Tài liệu đánh giá vai trò d dimer trong chân đoán huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân lớn tuối có yếu tố nguy co trung bình và cao theo thang điểm wells

BỘ GIÁO DỤC VÀ DÀO TẠO BỘ Y TÉ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HÒ CHÍ MINH NGUYÊN QUANG ĐẢNG ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ D-DIMER TRONG CHÂN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Ở BỆNH NHÂN LỚN TUỐI CÓ YẾU TỐ NGUY CO TRUNG BÌNH VÀ CAO THEO THANG ĐIỂM WELLS Chuyên ngành: Huyết học-Truyền máu Mã số: 62 72 25 01 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. HUỲNH NGHĨA Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan dây lả công trình nghiền cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quã ữong luận án là trung thục và chua từng dược ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác già luận án NGUYỀN QUANG ĐẢNG MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỦ VIẾT TẤT BẢNG ĐÓI CHIẾU THUẶT NGỮ VIỆT - ANH DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIẾU ĐÒ DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẠT VẮN ĐÉ............._............................................................................-.........................1 MỤC TIÊU NGHIÊN cứu................................................................................................. 3 CHLONG 1. TONG QUAN TAI LIỆU........................................................................ 4 1.1. CHĂN ĐOÁN HUYẾT KHÓI TĨNH MẠCH SÂU.............-..............................4 • 1.1.1. Khái quát............................................................................................................4 1.1.2. Dịch tể học.........................................................................................................5 1.1.3. Sinh lý bệnh.......................................................................................................6 1.1.4. Yếu tố nguy cơ.................................................................................................10 1.1.5. Chẩn đoán........................................................................................................12 1.1.6. Chần doán phân biệt........................................................................................22 1.1.7. Xác định yếu tố nguy cơ..................................................................................24 1.2. ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHÓI TĨNH MẠCH SÂU............................................... 25 1.2.1. Mục tiêu diều trị.............................................................................................25 1.2.2. Điều trị giai doạn cấp.......................................................................................27 1.2.3. Điều trị hỏ trợ...................................................................................................40 1.2.4. Điều trị duy ữì..................................................................................................41 1.3. VAI TRÒ D-DIMER TRONG CHẤN ĐOÁN HUYẾT KHÓI TĨNH MẠCH SÂU.............................................-.............................................................46 1.3.1. Nguồn gốc D-dimer.........................................................................................46 1.3.2. Vai trò D-dimer ương chẩn doán huyết khối tình mạch dộng mạch....47 1.4. TÌNH HĨNH NGHIÊN cứu LIÊN QUAN ĐẾN ĐÈ TÀI..................................50 1.4.1. Trong nước.......................................................................................................50 1.4.2. Ngoải nước.......................................................................................................51 CHƯƠNG 2. ĐỚI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu................................53 2.1. ĐÓI TƯƠNG NGHIÊN cúu................................................................................53 2.1.1. Dân số chọn màu..............................................................................................53 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẩu.......................................................................................53 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu...................................................................... „54 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................................54 2.2.2. Kỳ thuật chọn mẫu...........................................................................................54 2.2.3. Cờ mẫu.............................................................................................................54 2.2.4. Địa diểm và thời gian nghiên cứu....................................................................54 23. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỚ LIỆU...........................................................55 2.3.1. Phương tiện nghiên cứu...................................................................................55 2.3.2. Các bước tiến hành..........................................................................................58 2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỚ LIỆU ..„..............................„60 2.4.1............................................................................................................................. Đị nh nghĩa các biến số............................................................................................................60 2.4.2. Xữ lý và phân tích số liệu................................................................................60 2.5. VẤN ĐỀ Y ĐỨC....................„.......................................... „..............................61 CHƯƠNG 3. KÉT QUẢ NGHIÊN cứu..................................................„......................62 3.1. ĐẠC ĐIẾM CHUNG CỦA MẦU NGHIÊN cứu.................„...........................62 3.1.1. Đặc dicm lâm sàng bệnh nhân có nguy cơ huyết khối tình mạch sâu bằng thang diêm Wells.....................................................................................62 3.1.2. Đặc diểm lâm sàng..........................................................................................64 3.1.3. Đặc diêm cận lâm sàng....................................................................................64 3.1.4............................................................................................................................. Ph ân bố nguy cơ HKTMS theo thang diem Wells..................................................................65 3.1.5. Phân bố theo điểm Wells.................................................................................66 3.2. XÁC ĐỊNH NÒNG ĐỢ D'DIMER CHO TẤT CẢ BẸNH NHÂN.................67 3.2.1............................................................................................................................. Nồ ng dộ D-dimer ờ bệnh nhân nghiên cứu.............................................................................67 3.2.2. Nồng dộ D-dimer theo giới và tuổi ở bệnh nhân nghiên cứu..........................67 3.3. KÉT QUẢ KHẢO SÁT HUYÉT KHÓI TĨNH MẠCH SÂU...........................68 3.3.1. Sơ đò kháo sát chung.......................................................................................68 3.3.2. Ti lệ phân bố HKTMS theo thang điềm Wells................................................70 3.3.3. Ti lệ phân bố HKTMS theo D-dimer...............................................................70 3.3.4. Ti lệ phân bố theo Wells và D-dimer...............................................................71 3.3.5. Ti lệ phát hiện HKTMS theo siêu âm Doppler mạch máu lần 1 và lần 2.....................................................................................................71 3.4. MÓI TƯƠNG QUAN GIỮA D-DIMER, CHỈ SÓ WELLS VÀ TÌNH TRẠNG HUYẾT KHÓI TĨNH MẠCH...............................................................72 3.4.1. Ti lệ phát hiện HKTMS và nồng dộ D-dimer theo điểm Wells......................72 3.4.2. Độ nhạy, dộ dặc hiệu, giá trị tiên doán dương tính (PPV) và giá trị tiên doán âm tính (NPV) của D-dimer (giá trị ngưởng 500 ng'ml) dế chằn doán HKTMS theo chi số Wells................................................................................72 3.4.3. Giá trị tiên doán theo dường cong ROC..........................................................73 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.........................................................................-......................74 4.1. ĐẠC ĐIỂM CHUNG CỦA MẲU NGHIÊN cứu................._...........................74 4.1.1. Đặc điểm dịch tể học.......................................................................................74 4.1.2. Đặc diềm lâm sàng...........................................................................................75 4.1.3. Đặc diểm cận lâm sàng....................................................................................75 4.1.4............................................................................................................................. Ng uy cơ HKTMS theo thang điếm Wells...............................................................................76 4.2. NÒNG ĐỌ D-DIMER CHO TẮT CẢ BẸNH NHÂN.......................................77 4.2.1............................................................................................................................. Nồ ng dộ D-dimer trung bình bệnh nhân nghiên cửu...............................................................77 4.2.2. Nồng dộ D-dimer trung bình theo giới và nhóm tuổi.....................................78 4.3. KÉT QUẢ KHẢO SÁT HUYÉT KHÓI TĨNH MẠCH SÂU...........................79 4.3.1. Ti lệ phát hiện HKTMS theo điểm Wells các nghiên cứu...............................79 4.3.2. Ti lệ phân bố HKTMS theo D-dimer..............................................................80 4.3.3. Tì lệ phân bố theo Wells và D-dimer.............................................................81 4.3.4. Ti lệ HKTMS theo siêu âm Doppler mạch máu..............................................81 4.4. MÓI TƯƠNG QUAN GIỮA D-DIMER, CHỈ SỔ WELLS VÀ TÌNH TRANG HUYẾT KHÓI TĨNH MẠCH................. ........................................82 4.4.1............................................................................................................................. Ti lệ phát hiện HKTMS và nồng độ D-dimer theo điểm Wells..............................................82 4.4.2. Độ nhạy, dộ dặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương (PPV), giá trị chẩn đoán âm (NPV) của D-dimer (giá trị ngường 500 ng.'ml) dể chẩn doán HKTMS theo chi số Wells.......................................................................................................83 4.4.3. Giá trị tiên doán theo dường cong ROC...........................................................84 KÉT LUẶN KIẾN NGHỊ • ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ••••••••! TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC £ S DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỦ VIỂT TẢT HKTM 1. Tiếng Việt Huyết khối tĩnh mạch HKTMS Huyết khối tĩnh mạch sâu HKTMSCD Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới TNLS Thử nghiệm lâm sàng 2. Tiếng Anh ACCP The American College of Physical and the American Academy of Family AIDS Acquired immunodeficiency syndrome AMPLIFY AMPLIFY Trial APTT AT in Activated Partial Thromboplastin Time Anti-thrombin IĨĨ AUC Area under the Cure BNP Brain natriuretic peptide CI Continuous integration Circle Creatinine clearance CT scan Computerized tomography Scan DIC Disseminated Intravascular Coagulation DVT Deep Vein Thrombosis ETNSTEĨN-PE EINSTEIN Trial - Pulmonary Embolism ETNSTEĨN-DVT ELATE EINSTEIN Trial Deep Vein Thrombosis ELATE Trial HR Harar ratio ĨCƯ Intensive Care Unit ĨNR International Normalized Ratio ĨNCIMEDI INCĨMEDI Trial ĨSI Informational Sensitivity Index MRĨ Magnetic resonance imaging NMP N - Methyl pyrrolidone OR Odd-S Ratio PDF Fibrin Degradation Products PE Pulmonary Embolism PIVKA Protein in-duce c by vitamin K absence NPV PPV Negative Predictive Vale Positive Predictive Vale PREVENT PREVENT Trial PT Prothrombin time ROC Receiver Operating Characteristic RR Relative risk RtPA Recombinant tissue-type Plasminogen Activator Unit u UI Unit International VKA Vitamin K antagonists VTE Venous thromboembolism WAFASA WAFASA Trial WHO The World Health Organization BĂNG ĐÓI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH Tiếng Việt Computerized Tomography Scan Chụp cắt lóp diện toán Magnetic resonance imaging Area Cộng hường từ under the Cure Diện tích dưới dường cong Hamilton's Score Điểm số Hamilton Well’s Score Điểm số Wells Modified Wells Score Điểm Wells sữa dổi Creatinine clearance Độ lọc cầu thận Unit Đơn vị Intensive Care Unit Đơn vị hồi sức tích cực Đơn vị quốc tế Đông máu nội mạch lan tòa Giá trị tiên doán âm Giá trị tiên đoán dương Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải Huyết khối dộng mạch phổi Unit International Disseminated Intravascular Coagulation Negative Predictive Vale Positive Predictive Vale Acquired immunodeficiency syndrome Pulmonary Embolism Huyết khối tắc tĩnh mạch Venous Thromboembolism Huyết khối tình mạch sầu Deep Vein Thrombosis Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Legs Deep Vein Thrombosis Kháng vitamin K Vitamin K antagonists Nguy cơ tương dối Relative risk Ti suất chênh Odds Ratio Thời gian Prothrombin Prothrombin time Thời gian hoạt hóa Thromboplasin Activated Partial Thromboplastin Tiếng Anh từng phần Thừ nghiệm AMPLIFY Thử nghiệm ELATE AMPLIFY’S Trial Thử nghiệm PREVENT ELATE'S Trial Thử nghiệm INCĨMEDI PRE VENT'S Trial Thừ nghiệm WAFASA INCTMEDI’S Trial Thử nghiệm lâm sàng WAFASA‘S Trial Tổ chức Y tế thế giới Clinical tests Time The World Health Organization DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ của HKTMS........................................................................10 Bàng 1.2. Phân tầng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu dựa vào thang điểm Hamilton...........................................................................................................16 Bảng 1.3. Phân tầng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu dựa vào thang diem Wells 16 Bảng 1.4. Phân biệt HKTMS chi dưới cấp và mạn dựa vào siêu âm tĩnh mạch.................19 Bàng 1.5. Các chẩn đoán phân biệt thường gặp của HKTMS chi dưới...............................23 Bàng 1.6. Phân loại nguy cơ xuất huyết..............................................................................26 Bảng 1.7. Nguy cơ xuất huyết theo thời gian dùng kháng dông.........................................27 Bàng 1.8. Liều heparin không phân doạn ưong diều trị thuyên tắc HKTM........................29 Bảng 1.9. Lieu heparin trọng lượng phân từ thấp trong diều trị thuyên tắc HKTM...............................................................................................................31 Bàng 1.10. Điều chinh lieu warfarin....................................................................................33 Bàng 1.11. Các thử nghiệm lâm sàng pha 3 của kháng dông dường uống mới trong diều trị HKTM sâu cắp....................................................................................35 Bảng 1.12. Thừ nghiệm lảm sàng kháng dòng thế hệ mới..................................................43 Bảng 2.1. Điểm số Wells.....................................................................................................53 Bảng 3.1. Đặc diềm lâm sảng theo thang diem Wells.........................................................64 Bảng 3.2. Đặc diem ba dòng tế bào máu ngoại vi...............................................................64 Bàng 3.3. Đặc diêm đông máu thường qui..........................................................................65 Bàng 3.4. Nồng dộ D-dimer ớ bệnh nhân nghiền cửu.........................................................67 Bảng 3.5. Giá trị trung bình cùa D-dimer............................................................................70 Bảng 3.6. Ti lệ phân bố theo Wells và D-dimer..................................................................71 Bàng 3.7. Ti lệ phát hiện HKTẦTS theo siêu âm Doppler mạch máu lần 1 và lần 2...................................................................................................................71 Bàng 3.8. Ti lệ phát hiện HKTNLS và nồng dộ D-dimer theo diem Wells........................72 Bàng 3.9. Độ nhạy, dộ dặc hiệu, giá trị tiên doán dương tính (PPV) và giá trị tiên doán âm tính (NPV) của D-dimer dể chằn doán HKTMS theo chi số Wells..................72 Bảng 4.1. Phân phối nhóm tuổi theo các nghiên cứu...........................................................74 Bàng 4.2. Phân bố điểm Wells các nghiên cửu....................................................................77 Bàng 4.3. Nồng dộ D-dimer trung bình các nghiên cứu......................................................77 Bảng 4.4. Nồng dộ D-dimer trung bình theo giới và tuồi các nghiên cửu..........................78 Bàng 4.5. Nồng dộ D-dimer trung bình theo nhóm tuổi các nghiên cứu............................79 Bảng 4.6. Ti lệ phát hiện HKTMS theo diem Wells các nghiên cứu.................................79 Bàng 4.7. Ti lệ phân bổ HKTMS theo D-dimer..................................................................80 Bàng 4.8. Ti lệ phân bố theo Wells và D-dimer..................................................................81 Bảng 4.9. Ti lệ phát hiện HKTMS và nồng dộ D-dimer theo diem Wells các nghiên cửu. 82 Bàng 4.10. Độ nhạy, dộ dặc hiệu, giá trị tiên doán dương tính (PPV) vả giá trị tiên doán âm tính (NPV) của D-dimer dề chần doán HKTMS theo chi số Wells các nghiên cửu.....................................................................................................................83 DANH MỤC CÁC BIÉU ĐÓ Biểu dồ 3.1. Phân bố nhóm tuồi...........................................................................................63 Biểu dồ 3.2. Phân bố giới tính.............................................................................................63 Biểu dồ 3.3. Phần bố nguy cơ HKTMS theo thang điểm Wells........................................65 Biểu đò 3.4. Phân bố theo số điểm Wells............................................................................66 Biểu dồ 3.5. Giá trị tiên doán theo duòng cong ROC..........................................................73 DANH MỤC CÁC HÌNH Hinh 1.1. Huyết khối tình mạch sâu chi dưới........................................................................5 Hĩnh 1.2. Tam chứng Virchow..............................................................................................7 Hình 1.3. Vùng nguy cơ bị huyết khối tình mạch sâu.........................................................12 Hĩnh 1.4. Đùi và cẳng chân sưng dó do huyết khối tình mạch vùng bẹn làm cản ưở máu hồi lưu tử chân về tim..............................................................................................15 Hinh 1.5. Hình ãnh huyết khối ở tĩnh mạch khoeo ữên siêu âm Doppler màu...................18 Hĩnh 1.6. Chụp cân quang tĩnh mạch cho thấy huyết khối ưong tình mạch khoeo.............20 Hĩnh 1.7. Cộng hường từ hệ tĩnh mạch chi dưới cho thấy hình ảnh huyết khối trong tĩnh mạch chân phải và ưái.......................................................................................21 Hinh 1.8. Lưu dồ chẩn đoán xác dịnh HKTMS chi dưới.....................................................22 Hĩnh 1.9. Huyết khối tình mạch sâu....................................................................................25 Hinh 1.10. VỊ tri tác dộng của thuốc kháng dông................................................................28 Hĩnh 1.11. Sơ dồ hình thành huyết khối và tan cục huyết khối, tạo ra D-dimer.................46 Hình 2.1. Máy dông máy tự dộng Stacompact Max............................................................56 Hĩnh 2.2. Thuốc thử STA Liatest D-DI...............................................................................56 Hĩnh 2.3. Máy siêu ầm Doppler mạch máu ACUSON NX3 hãng SIEMENS....................57 Hinh 2.4. Bs thực hiện siêu âm Doppler mạch máu 2 chi dưới...........................................57 ĐẠT VÂN ĐẾ Huyết khối tĩnh mạch sâu (Depp Vein Thrombosis) là nguyên nhân quan trọng cùa thương tật và từ vong, dặt biệt ớ bệnh nhân nằm bệnh viện. Những biến chứng nguy hiểm của huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là thuyên tắc phổi. Hàng năm có khoảng 900.000 ca bệnh thuyên tắc phổi và HKTMS, có khoáng 50.000 dến 200.000 ca từ vong do biến chứng này ờ Mỳ mỏi năm. Trong các trưởng hợp HKTMS kéo dài, các biến chứng như là suy van tĩnh mạch, loét tình mạch....tạo ra gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân và xã hội. Một số nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tần suất mới mắc hàng nấm là 80/100.000 dàn. Nguy cơ HKTMS ờ bệnh nhân nằm viện mà không dược phòng ngừa thi cao hơn, vào khoảng 10 80%. HKTMS dược quan sát trong 24% - 60% nhùng ca tử thiết ờ châu Âu và Mỹ, và 0,8% ở Nhật Bàn. Khoảng 2/3 ca bệnh HKTMS liên quan den nhập viện trong vòng 90 ngày trước dó với các yếu tố nguy cơ như bệnh lý nội khoa, dại phẫu hay bất dộng. Tại Việt Nam, tuy chưa có số liệu chính xác, nhưng nghiên cứu của Hội Tim mạch Việt Nam dà chửng minh tỷ lệ HKTMS không hiếm gặp ở nước ta. Kết quã nghiên cửu cho thấy có dến 22% bệnh nhân nội khoa nhập viện có HKTMS không triệu chứng dựa trên siêu âm Doppler mạch máu. Huyết khối tĩnh mạch sâu ít gặp ở lửa tuồi dưới 40 nhưng gập nhiều ờ nhừng người trên 60 tuổi. Chẩn doán xác dịnh HKTMS có tầm quan ưọng dặc biệt bời vì nếu không dược diều trị có thể gây từ vong, trong khi có nhiều phương pháp diều trị hiệu quà. Tiếp cận chần đoán HKTMS thay dổi tùy thuộc vào nguồn lực y tế và kinh nghiệm sẳn có. Mục dích của bất kỳ tiếp cận nào là nhằm giúp cân bằng lợi ích giữa HKTMS không dược nhận biết và nguy cơ của dùng thuốc kháng dòng không dúng. HKTMS dược chần doán dựa ơên bệnh sử, thăm khám thực thể, đánh giá các yếu tố nguy cơ và phân tầng nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD). Bệnh nhân bị nghi ngờ có HKTMSCD giai đoạn cấp cần dược dánh giá bằng các phương tiện chẩn doán hình ãnh thích họp (siêu âm tĩnh mạch hoặc MRI tĩnh mạch...) nhằm phát hiện nhanh HKTMSCD. Siêu âm dè ép tĩnh mạch là kỹ thuật không xâm lấn hay dùng dể dánh giá HKTMSCD. Trôn lâm sàng, HKTMS thường dược chia thành HKTMS chi trên hay HKTMSCD và tình mạch chậu hoặc HKTMS đoạn xa (huyết khối ờ vùng cẳng chân) hay HKTNÍS đoạn gần (huyết khối ớ vùng khoeo, đùi và chậu). HKTMSCD đoạn gần có tầm quan ữọng dặc biệt ơên lâm sàng do thường gầy thuyên tắc phổi hon, liên quan nhiều hơn dến các bệnh lý nặng, mạn tính (ung thư dang diễn tiến, suy tim ứ huyết, suy hô hấp....Trong khi dó, HKTMSCD doạn xa thường liên quan với các yếu tố nguy cơ thoáng qua (phẫu thuật gần dây, bất dộng). Bước dầu tiên ơong chẩn đoán HKTMSCD là đánh giá nguy cơ thuyên tắc phổi. Ó giai doạn cấp, bệnh nhân cần dược đánh giá vị trí của huyết khối, dặc dicm các vị trí có thể gây thuyên tắc của huyết khối và dộ nặng của suy tĩnh mạch nhằm chọn lựa chiến lược diều trị thích hợp. Do dó việc chẩn đoán sớm vã diều trị kịp thời cho những bệnh nhàn HKTMS rất quan trọng nhằm giâm biến chứng từ vong cũng như những hậu quà sau huyết khối dể lại. Ngày nay với kỳ thuật chấn đoán dược phát triển mạnh mẽ như siêu âm Doppler mạch máu, CT scan, N'ÍRĨ...giúp chẩn đoán HKTMS nhanh chóng. Việc tầm soát HKTMS ờ bệnh nhân có yếu tố nguy cơ là hết sức cần thiết, chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu dề tài: “Đánh giả vai ưò D-dimer ưong chẩn doán Huyết khối tình mạch sâu ở bệnh nhãn lớn tuổi có yếu tố nguy cơ trung bình và cao theo thanh điểm Wells” MỤC TIÊU NGHIÊN cứu Mục tiêu tồng quát Đánh giá vai trò D-dimer trong chẩn doán huyết khối tĩnh mạch sâu ờ bệnh nhân lớn tuôi có yếu tố nguy cơ trung bình và cao theo thang diểm Wells Mục tiêu chuyên biệt 1. Khảo sát các dặc điểm lâm sàng bệnh nhân có nguy cơ huyết khối tình mạch sâu bằng thang dicm Wells trung bình và cao. 2. Xác dịnh nồng dộ D-dimer cho tất cà bệnh nhân có huyết khối tình mạch sâu. 3. Xác dinh tỷ lệ huyết khối tình mạch sâu bằng siêu âm Doppler mạch máu. 4. Xác dịnh mối tương quan cùa D-dimer theo thang diem Wells và tình trạng huyết khối tĩnh mạch sâu. CHƯƠNG 1. TÓNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. CHẤN ĐOÁN HUYẾT KHÓĨ TĨNH MẠCH SÂU 1.1.1. Khái quát Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (HKTM), bao gồm thuyên tắc huyết khối tình mạch sâu và thuyên tắc phổi, là một trong những vấn dề y khoa thường gặp ngay nay với tỷ lệ tử vong cao, tỷ lệ bệnh tật cao và chi phí y tế lớn ưên toàn thế giới [2,7,231. Thuyên tắc HKTMS và thuyên tắc phổi có cùng co chế bệnh sinh với tam chứng Virchow dóng vai trò trung tầm. Thuycn tắc HKTMS chi dưới dược chia thành hai loại: huyết khối tĩnh mạch sầu doạn xa (tĩnh mạch sâu bắp chân) và tình mạch sầu đoạn gần (khoeo, dùi, chậu). Thuyên tắc HKTM có thể dẫn den từ vong khi thuyên tắc phổi xảy ra gây suy tim phải cấp. Hơn 90% trường hợp thuyên tắc phổi cấp có nguồn gốc từ tĩnh mạch sâu doạn gần của chi dưới [5,81- Ờ Châu Âu, người ta ước tinh hơn 500 000 trường hợp tử vong mỏi nãm có liên quan dến thuyền tắc HKTM hay nhừng biến chứng của nó [10]. Bên cạnh tỷ lệ tử vong cao, thuyên tắc HKTM cũng có tỷ lệ tái phát cao và biến chửng mạn tính làm ảnh hường dến chất lượng cuộc sống của người bệnh [91- Ngoài ra, thuyên tắc HKTM thường xây ra ờ người lớn tuổi, cùng như ờ những bệnh nhân nhập viện đê phẫu thuật hay vì dợt kịch phát của bệnh lý nội khoa nặng [ 10,12,13]. Do dó, thuyên tắc HKTM góp phần làm tăng tỷ lệ từ vong ở những dối tượng bệnh nhân này. Vì vậy, việc chần doán chính xác dể diều trị kịp thời là diều hết sức cần thiết nhằm gia tăng tỳ lệ sống còn. Hiện nay, với nhùng tiến bộ ưong lình vực chẩn doán đặc biệt là hình ãnh học dã giúp cho việc chẩn doán thuyên tắc HKTM nhanh chóng và dẻ dàng hơn. Hình 1.1. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (Nguồn: Journal of Medicine. DPI: 10. 15347Avjni/2014.010) 1.1.2. Dịch tể học Thuyên tắc HKTM thường gặp ờ các quốc gia Châu Âu, với xuất dộ 100 trường họp/100000 dân/năm [14,15,16,17]; 116 trường hợp/100000 dân/nãm ở Bắc Mỳ [17]; 52-55 trường hợp/100000 dàn/nãm ờ úc và New Zealand [18,19]; 16-17 trường hợp /100000 dân /năm ở Đài Loan [21,22]. Tại Việt Nam, tuy chưa có số liệu chính xác, nhưng nghiên cửu Hội Tim mạch học Việt Nam dâ chửng minh tỳ lệ HKTMS không hiếm gặp ờ nước ta. Kết quà nghiên cửu cho thấy có dến 22% bệnh nhân nội khoa nhập viện có HKTMS không triệu chửng dựa ưên siêu âm Doppler [7]. Chúng ta nhận thấy có sự khác biệt về xuất dộ thuyền tắc HKTM giữa các nước Âu, Mỹ và các nước Châu Ấ. Sự khác biệt này cỏ liên quan dến nhận thức về thuyên tắc HKTM của cà bệnh nhân và thấy thuốc, cùng như dộ nhạy và dộ chuyên biệt của các phương pháp chẩn doán. Nhìn chung, suất dộ của thuyên tắc HKTM có triệu chứng xảy ra gấp hai lần suất dộ thuyên tắc phổi có triệu chứng [24,25]. Hầu hết bệnh nhân thuyên tắc HKTM có triệu chứng có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới doạn gần và lan rộng [26], Chẩn doán thường bị bỏ sót ở người cao tuồi và có khi chi chẩn doán dược sau khi bệnh nhân dà từ vong. 1.1.3. Sinh lý bệnh Tam chứng Virchow dự đoán 3 yếu tố chính thúc dẩy sự hình thành huyết khối tĩnh mạch bao gồm: • Tổn thưong nội mạc tình mạch • ứ ưệ tĩnh mạch • Tăng dông Tồn thương nội mạc tình mạch Tổn thương nội mạc tĩnh mạch có thể là vô căn hoặc thứ phát do chấn thương tù bên ngoài [27]. Chấn thương từ bên ngoài do hóa chất như chích thuốc hoặc do chấn thương cơ học. Te bào nội mạc bị tồn thương thúc dẩy sự hình thành thành huyết khối. Huyết khối tĩnh mạch chi dưới sau phẫu thuật có lè là kết quả cùa chấn thương cơ học. Trong suốt thời gian vô cảm, cơ mất trương lực, trọng lượng của chi kết hợp với độ cứng của bàn mổ gây tồn thương nội mạc tình mạch. Do dó, phầu thuật là yếu tố thúc dấy sự hình thành huyết khối tình mạch. ứ trệ tình mạch ứ trệ tĩnh mạch thường là hậu quà của việc làm chậm hoặc tắc nghẽn dòng máu tình mạch, làm tăng dộ nhớt của máu và hình thành vi huyết khối [28]. Các vi huyết khối có thể lớn dần và gây tắc tĩnh mạch. Điều này xảy ra là do bệnh lý toàn thân của bệnh nhân như suy tim sung huyết hay những yếu tố tại chỏ làm giảm vận tốc máu. Vận tốc máu lưu thông chậm trong tình mạch chi dưới do sự giâm hoạt dộng của cơ dược thấy ở bệnh nhân bị bất dộng trên giường, dặc biệt sau phẫu thuật. Trên tử thiết, người ta phát hiện huyết khối ỡ tình mạch sâu bắp chần ở 50% bệnh nhân dược phẫu thuật. Chần doán lâm sàng thực sự khó khăn vì bệnh nhân không triệu chửng.