Tài liệu đề cương luận án đánh giá kết quả điều trị lỗ tiểu lệch thấp bằng vạt da niêm mạc bao quy đầu có cuống trục ngang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHÂU VĂN VIỆT §¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ Lç TIÓU LÖCH THÊP THÓ D¦¥NG VËT B»NG V¹T DA - NI£M M¹C BAO QUY §ÇU Cã CUèNG TRôC NGANG ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ CHÂU VĂN VIỆT §¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ Lç TIÓU LÖCH THÊP THÓ D¦¥NG VËT B»NG V¹T DA - NI£M M¹C BAO QUY §ÇU Cã CUèNG TRôC NGANG Chuyên ngành : Ngoại thận và Tiết niệu Mã số : 62720126 ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH Người dự kiến hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS Trần Ngọc Bích 2. TS. Phạm Duy Hiền HÀ NỘI - 2015 CỘNG HÒA Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU Họ và tên: Châu Văn Việt Cơ quan công tác: Khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên Chuyên ngành dự tuyển: Ngoại Thận và Tiết niệu Mã số: 62720126 1. Lý do lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu Lỗ tiểu lệch thấp (LTLT - hypospadias) là một dị tật tiết niệu bẩm sinh mà lỗ tiểu đổ ra bất thường ở mặt dưới của quy đầu, của dương vật, bìu hoặc tầng sinh môn và thường kèm theo biến dạng của dương vật như cong, xoay trục hay lún gục vào bìu. Đây là một trong những dị tật tiết niệu hay gặp ở trẻ em với tỷ lệ 5,2 - 8,2/1000 ở trẻ trai. Dị tật lỗ tiểu lệch thấp tuy không gây nguy hiểm nhưng ảnh hưởng nhiều đến tâm lý cũng như sinh hoạt hàng ngày, làm giảm chất lượng cuộc sống. Đối với những trẻ bị dị tật này, khi còn nhỏ trẻ đi tiểu khó khăn, thường rụt rè, hay bị trêu chọc. Khi trưởng thành, ngoài những ảnh hưởng về tiểu tiện, bệnh sẽ gây trở ngại cho khả năng hoạt động tình dục, ảnh hưởng đến khả năng sinh sản, luôn mang một tâm lý tự ti về bản thân và những lo lắng về tương lai nòi giống… Phẫu thuật LTLT là một trong những phẫu thuật khó, dễ thất bại hoặc để lại di chứng cần phải sửa chữa nhiều lần, gây tốn kém và ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhi. Cho đến nay trên thế giới có nhiều phương pháp phẫu thuật lỗ tiểu lệch thấp đã được mô tả. Mục đích của phẫu thuật là đưa miệng sáo niệu đạo ra đỉnh dương vật giúp trẻ có thể đi tiểu được ở tư thế đứng, tái tạo lại hình thái của dương vật và trong một số trường hợp nặng nhằm cải thiện chức năng hoạt động tình dục. Hiện nay ở Việt Nam, tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Nhi đồng 1 và 2 đã áp dụng điều trị LTLT bằng nhiều kỹ thuật với nhiều loại chất liệu khác nhau để tạo hình niệu đạo như: Vạt da niêm mạc quy đầu có cuống mạch hoặc tự do, mảnh ghép da tự do, mảnh ghép niêm mạc bàng quang, mảnh ghép niêm mạc miệng [5] đã đạt được nhiều thành tựu. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng rò niệu đạo theo Nguyễn Thanh Liêm là 17,6% [6], [7] và Trần Ngọc Bích trong phẫu thuật một thì là 17,1% [8]. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương đang sử dụng chất liệu vạt da niêm mạc bao quy đầu (NMBQĐ) có cuống mạch để tái tạo niệu đạo. Để đánh giá toàn diện hơn những ưu, nhược điểm và kết quả phẫu thuật chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể dương vật bằng vạt da niêm mạc bao quy đầu có cuống trục ngang” nhằm mục đích đưa ra những khuyến nghị để lựa chọn phương pháp phẫu thuật, sao cho phù hợp với thể bệnh của BN, kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Từ đó giảm tỷ lệ biến chứng, không phải phẫu thuật nhiều lần để đảm bảo chức năng tâm sinh lý sau khi phẫu thuật cho BN. 2. Mục tiêu và mong muốn đạt được khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh - Mục tiêu: Cập nhật các kiến thức mới trong phẫu thuật tạo hình niệu đạo điều trị lỗ tiểu lệch thấp (Hypospadias). Học hỏi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu từ các thầy cô, đặc biệt là các thầy hướng dẫn, các phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm trong lĩnh vực nghiên cứu - những người có trình độ chuyên môn cũng như uy tín và đạo đức nghề nghiệp hàng đầu trong chuyên ngành. - Mong muốn: Được làm nghiên cứu sinh là một cơ hội rất tốt cho tôi thực hiện các mong muốn, ấp ủ nghề nghiệp. Nghiên cứu về phẫu thuật tạo hình niệu đạo điều trị LTLT là một lĩnh vực tôi mong muốn được học hỏi, nghiên cứu sâu hơn. Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội là một trong những Trung tâm đầu ngành về chuyên ngành Ngoại khoa của cả nước, đây là nơi thực hiện rất nhiều các công trình nghiên cứu có chất lượng, uy tín khoa học và có nhiều thầy là những chuyên gia đầu ngành trong lĩnh vực Ngoại khoa. Qua quá trình thực hiện luận án Tiến sỹ, tôi mong muốn được nắm vững những kỹ thuật, kiến thức mớithông qua việc học hỏi các thầy và các đồng nghiệp trong và ngoài Bộ môn. Bên cạnh đó, tôi sẽ được các thầy truyền dạy cho tôi về phương pháp nghiên cứu khoa học, những kỹ năng ngoại khoa và kinh nghiệm trong phẫu thuật. Tôi sẽ học được tính chủ động, độc lập trong nghiên cứu, khả năng làm việc nhóm (phối hợp với các chuyên ngành liên quan), cũng như khả năng giải quyết những vấn đề mới, hóc búa đặt ra trong thực tiễn nghiên cứu. Sau khi hoàn thành luận án, tôi sẽ áp dụng các kết quả nghiên cứu vào thực tiễn, góp phần nâng cao chất lượng hiệu quả trong điều trị lỗ tiểu lệch thấp và tiếp tục triển khai nhiều nghiên cứu khoa học có giá trị. 3. Lý do để lựa chọn cơ sở đào tạo Trường Đại Học Y Hà Nội, được thành lập năm 1902, là cái nôi đào tạo cán bộ y tế chất lượng cao trong cả nước. Cùng với bề dày truyền thống và lịch sử phát triển lâu dài của mình, Trường Đại học Y Hà Nội đã có những đóng góp to lớn vào sự nghiệp giáo dục - đào tạo cũng như sự nghiệp xây dựng và phát triển đất nước. Từ khi còn là một bác sĩ đa khoa tốt nghiệp tại Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, tôi đã luôn ấp ủ mơ ước trong tương lai sẽ được Trường Đại học Y Hà Nội đón nhận, để được học tập và nghiên cứu sâu hơn ở trình độ sau đại học, được trực tiếp học những kiến thức, những kỹ năng phẫu thuật, các phương pháp phẫu thuật mới, đạo đức nghề nghiệp, phong cách làm việc chuyên nghiệp của các thầy mà từ thời sinh viên tôi hằng ao ước. Dù đi đâu, làm việc ở trong lĩnh vực nào, trong tôi luôn giữ hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội có bề dày lịch sử, đáng kính và rất tự hào. Một điều đặc biệt và vô giá mà không một cơ sở đào tạo nào sánh được, đó chính là nhà trường có một đội ngũ nhiều thế hệ các thầy cô giáo gồm các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ và chuyên gia đầu ngành trong tất cả các lĩnh vực y khoa và có các môi trường thực hành tuyệt vời. Những kiến thức được học tại trường là quy chuẩn, nơi đó tôn vinh những giá trị đạo đức nghề nghiệp mà tấm gương lao động và cống hiến từ các thầy cô giáo là hết sức rõ ràng mà thế hệ trẻ chúng tôi phải noi theo. Ngày nay, trường Đại học Y Hà Nội vẫn tiếp tục phát huy vai trò trọng điểm của mình: gắn bó với sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ nhân dân và đào tạo nguồn nhân lực chất lượng cao cho ngành y tế Việt Nam. Chính vì vậy, tôi quyết định chọn trường Đại học Y Hà Nội là nơi tôi mong muốn sẽ được theo học nghiên cứu sinh. 4. Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu mong muốn Để hoàn thành được mục tiêu nghiên cứu của luận án Tiến sĩ, tôi phải hết sức cố gắng trong học tập, làm việc chủ động, tích cực hơn, luôn luôn trau dồi thêm kiến thức trực tiếp qua thầy cô giáo cũng như qua sách báo. Lên kế hoạch chi tiết cho việc nghiên cứu, học tập tại Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội và thực hành lấy số liệu tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Ngoài việc thực hiện đề tài tôi còn phải hoàn thiện các tín chỉ theo khung chương trình đào tạo của Bộ cũng như của Nhà trường. Kết hợp với việc học tập kiến thức chuyên môn tôi còn học hỏi những kinh nghiệm sống quý báu từ các thầy cô, đặc biệt là các thầy hướng dẫn - những người có uy tín và đạo đức nghề nghiệp cao. 5. Kinh nghiệm, kiến thức, sự hiểu biết và sự chuẩn bị của thí sinh trong vấn đề dự định nghiên cứu. 5.1. Kinh nghiệm - Về nghiên cứu Sau khi tốt nghiệp đại học ra trường, tôi được nhận về công tác tại Khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, tôi luôn nhận được sự giúp đỡ của Ban giám đốc bệnh viện, lãnh đạo khoa và các đồng nghiệp, hàng năm tôi đều thực hiện các đề tài nghiên cứu khoa học cấp bệnh viện. Qua quá trình học cao học Ngoại khoa từ năm 2013 đến 2015, bước đầu tôi đã học tập tích lũy được một số kiến thức và kinh nghiệm về việc thực hiện một nghiên cứu về chuyên ngành Ngoại khoa. Quá trình thực hiện luận văn cao học đã đem lại cho tôi nhiều kinh nghiệm trong cách tiếp cận và giải quyết vấn đề, nâng cao kiến thức và các kỹ năng chuyên môn, kể cả kỹ năng trình bày một bài báo cáo khoa học. Tôi tin rằng, mặc dù bề dày nghiên cứu khoa học của mình còn chưa nhiều, nhưng cũng đủ tạo cho tôi một sự tự tin cần thiết để tôi từng bước hoàn thành chương trình nghiên cứu sinh. - Về thực tế, hoạt động xã hội và ngoại khóa khác. Với vai trò là một bác sỹ Ngoại Tiết niệu, mặc dù thời gian làm việc rất nhiều nhưng tôi luôn nhiệt tình tham gia đầy đủ các hoạt động do Bệnh viện tổ chức. Tôi thường xuyên tham gia đi khám bệnh tình nguyện cho người dân nghèo ở vùng sâu vùng xa, tham gia tư vấn khám sức khỏe cho cộng đồng. Các hoạt động trên giúp tôi hiểu rõ thêm về cuộc sống của người dân, giúp tôi ý thức rõ ràng hơn trách nhiệm đối với cộng đồng của mình. Ngoài ra tôi còn luôn có ý thức tự trau dồi kiến thức cho bản thân, tham gia các khóa học, tập huấn ngắn hạn ở các cơ sở đào tạo có uy tín như tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Việt Đức và Trường Đại học Y Hà Nội. Những lần học tập và tiếp xúc này đã giúp tôi hoàn thiện bản thân, nâng cao trình độ chuyên môn cũng như tăng cường các mối quan hệ và giao lưu với bạn bè đồng nghiệp. 5.2. Kiến thức, sự hiểu biết và sự chuẩn bị của thí sinh trong vấn đề dự định nghiên cứu Sau khi tốt nghiệp đại học ra trường, tôi được nhận vào công tác tại Khoa Ngoại Tiết niệu của bệnh viện. Trong quá trình làm việc tại khoa, tôi được gặp nhiều trường hợp bệnh nhân bị dị tật lỗ tiểu lệch thấp ở Thái Nguyên và các tỉnh Miền núi phía bắc, phần lớn các bệnh nhân này có hoàn cảnh kinh tế tương đối khó khăn. Tuy nhiên do còn thiếu các phương tiện trong phẫu thuật và trình độ của phẫu thuật viên nên có rất nhiều trường hợp BN phải chuyển lên tuyến trên để phẫu thuật, hoặc có làm phẫu thuật nhưng tỷ lệ biến chứng còn cao. Vì vậy tôi đã được cử đi học về phẫu thuật tạo hình niệu đạo điều trị lỗ tiểu lệch thấp tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Sau đó tôi đã triển khai phẫu thuật thành công cho nhiều bệnh nhân tại bệnh viện tuy nhiên vẫn có tỷ lệ rò niệu đạo sau mổ. Với kinh nghiệm làm phẫu thuật Hypospadias đã 3 năm, vì vậy tôi đã tích lũy cho mình một số kiến thức và sự hiểu biết về Hypospadias. Ngoài ra để chuẩn bị kiến thức trong vấn đề dự định nghiên cứu, tôi đã tìm đọc các tài liệu tham khảo trong và ngoài nước, xin ý kiến các thầy, tìm gặp các đồng nghiệp đã nghiên cứu hoặc có kinh nghiệm nghiên cứu về vấn đề này để học hỏi thêm kiến thức và đưa ra nội dung nghiên cứu phù hợp và có tính khả thi. Nếu được trúng tuyển nghiên cứu sinh của trường Đại học Y Hà Nội và được tiến hành hành lấy số liệu tại Bệnh viện Nhi Trung ương, là những nơi có điều kiện về phương pháp nghiên cứu đạt chuẩn cho các đề tài nghiên cứu, tôi sẽ hết sức cố gắng tận dụng thời gian để học tập vì đây là môi trường tuyệt vời cho việc học, nghiên cứu, làm việc để nâng cao trình độ chuyên môn. Bản thân tôi nhận thấy mình đã sẵn sàng cho đề tài nghiên cứu sinh của mình. 5.3. Các tồn tại Tôi nhận thấy bên cạnh sự giảng dạy, giúp đỡ của các thầy cô và các bạn đồng nghiệp, bản thân mình cần phải tự rèn luyện, tích cực chủ động nhiều hơn nữa trong học tập và nghiên cứu để đáp ứng với các yêu cầu ngày càng cao của thực tiễn công tác. Quá trình làm nghiên cứu sinh tại trường Đại học Y Hà Nội sẽ giúp tôi bổ sung kiến thức và kỹ năng chuyên môn, khả năng nghiên cứu khoa học, nâng cao đạo đức nghề nghiệp, nhằm phục vụ tốt hơn trong công tác chăm sóc sức khỏe của nhân dân. 6. Dự kiến việc làm và các nghiên cứu tiếp theo sau khi tốt nghiệp Sau khi học xong nghiên cứu sinh, tôi sẽ tiếp tục công việc của một bác sĩ tại Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên. Tôi sẽ nhanh chóng áp dụng các kiến thức đã học vào công tác điều trị để tăng tỷ lệ thành công khi phẫu thuật cho BN. Bên cạnh đó, trên cơ sở những hiểu biết sâu hơn trong công tác nghiên cứu khoa học, tôi sẽ tiếp tục tiến hành nhiều đề tài nghiên cứu có tính thực tiễn áp dụng tại Bệnh viện giúp nâng cao hiệu quả trong điều trị. Đồng thời tôi cũng có trách nhiệm hướng dẫn, đào tạo các thế hệ sinh viên đại học, học viên sau đại học trong và ngoài chuyên ngành các kiến thức chuyên môn, giúp nâng cao chất lượng cán bộ y tế. 7. Đề xuất người hướng dẫn Hướng dẫn 1: PGS. TS Trần Ngọc Bích Hướng dẫn 2: TS Phạm Duy Hiền DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BQĐ : Bao quy đầu DV : Dương vật LTLT : Lỗ tiểu lệch thấp NMBQĐ : Niêm mạc bao quy đầu PT : Phẫu thuật TSM : Tầng sinh môn MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH 14 ĐẶT VẤN ĐỀ Lỗ tiểu lệch thấp (LTLT - hypospadias) là một dị tật tiết niệu bẩm sinh mà lỗ tiểu đổ ra bất thường ở mặt dưới của quy đầu, của dương vật, bìu hoặc tầng sinh môn và thường kèm theo biến dạng của dương vật như cong, xoay trục hay lún gục vào bìu [1]. Đây là một trong những dị tật tiết niệu hay gặp ở trẻ em với tỷ lệ 5,2 - 8,2/1000 ở trẻ trai [2]. Dị tật lỗ tiểu lệch thấp tuy không gây nguy hiểm nhưng ảnh hưởng nhiều đến tâm lý cũng như sinh hoạt hàng ngày, làm giảm chất lượng cuộc sống. Đối với những trẻ bị dị tật này, khi còn nhỏ trẻ đi tiểu khó khăn, thường rụt rè, hay bị trêu chọc. Khi trưởng thành, ngoài những ảnh hưởng về tiểu tiện, bệnh sẽ gây trở ngại cho khả năng hoạt động tình dục, ảnh hưởng đến khả năng sinh sản, luôn mang một tâm lý tự ti về bản thân và những lo lắng về tương lai nòi giống… Phẫu thuật LTLT là một trong những phẫu thuật khó, dễ thất bại hoặc để lại di chứng cần phải sửa chữa nhiều lần, gây tốn kém và ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhi [3], [4]. Cho đến nay trên thế giới có nhiều phương pháp phẫu thuật lỗ tiểu lệch thấp đã được mô tả. Mục đích của phẫu thuật là đưa miệng sáo niệu đạo ra đỉnh dương vật giúp trẻ có thể đi tiểu được ở tư thế đứng, tái tạo lại hình thái của dương vật và trong một số trường hợp nặng nhằm cải thiện chức năng hoạt động tình dục [2]. Hiện nay ở Việt Nam, tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Nhi đồng 1 và 2 đã áp dụng điều trị LTLT bằng nhiều kỹ thuật với nhiều loại chất liệu khác nhau để tạo hình niệu đạo như: Vạt da niêm mạc quy đầu có cuống mạch hoặc tự do, mảnh ghép da tự do, mảnh ghép niêm mạc bàng quang, mảnh ghép niêm mạc miệng [5] đã đạt được nhiều thành tựu. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng rò niệu đạo theo 15 Nguyễn Thanh Liêm là 17,6% [6], [7] và Trần Ngọc Bích trong phẫu thuật một thì là 17,1% [8]. Tại Bệnh việnNhi Trung ương đang sử dụng chất liệu vạt da niêm mạc bao quy đầu (NMBQĐ) có cuống mạch để tái tạo niệu đạo. Để đánh giá toàn diện hơn những ưu, nhược điểm và kết quả phẫu thuật chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể dương vật bằng vạt da - niêm mạc bao quy đầu có cuống trục ngang”, nhằm mục tiêu như sau: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể dương vật bằng vạt da - niêm mạc bao quy đầu có cuống trục ngang. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể dương vật bằng vạt da - niêm mạc bao quy đầu có cuống trục ngang. 16 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu và phôi thai học 1.1.1. Phôi thai học của dương vật - niệu đạo và sự hình thành LTLT Vào tuần lễ thứ 8 của thai nhi, cơ quan sinh dục nam và nữ được biệt hóa. Màng niệu sinh dục phía trước thủng tạo ra lỗ niệu dục nguyên thủy nằm ở phía gốc - mặt bụng của sinh dục đúng chỗ đáy chậu tiếp với mặt dưới dương vật. Nó có dạng giống như một cái khe, tiếp với rãnh niệu sinh dục ở ngay mặt dưới củ sinh dục tới tận rãnh quy đầu. Lá niệu sinh dục nằm ngay ở đáy rãnh ấy. Dưới ảnh hưởng của Androgen, củ sinh dục phát triển dài ra thành dương vật. Khe và rãnh niệu sinh dục cũng kéo dài theo. Vào tuần lễ thứ 12 (thai nhi dài 40 - 50mm), hai bờ khe niệu sinh dục tự đến gắn liền nhau, khép lại rồi đến rãnh niệu sinh dục khép lại thành ốngtiến từ sau ra trước làm cho lỗ thông ra ngoài của ống ngày càng gần về phía quy đầu. Còn sự hình thành niệu đạo quy đầu có thể được hình thành theo cơ chế như trên. Ở bờ dưới là biểu mô dày của quy đầu xuất hiện một rãnh dọc, rồi trong khi phần đuôi của bao quy đầu được hình thành, hai bờ của rãnh ấy được khép lại thành ống. Sự khép ống cũng từ sau ra trước, ống này tiếp nối với ống niệu đạo dương vật [4], [9], [10], [11]. Dị tật LTLT hình thành là do rãnh niệu sinh dục không khép hoặc khép không hết. Nếu khe niệu sinh dục không khép ngay từ vị trí thông ra ngoài thì lỗ tiểu đổ tại tầng sinh môn (TSM), nếu quá trình khép ống dừng lại hoặc bị gián đoạn chỗ nào thì lỗ tiểu đổ ra ngoài ở chỗ đó. Do vậy vị trí lỗ tiểu thấp có thể nằm từ TSM tới quy đầu [12], [13], [14], [15]. Tổ chức xơ ở bụng dương vật được hình thành là do sự xơ hóa trung mô mà đáng lẽ nó tạo vật xốp từ quy đầu tới vị trí lỗ tiểu thấp [12]. 17 Rãnh niệu đạo nằm trên da từ vị trí lỗ tiểu thấp đến rãnh quy đầu - bao quy đầu và nối với rãnh niệu đạo quy đầu. Rãnh này là rãnh niệu sinh dục từ bào thai không phát triển bình thường để tạo thành ống niệu đạo. 1.1.2. Giải phẫu bình thường của dương vật (DV) DV là cơ quan niệu sinh dục của nam giới. Hình 1.1. Cấu tạo giải phẫu của dương vật [16] 1.1.2.1. Vị trí, kích thước của dương vật DV nằm ở phần trước của TSM, phía trên của bìu, phía trước và dưới của khớp mu. Kích thước DV thay đổi tùy thuộc vào tuổi, cá thể và trạng thái. 1.1.2.2. Cấu tạo dương vật Gồm hai phần: - Phần sau hoặc gốc của DV chếch lên cao và ra trước được cố định: 18 + Chỗ bám của những vật hang trên ngành ngồi mu. + Dây treo DV: Ở trên dính vào khớp mu và sát bên đường trắng giữa, dưới dính vào vỏ trắng ở giữa (hai bên tĩnh mạch mu sâu DV), mỗi bên tỏa ra một mảnh ở mảnh bên vật hang, hai mảnh này tụ lại ở đường giữa tạo nên một đai làm chỗ bám cho DV. - Phần trước DV hoặc DV thật sự: Tự do, di động, hình thể phụ thuộc vào trạng thái. DV thật sự có hai phần: thân DV và quy đầu. + Thân DV: Ở trạng thái bình thường có hình trụ, ở trạng thái cương có hình lăng trụ tam giác. - Hai bờ hai bên giới hạn bởi hai thể hang. - Bờ dưới (gọi là bụng): có niệu đạo ở trong thể xốp. + Quy đầu: Phình to ra trước tạo thành hình nón. Cấu tạo do sự phình ra của thể xốp, được niêm mạc che phủ, đỉnh có lỗ tiểu. Phần thấp, phình to ra (bao phủ rộng lên thân DV) tạo nên một chỗ lồi rõ là vành quy đầu, tách với thân DV một rãnh làrãnh quy đầu bao quy đầu, phía dưới trên đường giữa có một nếp da gọi là hãm quy đầu. + Bao quy đầu (BQĐ): BQĐ bao xung quanh quy đầu và tiếp với hãm, liên tiếp với da DV, mặt trong của BQĐ là niêm mạc, BQĐ có thể dài hoặc ngắn. - Nhữngtạng cương: gồm thể hang, thể xốp và quy đầu. Hai thể hang: Tạo thành cặp và đối xứng, hình trụ nằm sát cạnh nhau hai bên của đường giữa, ở phía sau phần gốc của ngành ngồi mu,chạy trên suốt chiều dài của DV, sắp xếp kiểu nòng súng, tạo thành hai máng dọc giữa: + Máng phía trên có tĩnh mạch lưng sâu, động mạch lưng và thần kinh lưng của DV. + Máng phía dưới (hoặc niệu đạo) rộng và sâu nhất chứa thể xốp và niệu đạo. 19 Thể xốp: Đơn độc, nằm ở giữa trong máng phía dưới của hai thể hang, giống hình trụ ở trong là niệu đạo (niệu đạo xốp), ở phía sau thể xốp phình to gọi là hành DV. Hành DV được giới hạn bởi cơ hành hang và cân đáy chậu nông ở thấp, ở phía sau bởi lớp giữa cân đáy chậu, ở phía trên bởi hai cơ hành hang và liên tiếp với quy đầu ở phía trước. Những thể hang và những thể xốp được bao bọc từ trong ra ngoài bởi một cân trắng (cân Buck), cân Coll, lớp tế bào lỏng lẻo, chứa mạch máu và thần kinh nông, cân nông và da. - Niệu đạo: Chạy xuyên qua suốt chiều dài của thể xốp (niệu đạo xốp). Niệu đạo chạy chếch vào thể xốp, từ sau ra trước, lúc đầu tổ chức xốp chỉ bọc ở mặt dưới và sau đó mới bọc xung quanh. Vì thế đoạn đầu của niệu đạo không được che đậy ở mặt trên. 1.1.2.3. Mạch máu và thần kinh của dương vật Động mạch: Gồm hai nhóm động mạch: động mạch sâu cấp máu cho những tổ chức cương và động mạch nông cấp máu cho các bao. Động mạch sâu: Những tổ chức cương được tưới máu bởi những ngành của động mạch thẹn trong, là nhánh của động mạch chậu trong. Động mạch thẹn trong chia ra các nhánh đáy chậu sâu và đáy chậu nông, nhánh đáy chậu sâu chia ra làm 4 động mạch: - Động mạch sâu của DV (động mạch hang) chạy xuyên qua mỗi một thể hang hai bên: động mạch chạy trên toàn bộ thể hang (động mạch trục) cho ra rất nhiều nhánh xoắn: động mạch hình xoắn. - Động mạch của hành DV (động mạch hành niệu đạo) cung cấp máu cho phần trước của thể xốp (tới quy đầu) và phần niệu đạo DV. - Động mạch lưng DV: là ngành tận của động mạch thẹn trong, động mạch chạy ở mặt lưng của thể hang (của từng bên tĩnh mạch lưng sâu), chúng nối với nhau ở phần thấp của quy đầu, tạo thành một vòng động mạch cho các 20 nhánh của quy đầu hãm và BQĐ. Trên đường đi, động mạch cho rất nhiều các ngành bên cho thể hang và thể xốp. - Động mạch nông: Các mạch máu nuôi dưỡng các bao là những nhánh chạy trong lớp tế bào lỏng lẻo, tách từ động mạch thẹn ngoài (nhánh của động mạch đùi chung), động mạch đáy chậu nông (nhánh của động mạch thẹn trong) và động mạch lưng DV. Tĩnh mạch Tĩnh mạch sâu - Những tĩnh mạch nằm trong rãnh phía trên của thể hang đổ vào đám rối tĩnh mạch bàng quang. - Trên đường đi, tĩnh mạch lưng sâu của DV nhận các nhánh: + Trên: Những nhánh của thể hang + Bên: Các nhánh của thể xốp và bao xung quanh những thể hang Tĩnh mạch nông: Tĩnh mạch lưng nông nằm ở mặt lưng của DV, tận cùng ở rễ của DV, đổ vào tĩnh mạch hiển lớn (tĩnh mạch hiển trong). Hệ thống bạch mạch - Bạch mạch sâu: Chạy dọc theo tĩnh mạch lưng sâu, đổ vào hạch bẹn sâu hoặc trực tiếp vào hạch đùi ngoài. - Bạch mạch nông: Chạy dọc theo tĩnh mạch lưng nông, đổ vào hạch bẹn nông nhóm giữa. Thần kinh Những tổ chức cương được chi phối bởi các nhánh: - Thần kinh thẹn (thần kinh thẹn trong): nhánh tận của đám rối bẹn, gồm các rễ S2, S3, S4 và cho thần kinh đáy chậu và thần kinh lưng DV. - Đám rối hạ vị dưới (nhánh quanh động mạch, đi cùng với động mạch sâu của DV). Những bao được chi phối bởi các nhánh tách từ: