Tài liệu đánh gía tình trạng tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhịp chậm có chỉ định cấy máy tạo nhịp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MAI VĂN TOÀN ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN NHỊP CHẬMCÓ CHỈ ĐỊNH CẤY MÁY TẠO NHỊP Chuyên ngành : Tim mạch Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. TS. PHAN ĐÌNH PHONG 2. PGS.TS. NGUYỄN NGỌC QUANG HÀ NỘI – 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì một công trình nào khác. Tác giả luận văn Mai Văn Toàn LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bầy tỏ lời cảm ơn tới: Ban Giám hiệu và Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội. Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai. Ban lãnh đạo Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam. Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái Bình Tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: TS. Phan Đình Phong, PGS. TS. Nguyễn Ngọc Quang là hai người thầy đã hết lòng dạy bảo, tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, người đã cho tôi ý tưởng cũng như đã trực tiếp hướng dẫn để tôi có bản luận văn tốt nghiệp hôm nay. GS. TS. Nguyễn Lân Việt, Chủ tịch Hội Tim mạch học Việt Nam, người thầy của lớp lớp các thế hệ học trò. GS.TS. Đỗ Doãn Lợi, Viện trưởng Viện Tim mạch Quốc gia, Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội. Cácthầy cô trong hội đồng chấm luận văn, những người đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận văn này. Tôi xin được cảm ơn: Các thầy cô giáo trong Bộ môn Tim mạch - Trường Đại học Y Hà Nội. Tập thể nhân viên Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, đặc biệt là các anh chị em phòng Q3A, đơn vị lưu trữ hồ sơ – Phòng KHTH Bệnh viện Bạch Mai, những người đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập - nghiên cứu. Các đồng nghiệp Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Dược Thái Bình, các bạn bè, những người đã giúp đỡ tôi những lúc khó khăn nhất. Xin gửi những tình cảm yêu thương nhất đến bố mẹ, vợ và các anh chị em tôi - nguồn động viên lớn lao trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu. Hà Nội, ngày 06 tháng 11 năm 2017 Mai Văn Toàn DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BAV : Block Atrioventricular ( Block nhĩ thất) BN : Bệnh nhân BMI : Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể) CK : Creatine Kinase CK –MB : Creatine Kinase – Mass Body Dd : Đường kính thất trái cuối tâm trương Ds : Đường kính thất trái cuối tâm thu ĐMLTT (LAD) : Động mạch liên thất trước ĐMM (LCx) : Động mạch mũ ĐMV : Động mạch vành ĐTĐ : Đái tháo đường EF : Phân suất tống máu HDL-C : High Density Lipoprotein Cholesterol (Cholesterol tỷ trọng phân tử cao) HA : Huyết áp HCNXBL : Hội chứng nút xoang bệnh lý LDL-C : Low Density Lipoprotein Cholesterol (Cholesterol tỷ trọng phân tử thấp) LM : Left Main (thân chung ĐMV trái) NMCT : Nhồi máu cơ tim TB : Trung bình THA : Tăng huyết áp TnT : Troponin T MTNVV : Máy tạo nhịp vĩnh viễn RLMM : Rối loạn mỡ máu RCA : Right Coronary Artery (động mạch vành phải) YTNC : Yếu tố nguy cơ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Giải phẫu, chức năng ĐMV ................................................................... 3 1.1.1. Giải phẫu ĐMV ............................................................................... 3 1.1.2. Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành ............................................. 7 1.1.3. Nhánh mạch nuôi nút xoang .......................................................... 7 1.2. Sinh lý hệ thống dẫn truyền tim ............................................................. 8 1.2.1.Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim ...................................... 8 1.2.2. Đặc tính điện sinh lí học cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim . ............. 10 1.2.3. Điện thế hoạt động ........................................................................ 11 1.3. Rối loạn nhịp chậm .............................................................................. 13 1.3.1. Hội chứng nút xoang bệnh lý ....................................................... 13 1.3.2. Block nhĩ thất ............................................................................... 19 1.4. Chỉ định cấy máy tạo nhịp tim ở bệnh nhân có rối loạn nhịp chậm............ 23 1.4.1. Chỉ định cấy máy tạo nhịp trong HCNXBL ................................. 24 1.4.2.Chỉ định cấy máy tạo nhịp ở bệnh nhân BAV .............................. 25 1.5. Các nghiên cứu về tổn thương ĐMV trên bệnh nhân nhịp chậm có chỉ định cấy máy TNVV trên thế giới và Việt Nam ................................. 27 1.5.1. Trên thế giới .................................................................................. 27 1.5.2. Tại Việt Nam ................................................................................. 28 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 29 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 29 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 29 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ...................................................... 29 2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 29 2.2.1. Loại hình nghiên cứu .................................................................... 29 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 29 2.2.3. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 30 2.2.4.Phương tiện nghiên cứu ................................................................. 30 2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................ 30 2.4. Các thông số nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán các thông số nghiên cứu ... 31 2.4.1. Các thông số nghiên cứu: .............................................................. 31 2.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán các thông số nghiên cứu ........................... 32 2.5. Xử lý số liệu ......................................................................................... 37 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................ 37 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 39 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 39 3.1.1. Đặc điểm về giới ........................................................................... 39 3.1.2. Phân độ BMI ................................................................................. 40 3.1.3. Phân bố theo giới và nhóm tuổi .................................................... 40 3.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 229 đối tượng nghiên cứu 41 3.1.5. Đặc điểm loại nhịp chậm của nhóm đối tượng nghiên cứu .......... 43 3.1.6. Đặc điểm loại máy tạo nhịp vĩnh viễn .......................................... 43 3.2. Đặc điểm tổn thương ĐMV trên chụp ĐMV chọn lọc của 229 đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 44 3.2.1. Đặc điểm tổn thương ĐMV .......................................................... 44 3.2.2. Mức độ tổn thương động mạch vành của 229 đối tượng nghiên cứu .. 46 3.2.3. Tỷ lệ tổn thương ĐMV phân bố theo các nhánh của 229 đối tượng nghiên cứu ................................................................................. 46 3.2.4. Tổn thương ĐMV phân bố theo số thân bị tổn thương ................ 47 3.2.5. Tổn thương ĐMV phân bố theo phân nhánh ................................ 48 3.3. Ảnh hưởng của một số yếu tố liên quan đến tình trạng tổn thương ĐMV .. 49 3.3.1. Mối liên quan giữa giới với tổn thương ĐMV ............................. 49 3.3.2. Mối liên quan giữa tuổi với tổn thương ĐMV .............................. 49 3.3.3 Liên quan giữa mức độ tổn thương ĐMV với ĐTĐ ...................... 50 3.3.4. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với hút thuốc lá ................. 51 3.3.5. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với RLMM........................ 51 3.3.6. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với tăng LDL – Cholesterol .... 52 3.3.7. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với giảm HDL – Cholesterol .. 52 3.3.8. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với loại nhịp chậm ............ 53 3.3.9. Mối liên quan tổn thương các nhánh ĐMV với loại nhịp chậm ... 53 3.3.10. Mối liên quan giữa tổn thương các nhánh ĐMV với loại nhịp chậm .. 55 3.3.11. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với chỉ điểm sinh học tim .... 56 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 59 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 59 4.1.1. Đặc điểm về giới ........................................................................... 59 4.1.2. Phân độ BMI ................................................................................. 59 4.1.3. Phân bố theo giới và nhóm tuổi .................................................... 60 4.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu. ...... 61 4.1.5. Đặc điểm rối loạn nhịp chậm ........................................................ 63 4.1.6. Đặc điểm loại máy tạo nhịp vĩnh viễn .......................................... 63 4.2. Đặc điểm tổn thương ĐMV trên chụp ĐMV chọn lọc của 229 bệnh nhân nghiên cứu. ................................................................................. 64 4.2.1. Đặc điểm tổn thương ĐMV ở các nhánh ...................................... 64 4.2.2. Mức độ tổn thương ĐMV của 229 đối tượng nghiên cứu ............ 65 4.2.3. Tổn thương ĐMV phân bố theo nhánh tổn thương ...................... 65 4.2.4. Tổn thương ĐMV phân bố theo số lượng thân ĐMV tổn thương 65 4.3. Ảnh hưởng của một số yếu tố liên quan đến tình trạng tổn thương ĐMV.. 66 4.3.1. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV và giới ............................... 66 4.3.2. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với các nhóm tuổi ............. 66 4.3.3. Liên quan giữa mức độ tổn thương ĐMV với ĐTĐ ..................... 67 4.3.4. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với hút thuốc lá ................. 68 4.3.5. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với rối loạn mỡ máu ........ 69 4.3.6. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với loại nhịp chậm ............ 69 4.3.7 Mối liên quan giữa tổn thương nhánh ĐMV với các loại nhịp chậm . 70 4.3.8. Mối liên hệ giữa tổn thương ĐMV với các chỉ điểm sinh học tim .... 71 KẾT LUẬN .................................................................................................... 72 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố theo giới và nhóm tuổi ...................................................... 40 Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch của đối tượng nghiên cứu ............... 41 Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 229 đối tượng nghiên cứu . 42 Bảng 3.4. Phân chia mức độ tổn thương ĐMV ở các nhánh .......................... 44 Bảng 3.5. Phân chia mức độ tổn thương ĐMV ở các nhánh .......................... 45 Bảng 3.6. Tổn thương ĐMV phân bố theo phân nhánh .................................. 48 Bảng 3.7. Mối liên quan giữa giới với tổn thương ĐMV ............................... 49 Bảng 3.8. Mối liên quan giữa tuổi với tổn thương ĐMV ............................... 50 Bảng 3.9. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với tăng LDL – Cholesterol ... 52 Bảng 3.10. Liên quan giữa giảm HDL-C và tổn thương ĐMV ...................... 52 Bảng 3.11. Liên quan giữa loại nhịp chậm và tổn thương ĐMV ................... 53 Bảng 3.12. Mối liên quan tổn thương nhánh LM với loại nhịp chậm ............ 53 Bảng 3.13. Mối liên quan tổn thương nhánh LAD với loại nhịp chậm .......... 54 Bảng 3.14. Mối liên quan tổn thương nhánh LCx với loại nhịp chậm ........... 54 Bảng 3.15. Mối liên quan tổn thương nhánh RCA với loại nhịp chậm .......... 55 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tổn thương các nhánh ĐMV với loại nhip chậm .. 55 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu ĐMV trái .......................................................................... 4 Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV phải ......................................................................... 5 Hình 1.3. Các thể cấp máu của động mạch nút xoang ...................................... 8 Hình 1.4: Hệ thống dẫn truyền trong tim ........................................................ 10 Hình 1.5: Điện thế hoạt động .......................................................................... 12 Hình 1.6: Nhịp chậm xoang ............................................................................ 14 Hình 1.7: Ngưng xoang ................................................................................... 15 Hình 1.8: Block xoang nhĩ .............................................................................. 15 Hình 1.9: Hội chứng nhịp nhanh – nhịp chậm ................................................ 16 Hình 1.10: Rung nhĩ đáp ứng thất chậm. ........................................................ 16 Hình 1.11: Nhịp chậm bộ nối .......................................................................... 17 Hình 1.12: BAV độ I. ...................................................................................... 20 Hình 1.13: BAV độ II kiểu 1 .......................................................................... 20 Hình 1.14: BAV độ II kiểu 2 ........................................................................... 21 Hình 1.15: BAV 2:1. ....................................................................................... 21 Hình 1.16: BAV độ cao. .................................................................................. 21 Hình 1.17: BAV độ III. ................................................................................... 22 Hình 2.1: Hình ảnh minh họa cách tính mức độ hẹp ĐMV bị tổn thương. .... 36 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới ........................................................................ 39 Biểu đồ 3.2. Phân độ BMI ............................................................................... 40 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm loại nhịp chậm của nhóm đối tượng nghiên cứu ........ 43 Biểu đồ 3.4. Đặc điểm loại máy tạo nhịp vĩnh viễn ........................................ 43 Biểu đồ 3.5. Mức độ tổn thương ĐMV ........................................................... 46 Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ tổn thương ĐMV của các nhánh ....................................... 46 Biểu đồ 3.7. Số thân ĐMV bị tổn thương ....................................................... 47 Biểu đồ 3.8. Mối liên quan giữa các nhóm tuổi và tổn thương ĐMV ............ 49 Biểu đồ 3.9. Mối liên quan giữa mức độ tổn thương ĐMV với ĐTĐ ............ 50 Biểu đồ 3.10. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với hút thuốc lá ............ 51 Biểu đồ 3.11. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với RLMM ................... 51 Biểu đồ 3.12. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với nồng độ TnT .......... 56 Biểu đồ 3.13. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với nồng độ CK ............ 57 Biểu đồ 3.14. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với nồng độ CK - MB .. 58 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn nhịp tim chậm thường gặp trong thực hành lâm sàng. Nhịp tim chậm dẫn tới sụt giảm cung lượng tim, có thể gây ra nhiều triệu chứng từ mức độ nhẹ đến nặng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và khả năng lao động của người bệnh. Nhiều trường hợp, nhịp tim chậm có thể dẫn tới choáng, ngất, thậm chí tử vong.Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Lân Việt và cộng sự tỷ lệ rối loạn nhịp chậm chiếm tỷ lệ 20.2% số bệnh nhân nội trú [1]. Theo nghiên cứu của tác giả Deo. R và cộng sự, rối loạn nhịp chậm là nguyên nhân gây ra 17% trường hợp đột tử do tim [2]. Rối loạn nhịp chậm gây ra bởi hai cơ chế điện sinh lý tim bao gồm rối loạn tạo xung và rối loạn dẫn xung. Trên thực hành lâm sàng, rối loạn nhịp chậm có thể chia làm hai nhóm là hội chứng nút xoang bệnh lý và block nhĩ thất. Hiện nay, cấy máy tạo nhịp tim vẫn là phương pháp xử trí căn bản và dài hạn đối với các trường hợp rối loạn nhịp tim chậm có triệu chứng, sau khi đã loại trừ hoặc khắc phục các nguyên nhân cấp tính nếu có (VD: nhồi máu cơ tim cấp, viêm cơ tim cấp…). Nguyên nhân của nhịp chậm khá đa dạng bao gồm các bệnh lý thoái hóa (nhiễm bột), bệnh lý viêm, bệnh tim bẩm sinh, các thuốc chống loạn nhịp nhanh…và đặc biệt là do bệnh lý hẹp mạch vành, với tỉ lệ gặp ngày càng gia tăng. Theo nghiên cứu của tác giả Hsueh C.W trên 113 bệnh nhân gồm 69 trường hợp hội chứng nút xoang bệnh lý và 44 trường hợp block nhĩ thất thấy rằng tỷ lệ tổn thương động mạch vành là 20% [5]. Một nghiên cứu khác của tác giả Alai M.S trên 100 bệnh nhân nhịp chậmcho thấy tỷ lệ tổn thương động mạch vành lên đến 45% [6]. Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân nhịp chậm có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn ngày càng gia tăng tại các trung tâm tim mạch. Một câu hỏi thực hành được đặt ra là liệu bệnh mạch vành có phải là nguyên nhân gây nhịp chậm hay không? Có cần khảo sát tình trạng động mạch vành cho mọi 2 bệnh nhân nhịp chậm có chỉ định tạo nhịp tim hay không? Tham khảo y văn trong nước, chúng tôi chưa thấy có công trình nghiên cứu đầy đủ nàovề tình trạng động mạch vành ở những bệnh nhân mắc rối loạn nhịp chậm, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ― Đánh giá tình trạng tổn thƣơng động mạch vành ở bệnh nhân nhịp chậm có chỉ định cấy máy tạo nhịp‖ nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá tình trạng tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhịp chậm có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai. 2. Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến tình trạng tổn thương động mạch vành ở các bệnh nhân nghiên cứu nói trên. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu, chức năng ĐMV [7],[8],[9],[10],[11] 1.1.1. Giải phẫu ĐMV Động mạch vành là những mạch máu nhỏ có đường kính lòng mạch khoảng 4 mm và nhỏ hơn, chúng có nguyên ủy từ ĐM chủ lên và chia thành nhiều nhánh nhỏ bao quanh tim để cung cấp máu và Oxy cho cơ tim. Bình thường tim người được nuôi dưỡng bởi 2 ĐMV: ĐMV phải và ĐMV trái. Hai ĐM này xuất phát ở gốc của ĐM chủ và nhận máu từ ĐM chủ qua các xoang Valsalva, chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm mạc). Những xoang Valsalva có vai trò như những bể chứa giúp duy trì cung lượng vành khá ổn định. 1.1.1.1. ĐMV trái ĐMV trái xuất phát từ xoang Valsalva trước trái, sau khi chạy một đoạn ngắn giữa ĐM phổi và nhĩ trái, nó chia ra thành hai nhánh: ĐMLTT ĐMM. Đoạn ĐM ngắn này gọi là thân chung ĐMV trái (left main - LM).  Thân chung ĐMV trái bình thường dài khoảng 10mm, hiếm khi không có thân chung (trừ trong trường hợp ĐMLTT và ĐMM sinh ra riêng biệt từ 2 thân ĐM chủ.  ĐMLTT chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, thành những nhánh vách và nhánh chéo. Khoảng 37% các trường hợp có nhánh trung gian và được coi như là nhánh chéo thứ nhất. - Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất, có số lượng và kích thước rất thay đổi. - Những nhánh chéo chạy sang thành trước bên, có từ 1-3 nhánh, có thể phát triển nhiều hay ít. 4 - ĐMLTT cấp máu cho khoảng 45-55% thất trái, gồm thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất.  ĐMM chạy trong rãnh nhĩ thất trái cho 2-3 nhánh bờ, cung cấp máu cho thành bên thất trái. ĐMM cấp máu khoảng 15-25% thất trái (trừ trong trường hợp ĐMM ưu năng, cấp máu khoảng 40-50% thất trái) gồm vùng sau bên và trước bên thất trái. Hình 1.1: Giải phẫu ĐMV trái Nguồn:benhvientimmachangiang.vn -2014 1.1.1.2. ĐMV phải ĐMV phải xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải, ở đoạn gần nó cho nhánh vào nhĩ phải (ĐM nút xoang), và thất phải (ĐM nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thất sau rồi chia làm hai nhánh ĐM liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái. 5 Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV phải Nguồn:benhvientimmachangiang.vn -2014 1.1.1.3. Cách gọi tên ĐMV theo CASS (Coronary Artery Surgery Study)  ĐMV phải chia làm 3 đoạn: - Đoạn gần (I): 1/2 đầu tiên từ lỗ ĐM tới nhánh thất phải. - Đoạn giữa (II): giữa đoạn gần và đoạn xa. - Đoạn xa (III): từ nhánh bờ phải tới ĐM liên thất sau.  Thân chung ĐMV trái từ lỗ ĐMV trái cho tới chỗ chia thành ĐMLTT và ĐMM.  ĐMLTT chia làm 3 đoạn: - Đoạn gần (I): từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên. - Đoạn giữa (II): từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo thứ hai. - Đoạn xa (III): từ sau nhánh chéo thứ hai.  ĐMM chia làm 2 đoạn: - Đoạn gần (I): từ chỗ chia tới nhánh bờ 1. - Đoạn xa (II): từ sau nhánh bờ 1 chạy trong rãnh nhĩ thất trái. 6 1.1.1.4. Sự ưu thế của động mạch vành (dominant) - ĐMV phải chiếm ưu thế: nếu nó cho ĐM liên thất trước, sau và ít nhất một nhánh hoành, thấy trong 85% trường hợp. - ĐMV cân bằng: nếu ĐMV phải cho duy nhất một nhánh ĐM liên thất như là nhánh tận của nó. - ĐMV trái ưu thế: nếu ĐMM cho cùng một lúc cả ĐM liên thất sau và các nhánh hoành. 1.1.1.5. Kích thước của các ĐMV: Kích thước của các ĐMV thay đổi tuỳ theo tuổi, độ chun dãn của thành mạch, hay thể tích tống máu của tim. Trên người trưởng thành bình thường kích thước của ĐMV trong thời kỳ tâm trương nằm trong giới hạn như sau: + ĐMV phải: chiều dài khoảng 50-170mm (TB ≈110mm), đường kính của ĐM trong rãnh vành khoảng 1,5-7mm (TB ≈ 4mm). + Thân chung ĐMV trái: chiều dài của thân chung ĐMV trái rất dao động, từ 5- 40mm (TB ≈10mm). đường kính của ĐM khoảng 3,5- 6mm (TB ≈ 4,5mm). + ĐMLTT: đoạn nằm ở trong rãnh liên thất trước dài khoảng 70- 170mm (TB ≈ 130mm), đoạn nằm trong rãnh gian thất sau dài từ 0- 45mm (TB ≈18mm). đường kính của ĐMLTT ở 1/3 trên đoạn trước là 2-4mm (TB ≈ 3mm). + ĐMM: chiều dài của ĐM này cũng rất biến đổi, từ 10- 100mm (TB ≈ 50mm), đường kính đoạn trước khi chia nhánh khoảng 2- 5mm (TB≈3mm). + Các nhánh chéo: có đường kính 1- 3,5mm (TB≈2mm ở nhánh lớn nhất). + Các nhánh bờ: có đường kính 1,5- 3mm TB ≈ 2mm) 7 1.1.2. Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành [11],[12],[13],[14] Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tưới máu cho tâm thất trái chỉ được thực hiện trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới máu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế. Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim. Có sự khác biệt về sự tưới máu cho cơ tim ở lớp dưới nội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc. Trong thì tâm thu, cơ tim co làm tăng áp suất riêng phần trong cơ tim. Có một bậc thang áp suất tăng dần từ ngoài vào trong và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thu dòng máu đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc. Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60 - 80ml/phút/100gam cơ tim (250ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể. Dự trữ oxy của cơ tim hầu như không có. Chuyển hóa của cơ tim chủ yếu là ái khí nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng tăng cung lượng vành đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc. 1.1.3. Nhánh mạch nuôi nút xoang [15],[16],[17] Nút xoang nhận máu từ động mạch nút xoang. Nghiên cứu giải phẫu cắt lớp chi tiết cho thấy sự cấp máu này là do một nhánh của động mạch vành phải trong đa số các trường hợp (khoảng 60-70%), và một nhánh của động mạch vành trái (thường là động mạch mũ ) trong khoảng 20-30%. Hiếm hơn là sự cung cấp máu đến từ cả động mạch vành phải và vành trái hoặc cả hai nhánh xuất phát từ động mạch vành phải. 8 Hình 1.3. Các thể cấp máu của động mạch nút xoang Nguồn: radiologyassistant.nl Theo nghiên cứu của tác giả Vikse J. trên 21455 bệnh nhân thấy rằng động mạch nút xoang được cung cấp máu bởi ĐMV phải trong 68.0% các trường hợp(95%CI:55.6–68.9); cung cấp máu bởi ĐMV trái là 22.1% (95%CI:15.0–26.2); còn lại được cung cấp bởi cả 2 nhánh [16]. 1.2.Sinh lý hệ thống dẫn truyền tim 1.2.1.Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim [18],[19] 1.2.1.1.Cấu tạo cơ tim Cơ tim có cấu tạo đặc biệt gồm những thớ cơ vân đan chằng chịt với nhau mà chức năng của chúng là co bóp khi được kích thích. Bên cạnh các sợi co bóp, còn có các sợi biệt hóa với nhiệm vụ tạo ra và dẫn truyền xung động đến các sợi cơ của tim. 1.2.1.2. Hệ thống dẫn truyền tim [20] Nút xoang: Được Keith và Flack tìm ra năm 1907, có hình dấu phẩy, dài từ 10 - 35 mm và rộng từ 2 - 5 mm, nằm ở vùng trên nhĩ phải giữa chỗ đổ vào của tĩnh mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải. Các tế bào chính của nút xoang được gọi là tế bào P có tính tự động cao nhất nên là chủ nhịp chính của tim. 9 Đường liên nút: gồm các tế bào biệt hóa chủ yếu là có khả năng dẫn truyền xung động, nhưng cũng có một số tế bào có khả năng tự động phát xung. Các đường này nối từ nút xoang đến nút nhĩ thất (Tawara) gồm đường trước có một nhánh đi sang nhĩ trái (Bachman), đường giữa (bó Wenckebach) và đường sau (bó Thorel). Nút nhĩ thất: Được Tawara tìm ra từ năm 1906, có hình bầu dục, mặt phải lõm, mặt trái lồi, dài 5 - 7 mm, rộng 2 - 5 mm, dầy 1,5 - 2 mm, nằm ở mặt phải phần dưới vách liên nhĩ giữa lá vách van ba lá và xoang vành. Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hóa đan với nhau chằng chịt làm cho xung động qua đây bị chậm lại và dễ bị blốc. Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm vụ dẫn truyền và chỉ có ít tế bào tự động. Bó His: Được His mô tả từ năm 1893, rộng 1 - 3 mm, nối tiếp với nút nhĩ thất, có đường đi trong vách liên thất ngay dưới mặt phải của vách dài khoảng 20 mm, bó His chia 2 nhánh phải và trái. Cấu tạo bó His gồm các sợi dẫn truyền nhanh đi song song và có tế bào có tính tự động cao. Vì bó His và nút nhĩ thất nối tiếp với nhau không có ranh giới rõ rệt, rất khó phân biệt về mặt tổ chức học nên được gọi chung là bộ nối nhĩ thất. Các nhánh và mạng lưới Purkinje: Bó His chia ra 2 nhánh: nhánh phải và nhánh trái, nhánh phải nhỏ và mảnh hơn, nhánh trái lớn chia ra 2 nhánh nhỏ là nhánh trước trên trái và sau dưới trái. Nhánh phải và trái chia nhỏ và đan vào nhau như một lưới bọc hai tâm thất. Mạng này đi ngay dưới màng trong tâm thất và đi sâu vài milimet vào bề dầy của lớp cơ. Hai nhánh bó His và mạng Purkinje rất giầu các tế bào có tính tự động cao có thể tạo nên các chủ nhịp tâm thất. Các sợi Kent: Sợi tiếp nối giữa nhĩ và thất.