Tài liệu đáp ứng lâm sàng và chức năng hô hấp ở bệnh nhân được điều trị theo “chiến lược toàn cầu về xử trí hen suyễn và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” tại một số đơn vị y tế của thành phố hồ chí minh

SỞ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ TP. HỒ CHÍ MINH ĐÁP ỨNG LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THEO “CHIẾN LƯỢC TOÀN CẦU VỀ XỬ TRÍ HEN SUYỄN VÀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH” TẠI MỘT SỐ ĐƠN VỊ Y TẾ CỦA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH (Đã chỉnh sửa theo ý kiến của Hội đồng nghiệm thu) Cơ quan chủ trì : ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM Chủ nhiệm đề tài : LÊ THỊ TUYẾT LAN TP. HỒ CHÍ MINH – 2008 SỞ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ TP. HỒ CHÍ MINH ĐÁP ỨNG LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THEO “CHIẾN LƯỢC TOÀN CẦU VỀ XỬ TRÍ HEN SUYỄN VÀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH” TẠI MỘT SỐ ĐƠN VỊ Y TẾ CỦA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH (Đã chỉnh sửa theo ý kiến của Hội đồng nghiệm thu) Cơ quan chủ trì : ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM Chủ nhiệm đề tài : PGS. TS. BS. LÊ THỊ TUYẾT LAN Cộng tác : PGS. TS. BS. ĐỖ VĂN DŨNG PGS. TS. BS. TRẦN VĂN NGỌC BSCKI. HOÀNG SỸ MAI BSCKI. HUỲNH THỊ HỒNG LOAN BSCKII. TRỊNH PHÚ XUÂN BSCKI. NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO BSCKI. VÕ THANH HẢI BS. NGUYỄN THỊ TUYẾT DUNG Ths. BS. LÊ THỊ THU HƯƠNG Ths. BS. LÊ KHẮC BẢO Ths. BS. NGUYỄN NGỌC PHƯƠNG THƯ BSCKI. NGUYỄN VĂN THỌ TP. HỒ CHÍ MINH - 2008 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong đề tài là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Chủ nhiệm đề tài Ký tên Lê Thị Tuyết Lan MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................. 3 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 4 1.1 Giới thiệu về GINA và GOLD........................................................ 4 1.2 Định nghĩa hen và BPTNMT.......................................................... 5 1.3 Gánh nặng của bệnh ....................................................................... 6 1.4 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ ................................................... 10 1.5 Chẩn đoán .................................................................................... 14 1.6 Phân loại độ nặng.......................................................................... 17 1.7 Điều trị .......................................................................................... 22 1.8 Các nghiên cứu có liên quan ......................................................... 26 1.9 Tình hình kinh tế xã hội TP. HCM và các đơn vị y tế.................. 38 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 42 2.1 Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 42 2.2 Đối tượng nghiên cứu .................................................................. 42 2.3 Cỡ mẫu ......................................................................................... 44 2.4 Cách thức tiến hành nghiên cứu.................................................... 44 2.5 Xử lí số liệu................................................................................... 48 2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu khoa học ................................. 49 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 50 3.1 Kết quả nghiên cứu về hen.................................................................... 50 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân hen ................................. 50 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm bắt đầu điều trị ..................... 51 3.1.3 Đặc điểm CNHH tại thời điểm bắt đầu điều trị ........................ 54 3.1.4 Đặc điểm điều trị trong quá trình nghiên cứu ........................... 54 3.1.5 Đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân hen khi điều trị theo GINA.. 56 3.1.6 Đáp ứng về CNHH của bệnh nhân hen khi điều trị theo GINA 62 3.1.7 Ước lượng chi phí trung bình để điều trị hen theo GINA ......... 65 3.1.8 Tác dụng phụ của điều trị hen ................................................... 67 3.2 Kết quả nghiên cứu về BPTNMT ......................................................... 67 3.2.1 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân BPTNMT ....................... 68 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm bắt đầu điều trị ..................... 69 3.2.3 Đặc điểm CNHH tại thời điểm bắt đầu điều trị ........................ 71 3.2.4 Đặc điểm điều trị trong quá trình nghiên cứu ........................... 71 3.2.5 Đáp ứng lâm sàng của BPTNMT khi điều trị theo GOLD........ 72 3.2.6 Đáp ứng về CNHH của bệnh nhân BPTNMT khi điều trị theo GOLD.................................................................................................. 77 3.2.7 Chi phí điều trị BPTNMT .......................................................... 79 3.2.8 Tác dụng phụ của điều trị BPTNMT ......................................... 80 Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................ 81 4.1 Bàn luận về hen ..................................................................................... 81 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân hen .................................. 82 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm bắt đầu điều trị hen ............... 83 4.1.3 Đặc điểm CNHH tại thời điểm bắt đầu điều trị ........................ 85 4.1.4 Đặc điểm điều trị trong quá trình nghiên cứu ........................... 86 4.1.5 Đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân hen khi điều trị theo GINA.. 87 4.1.6 Đáp ứng về CNHH của bệnh nhân hen khi điều trị theo GINA 93 4.1.7 Ước lượng chi phí trung bình để điều trị hen theo GINA ......... 95 4.1.8 Tác dụng phụ của điều trị hen ................................................... 97 4.2 Bàn luận về BPTNMT .......................................................................... 97 4.2.1 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân BPTNMT ....................... 98 4.2.2 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm bắt đầu điều trị BPTNMT..... 99 4.2.3 Đặc điểm CNHH tại thời điểm bắt đầu điều trị ...................... 100 4.2.4 Đặc điểm điều trị trong quá trình nghiên cứu ......................... 101 4.2.5 Đáp ứng lâm sàng của BPTNMT khi điều trị theo GOLD...... 102 4.2.6 Đáp ứng về CNHH của bệnh nhân BPTNMT khi điều trị theo GOLD................................................................................................ 106 4.2.7 Chi phí điều trị BPTNMT ........................................................ 107 4.2.8 Tác dụng phụ của điều trị BPTNMT ....................................... 108 KẾT LUẬN ............................................................................................. 109 KIẾN NGHỊ ..................................................................................... 111 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 : BỆNH ÁN HÔ HẤP PHỤ LỤC 2 : TRẮC NGHIỆM KIỂM SOÁT HEN (ACT) PHỤ LỤC 3 : THANG ĐIỂM ST. GEORGE PHỤ LỤC 4 : CÁC BIỂU MẪU PHỤ LỤC 5 : PHIẾU ĐIỀU TRA VỀ VIỆC BỎ TRỊ PHỤ LỤC 6 : DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACT : Asthma Control Test, trắc nghiệm kiểm soát hen BHYT : bảo hiểm y tế BMRC : British Medical Research Council BPTNMT : bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính BVĐHYD : Bệnh viện Đại Học Y Dược BVĐKKV : Bệnh viện Đa khoa khu vực CLCS : chất lượng cuộc sống CNHH : chức năng hô hấp ĐLC : độ lệch chuẩn FEF 25-75% : Forced expiratory flow during 25-75% of forced vital capacity, lưu lượng thở ra gắng sức trong khoảng 25-75% của dung tích sống gắng sức FEV1 : Forced expiratory volume during first second, thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu tiên FVC : Forced vital capacity, dung tích sống gắng sức GINA : Global Initiative for Asthma, chiến lược toàn cầu về hen GOLD : Global Initiative for Chronic Lung Disease, chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ICS : Inhaled Corticosteroid, Corticosteroid hít KTC95% : khoảng tin cậy 95% OR : odd ratio, tỉ số số chênh PEF : Peak expiratory flow, lưu lượng thở ra đỉnh T0, T3, T6, T9, T12 : tại thời điểm lúc bắt đầu, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng điều trị TB : trung bình TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới TP. HCM : Thành phố Hồ Chí Minh TTYT : Trung tâm y tế DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phân loại độ nặng của bệnh hen ..................................................18 Bảng 1.2 Phân loại độ nặng của cơn hen ....................................................19 Bảng 1.3 Mức độ kiểm soát hen .................................................................21 Bảng 1.4 Phân loại độ nặng của BPTNMT .................................................22 Bảng 1.5 Thuốc điều trị tùy theo độ nặng của hen .....................................22 Bảng 1.6 Liều các ICS hàng ngày ........................................................... 23 Bảng 1.7 Các bậc trong điều trị BPTNMT ổn định.....................................25 Bảng 3.8 Trình độ văn hóa của đối tượng nghiên cứu về hen ....................50 Bảng 3.9 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu về hen .............. 51 Bảng 3.10 Tiền căn sử dụng thuốc điều trị hen .........................................52 Bảng 3.11 Phân bố bậc nặng hen tại T0 theo từng đơn vị...........................52 Bảng 3.12 Phân bố mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn GINA tại T0 ..53 Bảng 3.13 Các chỉ số CNHH tại thời điểm bắt đầu điều trị theo từng đơn vị ..........................................................................................54 Bảng 3.14 Lý do không sử dụng ICS liên tục của 53 bệnh nhân ...............55 Bảng 3.15 Tương quan giữa thời gian không sử dụng ICS và các đơn vị .56 Bảng 3.16 Phân bố bậc hen sau 12 tháng điều trị........................................56 Bảng 3.17 Diễn tiến của mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn GINA ....57 Bảng 3.18 Mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn GINA ở T12 giữa các đơn vị ..............................................................................................58 Bảng 3.19 Mức độ kiểm soát hen theo GINA ở T12 giữa nhóm sử dụng ICS liên tục so với không liên tục .......................................58 Bảng 3.20 Tương quan giữa mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn GINA ở T12 với thời gian không sử dụng ICS.......................................................... 59 Bảng 3.21 So sánh mức độ kiểm soát hen theo ACT giữa T0 và T12 .......59 Bảng 3.22 Diễn tiến ACT theo thời gian điều trị ........................................60 Bảng 3.23 Mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn ACT ở T12 giữa nhóm sử dụng ICS liên tục so với không liên tục .......................................61 Bảng 3.24 Tương quan giữa mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn ACT ở T12 với thời gian không sử dụng ICS............................................................61 Bảng 3.25 Diễn tiến của (F)VC và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0..62 Bảng 3.26 Thay đổi (F)VC ở T12 so với T0 giữa nhóm sử dụng ICS liên tục so với không liên tục ......................................................................................63 Bảng 3.27 Diễn tiến của FEV1 và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0..63 Bảng 3.28 Thay đổi FEV1 ở T12 so với T0 giữa nhóm sử dụng ICS liên tục so với không liên tục..................................................................64 Bảng 3.29 Diễn tiến của FEF25-75% và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0.........................................................................................................64 Bảng 3.30 Diễn tiến của PEF và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0 .... 64 Bảng 3.31 Thay đổi PEF ở T12 so với T0 giữa nhóm sử dụng ICS liên tục so với không liên tục ........................................................................65 Bảng 3.32 Chi phí trung bình/người/năm để điều trị hen theo từng đơn vị...66 Bảng 3.33 Sự chấp nhận chi trả của bệnh nhân giữa các đơn vị ...................66 Bảng 3.34 Tác dụng phụ của điều trị hen ......................................................67 Bảng 3.35 Trình độ văn hóa của bệnh nhân BPTNMT................................ 68 Bảng 3.36 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu ........................ 68 Bảng 3.37 Phân bố giai đoạn BPTNMT tại T0 ........................................... 69 Bảng 3.38 Phân bố mức độ khó thở theo BMRC của bệnh nhân BPTNMT tại T0 ............................................................................................ 69 Bảng 3.39 Thang điểm St. Goerge lần đầu của bệnh nhân BPTNMT tại T0 theo đơn vị..................................................................................................... 70 Bảng 3.40 Các chỉ số CNHH tại thời điểm bắt đầu điều trị theo từng đơn vị71 Bảng 3.41 Lý do điều trị không liên tục trong số 35 bệnh nhân ................. 72 Bảng 3.42 Số tuần ngưng thuốc ở các đơn vị tham gia................................ 72 Bảng 3.43 Phân bố mức độ khó thở theo BMRC ở bệnh nhân BPTNMT tại T12 ......................................................................................... 73 Bảng 3.44 Phân bố điểm số St. George tại T12 giữa các đơn vị.................. 74 Bảng 3.45 Sự cải thiện điểm số St. George sau 12 tháng ở các đơn vị ...... 74 Bảng 3.46 Sự cải thiện thang điểm St. George ít nhất 4 điểm ở các đơn vị sau 12 tháng điều trị .................................................................................. 75 Bảng 3.47 So sánh sự cải thiện điểm số St. George sau 12 tháng giữa nhóm điều trị liên tục và không ........................................................... 75 Bảng 3.48 So sánh số lần nhập viện giữa nhóm điều trị liên tục và không 76 Bảng 3.49 Diễn tiến của FVC và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0 . 77 Bảng 3.50 Diễn tiến của FEV1 và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0 77 Bảng 3.51 Diễn tiến của FEF25-75% và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0 ....................................................................................................... 78 Bảng 3.52 Diễn tiến của PEF và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0 .. 78 Bảng 3.53 Chi phí trung bình/người/năm để điều trị BPTNMT theo từng đơn vị ................................................................................................... 79 Bảng 3.54 Tác dụng phụ của điều trị BPTNMT ......................................... 80 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Hình 3.1 So sánh bậc hen giữa tháng 12 với lúc bắt đầu điều trị................. 56 Hình 3.2 Diễn tiến của mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn GINA......... 57 Hình 3.3 Diễn tiến của ACT theo thời gian điều trị .................................... 60 Hình 3.4 Diễn tiến của các chỉ số CNHH theo thời gian điều trị hen ......... 65 Hình 3.5 So sánh mức độ khó thở theo BMRC giữa T12 và T0.................. 73 Hình 3.6 Diễn tiến của các chỉ số CNHH theo thời gian điều trị BPTNMT 79 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Lưu đồ xử trí cơn hen ................................................................... 24 Hình 1.2 Lưu đồ xử trí đợt kịch phát BPTNMT .......................................... 26 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hen và Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là hai dạng bệnh phổi mạn tính không lây, là những vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng. Tần suất hiện mắc của hai bệnh này ngày càng tăng. Theo ước tính của TCYTTG, trên toàn Thế giới có khoảng 600 triệu người bị BPTNMT và 2,75 triệu người bị tử vong vì bệnh này vào năm 2004 [98]; 300 triệu người bị hen và 250.000 người tử vong vì bệnh này trong năm 2005 [70]. Ở Việt Nam, khoảng 6,7% dân số bị BPTNMT [93] và 5% dân số bị hen [19], [26], [34]. Ngoài chi phí trực tiếp cho việc chẩn đoán và điều trị hen và BPTNMT, chi phí gián tiếp do nghỉ làm hoặc nghỉ học, tàn phế, mất việc, chết sớm và chăm sóc bệnh nhân đã gây ra gánh nặng kinh tế lớn lao cho xã hội ở mọi quốc gia. Đứng trước gánh nặng của những bệnh này, TCYTTG phối hợp với Viện Tim, Phổi và Huyết học Hoa Kỳ đã xuất bản Chiến lược toàn cầu về hen (GINA) vào năm 1995 và Chiến lược toàn cầu về BPTNMT (GOLD) vào năm 2001. Đây là các hướng dẫn cho việc chẩn đoán, phân độ nặng, điều trị và phòng ngừa từng bệnh dựa trên Y học chứng cứ do các tác giả đến từ nhiều quốc gia trên Thế giới soạn ra. Các hướng dẫn này được cập nhật mỗi năm một lần, được truy cập miễn phí và có thể điều chỉnh cho phù hợp nguồn lực y tế của từng quốc gia. GINA và GOLD là 2 tổ chức thành viên trong Liên minh toàn cầu về phòng chống bệnh hô hấp mạn tính do TCYTTG thành lập vào tháng 3 năm 2006. Ở Việt Nam, các hướng dẫn này đã được dịch đầy đủ ra Tiếng Việt, đã được áp dụng tại một số cơ sở y tế có chuyên khoa Hô hấp. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc điều trị hen và BPTNMT trong 2 thập kỷ qua, nhưng nhiều bệnh nhân vẫn chưa được hưởng lợi từ tiến bộ này. Nhiều người ở nhiều nơi trên Thế giới, đặc biệt là những nơi có phương tiện 2 chăm sóc y tế hạn chế, tài chính dành cho y tế hạn hẹp, vẫn chưa được điều trị thích hợp, thậm chí chưa được điều trị cơ bản như các hướng dẫn của GINA và GOLD. Tùy hệ thống y tế, nguồn lực y tế và thuốc men có sẵn khác nhau ở mỗi nước và ở mỗi vùng, GINA và GOLD khuyến cáo việc điều chỉnh các hướng dẫn này cho phù hợp với từng nơi. Việc chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp những bệnh nhân hen và BPTNMT sẽ giúp làm giảm gánh nặng cho ngành y tế, cho xã hội, tăng chất lượng sống cho bệnh nhân và tránh tử vong sớm. Hiện nay, có một thực tế là các trường hợp hen và BPTNMT chỉ được điều trị trong các đợt kịch phát. Việc điều trị bệnh trong giai đoạn ổn định, giúp bệnh nhân sống ổn định trong cộng đồng, giảm chi phí y tế, vẫn chưa được thực hiện tốt ở đa số các cơ sở y tế tại Việt Nam. Do đó, để đạt được các mục tiêu điều trị hen và BPTNMT trong các hướng dẫn của GINA và GOLD ở Việt Nam vẫn cần rất nhiều nổ lực. Việt Nam là một trong những nước có thu nhập thấp, hệ thống y tế cơ sở chưa hoàn chỉnh. Việc áp dụng các hướng dẫn điều trị của quốc tế, trong đó có GINA và GOLD, vẫn chưa đủ và còn gặp nhiều khó khăn như các nước có thu nhập trung bình và thấp khác. TP. HCM là một trong những địa phương có tốc độ tăng trưởng kinh tế nhanh, có thu nhập trên đầu người cao và hệ thống y tế có nhiều điều kiện để đi đầu trong việc áp dụng các hướng dẫn mới nhất của Thế giới cho công tác thực hành lâm sàng hàng ngày. Người dân Thành phố xứng đáng được hưởng lợi từ các dịch vụ chẩn đoán và điều trị tiên tiến của Thế giới. Tuy nhiên, các hướng dẫn quốc tế chỉ thực sự đem lại lợi ích cho cộng đồng khi nó được triển khai một cách hiệu quả trong cộng đồng. Vậy nếu GINA và GOLD được phổ biến và triển khai thực tế tại một số cơ sở y tế của TP. HCM thì kết quả sẽ như thế nào ? Những hướng dẫn này có khả thi trong điều kiện kinh tế xã hội và văn hóa hiện tại của TP. HCM hay không ? Việc áp dụng các 3 hướng dẫn này vào trong cộng đồng có những trở ngại gì ? Đó là các lý do khiến chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1) Xác định tỉ lệ kiểm soát hen hoàn toàn ở bệnh nhân hen được điều trị theo GINA. 2) Xác định tỉ lệ có cải thiện ít nhất 4 điểm trong thang điểm St. George ở bệnh nhân BPTNMT khi được điều trị theo GOLD. 3) Ước lượng chi phí trung bình một năm cho mỗi bệnh nhân để được điều trị theo GINA và GOLD. 4) Đánh giá mức độ chấp nhận và tính chi trả được của bệnh nhân được điều trị theo GINA và GOLD. 4 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giới thiệu về GINA và GOLD : GINA là từ viết tắt của Global Initiative for Asthma, Chiến lược toàn cầu về hen. GINA do Viện Tim, Phổi và Huyết học Quốc gia Hoa Kỳ phối hợp với TCYTTG thành lập vào năm 1993 nhằm mục đích làm giảm tàn tật và tử vong sớm và giúp người bị hen có một cuộc sống bình thường. Năm 1995, GINA lần đầu xuất bản Chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa hen [79]. GOLD là từ viết tắt của Global Initiative for chronic Lung Disease, Chiến lược toàn cầu về BPTNMT. GOLD được bắt đầu hình thành từ năm 1998 do Viện Tim, Phổi và Huyết học Quốc gia Hoa Kỳ phối hợp với TCYTTG nhằm mục đích tăng cường sự quan tâm, giảm tàn tật và tử vong do BPTNMT. Năm 2001, GOLD lần đầu xuất bản Chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa BPTNMT [80]. Cả hai bản hướng dẫn trên đã được viết bởi các chuyên gia trong lĩnh vực Hô hấp có nhiều kinh nghiệm trong việc chẩn đoán, điều trị hen và BPTNMT, dịch tễ, kinh tế xã hội, y tế công cộng và giáo dục y tế. Các thông tin khoa học đáng tin cậy nhất đã được công bố về hai bệnh này sẽ được Ủy Ban Khoa học của GINA và GOLD tổng hợp để cập nhật các hướng dẫn một lần mỗi năm. Năm 2006, cả hai bản hướng dẫn đã được viết lại cho phù hợp với nhiều bác sĩ bận rộn ở tuyến y tế cơ sở. Ngoài các Chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa, GINA và GOLD còn xuất bản các Sổ tay chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa cho nhân viên y tế, các sách Hướng dẫn cho bệnh nhân. Các phiên bản này đã được dịch ra nhiều thứ tiếng, trong đó có 5 Tiếng Việt. Việc tiếp cận các tài liệu này là hoàn toàn miễn phí qua website của GINA là www.ginasthma.org, của GOLD là www.goldcopd.org. Mục tiêu quan trọng khác của GINA và GOLD là phổ biến các kiến thức mới nhất về điều trị (bao gồm thuốc và không dùng thuốc), phối hợp với các chuyên gia tại từng nước để triển khai chương trình điều trị hiệu quả hen và BPTNMT phù hợp với công tác chăm sóc y tế tại mỗi nước. Mỗi năm, Ủy ban Khoa học của GINA và GOLD tổ chức gặp các Thành viên hội đồng GINA và các lãnh đạo GOLD của các quốc gia để thảo luận, ghi nhận những ý kiến đóng góp, các sáng kiến, … nhằm xây dựng các đơn vị chăm sóc y tế cho việc triển khai hiệu quả nhất các chương trình này. GINA và GOLD cho phép các bác sĩ cải biên cho phù hợp với hệ thống và nguồn lực y tế của từng địa phương. GINA và GOLD được áp dụng rộng rãi nhất trên toàn cầu cho việc điều trị hen và BPTNMT [79], [80]. 1.2 Định nghĩa hen và BPTNMT : Hen là một bệnh lý viêm mạn tính đường dẫn khí trong đó có nhiều tế bào và thành phần tế bào tham gia. Viêm mạn tính kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí làm xuất hiện các đợt khò khè, khó thở, nặng ngực, và ho, đặc biệt là về ban đêm hoặc sáng sớm, tái đi tái lại. Các đợt này thường kết hợp với giới hạn luồng khí lan tỏa, nhưng hay thay đổi theo thời gian, thường có khả năng phục hồi tự nhiên hoặc sau điều trị [69], [79]. BPTNMT là một bệnh lý có thể phòng ngừa và có thể điều trị được với các ảnh hưởng ngoài phổi đáng kể, góp phần vào độ nặng của bệnh. Thành phần phổi của bệnh được đặc trưng bởi tắc nghẽn luồng khí không hồi phục hoàn toàn. 6 Tắc nghẽn luồng khí thường là tiến triển và liên quan đến đáp ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử hoặc khí độc hại [80], [90]. 1.3 Gánh nặng của bệnh: 1.3.1 Gánh nặng của hen: Hen là vấn đề của cộng đồng vì đây là một trong các bệnh mạn tính phổ biến nhất trên Thế giới. TCYTTG ước tính có khoảng 300 triệu người mắc bệnh hen vào năm 2005 và sẽ tăng lên khoảng 400 triệu vào năm 2025. Có khoảng 250.000 người tử vong hàng năm do hen, trong đó rất nhiều trường hợp tử vong có thể phòng ngừa được [44], [70]. Tỉ lệ bệnh toàn bộ hen thay đổi từ 1-18% tùy quốc gia và sẽ còn tăng trong thời gian tới, kể cả Châu Á Thái Bình Dương [63], [94]. Tại Việt Nam, Phạm Duy Linh đã điều tra về tần suất hen ở Thành phố Hồ Chí Minh vào năm 1996, cho thấy có 3,2% dân số bị hen [19]. Tác giả Lê Ngọc Trọng và cộng sự nghiên cứu tần suất hen ở một số địa phương năm 2001 [34]. Vương Thị Tâm khảo sát tình hình hen người lớn trong cộng đồng dân cư Hà Nội với tỷ lệ là 4% [26]. TCYTTG ước đoán rằng 15 triệu năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn phế (DALYs) đã mất đi mỗi năm vì hen, đại diện cho 1% gánh nặng bệnh tật toàn bộ trên toàn thế giới [96]. Chi phí trực tiếp do hen chiếm 1-3% tổng chi phí y tế ở hầu hết quốc gia. Nghiên cứu tại vùng châu Á Thái Bình Dương [64], Châu Âu [87], Mỹ La tinh và Hoa Kỳ [88] cho thấy: nghỉ học, nghỉ làm là các hậu quả kinh tế và xã hội của hen. So sánh chi phí điều trị hen ở nhiều vùng khác nhau dẫn đến một loạt kết luận rõ ràng sau đây : 7 • Chi phí cho hen tùy thuộc vào mức độ kiểm soát hen và khả năng tránh được đợt kịch phát của từng cá nhân bệnh nhân [50]. • Điều trị cấp cứu bao giờ cũng tốn kém hơn điều trị dự phòng theo kế hoạch [47]. • Chi phí không phải cho y tế (chi phí gián tiếp) trong hen là rất lớn [47]. • Chăm sóc hen dựa trên các Hướng dẫn có thể là có lợi so với chi phí bỏ ra. • Gia đình phải chịu các gánh nặng tài chính to lớn vì phải điều trị hen. Mặc dù chi phí kiểm soát hen còn cao đối với cả bệnh nhân và xã hội, chi phí phải trả cho việc không kiểm soát hen còn cao hơn nữa. 1.3.2 Gánh nặng của BPTNMT : Trong những năm gần đây, BPTNMT ngày càng được quan tâm. Tần suất mắc bệnh và tử vong ngày càng tăng cao [56], [44]. Theo TCYTTG, có khoảng 600 triệu người dân bị BPTNMT trên toàn cầu và 2,75 triệu người tử vong trong năm 2004 [98]. Theo nghiên cứu của TCYTTG và Ngân Hàng Thế Giới về gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu được tính bằng số năm sống bị mất đi do chết sớm hoặc do sống chung với tình trạng tàn phế có điều chỉnh theo độ nặng (Disability-Adjusted Life Year lost: DALY) thì BPTNMT vốn được xếp thứ 12 vào năm 1990, sẽ tăng lên hàng thứ 5 vào năm 2020. Tử vong do BPTNMT được xếp hàng thứ 6 vào năm 1990 sẽ vượt lên hàng thứ 3 vào năm 2020 [74]. Theo đó, tần suất BPTNMT vào năm 1996 được ước tính là 0,9% ở nam và 0,7% ở nữ. Tuy nhiên, đây là tần suất BPTNMT cho mọi lứa tuổi nên thấp hơn tần suất BPTNMT ở người lớn tuổi. Cũng theo GOLD 2006, các tần suất BPTNMT công bố trong nghiên cứu này không nên xem là rất chính xác. Tuy nhiên, từ đây cũng 8 có một số vấn đề chung được thấy rõ. Tần suất BPTNMT cao nhất ở những quốc gia có tỉ lệ người hút thuốc cao và ngược lại. Tần suất BPTNMT thấp nhất ở phụ nữ các nước Châu Á, trong đó có Việt Nam [80]. Nghiêm trọng hơn, trong khi tần suất các bệnh gây tử vong hàng đầu hiện nay như bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não và các nguyên nhân khác có khuynh hướng giảm xuống thì tần suất BPTNMT lại gia tăng đến 163% [67], [68]. ƒ Tại Bắc Mỹ: o Hoa Kỳ : Công trình Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) cho thấy có 6,8% dân số mắc BPTNMT theo tiêu chuẩn chẩn đoán bằng hô hấp ký [67]. o Canada : Tần suất chung là 5,7%, dựa trên bảng câu hỏi. ƒ Châu Mỹ La Tinh : Chương trình PLATINO được tiến hành ở 5 thành phố lớn ở vùng này cho thấy tần suất bệnh cao nhất ở người trên 60 tuổi, thay đổi từ 18,4% đến 32,1% tùy thành phố [71]. ƒ Tại Châu Âu: Nghiên cứu tại bảy nước (Phần Lan, Hà Lan, Ý, Croatia, Serbia, Hy Lạp và Đức) cho thấy tần suất BPTNMT thay đổi từ 3 đến 12,9% [72]. ƒ Tại Châu Á: o Nghiên cứu của TCYTTG cho thấy tần suất BPTNMT ở Trung Quốc là: 2,6% ở nam và 2,3% ở nữ [39]. o Nghiên cứu này cũng cho thấy tỉ lệ BPTNMT ở phụ nữ là thấp nhất ở các quốc gia và vùng khác ở Châu Á (có Việt Nam): 0,18% [39].