivero-Carvalho: - Cách làm: Bảo bệnh nhân hít vào sâu rồi nín thở nghe thấy tiếng thổi tâm ở mũi ức rõ hơn - Cơ chế: Hít vào sâu làm tăng áp lực âm tính trong lồng ngực do đó máu bị hút về tim phải nhiều hơn, thể tích tâm thu thất phải tăng , hơn nữa khi hít vào do phế nang giãn căng hơn nên máu tĩnh mạch phổi ở vách phế nang bị ép và trở về tim trái ít hơn làm tăng áp lực đm phổi do vậy máu từ thất phải lên đm phổi khó hơn dẫn đến lượng máu phụt ngược lên nhĩ phải tăng làm tiếng thổi tâm thu ở mũi ức nghe mạnh hơn nghe rõ hơn Ng. Quang Toμn_DHy34 -9- §C Tim -ThËn- Khíp- Néi tiÕt - Ý nghĩa: N P (+) trong hở lỗ van 3 lá 2. NP Valsalva: - Cách làm: Bệnh nhân thở ra hết cỡ (tăng áp lực trong lồng ngực) làm giảm lượng máu về tim, cường độ tiếng thổi xuất phát từ tim phải giảm 3. NPphản hồi gan –tm cảnh : câu 6 4. Dh Musset: Đm cảnh đập mạnh làm cổ gật gù theo nhịp đập của tim gặp trong hở van đm chủ. Do thể tích thất trái cuối tâm trương tăng nên ở thời kỳ tâm thu thất trái phải co bóp mạnh để tống lượng máu lớn hơn bình thường vào đm chủ làm đm cảnh đập mạnh 5. DH Harger: Tim đập mạnh ở vùng mũi ức do thất phải to 6. Loạn nhịp hoàn toàn: - N ghe tim: N hịp tim không đều, thường nhanh, nhịp tim và mạch không trùng nhau (mạch hụt) - ECG: Rung nhĩ Tiêu chuNn rung nhĩ: + Mất sóng P thay bằng các sóng f(fibrillation) là các sóng nỏ lăn tăn tần số khoảng 300-400/phút thấy rõ trên V1, V2 + Phức bộ QRS không đều về biên độ (các sóng R cao thấp khác nhau) và tần số( các khoảng R-R dài ngắn khác nhau) VD: Sóng f Rung nhÜ Câu 4. Cơ chế T2 đanh, tách đôi và các nguyên nhân của T2 đanh , tách đôi? * Cơ chế: Ng. Quang Toμn_DHy34 - 10 - §C Tim -ThËn- Khíp- Néi tiÕt T2 được tạo bởi sự đóng của van đm chủ và van đm phổi. Bình thường van đm chủ đóng trước van đm phổi khoảng 0,02- 0,03s , khoảng thời gian này tai ta không phân biệt được tiếng đóng của 2 van trên do vậy bình thường có thể coi 2 van này đóng cùng lúc. Khi có cao áp động mạch phổi thất phải cần một công lớn hơn bình thường để đNy máu lên đm phổi, do vậy thời gian tâm thu thất phải kéo dài ra làm khoảng thời gian đóng giữa van đm chủ và van đm phổi dài ra và lúc này tai ta phân biệt được cho ta tiếng T2 tách đôi Cũng do cao áp đm phổi nên khi van đm phổi đóng các lá van va chạm vào nhau mạnh hơn gây ra T2 đanh hơn bình thường * Các nguyên nhân dẫn đến T2 đanh: - Hẹp lỗ van 2 lá - Thông liên nhĩ - Tăng huyết áp - Tồn tại ống động mạch - T2 đanh tách đôi sinh lý có thể gặp ở người khoẻ mạnh bình thường 1. Hẹp lỗ van 2 lá: - Cơ chế: Bình thường chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái là 4-5mmHg. Khi hẹp lỗ van 2 lá máu ứ lại ở N T làm tăng áp lực N T (có khi tới 20-30mmHg), dẫn tới tăng áp lực tĩnh mạch phổi và đm phổi. Khi có tăng áp đm phổi nghe T2 đanh tách đôi 2. Tăng huyết áp: Tăng áp lực đóng van đm chủ 3. Thông liên nhĩ: T2 đanh tách đôi cố định tại ổ van đm phổi không thay đổi theo nhịp thở - Cơ chế: Bình thường ALN T 2-12mmHg lớn hơn ALN P( 4-5mmHg). Khi có lỗ thông sẽ có dòng máu đi từ N T sang N P rồi xuống thất phải làm tăng thể tích tâm trương thất phải gây tăng lượng máu lên đm phổi tức tăng áp đm phổi,T2 nghe đanh và tách đôi 4. Tồn tại ống động mạch: - Cơ chế: Bình thường AL đm chủ thì tâm thu 100-140mmHg, thì tâm trương 60- 70mmHg, còn áp lực đm phổi thì tâm thu là 15-30mmHg, thì tâm trương 4-15mmHg. Do đó khi còn ống đm sẽ xuất hiện dòng máu đi từ đm chủ sang đm phổi ở cả 2 thì của chu chuyển tim tạo shunt trái - phải, gây tăng AL đm phổi nghe sẽ T2 đanh và tách đôi Câu 5. Các triệu chứng khi nghe tim ở bệnh nhân hẹp lỗ van 2 lá? 1. Rùng tâm trương (RTTr): Ng. Quang Toμn_DHy34 - 11 - §C Tim -ThËn- Khíp- Néi tiÕt - Cơ chế: Ở thời kỳ tâm trương máu từ nhĩ trái(chỗ rộng) chảy qua van 2 lá xuống thất trái, do hẹp lỗ van 2 lá nên dòng chảy bị xoáy khi qua lỗ van 2 lá, dòng xoáy này qua chỗ hẹp của van 2 lá gây ra tiếng thổi tâm trương, mặt khác xuống nhĩ trái dòng xoáy này còn va vào các dây chằng cột cơ ở thất trái làm tiếng thổi tâm trương này nghe giống như tiếng vê dùi trống trên mặt trống nên gọi là tiếng rùng tâm trương 2. T1 đanh ở mỏm tim (khi van còn di động tốt ) - Cơ chế: N guyên nhân hay gặp dẫn đến hẹp lỗ van 2 lá là do thấp tim, trong thấp tim các lá của van 2 lá bị viêm, lâu ngày các lá van trở nên xơ cứng. Mặt khác do hẹp lỗ van 2 lá nên khối lượng máu tâm trương thất trái ít hơn bình thường do đó cơ chế bù trừ của tim làm thất trái co bóp mạnh để đảm bảo cung lượng tim. Kết hợp 2 yếu tố trên( lá van xơ cứng + lực co bóp mạnh) khi thất trái bóp van 2 lá đóng mạnh hơn và tiếng các lá van va chạm vào nhau mạnh và đanh hơn : T1 đanh mạnh hơn bình thường 4. Clắc mở van 2lá: - Khi có hẹp khít van 2 lá, do các lá van 2 lá bị viêm nên xơ cứng vôi hoá khi mở tách khỏi nhau gây ra tiếng clắc mở 2 lá nghe được sau T2 - Ý nghĩa của tiếng clắc mở van 2 lá: Khi nghe thấy tiếng clắc mở van 2 lá chứng tỏ có hẹp khít lỗ van 2 lá - N ếu hẹp khít van 2 lá kết hợp hở lỗ van 2 lá sẽ không nghe thấy tiếng clắc mở van 2 lá 5. Tiếng thổi tiền tâm thu: - Cơ chế: Cuối thì tâm trương đầu kỳ tâm thu nhĩ trái bóp đNy lốt 1/10 lượng máu xuống thất trái làm cho tiếng rùng tâm trương mạnh lên thành tiếng thổi tiền tâm thu - Tiếng thổi tiền tâm thu chỉ còn khi còn nhịp xoang nếu LN HT sẽ không còn tiếng thổi tiền tâm thu nữa do nhĩ không còn khả năng co bóp tống máu 6. Tiếng thổi Graham- Steell: N ghe rõ ở LS II-III cạnh ức trái do hở lỗ van đm phổi cơ năng(do giãn thất phải) Câu 6. Cơ chế tiếng thổi tâm thu(TTTT) ở mỏm , các bệnh có tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim? 1. Cơ chế: TTTT ở mỏm tim xuất hiện khi có hở lỗ van 2 lá: Do hở lỗ van 2 lá nên trong thì tâm thu thất trái bóp đNy máu lên đm chủ đồng thời xuất hiện dòng phụt ngược nên nhĩ trái qua lỗ hở van 2 lá. Dòng máu phụt ngược đi từ chỗ rộng ( thất trái ) qua chỗ hẹp( lỗ hở van 2 lá) đến chỗ rộng khác (nhĩ trái) gây ra tiếng thổi tâm thu nghe rõ ở mỏm tim. 2. Đặc điểm: Ng. Quang Toμn_DHy34 - 12 - §C Tim -ThËn- Khíp- Néi tiÕt - Tiếng thổi có đặc điểm thô ráp như tiếng phụt hơi nước - Hướng lan: Có 3 hướng lan tuỳ theo tổn thương + N ếu tổn thương lá van trước ngoài chiếm ưu thế TT lan ra nách trái + N ếu tổn thương lá van sau trong chiếm ưu thế TT lan ra sau lưng + N ếu tổn thương cả 2 lá van nặmg TT lan lên LS IV cạnh ức trái 3. Các bệnh có TTTT ở mỏm: TTTT ở mỏm là do hở lỗ van 2 lá do vậy các bệnh gây hở lỗ van 2 lá sẽ có TTTT ở mỏm. Hở lỗ van 2 lá có thể là hở do tổn thương thực thể các lá của van 2 lá( khi đó sính ra tiếng thổi thực thể) và hở lỗ van 2 lá không có tổn thương thực thể lá van(hở cơ năng- tiếng thổi cơ năng): 3.1 Tiếng thổi thực thể: Thấp tim: đây là nguyên nhân chủ yếu gây hở lỗ van 2 lá Thấp tim là bệnh viêm dị ứng xảy ra sau nhiễm liên cầu khuNn tan huyết bêta nhóm A gây tổn thương tại tổ chức liên kết trong cơ thể theo cơ chế miễn dịch dị ứng. Phản ứng viêm xảy ra cả ở lớp nội tâm mạc trong đó gồm cả cá lá van 2 lá, viêm gây xơ vôi hóa các lá van làm các lá van đóng không kín dẫn đến hở lỗ van 2 lá Phản ứng viêm này xuất hiện cả ở cơ tim gây viêm cơ tim dẫn đến giãn cơ tim gây hở lỗ van 2 lá cơ năng và lúc này nghe thấy TTTT ở mỏm. N ếu sau 6 tháng vẫn tồn tại TTTT thì là do tổn thương thực thể ở van 2 lá Các triệu chứng của thấp tim: - Viêm tim: + Biến đổi tiếng tim: T1 trầm dài(do van 2 lá bị viêm phù nề các dây chằng cột cơ), TTTT ở mỏm(lúc đầu do viêm dãn cơ tim gây hở 2 lá sau 6 tháng là do hở thực thể), TTTTr ở mỏm(hẹp 2 lá- viêm sơ dần dần dẫn đến hẹp lỗ van 2 lá) + Tim to và suy tim + Viêm màng ngoài tim với đặc điểm là thường không để lại dày dính hoặc xơ hoá mnàg ngoài tim, nghe có thể cótiếng cọ màng ngoài tim + Rối loạn nhịp tim: nhịp nhanh, rối loạn dẫn truyền PQ kéo dài > 0,22 s - Viêm đa khớp: viêm khớp lớn với tính chất sưng nóng đỏ đau, di chuyển nhanh, khỏi hoàn toàn khi dùng kháng sinh và corticoid - Ban vòng - Hạt Mayner: Lắng đọng các phức hợp KN -KT - Múa vờn: có rối loạn hệ thần kinh - Sốt, bạch cầu tăng, máu lắng tăng, PQ kéo dài >0,22s Hở van 2 lá do Osler:Viêm màng trong tim nhiễm khuNn bán cấp tính Ng. Quang Toμn_DHy34 - 13 - §C Tim -ThËn- Khíp- Néi tiÕt - Sốt cao, rét run kéo dài hàng tháng - Lách to thiếu máu, ngón tay dùi trống - BC tăng, máu lắng tăng cao - Cấy máu(+) - Siêu âm có cụ sùi ở van 2 lá Hở van 2 lá do sa van 2 lá bNm sinh Hở van 2 lá do sa van 2lá mắc phải - Do đứt dây chằng van 2 lá do Osler - Do đứt dây chằng van 2 lá do nhồi máu cơ tim 3.1 Tiếng thổi cơ năng: Bệnh cơ tim: - Bệnh cơ tim thể giãn - Bệnh cơ tim phì đại - Viêm cơ tim do thấp - Bệnh cơ tim do thiếu vitaminB1( Bệnh Beri- Beri) Hở lỗ van 2 lá do tăng huyết áp: hở van 2 lá cơ năng - Cơ chế: Do áp lực hệ động mạch cao nên thất trái phải co bóp mạnh hơn để tống máu nên đm chủ rồi theo hệ thống mạch máu đi khắp cơ thể. Do phải co bóp như vậy lâu ngày dẫn đến đến giãn thất trái gây hở van 2 lá cơ năng , xuất hiện TTTT ở mỏm tim Bệnh hệ thống: Lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì Bệnh tim bNm sinh: van 2 lá hình dù Bệnh Basedow Tiếng thổi tâm thu ở mỏm còn gặp trong bệnh thiếu máu (TTTT cơ năng) Khi thiếu máu, máu trở nên loãng thất trái phải co bóp mạnh để đảm bảo lượng oxy cho tế bào (cơ chế bù trừ của tim) sự giảm độ nhớt của máu và tăng co bóp của thất trái gây ra TTTT nghe được ở mỏm. Tiếng thổi này nghe rõ khi nghiêng trái Câu 7. Triệu chứng và các nguyên nhân của hội chứng suy tim phải? - Định nghĩa suy tim: Suy tim là 1 hội chứng(h/c) bệnh lý khi tim không bơm đủ số lượng máu cần thiết theo nhu cầu của cơ thể - Phân loại suy tim: Có nhiều cách phân loại suy tim , dựa vào giải phẫu chia thành suy tim phải và suy tim trái 1. Triệu chứng suy tim phải: Ng. Quang Toμn_DHy34 - 14 - §C Tim -ThËn- Khíp- Néi tiÕt Triệu chứng của suy tim phải gồm triệu chứng của các bệnh dẫn đến suy tim phải và các triệu chứng do suy chức năng thất phải Triệu chứng do suy chức năng thất phải: Triệu chứng cơ năng: - Đau tức vùng gan: + Đặc điểm: Lúc đầu chỉ thấy đau tức khi gắng sức sau nặng dần cảm thấy cả khi nghỉ ngơi. Đau âm ỉ vùng gan, đau giảm đi khi nghỉ ngơi và sau khi dùng thuốc điều trị suy tim đặc biệt là thuốc lợi tiểu + Cơ chế: Suy tim phải dẫn đến ứ máu ở gan gây căng giãn bao Glisson kích thích vào các đầu sợi thần kinh - Khó thở ở mức độ vừa phải: Khi chưa có suy tim trái thì bệnh nhân chỉ cảm thấy khó thở vừa phải .Khi đã có suy tim trái thì khó thở là 1 trong những triệu chứng hay gặp và quan trọng nhất vì căn cứ vào khó thở để phân độ suy tim từ đó giúp cho việc điều trị có kết quả hơn Cơ chế khó thở : do ứ trệ tiểu tuần hoàn , tăng áp lực trong các mao mạch phổi, chèn ép vào các tiểu phế quản và có thể thoát dịch vào phế nang làm hạn chế quá trình trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch phổi Triệu chứng thực thể: Gồm các triệu chứng tại tim và các triệu chứng do ứ trệ tuần hoàn ngoại vi - Các triệu chứng tại tim: + Nhịp tim nhanh: N hịp tim bình thường 60-100 ck/p , nhịp tim nhanh khi tần số tim ≥ 100ck/p, nhịp chậm khi f ≤ 50ck/p. N hịp tim nhanh là do cơ chế bù trừ của tim , thất phải suy do vậy lực co bóp giảm làm giảm cung lượng tim do vậy để đảm bảo cung lượng tim thì 1 trong những cơ chế bù trừ của tim là tăng tần số co bóp tức nhịp tim nhanh lên + Dấu hiệu Harger: tim đập mạnh ở vùng mũi ức do thất phải to + Mỏm tim lên cao: Bình thường mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái . Do thất phải to đã đNy mỏm tim lên cao, còn nếu thất trái to mỏm tim sẽ lệch sang trái và xuống thấp + Tiếng thổi tâm thu ở mũi ức do hở van 3 lá cơ năng: Cơ chế: Do thất phải giãn to làm giãn vòng van 3 lá . Khi thất phải bóp sẽ xuất hiện dòng maú phụt ngược lên nhĩ phải qua lỗ hở của van 3 lá gây ra TTTT nghe thấy ở mũi ức Đặc điểm: N ghiệm pháp Rivero- Carvalho (+): Bảo bệnh nhân hít vào sâu rồi nín thở TTTT mạnh hơn Ng. Quang Toμn_DHy34 - 15 - §C Tim -ThËn- Khíp- Néi tiÕt Cơ chế: Khi hít vào sâu nín thở làm tăng áp lực âm tính ở lồng ngực và máu về tim phải nhiều hơn do đó cường độ tiếng thổi mạnh hơn. Mặt khác khi hít sâu làm tăng áp lực trong các phế nang , các phế nang nằm sát các mao mạch phổi do đó khi các phế nang tăng áp lực sẽ đè ép các mao mạch phổi gây tăng áp lực mao mạch phổi từ đó gây tăng áp lực đm phổi. Khi đó việc tống máu từ thất phải lên đm phổi khó khăn hơn và lượng máu phụt ngược lên nhĩ phải sẽ vì thế mà tăng hơn góp phần làm tăng cường độ tiếng thổi tâm thu tại mũi ức . + Có thể thấy tiếng ngựa phi thất phải ở mũi ức(xem câu 1) + Tiếng thổi Graham – Steel: do thất phải giãn làm giãn vòng van đm phổi gây hở van đm phổi cơ năng Các triệu chứng do ứ máu ngoại vi: 1) Tĩnh mạch cảnh nổi to, đập theo nhịp đập của tim: - Cơ chế: + Tĩnh mạch cảnh nổi to: Do suy thất phải nên gây ứ máu ở hệ tĩnh mạch trong đó có tĩnh mạch cảnh + Tĩnh mạch cảnh đập: do hở lỗ van 3 lá cơ năng nên khi thất phải bóp đNy máu lên đm phổi sẽ xuất hiện dòng phụt ngược qua lỗ hở van 3 lá lên nhĩ phải . Giữa tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải không có van ngăn cách do vậy dòng phụt ngược từ thất phải sẽ lan lên tĩnh mạch chủ trên và sóng lan truyền của dòng phụt ngược sẽ lan tới đm cổ làm tĩnh mạch cổ đập theo nhịp đập của tim - Trong hội chứng chèn ép tim do tràn dịch, khi hít vào tm cảnh lại nổi to chứ không xẹp xuống như bình thường vì khi hít vào máu dồn về tĩnh mạch chủ nhiều hơn, nhưng lượng máu này không được đưa nhanh về tim phải, do tim không giãn ra đợc vì bị tràn dịch ép lại. Hiện tượng này còn gặp trong viêm co thắt màng ngoài tim Có trường hợp tm cảnh nổi rõ tuy không có ứ trệ tuần hoàn thường gặp ở người gầy, người già. Có thể phân biệt với ứ trệ tuần hoàn bằng cách đặt ngón tay đè lên tĩnh mạch: nếu không có suy tim phải sau vài giây thấy tĩnh mạch nổi rõ hơn ở phía trên ngón tay, về phía đầu; nếu có suy tim thì ngược lại, ta thấy tm cảnh nổi rõ hơn ở phía dưới, về phía tim - Phân biệt với tm đập theo đm cảnh ( sở dĩ cần phân biệt vì tm cảnh nằm ngay trên đm cảnh) bằng cách chặn ngón tay để chặn dòng phụt ngược lại. N ếu thấy tm không đập nữa là do hở 3 lá cơ năng còn nếu thấy tm vẫn đập là do tm đập theo đm cảnh 2) Gan to: Ng. Quang Toμn_DHy34 - 16 - §C Tim -ThËn- Khíp- Néi tiÕt - Cơ chế: do thất phải suy nên không tống máu từ thất lên đm phổi và về tim trái được do vậy máu ứ lại ở hệ tĩnh mạch và ở gan.Lượng máu ứ lại ở gan khá lớn làm gan to - Đặc điểm gan to trong suy tim phải: + Mật độ mềm ấn tức, bò tù + Phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (+): ấn vào vùng gan ở thì thở vào tĩnh mạch cảnh nổi phồng + Gan nhỏ đi khi nghỉ ngơi, khi dùng thuốc lợi tiểu mạnh và thuốc cường tim. Gan to lại trong đợt suy tim sau và lâu ngày gan không nhỏ lại được nữa và cứng(xơ gan tim). Gan như vậy gọi là gan đàn xếp + Hình ảnh giải phẫu bệnh của xơ gan tim: Hình ảnh gan hạt cau: gan ứ máu tím sẫm xen kẽ với những dải màu vàng do thoái hóa mỡ tạo nên hình ảnh gan hạt cau Tiểu thuỳ gan đảo ngược: Khi ứ máu lâu ngày các tế bào vùng trung tâm và vùng trung gian tiểu thuỳ gan bị thiếu oxy nặng nề (do chỉ được nuôi dưỡng bởi máu của tĩnh mạch cửa) nên bị thoái hoá mỡ tổn thương không hồi phục dần dần bị hoại tử và thay thế bằng mô liên kết bắt màu thuốc nhuộm kém hơn nên sáng hơn so với các tế bào ngoại vi tiểu thuỳ bị thoái hoá nhẹ hơn do được nuôi dưỡng bởi cả máu động mạch gan và tĩnh mạch cửa .Do vậy khi quan sát thấy các tế bào gan vùng ngoại vi bắt màu đậmn vây quanh khoảng cửa là một tiểu thuỳ gan mà khoảng cửa lại nhầm là trung tâm tiểu thuỳ và hình ảnh nhầm lẫn như vậy gọi là hình ảnh tiểu thuỳ gan đảo ngược Xơ gan tim 1- khoảng cửa tăng sản sợi và thâm nhập các tế bào viêm mạn tính Ng. Quang Toμn_DHy34 - 17 - §C Tim -ThËn- Khíp- Néi tiÕt 2- Tiểu thuỳ gan giả Xơ gan(H.E X100) 1- Tiểu thuỳ gan giả 2- Khoảng cửa tăng sinh tế bào sợi và thâm nhiễm tế bào viêm mạn tính 3- Ống mật tăng sản 3) Phù : - Đặc điểm: Phù thường ở chân trước (xa tim ) rồi đến phù toàn thân, tràn dịch các màng: màng bụng, màng phổi , màng tim, màng tinh hoàn. Phù thường tăng lên về chiều, sáng ngủ dậy thì phù giảm hơn, khi suy tim nặng thì phù to toàn thân cố định không thay đổi, dùng thuốc lîi tiểu và cường tim thì phù giảm. Khi suy tim lại thì phù lại xuất hiện.Tràn dịch các màng trong suy tim có dịch là dịch thấm - Cơ chế (hình dưới) 4) Tím ngoại biên: Tím môi, đầu chi, lưỡi..do ứ máu ngoại vi, khi có tím là hemoglobin khử trong máu ≥ 5g/100ml Tím chia ra 2 loại theo nguyên nhân phát sinh: + Tím trung ương: do pha trộn máu của đại và tiểu tuần hoàn(Tứ chứng Fallot, hội chứng Eisenmenger). Trong bệnh tâm phế mạn tính do tổn thương nhiều ở phế quản, phế nang, trao đổi oxy bị hạn chế tới mức PaO2 giảm xuống như trong tím trung ương. Tím trung ơng thường kèm theo móng tay khum + Tím ngoại vi: gặp trong phần lớn các trường hợp suy tim, tuần hoàn bị chậm lại, nên O2 được tách nhiều khỏi HbO2 và PaO2 giảm, nhưng không tới mức độ tím trung ương. Tím đỏ các đầu chi sau giai đoạn co thắt mạch gây tái nhợt các đầu chi trong hội chứng Raynaud cũng thuộc loại này, nhưng cục bộ và tạm thời. Ng. Quang Toμn_DHy34 - 18 - §C Tim -ThËn- Khíp- Néi tiÕt (Phụ:Hãy kể tên các bệnh tim có tím?) * CËn l©m sμng: + Hình ảnh thất phải to: mỏm tim chếch lên trên cơ hoành( tim hình mũi hia), cung dưới phải to ( cung dưới phải là thất phải) + Cung đm phổi vồng cao, phổi mờ do ứ huyết Phim nghiêng: Mất khoảng sáng trước tim do thất phải to Ghi chú: - XQ tim phổi: * Trên phim thẳng: Bình thường + Bờ phải tim có 2 cung tim: cung trên là cung tĩnh mạch chủ trên(1) và cung dưới là cung thất phải(2) + Bờ trái có 3 cung: cung trên là quai đm chủ(3), cung giữa là thân đm phổi(4), cung dưới là thất trái(5) + Chỉ số tim lồng ngực : đo ở vị trí to nhất của tim / lồng ngực cùng vị trí, bình thường < 50%. N ếu lớn hơn 50% là tim to * Phim nghiêng: + Khoảng sáng trước tim: giới hạn bởi phía trước là xương ức, sau là cung dưới trái( thất phải) dưới là cơ hoành + Khoảng sáng sau tim: sau là cột sống, trước là cung dưới phải ( thất trái), dưới là cơ hoành Ng. Quang Toμn_DHy34 - 19 - §C Tim -ThËn- Khíp- Néi tiÕt Cơ chế phù: SUY THẤT PHẢI Ứ máu ở tim Ứ máu ở tĩnh mạch thiếu oxy Suy giảm chức năng tế bào gan Tăng áp lực thuỷ tĩnh ở các mao mạch Không chuyển hoá được Aldosterol DAH ứ N a+ , nước Albumin máu giảm AL keo của máu Không khử độc được TTTM TĂNG THOÁT DNCH RA GIAN BÀO PHÙ * ECG: Có thể có : Ng. Quang Toμn_DHy34 - 20 -