Tài liệu đánh giá tình trạng dinh dưỡng và khảo sát dịch truyền dinh dưỡng trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại khoa thận nhân tạo bệnh viện e trung ương

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LOAN ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẢO SÁT DỊCH TRUYỀN DINH DƯỠNG TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ TẠI KHOA THẬN NHÂN TẠO BỆNH VIỆN E TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI - 2013 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LOAN ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẢO SÁT DỊCH TRUYỀN DINH DƯỠNG TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ TẠI KHOA THẬN NHÂN TẠO BỆNH VIỆN E TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: 1. ThS.BS. Nguyễn Vĩnh Hưng 2. ThS. Nguyễn Thị Hương Giang Nới thực hiện: 1. Bộ môn Y học cơ sở 2. Khoa thận – Tiết niệu bệnh viện E trung ương HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu trường Đại học Dược Hà Nội cùng các thầy cô giáo trong trường đã dạy dỗ tôi trong suốt 5 năm học vừa qua. Cảm ơn tất cả các cán bộ, bác sỹ, các anh chị tại khoa Thận-Tiết Niệu Bệnh Viện E trung ương, các thầy cô giáo trong bộ môn Y học cơ sở cũng như các thầy cô trong toàn trường đã quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện khóa luận này. Đặc biệt tôi xin gửi lời cảm ơn tới thầy Nguyễn Vĩnh Hưng - Trưởng khoa thận- tiết niệu bệnh viện E trung ương và cô giáo Nguyễn Thị Hương Giang – Giảng viên bộ môn Y học cơ sở đã tạo điều kiện và tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận. Tôi xin cảm ơn cử nhân Phạm Văn Phương – điều dưỡng trưởng tại khoa TNT của bệnh viện E đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, chỉ bảo tôi để tôi hoàn thành khóa luận. Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè và những người thân luôn chia sẻ, động viên tôi trong suốt thời gian qua. Hà Nội, tháng 5 năm 2013 Sinh viên Nguyễn Thị Loan MỤC LỤC Trang DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………….. 1 Chương 1. TỔNG QUAN…………………………………………………………... 3 1.1. SUY THẬN MẠN……………………………………………………………. 3 1.1.1. Định nghĩa…………………………………………………………………….. 3 1.1.2. Phân loại suy thận…………………………………………………………….. 3 1.1.3. Phương pháp điều trị………………………………………………………….. 3 1.2. ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN BẰNG THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ………. 5 1.2.1. Nguyên lý của thận nhân tạo………………………………………………….. 5 1.2.2. Các phương tiện tiến hành……………………………………………………. 5 1.2.3. Tiến hành lọc máu…………………………………………………………….. 6 1.2.4. Biến chứng ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ……………………… 6 1.3. BIẾN CHỨNG SUY DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN STM-LMCK………. 7 1.4. DINH DƯỠNG TRONG SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ………... 7 1.4.1. Nhu cầu protein……………………………………………………………….. 7 1.4.2. Nhu cầu năng lượng…………………………………………………………... 8 1.4.3. Ảnh hưởng của lọc máu đến tình trạng dinh dưỡng………………………….. 8 1.4.3.1. Yếu tố kỹ thuật……………………………………………………………. 8 1.4.3.2. Mất các chất dinh dưỡng qua dịch lọc…………………………………….. 8 1.4.3.3. Giảm các chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn…………………………… 9 1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG………. 9 1.5.1. Các xét nghiệm sinh hóa…………………………………………………….... 9 1.5.2. Các phép đo về nhân trắc học……………………………………………….... 11 1.5.3. Phương pháp điều tra khẩu phần ăn của bệnh nhân…………………………... 12 1.5.4. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp SGA……………………. 12 ĐIỀU TRỊ SUY DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN STM-LMCK……….. 12 1.6. 1.6.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng thường xuyên……………………………….. 12 1.6.2. Tư vấn về dinh dưỡng và chế độ ăn hợp lý………………………………….... 13 1.6.3. Bổ sung dinh dưỡng…………………………………………………………... 13 1.7. Bố sung dinh dưỡng bằng dịch truyền dinh dưỡng đường tĩnh mạch………... 13 1.7.1. Khái niệm……………………………………………………………………... 13 1.7.2. Thành phần và cách dùng…………………………………………………….. 14 1.7.3. Chỉ định……………………………………………………………………….. 15 1.7.4. Tiêu chuẩn ngừng sử dụng……………………………………………………. 15 1.7.5. Thực trạng sử dụng dịch truyền dinh dưỡng đường tĩnh mạch………………. 16 1.7.6. Một số dịch truyền dinh dưỡng đường tĩnh mạch thường dùng……………… 16 1.7.6.1. Protid ……………………………………………………………………... 16 1.7.6.2. Lipid………………………………………………………………………. 17 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………... 19 2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………… 19 2.1.1. Đối tượng……………………………………………………………………… 19 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân……………………………………………….. 19 2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………... 19 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………… 19 2.2.2. Các chỉ số nghiên cứu…………………………………………………………. 19 2.2.2.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu………………………………………. 19 2.2.2.2. Các chỉ số nhân trắc…………………………………………………………. 20 2.2.2.3. Các chỉ số hóa sinh 21 2.2.2.3. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp SGA…………………… 22 2.2.2.4. Khảo sát loại và số lượng các loại dịch truyền dinh dưỡng đường tĩnh mạch 22 2.3. Xử lý kết quả…………………………………………………………………….. 22 Chương 3. THỰC NGHIỆM, KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN…………………. 23 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân…………………………………………………. 23 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính……………………………………... 23 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp…………………………………………. 25 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo trình độ văn hóa…………………………………….. 26 3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân và bệnh mắc kèm……………………... 26 3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo thời gian suy thận và lọc máu………………………. 27 3.1.6. Phân bố bệnh nhân theo số lần lọc máu trong tuần……………………………. 29 3.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân…………………………………………... 29 3.2.1. Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân theo BMI………………………………….. 29 3.2.2. Tình trạng dinh dưỡng bệnh bệnh nhân theo các chỉ số hóa sinh…………….. 31 3.2.2.1. Tình trạng dinh dưỡng theo albumin ……………………………………….. 31 3.2.2.2. Tình trạng dinh dưỡng theo creatinin……………………………………….. 34 3.2.2.3. Tình trạng dinh dưỡng theo cholesterol……………………………………... 35 3.2.2.4. Tình trạng thiếu máu………………………………………………………… 36 3.2.3. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo SGA……………………………... 37 3.3. Số lượng và các loại dịch truyền dinh dưỡng đường tĩnh mạch………………… 40 3.3.1. Loại và số lượng các loại dịch truyền thường dùng…………………………… 40 3.3.2. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các loại dịch truyền………………………………… 40 3.3.3. Phân loại bệnh nhân theo tần suất sử dụng …………………………………… 42 3.3.4. Tỷ lệ bệnh nhân bị suy dinh dưỡng theo các nhóm dịch truyền……………… 42 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT………………………………………………………... 46 4.1. Kết luận………………………………………………………………………….. 46 4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân………………………………………… 46 4.1.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STM-LMCK………………………….. 46 4.1.3. Thực trạng sử dụng dịch truyền dinh dưỡng đường tĩnh mạch (IDPN)……… 47 4.2. Đề xuất………………………………………………………………………….. 47 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Alb Albumin BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) DPCA Thẩm phân liên tục lưu động (La Dialyse peritoneale continuous ambulatoire) DPA Thẩm phân màng bụng tự động (La dialyse peritoneale automatique) GH Hormon tăng trưởng (Growth hormone) Hb Hemoglobin HDL Lipoprotein tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein) IDPN Dinh dưỡng đường tĩnh mạch trong khi lọc máu (Indialytic parenteral nutrition) KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative LMCK Lọc máu chu kỳ NKF Hội thận học quốc gia (National Kidney Foundation) SDD Suy dinh dưỡng SGA Đánh giá tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment) STM Suy thận mạn TNT Thận nhân tạo TTDD Tình trạng dinh dưỡng DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 : Phân loại suy thận theo KDOQI của Hội thận học Hoa Kỳ…………3 Bảng 1.2 : Khái quát về điều trị bảo tồn………………………………………...4 Bảng 1.3 : Các dịch truyền đạm thường dùng……………………………….....18 Bảng 2.1 : Phân loại BMI cho người châu Á…………………………………...21 Bảng 2.2 : Các chỉ số hóa sinh………………………………………………….21 Bảng 3.1 : Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính…………………………...23 Bảng 3.2 : Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp……………………………….25 Bảng 3.3 : Phân bố bệnh nhân theo trình độ văn hóa…………………………..26 Bảng 3.4 : Phân loại bệnh nhân theo nguyên nhân gây bệnh…………………..26 Bảng 3.5 : Phân loại bệnh nhân theo bệnh mắc kèm…………………………...27 Bảng 3.6 : Phân bố bệnh nhân theo thời gian suy thận và lọc máu…………… 28 Bảng 3.7 : Phân bố bệnh nhân theo số lần lọc máu trong tuần…………………29 Bảng 3.8 : Các chỉ số nhân trắc………………………………………………...30 Bảng 3.9 : Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số BMI…………….30 Bảng 3.10 : Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số Albumin……….32 Bảng 3.11 : Phân loại bệnh nhân theo mức albumin mong muốn……………….32 Bảng 3.12 : Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số Creatinin……….34 Bảng 3.13 : Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo Cholesterol……………35 Bảng 3.14 : Tỷ lệ thiếu máu của bệnh nhân theo Hemoglobin…………………..36 Bảng 3.15 : Nguy cơ kết hợp giữa thiếu máu vừa và nặng (Hb <90g/l) với BMI 36 Bảng 3.16 : Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp SGA…………..37 Bảng 3.17 : Số lượng và các loại dịch truyền đã dùng trong 3 tháng……………40 Bảng 3.18 : Tỷ lệ bệnh nhân dùng các loại dịch truyền trong 3 tháng…………..41 Bảng 3.19 : Phối hợp các loại dịch truyền……………………………………….41 Bảng 3.20 : Phân bố bệnh nhân theo mức tần suất sử dụng……………………..42 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 : Phân bố bệnh nhân theo giới……………………………………..23 Biểu đồ 3.2 : Phân bố bệnh nhân theo tuổi……………………………………..24 Biểu đồ 3.3 : Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc máu và thời gian suy thận.30 Biểu đồ 3.4 : Sự kết hợp giữa albumin và BMI………………………………...32 Biểu đồ 3.5 : Tương quan giữa tuổi của bệnh nhân và nồng độ creatinin……...35 Biểu đồ 3.6 : Tương quan giữa tuổi của bệnh nhân và điểm SGA……………..38 Biểu đồ 3.7 : Tương quan giữa chỉ số BMI và SGA…………………………...38 Biểu đồ 3.8 : Tương quan giữa nồng độ albumin và SGA……………………..39 Biểu đồ 3.9 : Tương quan giữa điểm SGA và creatinin huyết thanh…………..39 Biểu đồ 3.10 : Phối hợp các loại dịch truyền…………………………………….41 Biểu đồ 3.11 : Tỷ lệ bệnh nhân SDD theo các nhóm dịch truyền……………….43 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ở bệnh nhân suy thận mạn (STM) có lọc máu chu kỳ (LMCK) thường gặp các biến chứng lâu dài như: tăng huyết áp không kiểm soát được, biến chứng tim mạch (suy tim, thiếu máu cơ tim,…), hô hấp (phù phổi, tràn dịch màng phổi), thiếu máu, loãng xương, ... Trong đó biến chứng suy dinh dưỡng (SDD) là phổ biến hơn cả chiếm 20-50% [33], [35], [20]; tỷ lệ SDD protein-năng lượng ở bệnh nhân trưởng thành STM-LMCK từ 18-70% [42]. Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) có liên quan chặt chẽ với sự tiến triển của bệnh nhân STM-LMCK, là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong và bệnh tật [42]. Có nhiều yếu tố dẫn đến SDD ở bệnh nhân STM-LMCK bao gồm: đầu vào dinh dưỡng không đầy đủ, bệnh mắc kèm, viêm mạn tính, hội chứng ure máu cao, ảnh hưởng của lọc máu, toan chuyển hóa, ....Trong đó, đầu vào protein và năng lượng không đầy đủ được xem là nguyên nhân chính. Phương pháp điều trị chính là bổ sung dinh dưỡng bằng các đường khác nhau (đường tiêu hóa và đường mạch máu). Dịch truyền dinh dưỡng đường tĩnh mạch (Intradialytic Parenteral Nutrition – IDPN) là phương pháp bổ sung dinh dưỡng trực tiếp thông qua đường tĩnh mạch trong khi lọc máu được áp dụng đầu tiên vào năm 1975 [26]. Ưu điểm lớn nhất của IDPN là sử dụng thuận tiện và bổ sung dinh dưỡng một cách trực tiếp, nhanh gọn nhất. Tuy nhiên, IDPN cũng có nhiều hạn chế và hiệu quả vẫn chưa được chứng minh rõ ràng. Trên thế giới, IDPN được áp dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm lọc máu và thường được áp dụng đối với những bệnh nhân SDD nặng mà bổ sung dinh dưỡng bằng các đường khác không có hiệu quả. Tuy nhiên, tại Việt Nam, IDPN chưa được áp dụng rộng rãi, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá TTDD của bệnh nhân STMT-LMCK cũng như nghiên cứu khảo sát sử dụng IDPN. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề này tại khoa Thận nhân tạo bệnh viện E trung ương với mục tiêu: 2 1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT-LMCK. 2. Khảo sát việc sử dụng dịch truyền dinh dưỡng đường tĩnh mạch của bệnh nhân STMT-LMCK tại khoa Thận nhân tạo bệnh viện E Trung Ương. Từ đó đưa ra những đề xuất góp phần làm tăng hiệu quả điều trị và ngăn ngừa biến chứng suy dinh dưỡng cho các bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ. 3 Chương 1. 1.1. TỔNG QUAN Suy thận mạn 1.1.1. Định nghĩa Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính, hậu quả của của sự xơ hóa các cầu thận, gây giảm từ từ mức lọc cầu thận (MLCT) dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu như ure, creatinin, acid uric và các sản phẩm giáng hóa khác [1]. 1.1.2. Phân loại suy thận mạn Theo phân loại của tổ chức Thận học quốc tế (NKF-K/DOQI), bệnh thận mạn được chia làm 5 giai đoạn tùy theo mức lọc cầu thận và tổn thương thận [41]. Bảng 1.1: Phân loại suy thận theo KDOQI (2002) của hội thận học Hoa Kỳ Giai đoạn 1 Mô tả MLCT(ml/phút) Giai đoạn đầu Tổn thương thận (có protein niệu…)với ≥ 90 MLCT bình thường 2 Suy thận nhẹ Tổn thương thận kèm giảm nhẹ MLCT 60 - 89 3 Suy thận vừa Mức lọc cầu thận giảm trung bình 30 - 59 4 Suy thận nặng Mức lọc cầu thận giảm nặng 15 - 29 5 Giai đoạn cuối MLCT giảm rất nặng ≤ 15 1.1.3. Phương pháp điều trị [8], [11]  Điều trị bảo tồn [11]: bao gồm chế độ ăn và điều trị bằng thuốc. - Mục đích: đảm bảo cho người bệnh giữ được chức năng thận còn lại với thời gian dài nhất có thể được. 4 Bảng 1.2: Khái quát về điều trị bảo tồn [11]  Điều trị thay thế Có 3 phương pháp chính là: lọc màng bụng, thận nhân tạo và ghép thận.  Lọc màng bụng [11] - Là phương pháp lọc máu bằng cách sử dụng màng bụng của bệnh nhân như một màng bán thấm để trao đổi chất giữa máu chứa trong mao mạch của màng bụng và dịch thẩm phân chứa trong ổ bụng. - Có 2 phương pháp chính là: thẩm phân liên tục lưu động (DPCA – La Dialyse peritoneale continuous ambulatoire) và thẩm phân màng bụng tự động (DPA – La dialyse peritoneale automatique).  Ghép thận [8] - Là phương pháp thay thế thận suy giai đoạn cuối có hiệu quả cao nhất với chất lượng cuộc sống của người bệnh. Sử dụng quả thận người có đầy đủ các thành phần động mạch tĩnh mạch, niệu quản ghép vào ổ bụng người nhận, nối động mạch với động mạch chậu, tĩnh mạch với tĩnh mạch chậu và niệu quản nối vào bàng quang. - Có các loại ghép: ghép tự thân, ghép đồng loại cùng gen, ghép đồng loại khác gen, ghép khác loại.  Thận nhân tạo: là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể hiện đại, sử dụng một máy thận có hệ thống bơm và hệ thống pha dịch gắn với một bộ lọc có chức năng lọc sạch máu của người bệnh. Sau khi thiết lập vòng tuần hoàn cơ thể, máu của 5 người bệnh đi vào máy, chảy qua bộ lọc và sẽ được máy tự động lọc theo chế độ cài đặt cụ thể của thầy thuốc [8]. 1.2. Điều trị suy thận mạn bằng thận nhân tạo chu kỳ [4], [5], [7], [8], [11] 1.2.1. Nguyên lý của thận nhân tạo Máu và dịch lọc được ngăn cách nhau bằng màng bán thấm. Lọc máu được hoạt động theo các nguyên lý: - Khuếch tán (diffusion): do chênh lệch nồng độ giữa khoang máu và khoang dịch lọc, đóng vai trò quan trọng nhất. - Siêu lọc (ultrafiltration): do chênh lệch áp lực thủy tĩnh giữa hai phía của màng lọc, còn gọi là áp lực xuyên màng, là phương pháp chính để rút nước chống phù trong TNT. - Đối lưu: là quá trình vận chuyển các chất hòa tan và nước qua màng. - Hấp phụ (absorption): một số chất được hấp phụ lên màng lọc. 1.2.2. Các phương tiện tiến hành Muốn thực hiện được lọc máu cần có: bộ lọc, dịch lọc - vòng tuần hoàn dịch, đường vào mạch máu - vòng tuần hoàn máu, chống đông máu [8].  Bộ lọc: Được cấu tạo từ các màng bán thấm nhân tạo. Có 3 loại màng chính: - Màng cellulose (cellophane): rẻ tiền, tính phù hợp sinh học kém, các nhóm hydroxyl tự do có thể hoạt hóa bổ thể sản xuất các cytokin như IL1, IL6 và TNF là các yếu tố gây tăng dị hóa và các phán ứng viêm mạn tính. - Màng celullose bán tổng hợp: để giảm bớt tác dụng bất lợi trên nhóm hydroxyl được gắn với một loại nguyên liệu như acetat và một nhóm amin bậc 3 tạo thành các cellulose bán tổng hợp như cellulose diacetat, triacetate (hemophan) có tình tương hợp cao hơn. - Màng tổng hợp: polysulfon (PS), polyacrynitril (PAN), Polyamid,… có tính hòa hợp sinh học cao, hiệu suất lọc cao nhưng đắt tiền, có thể giảm được sự thất thoát albumin, glucose qua dịch lọc.  Dịch lọc: 6 - Dịch lọc (dịch thẩm phân) là một loại dịch bao gồm điện giải gần giống với dịch ngoại bào bình thường nhưng thiếu hụt các chất mong muốn đào thải, đặc biệt là ure, creatinin [11]. - Có 2 loại dịch thường dùng là: dịch acetat và dịch bicarbonate. Dịch acetat hiện nay ít dùng vì có thể gây toan máu trong trường hợp sử dụng màng lọc có diện tích rộng (>1.5m2) và lưu lượng máu cao (250-300 ml/phút). Sử dụng dịch bicarbonate có thể tránh được điều này. 1.2.3. Tiến hành lọc máu [12] - Máu của bệnh nhân được chống đông bằng heparin, bơm vào bộ lọc từ 200-400 ml/phút, dịch lọc được làm nóng lên 37oC và bơm vào khoang đối diện với máu theo chiều ngược lại, với tốc độ 500-800 ml/phút để hệ số thanh lọc ure từ 200350 ml/phút, β2 microglobulin từ 20-25 ml/phút. Hiệu quả của việc lọc phụ thuộc vào tốc độ máu, dịch lọc qua bộ lọc và đặc tính của bộ lọc. - Thời gian lọc máu được xác định dựa vào độ lớn của hệ số thanh thải ure trong cuộc lọc, trọng lượng người bệnh, chức năng còn lại của thận, chế độ protein ăn vào, mức độ chuyển hóa, dị hóa, những biến chứng của bệnh, sự ứ dịch giữa 2 lần lọc máu. Đa số bệnh nhân STM phải lọc máu tối thiểu từ 9-12 giờ/tuần và thường chia làm 3 lần chạy bằng nhau. Mỗi lần lọc máu được coi là tốt khi ure máu sau cuộc lọc còn tối đa là 65% trước lúc lọc. 1.2.4. Biến chứng ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ [2], [8], [10] - Toàn thân: suy dinh dưỡng, giảm sức đề kháng, dễ nhiễm khuẩn. - Tim mạch (40-60%): suy tim, dày và giãn thất trái, loạn nhịp, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp (80-90%), … - Phổi: viêm phổi do ure máu cao, lắng đọng calci ở phổi. - Tiêu hóa: viêm trợt hoặc loét đường tiêu hóa do ure máu cao, chảy máu đường tiêu hóa. - Thần kinh: trầm cảm, xuất huyết não do tăng huyết áp, nhồi máu não do xơ vữa động mạch, hôn mê do ure máu cao. 7 - Nội tiết: rối loạn kinh nguyệt, giảm hưng phấn tình dục, rối loạn dung nạp đường huyết, cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát. - Cơ xương: teo cơ, lắng đọng calci ở cơ, trẻ em bị còi xương, người lớn bị loạn dưỡng xương… - Các biến chứng do lọc máu gây ra [8]: + Biến chứng cấp: hạ huyết áp (20-30%), co giật, chuột rút (5-20%), nôn, buồn nôn (5-15%), đau đầu (5%), đau ngực (2-5%), đau lưng (2-5%), ngứa (5%), tan máu, tắc hơi, chảy máu, tụ máu nơi chọc, nhiễm khuẩn, rách màng, sốt,… + Biến chứng mạn khi lọc máu kéo dài: biến chứng tim mạch, tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, … 1.3. Biến chứng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân STM - LMCK Suy dinh dưỡng là một vấn đề phổ biến ở những bệnh nhân STM giai đoạn cuối. Hầu hết các nghiên cứu ở các nước phát triển, đánh giá về TTDD của bệnh nhân STM-LMCK đều báo cáo một tỷ lệ SDD từ 20 – 50 % [33], [35], [20]; khoảng 18-70% bệnh nhân trưởng thành STM-LMCK bị SDD protein- năng lượng [42]; tỷ lệ albumin huyết thanh thấp khoảng 25-50%, tỷ lệ giảm khối nạc và khối mỡ chiếm 40% [29], [37]. TTDD có liên quan chặt chẽ với khả năng sống sót và tiến triển của bệnh nhân LMCK. Ở hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy các chỉ số dinh dưỡng ở mức thấp đều đi kèm với tăng tỷ lệ tử vong. Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá TTDD ở bệnh nhân STMLMCK, đặc biệt những vấn đề liên quan tới SDD protein-năng lượng. 1.4. Dinh dưỡng trong suy thận mạn lọc máu chu kỳ 1.4.1. Nhu cầu protein [3], [8], [13], [42] Lượng protein cho người bình thường là 0.8–1.0g/kg/ngày. Đối với bệnh nhân STM-LMCK thì nhu cầu cao hơn là 1.2–1.4g/kg/ngày nhằm duy trì cân bằng nitơ cho những ngày không lọc máu. Theo KDOQI, cung cấp protein không được dưới 8 1.2g/kg/ngày và có ít nhất 50% protein ăn vào là những protein có giá trị sinh học cao [46]. 1.4.2. Nhu cầu năng lượng [7], [8], [42] Nhu cầu năng lượng tối thiểu cho bệnh nhân STMT- LMCK phụ thuộc vào tiêu hao năng lượng hoạt động và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Nhu cầu năng lượng tối thiểu là 35kcal/kg/ngày đối với người dưới 60 tuổi và 30 kcal/kg/ngày đối với người trên 60 tuổi [42]. Nhu cầu này tăng cao hơn trong những ngày lọc máu và khi bệnh nhân bị bệnh phối hợp. 1.4.3. Ảnh hưởng của lọc máu đến tình trạng dinh dưỡng 1.4.3.1. Yếu tố kỹ thuật - Bản thân lọc máu là một quá trình dị hóa. Màng lọc có thể hoạt hóa hệ thống bổ thể và góp phần gây ra quá trình viêm ở - bệnh nhân. Sử dụng màng lọc tương hợp về mặt sinh học được khuyến cáo do lợi ích mà nó mang lại như có nồng độ Alb, IGF-1 huyết thanh và cân nặng cao hơn so với khi sử dụng màng lọc không hòa hợp sinh học [20]. - Liều lọc là một trong những yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến TTDD. Lọc máu không đầy đủ là yếu tố làm tăng ure huyết và làm TTDD của bệnh nhân trầm trọng thêm. - Tình trạng toan chuyển hóa cũng làm tăng dị hóa protein [36]. Toan chuyển hóa dẫn đến ure máu cao, giảm độ nhạy của insulin và tăng sự tích lũy beta2microglobulin, tăng oxi hóa leucin, tăng quá trình giáng hóa protein [18], [20]. 1.4.3.2. - Mất các chất dinh dưỡng qua dịch lọc Trong quá trình lọc máu, bệnh nhân mất đi một số chất dinh dưỡng. Trung bình có khoảng 5–8g acid amin tự do bị mất trong mỗi cuộc lọc với màng lọc có hệ số siêu lọc thấp, khi dùng màng lọc có hệ số siêu lọc cao lượng acid amin mất trong các cuộc lọc có thể cao tới 30% [18], [22], [28]. Bệnh nhân có những thay đổi bất thường về các thành phần acid amin trong máu, lượng acid amin cần thiết giảm, lượng acid amin không cần thiết lại tăng cao. Khoảng 9 25-30g protein của cơ thể bị dị hóa để bù lượng acid amin đã mất qua lọc, albumin và các globulin miễn dịch cũng bị mất trong quá trình lọc máu. Trong một cuộc lọc 4h có khoảng 25g glucose bị mất qua dịch lọc [18], [20]. Do vậy, sự mất cân bằng nitơ-năng lượng sẽ xảy ra nếu bệnh nhân không có một chế độ ăn đầy đủ. - Các vitamin hòa tan trong nước bị giảm thấp do bị mất nhiều qua lọc và giảm lượng ăn vào qua khẩu phần. Do vậy, nhu cầu các vitamin B6, acid folic, vitamin C thường cao hơn so với người không bị bệnh. [7] 1.4.3.3. Giảm các chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn [21], [42], [25], [18] - Đầu vào dinh dưỡng không đầy đủ và các bệnh mắc kèm là nguyên nhân chính của SDD ở bệnh nhân STM-LMCK. Đa số bệnh nhân lọc máu chỉ tiêu thụ 80% hoặc ít hơn nhu cầu năng lượng cần thiết, kể cả các bệnh nhân nhập viện cũng chỉ tiêu thụ khoảng 66% nhu cầu protein và 50% năng lượng [42]. Dinh dưỡng không đầy đủ do rất nhiều nguyên nhân như: chán ăn, kém hiểu biết, khả năng kinh tế, stress tâm lý, sở thích, thói quen ăn uống,… - Tình trạng nhiễm độc ure ức chế trực tiếp quá trình đồng hóa protein và gây nên các dấu hiệu về tiêu hóa như: chán ăn, buồn nôn, nôn, ỉa chảy,… dẫn đến giảm lượng dinh dưỡng ăn vào, giảm hấp thu. - Tâm lý sợ ăn các chất giàu protein sau một thời gian dài điều trị bảo tồn với chế độ ăn kiêng chặt chẽ cũng làm giảm cung cấp protein. Tình trạng tăng huyết áp, suy tim, thiếu máu kéo dài với những đợt nhập viện làm trầm trọng thêm cảm giác chán ăn, giảm hấp thu. 1.5. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng 1.5.1. Các xét nghiệm sinh hóa [6], [19], [27], [18], [42], [35]  Albumin: - Là một protein huyết tương chiếm 55-65% protein toàn phần, được tổng hợp ở gan và bài tiết vào máu. 10 - Alb không nhạy cảm trong việc đánh giá sự thay đổi TTDD hay các can thiệp dinh dưỡng trong một thời gian ngắn do thời gian bán hủy dài (20 ngày). Alb trước lọc là chỉ số lượng giá tình trạng dự trữ protein. - Alb bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi lượng protein ăn vào, bị giảm nhanh do stress và nhiễm trùng. Alb được coi là chỉ số hữu ích nhất để đánh giá TTDD do kỹ thuật phân tích đơn giản, dễ làm và có sự tương quan ý nghĩa với tiên lượng bệnh nhân. - Khi nồng độ Alb <35mg/dl được coi là SDD. Nồng độ Alb càng thấp, nguy cơ tử vong càng cao. Theo KDOQI (2000), nồng độ Alb ở bệnh nhân LMCK cần ≥ 40mg/dl.  Prealbumin - Là một protein vận chuyển, phân tử lượng 55000 dalton, là tiền chất của Alb. Prealbumin phản ánh lượng protein đầu vào và sự sản sinh protein nội tạng. Do thời gian bán hủy ngắn (2-3 ngày) nên prealbumin có giá trị trong việc đánh giá hiệu quả của can thiệp dinh dưỡng trong thời gian ngắn. - Tình trạng viêm mạn tính hay cấp tính cũng làm giảm độ chính xác của prealbumin. Khi nồng độ Prealbumin < 30 mg/dl được coi là SDD.  Transferrin: - Là một protein vận chuyển trong cơ thể, bị ảnh hưởng bởi thức ăn, tình trạng sắt và tốc độ sản sinh protein nội tạng.Transferrin có thời gian bán hủy 8-9 ngày, là chỉ số nhạy để đánh giá TTDD protein. Khi sử dụng erythropoietin để điều trị thiếu máu, lượng sắt lưu hành có thể bị giảm, làm giảm độ tin cậy của transferrin. - Nồng độ < 200mg/dl được coi là SDD.  Cholesterol: - Là chỉ số dự đoán độc lập tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ở bệnh nhân STM-LMCK. Tỷ lệ tử vong tăng lên khi cholesterol máu tăng lên trên >5.2-7.8 mmol/L hoặc xuống <5.2 mmol/L. - Nồng độ cholesterol <3.9 mmol/L được coi là dấu hiệu của SDD. - Cholesterol cũng bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm cấp và mạn tính. 11  Ure và creatinin huyết thanh: - Ure là sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của protein khẩu phần ăn, creatinin phản ánh toàn bộ khối cơ của cơ thể. Nồng độ creatinin trong máu chịu ảnh hưởng nhiều nhất của khối cơ trong cơ thể và những thức ăn giàu creatinin. Ngoài ra, creatinin cũng bị thải trừ một phần qua thận và lọc máu do vậy nồng độ của hai chỉ số này cũng bị thay đổi theo mức thận suy và liều lọc. Ở những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối lọc máu đều đặn, nồng độ creatinin trước lọc tỷ lệ với lượng protein ăn vào và khối cơ. - Ở bệnh nhân lọc máu, tỷ lệ tử vong tăng lên khi nồng độ creatinin thấp dưới khoảng 796-972 µmol/l (9-11 mg/dL). Creatinin máu <10 mg/dl được coi là dấu hiệu của SDD và teo cơ xương [42]. Ngoài ra, còn có các chỉ số khác: nPNA, CRP, IGF-I huyết thanh, phosphate , bircarbonat,… 1.5.2. Các phép đo về cấu trúc, thành phần cơ thể [9] Cùng với các chỉ số về protein trong huyết thanh thì các chỉ số về thành phần cấu trúc trong cơ thể cũng có ý nghĩa quan trọng trong đánh giá TTDD của bệnh nhân STM-LMCK. Những chỉ số đơn giản, dễ thực hiện nhất là những chỉ số nhân trắc liên quan đến cân nặng, chiều cao cơ thể. Các chỉ số nhân trắc thường sử dụng là: chỉ số khối cơ thể (BMI), bề dày nếp da cơ tam đầu (TSF), diện tích (MAMC) và chu vi vòng cánh tay (MAC), kích thước khối cơ và khối mỡ trong cơ thể. Thuận lợi: - Các bước tiến hành đơn giản, an toàn có thể dùng mọi nơi. - Các phương tiện không đắt tiền, bền, mang theo dễ dàng. - Thu được các thông tin dinh dưỡng của một thời gian dài trước đó một cách tin cậy. - Có thể đánh giá sự thay đổi TTDD theo thời gian. - Như là một test sàng lọc để phát hiện các cá thể có nguy cơ cao với SDD