Tài liệu đánh giá tuân thủ điều trị và kỹ thuật sừ dụng các thuốc dạng hít trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện bạch mai

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………….. ……………………….……..1 Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3 1.1. Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) .............................. 3 1.1.1. Một số đặc điểm về COPD .................................................................. 3 1.1.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD ............................................ 4 1.2. Tổng quan về sử dụng các thuốc dạng hít trong điều trị COPD .............. 10 1.2.1. Một số thuốc dạng hít thường được sử dụng trong điều trị COPD ... 10 1.2.2. Vai trò của các thuốc dạng hít trong điều trị COPD ......................... 12 1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của các thuốc dạng hít trong điều trị COPD...................................................................................................... 12 1.2.4. Thực trạng sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít ........... 14 1.2.5. Các yếu tố liên quan tới kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít ........... 17 1.3. Tổng quan về tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD ............................. 19 1.3.1. Khái niệm, vai trò và tình hình tuân thủ trong điều trị COPD .......... 19 1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị trong điều trị COPD ...... 20 1.3.3. Các biện pháp đánh giá tuân thủ điều trị COPD ............................... 21 1.3.4. Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị COPD ....................................... 22 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 25 2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 25 2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 25 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 25 2.2.2. Phương pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít .................. 25 2.2.3. Phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị ............................................ 27 2.2.4. Phân tích các yếu tố liên quan tới tuân thủ và kỹ thuật sử dụng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ....................................................................... 28 2.3. Xử lý số liệu............................................................................................. 29 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 31 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............................................ 31 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân......................................................... 31 3.1.2. Đặc điểm về bệnh COPD .................................................................. 32 3.1.3. Đặc điểm của thuốc sử dụng ............................................................. 32 3.2. Kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trên bệnh nhân COPD ................... 33 3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít .............................................................................................. 33 3.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót tính theo tổng số bước bệnh nhân thực hiện sai trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít ..................................... 35 3.2.3. Tỷ lệ bệnh nhân theo mức kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít ....... 36 3.3. Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân COPD trong mẫu nghiên cứu .................. 37 3.3.1. Kết quả tuân thủ tái khám ................................................................. 37 3.3.2. Kết quả tuân thủ theo Morisky .......................................................... 37 3.4. Các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng dạng thuốc hít của bệnh nhân COPD ................................................................................ 39 3.4.1. Phân tích các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị theo thang Morisky ....................................................................................................... 39 3.4.2. Phân tích các yếu tố liên quan tới kỹ thuật sử dụng các MDI ........... 43 Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 47 4.1. Bàn luận về kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít của bệnh nhân COPD 47 4.1.1. Về phương pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít của bệnh nhân COPD ......................................................................................... 47 4.1.2. Về tỷ lệ sai sót trong kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít của bệnh nhân COPD ................................................................................................. 48 4.2. Bàn luận về tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD ................................ 49 4.2.1. Về tỷ lệ tuân thủ tái khám và lĩnh thuốc ........................................... 49 4.2.2. Về tỷ lệ tuân thủ điều trị theo thang Morisky ................................... 50 4.3. Bàn luận về các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng MDI ................................................................................................................ 51 4.3.1. Về các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị ..................................... 51 4.3.2. Về các yếu tố liên quan tới kỹ thuật sử dụng MDI ........................... 53 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ........................................................................... 55 1. Kết luận....................................................................................................... 55 1.1. Sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của bệnh nhân COPD ..................................................................................................................... 55 1.2. Tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD ............................................... 55 1.3. Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của bệnh nhân COPD .................................................................... 56 2. Đề xuất ........................................................................................................ 56 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT CAT: COPD: DPI: FVC: FEV1: GOLD: ICS: LABA: LAMA: MDI: mMRC: OCS: SABA: SAMA: WHO: Thang điểm đánh giá triệu chứng bệnh nhân COPD (COPD Assessment Test) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) Bình hít dạng bột khô (Dry Powder Inhaler) Dung tích sống thở mạnh (Foreed vital capacity) Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (Forced Expiratory Volume after 1s) Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) Glucocorticoid dùng theo đường hít (Inhaled corticosteroid) Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài (Long agonist beta adrenergic) Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài (Long-acting muscarinic antagonist) Bình xịt định liều (Metered dose inhaler) Thang điểm đánh giá mức độ khó thở (modified Medical Research Council) Glucocorticoid dùng theo đường uống (Oral corticosteroid) Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng nhanh (Short agonist beta adrenergic) Thuốc kháng cholinergic tác dụng nhanh (Short-acting muscarinic antagonist) Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đang là gánh nặng y tế, kinh tế và có xu hướng gia tăng ở nhiều quốc gia, trong đó có Việt Nam. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), COPD sẽ trở thành nguyên nhân thứ 3 gây tử vong trên thế giới vào năm 2030 [67]. Ở Việt Nam, một nghiên cứu dịch tễ năm 2010 cho thấy tỷ lệ mắc COPD chiếm tới 2,2% dân số cả nước [5]. Bệnh nhân COPD thường chiếm 25% số giường bệnh tại khoa hô hấp [4]. Trong phác đồ điều trị COPD, các thuốc dạng hít đóng vai trò quan trọng do hiệu quả cao và ít tác dụng phụ toàn thân [2],[24]. Mỗi thuốc dạng hít đều có quy trình sử dụng riêng qua nhiều bước, do đó bệnh nhân cần có kỹ thuật sử dụng đúng để có hiệu quả tối đa. Tuy nhiên bệnh nhân mắc sai sót khi sử dụng các dạng thuốc hít hiện nay rất phổ biến. Tỷ lệ mắc lỗi trong kỹ thuật sử dụng có thể lên tới 90% số bệnh nhân. Sai sót này ảnh hưởng nghiêm trọng tới hiệu quả điều trị của phác đồ thuốc dạng hít [9]. Bên cạnh kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít, tuân thủ điều trị là vấn đề cần đặc biệt quan tâm với bệnh mạn tính như COPD. Vai trò của tuân thủ điều trị trong COPD đã được chứng minh là giúp tối ưu hoá hiệu quả điều trị, giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân [2],[16],[24]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu về tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD cho kết quả không mấy khả quan. Tỷ lệ tuân thủ trong điều trị thực tế (10-40%) thấp hơn nhiều so với công bố trong y văn (40-60%) và thử nghiệm lâm sàng (70-90%) [8]. Trong khi đó, so với các bệnh mạn tính khác, tuân thủ trong điều trị COPD thấp hơn đáng kể [53]. Từ những thực trạng trên, kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít và tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân COPD đang là mối quan tâm của các nhà chuyên môn, đặc biệt trong các chương trình chăm sóc bệnh nhân quy mô lớn. Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có công bố về thực trạng kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân COPD tham gia 1 chương trình Quốc gia. Tỷ lệ sai sót khi dùng các dụng cụ hít và tỷ lệ tuân thủ hiện nay ra sao đang là câu hỏi được các nhà chuyên môn và quản lý chương trình đặt ra. Mặt khác, yếu tố nào liên quan tới việc dùng chưa đúng và chưa tuân thủ của bệnh nhân cũng cần được phân tích để phục vụ cho công tác tư vấn và can thiệp triển khai tiếp theo trong định hướng của chương trình. Xuất phát từ những thực tế đó, đề tài này được thực hiện với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít trên bệnh nhân COPD. 2. Đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân COPD trong mẫu nghiên cứu thông qua bộ câu hỏi tự điền Morisky và tỷ lệ tái khám lĩnh thuốc. 3. Phân tích các yếu tố liên quan tới việc chưa tuân thủ điều trị và sai sót trong kỹ thuật sử dụng dạng thuốc hít. 2 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 1.1.1. Một số đặc điểm về COPD 1.1.1.1. Khái niệm và dịch tễ Khái niệm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế năm 2015: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu” [2]. Hiện nay trên thế giới có 65 triệu người mắc COPD mức độ vừa và nặng [67]. Theo báo cáo của GOLD năm 2015, trong hầu hết các dữ liệu quốc gia, có khoảng 6% người trưởng thành bị mắc COPD. Cũng theo báo cáo của GOLD năm 2015, một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp các nghiên cứu được thực hiện tại 28 quốc gia từ năm 1990 đến năm 2004 và một nghiên cứu khác từ Nhật Bản, cung cấp bằng chứng cho thấy sự phổ biến của COPD là do hút thuốc và tỷ lệ mắc bệnh ở những người hút thuốc cao hơn đáng kể so với những người không hút thuốc, ở những người trên 40 tuổi nhiều hơn những người dưới 40 tuổi và ở nam nhiều hơn so với phụ nữ [24]. Ở Việt Nam, một nghiên cứu cắt ngang thực hiện trên 25000 người lớn từ 15 tuổi trở lên tại 70 điểm thuộc 48 tỉnh thành phố, đại diện cho dân số Việt Nam từ tháng 9/2006 đến tháng 6/2007 cho thấy: tỷ lệ mắc COPD chung toàn quốc ở tất cả các lứa tuổi nghiên cứu là 2,2%, tỷ lệ mắc COPD ở nam là 3,4% và ở nữ là 1,1%. Tỷ lệ mắc COPD ở lứa tuổi trên 40 tuổi là 4,2%, trong khi ở nhóm dưới 40 tuổi tỷ lệ chỉ là 0,4%. Tỷ lệ mắc COPD ở miền Bắc là cao nhất 3,1% so với miền Trung là 2,2% và miền Nam là 1,0% [5]. 3 1.1.1.2. Gánh nặng bệnh tật và kinh tế Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm có 3 triệu người tử vong do COPD, WHO cũng dự báo COPD sẽ trở thành nguyên nhân thứ 3 gây tử vong trên thế giới vào năm 2030 [67]. Tỷ lệ và gánh nặng của COPD có xu hướng tăng trong những thập kỉ tới do tiếp tục phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ và sự thay đổi cấu trúc tuổi của dân số thế giới [24]. Tỷ lệ tử vong do COPD ở các quốc gia kém phát triển có thể tăng cao hơn, thay đổi theo tỷ lệ hút thuốc lá, phơi nhiễm với khí ga và các nguyên nhân khác [54]. Chi phí toàn cầu cho COPD dự kiến sẽ tăng từ 2,1 nghìn tỷ đô la Mỹ vào năm 2010 lên tới 4,8 nghìn tỷ đô la Mỹ vào năm 2030, trong đó một nửa tập trung ở các nước đang phát triển [47]. Tại châu Âu, tổng chi phí trực tiếp của bệnh lý hô hấp ước tính khoảng 6% tổng ngân sách cho y tế, trong đó COPD chiếm khoảng 56% (38,6 tỉ euro) của chi phí cho bệnh đường hô hấp. Ở các quốc gia đang phát triển, chi phí điều trị trực tiếp có thể ít quan trọng hơn nhiều so với những ảnh hưởng của COPD tới hiệu suất công việc [24]. Tại Việt Nam, trong tổng số người tử vong, tỷ trọng do bệnh không lây nhiễm tăng từ 56% năm 1990 lên 72% năm 2010, trong đó, bệnh đường hô hấp mạn tính chiếm 6% [1]. COPD gây gánh nặng lớn cho y tế Việt Nam, bệnh nhân COPD thường chiếm 25% số giường bệnh tại khoa Hô hấp [4]. COPD có tên trong danh sách các bệnh không lây nhiễm gây gánh nặng bệnh tật, tử vong cao cần được hệ thống y tế ưu tiên giải quyết trong kế hoạch 5 năm tới (2016-2020) [1]. 1.1.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD 1.1.2.1. Chẩn đoán xác định bệnh COPD Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế năm 2015 [2], các bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ mắc COPD cần được chuyển đến các cơ sở y tế có đủ điều kiện để làm các xét nghiệm chẩn đoán xác định. 4 Các yếu tố nguy cơ: - Hút thuốc lá, thuốc lào. - Ô nhiễm môi trường trong, ngoài nhà. - Tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp. Các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ COPD: - Khó thở tăng dần. - Ho kéo dài. - Khạc đờm mạn tính. Các xét nghiệm chẩn đoán xác định COPD: - Đo chức năng thông khí: đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng COPD. Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau nghiệm pháp giãn phế quản: chỉ số Gaensler (FEV/FVC) < 70%; FEV1 không tăng hoặc tăng dưới 12%. - Xquang phổi: COPD giai đoạn sớm có thể có hình ảnh Xquang bình thường. Giai đoạn muộn và điển hình có hội chứng phế quản và hình ảnh khí phế thũng. - Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải. 1.1.2.2. Phân loại mức độ nặng của bệnh COPD Theo GOLD, phân loại giai đoạn COPD dựa vào các yếu tố sau: mức độ khó thở xác định bởi thang điểm mMRC (modified Medical Research Council) và ảnh hưởng của COPD lên cuộc sống bằng thang điểm CAT (COPD Assessment Test), số đợt cấp phải nhập viện trong năm, chức năng thông khí. Từ các yếu tố trên bệnh nhân được phân làm 4 giai đoạn A,B,C,D. Phân loại mức độ khó thở theo thang mMRC được trình bày trong bảng 1.1: 5 Bảng 1.1. Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC Bậc Mô tả khả năng thở của bệnh nhân 0 Khó thở khi gắng sức 1 Khó thở khi đi bộ nhanh hoặc leo dốc thấp 2 Khó thở dẫn đến đi bộ chậm hơn người cùng tuổi hoặc phải dừng lại khi đi cùng tốc độ với người cùng tuổi 3 Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hoặc vài phút 4 Khó thể đến mức không thể rời khỏi nhà, khó thở khi thay quần áo Thang điểm CAT (hình 1.1): gồm 8 câu hỏi, bệnh nhân tự đánh giá mức độ từ nhẹ tới nặng, mỗi câu đánh giá có 6 mức độ tương ứng với mức điểm từ 0-5. Hình 1.1. Thang điểm CAT 6 Mức độ tắc nghẽn đường thở dựa theo chức năng thông khí được trình bày trong bảng 1.2: Bảng 1.2. Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở Giai đoạn I (nhẹ) II (trung bình) III (nặng) IV (rất nặng) Giá trị FEV1 sau test giãn phế quản FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết 50 ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết FEV1 < 30% trị số lý thuyết Mức độ nặng của bệnh COPD được chia thành 4 giai đoạn (A, B, C, D) trình bày trong hình 1.2: Hình 1.2. Mức độ nặng COPD theo chức năng thông khí, triệu chứng lâm sàng (phân loại theo GOLD 2014) 1.1.3. Nguyên tắc điều trị COPD 1.1.3.1. Mục tiêu điều trị Do đặc điểm tự nhiên của COPD, vấn đề phòng bệnh cần được đặc biệt quan tâm. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc 7 COPD, mục tiêu điều trị chính là ngăn chặn hoặc giảm thiểu mức độ tiến triển của bệnh [16]. Mục tiêu cụ thể: - Ngăn chặn tiến triển của bệnh - Giảm triệu chứng của bệnh - Cải thiện tuân thủ chế độ luyện tập của bệnh nhân - Cải thiện tình trạng sức khoẻ tổng thể - Phòng ngừa và điều trị tình trạng nặng lên của bệnh - Phòng ngừa và điều trị các biến chứng - Giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong Để điều trị có hiệu quả, nên cá thể hoá điều trị, phối hợp các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc trên nguyên tắc đảm bảo đạt được các đích điều trị, hạn chế tối đa nguy cơ và tác dụng không mong muốn [16],[24]. Xu hướng hiện nay người ta không chỉ quan tâm tới sự cải thiện chức năng hô hấp và đánh giá thông qua một số tiêu chí như chỉ số FEV1, người ta quan tâm nhiều hơn tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [16]. 1.1.3.2. Biện pháp không dùng thuốc Các biện pháp không dùng thuốc theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế năm 2015 bao gồm [2]: - Ngừng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: khói thuốc lá, thuốc lào, bụi, khói bếp củi than, khí độc,… - Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: ngừng hút thuốc là biện pháp rất quan trọng để không làm nặng thêm bệnh COPD. Để cai thuốc, việc tư vấn người bệnh đóng vai trò then chốt và các thuốc hỗ trợ cai giúp người bệnh dễ bỏ thuốc hơn. - Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp - Phục hồi chức năng hô hấp 1.1.3.3. Biện pháp dùng thuốc 8 Hiện nay mục tiêu chính của việc dùng thuốc trong điều trị COPD là để kiểm soát triệu chứng và giảm biến chứng, bao gồm cả tần suất và mức độ nặng của các đợt cấp, cải thiện tình trạng sức khoẻ tổng thể và tăng cường khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân. Các hướng dẫn điều trị quốc tế khuyến cáo phương pháp tiếp cận từng bước dựa trên mức độ nặng của bệnh, xác định dựa trên kết quả đo chức năng hô hấp, tính chất của các triệu chứng (hình 1.1) [16],[24]. Nên cá thể hoá trong lựa chọn thuốc cho bệnh nhân dựa trên cơ sở: hiệu quả cao, tác dụng phụ ít, sự sẵn có trên thị trường và khả năng chi trả của bệnh nhân. Các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài được ưu tiên dùng hơn các thuốc tác dụng ngắn, các thuốc giãn phế quản dạng phun hít được khuyến cáo nhiều hơn các thuốc dạng uống do có hiệu quả cao và ít tác dụng phụ hơn. Cần kiểm tra việc sử dụng thuốc của bệnh nhân mỗi lần tái khám đặc biệt là cách sử dụng các dạng thuốc hít. Lựa chọn thuốc điều trị theo khuyến cáo của GOLD được trình bày trong bảng 1.3 [2],[24]. Bảng 1.3. Lựa chọn thuốc điều trị COPD theo khuyến cáo của GOLD Mức độ Lựa chọn ưu tiên Lựa chọn thay thế Lựa chọn khác có thể nặng A B C SAMA khi cần hoặc SABA khi cần LAMA hoặc LABA ICS + (LABA hoặc LAMA) LAMA hoặc LABA hoặc (SABA + SAMA) LAMA + LABA Theophylin + (SABA và/hoặc SAMA) Theophylin + Ức chế LAMA + LABA phosphodiesterase 4 + (SABA và/hoặc SAMA) 9 Theophylin (ICS + LAMA) hoặc (ICS + LABA + LAMA) D ICS + (LABA và/hoặc hoặc (ICS + LABA + ức LAMA) chế phosphodiesterase 4) hoặc (LAMA + LABA) Carbocystein + (SABA và/hoặc SAMA) + Theophylin hoặc (LAMA + ức chế phosphodiesterase 4) (Ghi chú: SABA: thuốc kích thích beta-adrenergic tác dụng nhanh, SAMA: thuốc kháng cholinergic tác dụng nhanh, LABA: thuốc kích thích beta-adrenergic tác dụng kéo dài, LAMA: thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài, ICS: corticosteroid dùng đường hít) 1.2. Tổng quan về sử dụng các thuốc dạng hít trong điều trị COPD 1.2.1. Một số thuốc dạng hít thường được sử dụng trong điều trị COPD Trong điều trị COPD, các loại thuốc bên trong ống hít có thể chia thành các nhóm: thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, thuốc giãn phế quản tác dụng dài và corticoid. Ngoài ra còn có sự kết hợp thuốc hít chứa 2 loại thuốc. Các dụng cụ hít đang được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng hiện nay là dạng bình xịt định liều (MDI), ống hít bột khô (DPI) và máy phun khí dung [13],[56]. MDI và DPI là hai dụng cụ hít thường được sử dụng với đối tượng bệnh nhân ngoại trú. Dạng bình xịt định liều (MDI): MDI chứa khí đẩy và mỗi liều được giải phóng bằng thao tác bấm của bệnh nhân vào phần trên của ống hít. Do vậy để thuốc vào phổi cần phối hợp tốt thao tác bấm và hít cùng lúc. Thông thường chỉ 10-20% lượng thuốc vào tới phổi, phần lớn thuốc lắng đọng ở vùng hầu họng [42]. Khó phối hợp thao tác bấm và hít cùng lúc là cản trở lớn nhất trong tối ưu hoá sử dụng MDI. Crompton và cộng sự đã cho thấy 51% bệnh nhân có vấn đề trong việc phối hợp thao tác bấm bằng tay và hít thở bằng miệng cùng lúc [14]. Ngoài ra kỹ 10 thuật hít chậm và sâu cũng là khó khăn khi sử dụng MDI, Al-Showair và cộng sự cho biết có đến 60% bệnh nhân COPD có thao tác hít quá nhanh khi dùng MDI [7]. Để khắc phục tình trạng hít không đúng kỹ thuật với MDI, một dụng hỗ trợ khác được dùng kèm là buồng đệm. Dụng cụ này khi phối hợp với MDI sẽ giúp bệnh nhân có thể hít thuốc vào phổi nhiều hơn, ít lắng đọng ở vùng hầu họng hơn mà không cần phải phối hợp chặt chẽ động tác ấn và hít [40]. Một vấn đề cần lưu ý khi sử dụng MDI là hiệu ứng gây lạnh (coldFreon) gây ra do thuốc tác động trực tiếp vào thành sau họng. Khi gặp hiệu ứng này, bệnh nhân có phản xạ ngưng thở làm cho dòng khí hít vào không liên tục. Hiệu ứng này giảm hơn khi thay khí đẩy từ CFC sang HFA [22]. Dạng ống hít bột khô (DPI): Có nhiều dạng ống hít bột khô trên thị trường và phổ biến nhất là các loại turbuhaler, accuhaler và handihaler. Loại ống hít turbuhaler là dạng ống hít có chứa bột khô với tất cả các liều thuốc được chứa trong cùng một bồn chứa, loại accuhaler thì các liều thuốc bột được đóng gói riêng lẻ (từng liều một) và cũng được sắp xếp bên trong dụng cụ hít còn handihaler là dụng cụ không chứa thuốc, mỗi khi bệnh nhân cần hít thuốc thì họ phải bỏ thuốc viên từ bên ngoài vào dụng cụ để hít. Ưu điểm của DPI so với MDI là hạt thuốc được tạo ra do lực hút của bệnh nhân, do vậy dụng cụ này không cần chất đẩy thuốc nên không bị hiệu ứng ‘cold-Freon’ và cũng không cần sự phối hợp động tác ấn và hít của bệnh nhân. Tuy nhiên, vì hạt thuốc được tách ra và thuốc được đưa ra khỏi dụng cụ dựa vào lực hít của bệnh nhân nên có thể một số bệnh nhân không hít được thuốc hay hít thuốc không đúng kỹ thuật. Với cùng một lưu lượng đỉnh, người hít nhanh mạnh ngay từ đầu (đạt lưu lượng đỉnh ngay từ đầu) sẽ tạo năng lượng xoáy tốt hơn và đưa thuốc vào đường hô hấp tốt hơn người hít mạnh từ từ và đạt lưu lượng đỉnh ở nửa cuối của thì hít vào [33]. Một tổng quan các nghiên cứu cho thấy có khoảng 4-94% bệnh nhân không hít đúng kỹ thuật khi sử dụng DPI. Sai sót thường gặp nhất là 11 không thở ra trước khi hít vào, không nín thở sau khi hít vào, đặt dụng cụ sai vị trí và hít vào không đủ sức [21]. 1.2.2. Vai trò của các thuốc dạng hít trong điều trị COPD COPD là bệnh mạn tính, không thể chữa khỏi, bệnh nhân COPD phải dùng thuốc điều trị lâu dài nên các thuốc dạng phun hít được khuyến cáo nhiều hơn các thuốc dạng uống do có hiệu quả cao và ít tác dụng phụ hơn [2],[24]. Thuốc hít có nhiều lợi thế hơn thuốc uống do thuốc được đưa trực tiếp tới niêm mạc đường thở, chỉ cần liều thấp để đạt được hiệu quả điều trị, giảm thiểu được các tác dụng bất lợi mà thời gian để thuốc phát huy tác dụng cũng ngắn hơn [18]. Các thuốc giãn phế quản nhanh như SABA hay SAMA được sử dụng nhiều nhất theo đường hít giúp giãn phế quản nhanh chóng. Glucocorticoid sử dụng đường hít giúp giảm tác dụng toàn thân, hạn chế tác dụng phụ. Dụng cụ hít, do đó, cũng đóng vai trò rất quan trọng trong quản lý bệnh nhân COPD và lựa chọn dụng cụ hít cũng quan trọng như các phân tử thuốc [34]. Trong thực hành lâm sàng hiện nay, lựa chọn điều trị chủ yếu tập trung vào các tính chất dược lý của thuốc chứ chưa có sự cân nhắc dựa trên tính năng của các thuốc hít và khả năng sử dụng dụng cụ của bệnh nhân [58]. 1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của các thuốc dạng hít trong điều trị COPD Các tiểu phân phân bố vào đường dẫn khí theo ba cơ chế: lực quán tính, lực hút trọng lực và chuyển động Brown. Khi tiểu phân thuốc được đưa ra khỏi dụng cụ chứa thuốc nhờ lực đẩy của dụng cụ hoặc lực hít của bệnh nhân, tuỳ theo kích thước và tốc độ, nó sẽ có gia tốc hay lực quán tính khác nhau. Những phân tử thuốc có kích thước lớn, tốc độ nhanh thì lực quán tính mạnh, sẽ không kịp chuyển hướng ở những chỗ chia nhánh và lắng đọng lại (chủ yếu ở vùng hầu họng). Những phân tử thuốc có kích thước nhỏ hơn, tốc độ chậm hơn có thể đi sâu hơn trong đường hô hấp. Tuy nhiên, khi càng vào sâu, tốc 12 độ càng giảm, cho đến khi gia tốc không thắng nổi trọng lực thì phân tử thuốc sẽ lắng đọng. Còn lại những phân tử do kích thước quá nhỏ, trọng lượng thấp sẽ di chuyển sâu vào các phế quản tận hay phế nang và chuyển động hỗn loạn theo chuyển động Brown. Tại đây, một số hạt sẽ dính vào niêm mạc đường hô hấp do va chạm, số còn lại bị đưa ra khỏi đường hô hấp khi bệnh nhân thở ra [10],[41]. Như vậy hiệu quả của các thuốc dạng hít sẽ phụ thuộc vào kích thước tiểu phân thuốc, lực hít và cách hít của bệnh nhân. Kích thước tiểu phân thuốc: Những hạt có kích thước <1µm có khả năng chui sâu và đường dẫn khí ngoại biên hay phế nang hoặc bị thở ra ngoài ở thì thở ra, những hạt có kích thước 1–5µm sẽ lắng đọng ở đường dẫn khí lớn hay ở các phế quản dẫn còn những hạt có kích thước >5µm có xu hướng lắng đọng ở vùng hầu họng [10],[20]. Do vậy một dụng cụ được cho là tốt khi tạo ra phần lớn các hạt thuốc có kích thước nhỏ (1-5 µm) vì những hạt này sẽ có cơ hội đi vào những vùng chứa các thụ thể tiếp nhận thuốc. Lực hít của bệnh nhân: Với MDI, nếu hít vào nhanh sẽ làm tăng lực quán tính của tiểu phân thuốc nên làm tăng nguy cơ lắng đọng thuốc ở vùng hầu họng và giảm khả năng thuốc đi sâu vào đường dẫn khí ngoại biên. Một nghiên cứu thực nghiệm trên mô hình (phổi nhân tạo) cho thấy khi tăng lưu lượng hít vào từ 30 lên 180 l/p thì số lượng thuốc lắng đọng trong phổi giảm đi một phần ba [11]. Với DPI, do thuốc không tự ra khỏi bình thuốc nên bệnh nhân cần hít mạnh để lấy thuốc ra khỏi bình. Ngoài ra, sự phối hợp giữa lực hít của bệnh nhân và kháng lực của dụng cụ hít (mỗi dụng cụ đều có một kháng lực cản trở luồng khí hít vào của bệnh nhân) sẽ tạo ra một năng lượng xoáy bên trong dụng cụ. Năng lượng này sẽ giúp tách hạt thuốc ra khỏi chất chuyên chở (thường là đường lactose – nên một số bệnh nhân cảm nhận được vị ngọt khi 13 hít thuốc) và góp phần tạo ra kích thước hạt thuốc. Kích thước hạt thuốc tạo ra khi dùng dụng cụ turbuhaler liên quan rất nhiều đến lưu lượng hít vào và mức liên quan này là chặt chẽ hơn dụng cụ accuhaler (12–24% với lưu lượng 30–60 lít/phút so với 15–21% với lưu lượng 30–90 lít/phút) [43]. Nếu bệnh nhân không có khả năng tạo ra năng lượng xoáy này thì chất lượng hạt thuốc không đạt và khả năng thuốc lắng đọng ở phổi là rất thấp. Borgstrom và cộng sự chứng minh rằng số lượng thuốc lắng đọng tăng từ 15% lên 28% khi tăng lưu lượng hít vào từ 36 lít/phút lên 58 lít/phút với dụng cụ turbuhaler [11]. Kỹ thuật sử dụng dụng cụ của bệnh nhân: Hiện nay có nhiều dụng cụ để dùng thuốc dạng hít, mỗi dụng cụ có kỹ thuật sử dụng riêng bao gồm nhiều bước thực hiện. Khi bệnh nhân không thực hiện đúng một hoặc nhiều bước trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít sẽ có ít thuốc, thậm chí không có thuốc vào tới phổi để phát huy hiệu quả điều trị. Ví dụ, nếu bệnh nhân dùng MDI mà không lắc hộp thuốc, thuốc và chất đẩy sẽ không kết hợp với nhau và lượng thuốc được giải phóng sau một nhát xịt sẽ không đủ liều. Nếu bệnh nhân không thở ra hoặc thở ra không đủ để tạo chỗ trống trong phổi thì sẽ không có hoặc rất ít thuốc có thể vào tới phổi trong bước hít vào. Với MDI, bước phối hợp thao tác “tay ấn miệng hít” là rất quan trọng để đảm bảo đủ lượng thuốc vào tới phổi và phát huy hiệu quả điều trị. Hít trước khi ấn thì khi thuốc được giải phóng, bệnh nhân không còn đủ hơi để hít và phổi không còn đủ chỗ trống để chứa thuốc. Hít sau khi ấn thì lượng thuốc được giải phóng trước khi hít đã lắng đọng trong khoang miệng và không thể đi sâu vào phổi. Như vậy, kỹ thuật sử dụng các dụng cụ có ảnh hưởng rất lớn tới hiệu quả điều trị của thuốc. 1.2.4. Thực trạng sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít Các nghiên cứu đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít đã được thực hiện ở nhiều nước và cho kết quả không mấy khả quan. Chaicharn Pothirat và cộng sự (2015) đã tiến hành một nghiên cứu cắt 14 ngang từ tháng 3/2013 đến tháng 2/2014 tại phòng khám ngoại trú lồng ngực thuộc Bệnh viện Đại học Chiang Mai ở Thái Lan. Nghiên cứu đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của các bệnh nhân COPD trên bốn loại dụng cụ: MDI, MDI có kèm buồng đệm, Accuhaler và Handihaler. Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán mắc COPD giai đoạn ổn định, đã dùng một trong bốn dụng cụ nói trên trong hơn ba tháng tính tới thời điểm nghiên cứu và chỉ nhận được chỉ dẫn bằng lời về kỹ thuật đúng từ dược sỹ của mình. Bệnh nhân đến khám tại phòng khám và được đánh giá kỹ thuật hít bởi một y tá chuyên khoa hô hấp trước khi gặp bác sỹ. Bệnh nhân thao tác trên mô hình giả dược kết hợp với lời nói tương ứng với từng bước thực hiện, y tá sẽ đánh giá kỹ thuật hít của bệnh nhân dựa trên một bảng kiểm (xây dựng dựa trên các nghiên cứu trước đó và khuyến nghị từ các nhà cung cấp). Sau đó, bệnh nhân được hướng dẫn thực hiện đúng kỹ thuật theo hình thức đào tạo mặt-đối-mặt (face-to-face) và được đánh giá lại kỹ thuật sau một tháng. Kết quả: có 200 quan sát kỹ thuật hít đã được thực hiện trên 103 bệnh nhân COPD, trong đó 74,8% bệnh nhân thực hiện ít nhất một bước không chính xác cho tất cả các thiết bị. MDI là dụng cụ có tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót cao nhất (77,3%) với các bước thường mắc lỗi là “thở ra hết sức” và “lắc hộp thuốc”. Nghiên cứu sử dụng mô hình hồi quy để phân tích các yếu tố liên quan đến kỹ thuật hít của bệnh nhân. Mô hình đơn biến đã chỉ ra ba yếu tố có nguy cơ ảnh hưởng đến kỹ thuật hít của bệnh nhân là: tuổi, trình độ học vấn và điểm CAT. Nhưng chỉ duy nhất yếu tố học vấn cho thấy sự ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê lên kỹ thuật hít của bệnh nhân trong mô hình hồi quy đa biến, cụ thể bệnh nhân có trình độ học vấn càng cao thì khả năng mắc sai sót trong kỹ thuật hít càng thấp. Hình thức đào tạo mặt-đối-mặt làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong kỹ thuật hít với tất cả các dụng cụ [12]. Piyush Arora và cộng sự (2014) đã thực hiện một nghiên cứu quan sát tại phòng khám hô hấp ở Ấn Độ nhằm đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng 15 hít của bệnh nhân COPD/hen suyễn điều trị ngoại trú tại phòng khám. Kỹ thuật hít của bệnh nhân được ghi lại bởi một điều tra viên độc lập (đã được đào tạo về cách sử dụng các dụng cụ hít) theo phương pháp quan sát. Ngoài ra, bệnh nhân cũng được phỏng vấn để thu thập các thông tin về tên, tuổi, giới tính, trình độ học vấn, tình trạng kinh tế, hôn nhân, thói quen nghề nghiệp, tình trạng hút thuốc, loại thiết bị đang sử dụng, tần suất sử dụng và tần suất được hướng dẫn cách sử dụng các dụng cụ hít. Kết quả: trong số 300 bệnh nhân, có tới 82,3% bệnh nhân mắc một hoặc nhiều lỗi đối với tất cả dụng cụ; bệnh nhân dùng MDI có tỷ lệ mắc lỗi cao nhất (94,3%), tiếp theo là DPI (82,3%), MDI kèm buồng đệm (78%) và ít nhất là máy phun khí dung (70%). Những lỗi thường gặp ở bệnh nhân dùng MDI bao gồm “không nín thở” (45,7%), “không thở ra hết sức” (40%) và “không lắc hộp thuốc” (37,1%). Lỗi thường gặp ở bệnh nhân dùng DPI là “không hít đủ nhanh” (52,3%) và “không hít đủ sâu” (36,9%). Nghiên cứu đã tìm ra một số yếu tố liên quan đến kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân: bệnh nhân với trình độ học vấn cao hơn có tỷ lệ mắc lỗi thấp hơn, bệnh nhân sống ở tầng lớp kinh tế-xã hội thấp hơn có tỷ lệ mắc lỗi cao hơn, tỷ lệ mắc lỗi cao hơn ở nhóm tuổi 51-60 so với nhóm tuổi 15-20 và bệnh nhân được hướng dẫn sử dụng thuốc bởi nhân viên y tế có tỷ lệ mắc lỗi thấp hơn so với tự học. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam – nữ và giữa bệnh nhân COPD với bệnh nhân hen [46]. Joshua Batterink và cộng sự (2012) đã thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện Vancouver General Hospital, một bệnh viện ở British Columbia, từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 4 năm 2011. Những bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán COPD, đã sử dụng các thuốc dạng hít ít nhất một tháng trước khi nhập viện được tham gia nghiên cứu. Bảng kiểm được xây dựng dựa trên các dạng thuốc hít có sẵn ở Canada: MDI, MDI có kèm buồng đệm, Turbuhaler, Diskus và Handihaler. Với mỗi dụng cụ, bảng kiểm gồm từ 7-9 bước, được 16