BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
MÙNG THỊ BÙI
ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI
KHOA NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN
ĐỒNG VĂN TỈNH HÀ GIANG
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
HÀ NỘI 2017
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
MÙNG THỊ BÙI
ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI KHOA NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐỒNG VĂN
TỈNH HÀ GIANG
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền
Thời gian thực hiện: Từ tháng 5/2017 đến tháng 9/2017
HÀ NỘI 2017
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành
nhất tới GS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền là ngƣời thầy đã trực tiếp tận tình hƣớng
dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành đề tài này.
Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ của Ban Giám hiệu trƣờng Đại học Dƣợc Hà
Nội, phòng Đào tạo sau Đại học, các thầy cô chuyên ngành Dƣợc lý - Dƣợc lâm
sàng đã dạy dỗ, quan tâm và tạo điều kiện trong thời gian học tập và nghiên cứu tại
trƣờng.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc, các Bác sĩ, Khoa Dƣợc, Phòng
Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn, tỉnh Hà Giang nơi tôi trực
tiếp thực hiện đề tài đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu làm
đề tài.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những tình cảm chân thành, sự giúp đỡ nhiệt tình
của gia đình, bạn bè - những ngƣời đã luôn bên cạnh, giúp đỡ và động viên tôi trong
suốt thời gian qua.
Đồng Văn, tháng 9 năm 2017
Học viên
Mùng Thị Bùi
MỤC ỤC
Trang bìa phụ
ời cảm ơn
ục lục
Danh mục các k hiệu, chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các đồ thị hình v
Đ T VẤN ĐỀ
Chƣơng 1
1
TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1.
Đại cƣơng về viêm phổi ................................................................................3
1.1.1.
Định nghĩa .....................................................................................................3
1.1.2.
Dịch tễ học và tác nhân gây bệnh. .................................................................3
1.1.3.
Cơ chế bệnh sinh. ..........................................................................................4
1.1.4.
Triệu chứng ....................................................................................................5
1.1.5.
Các xét nghiệm trực tiếp:...............................................................................6
1.1.6.
Định hƣớng căn nguyên gây bệnh .................................................................6
1.1.7.
Đặc điểm của các vi sinh vật chủ yếu gây bệnh VP PCĐ ..........................7
1.1.8.
Tổng quan về điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng. .................................9
1.2.
Hƣớng dẫn điều trị bằng kháng sinh cho bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở
cộng đồng ..................................................................................................................10
1.2.1.
Nguyên tắc điều trị [2] ................................................................................10
1.2.2.
Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng
đồng theo hƣớng dẫn của Bộ Y tế [1], [2]. ..............................................................10
1.3.
MỘT SỐ NHÓM KHÁNG SINH SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ
VP PCĐ ..................................................................................................................13
1.3.1.
Nhóm β — lactam .......................................................................................13
1.3.2.
Nhóm macrolid ............................................................................................16
1.3.3.
Nhóm aminoglycosid ( aminosid) ..............................................................17
1.3.4.
Nhóm fluoroquinolon ..................................................................................17
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 19
2.1.
ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .....................................................................19
2.1.1.
Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................................19
2.1.2.
Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................................19
2.2.
PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............................................................19
2.2.1.
Thiết kế nghiên cứu.....................................................................................19
2.2.2.
Phƣơng pháp chọn mẫu ...............................................................................20
2.2.3.
Phƣơng pháp xử lý số liệu ..........................................................................20
2.3.
Nội dung nghiên cứu ...................................................................................20
2.4.
CÁC TIÊU CHUẨN ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ.....................................21
2.4.1.
Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân: theo thang điểm CURB65. .........21
2.4.2.
Các yếu tố nguy cơ ......................................................................................22
2.4.3.
Các tiêu chuẩn trong đánh giá sự lựa chọn kháng sinh ..............................23
2.4.4.
Đánh giá liều dùng và nhịp đƣa đƣa thuốc.................................................24
2.4.5.
Đánh giá hiệu quả điều trị ...........................................................................25
2.4.6.
Đánh giá các tƣơng tác thuốc trong điều trị. ..............................................25
Chƣơng 3
3.1.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 26
Đ C ĐIỂ
CỦ B NH NH N VP PCĐ ĐIỀU TRỊ T I KHO NỘI
B NH VI N Đ KHO HU
3.1.1.
N ĐỒNG V N – T NH H GI NG ..................26
Đặc điểm về tuổi và giới..............................................................................26
Nhận xét: ...................................................................................................................26
3.1.2.
Thời gian mắc bệnh trƣớc khi nhập viện. ....................................................26
Nhận xét: ...................................................................................................................27
3.1.3.
Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65 .............27
Nhận xét: ...................................................................................................................27
Nhận xét: ...................................................................................................................27
3.1.4.
Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm .....................................................28
3.1.5.
Đặc điểm bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện....................28
3.1.6.
Tháng nhập viện trong năm của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng
…………………………………………………………………………….29
3.2.
KHẢO S T VI C SỬ DỤNG KH NG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VI
PHỔI T I KHO NỘI B NH VI N Đ KHO ĐỒNG V N – T NH H
GIANG 30
3.2.1.
Tổng hợp các kháng sinh trong mẫu nghiên cứu.........................................30
3.2.2.
Đặc điểm của các phác đồ kháng sinh khởi đầu ..........................................32
3.2.3.
Số phác đồ sử dụng trong quá trình điều trị ................................................34
3.3.
Đ NH GI VI C
ĐIỀU TRỊ VI
CHỌN V SỬ DỤNG KH NG SINH TRONG
PHỔI T I KHO NỘI B NH VI N Đ KHO ĐỒNG V N –
T NH H GI NG.....................................................................................................34
3.3.1.
Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh trong phác đồ khởi đầu trong điều trị
VP PCĐ ..................................................................................................................34
3.3.2.
Hiệu quả điều trị ..........................................................................................35
3.3.3.
Đánh giá về liều d ng ..................................................................................36
3.3.4.
Vấn đề an toàn sử dụng kháng sinh trong điều trị .......................................37
Chƣơng 4
4.1.
ÀN UẬN ................................................................................. 40
B N U N VỀ Đ C ĐIỂ
CỦ B NH NH N VP PCĐ ĐIỀU TRỊ
T I KHO NỘI B NH VI N Đ KHO ĐỒNG V N – T NH H GI NG .....40
4.1.1.
ối liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh .....................................40
4.1.2.
Các tháng vào viện trong năm .....................................................................40
4.1.3.
Thời gian bị bệnh trƣớc khi vào viện ..........................................................40
4.1.4.
ếu tố nguy cơ và bệnh l mắc k m ...........................................................41
4.1.5.
T lệ sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện ............................................42
4.2.
B N U N VỀ VI C KHẢO S T SỬ DỤNG KH NG SINH TRONG
ĐIỀU TRỊ VI
PHỔI T I KHO NỘI B NH VI N Đ KHO ĐỒNG V N –
T NH H GI NG.....................................................................................................42
4.2.1.
Danh mục kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ..........42
4.2.2.
Đánh g a việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu. .................................43
4.2.3.
Phối hợp sử dụng kháng sinh 5-Nitro imidazol trong điều trị viêm phổi....44
4.3.
B N U N VỀ Đ NH GI VI C
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VI
CHỌN V SỬ DỤNG KH NG
PHỔI T I KHO NỘI B NH VI N Đ KHO
ĐỒNG V N – T NH H GI NG. ..........................................................................44
4.3.1.
Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh trong phác đồ khởi đầu. .........................44
4.3.2.
iều d ng của kháng sinh đƣợc sử dụng trong phác đồ khởi đầu ...............44
4.3.3.
Hiệu quả điều trị ..........................................................................................45
4.3.4.
Vấn đề an toàn sử dụng kháng sinh trong điều trị. ......................................45
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
TÀI IỆU THAM KHẢO
PHỤ ỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BYT
Bộ Y tế
HDĐT
Hƣớng dẫn điều trị
C1G
Cephalosporin thế hệ 1
C2G
Cephalosporin thế hệ 2
KS
Kháng sinh
PĐ
Phác đồ
VP PCĐ
Viêm phổi mắc phải cộng đồng
BVĐK
Bệnh viện đa khoa
BN
Bệnh nhân
TM
Tĩnh mạch
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CỦA VI KHU N
H. influenzae
Hemophilus influenzae
M. pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
S. pneumoniae
Streptococus pneumoniae
C. pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
K. pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
S. aureus
Streptococus aureus
P. aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa
L. pneumophila
Legionella pneumophila
DANH MỤC CÁC ẢNG
Bảng 1.1. Định hƣớng vi khuẩn gây bệnh theo đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 1.2. Thang điểm CURB65
Bảng 2.1. Phân loại mức độ nặng của VP PCĐ theo thang điểm CURB65
Bảng 2.2. Các phác đồ sử dụng kháng sinh khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm
Bảng 2.3. Các phác đồ sử dụng kháng sinh khuyến cáo theo căn nguyên gây bệnh
đặc biệt
Bảng 3.1: Độ tuổi và giới tính của các đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 3.2. Thời gian mắc bệnh trƣớc khi nhập viện
Bảng 3.3. Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng
Bảng 3.4. Sự liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh nhân
Bảng 3.5. Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm
Bảng 3.6. Đặc điểm của bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện
Bảng 3.7. Tổng hợp các kháng sinh sử dụng và đƣờng dùng
Bảng 3.8. Đặc điểm chung của phác đồ kháng sinh ban đầu.
Bảng 3.9. Các loại kháng sinh d ng trong phác đồ khởi đầu
Bảng 3.10. số phác đồ sử dụng điều trị VP PCĐ
Bảng 3.11. ựa chọn phác đồ ban đầu theo hƣớng dẫn của Bộ
Tế
Bảng 3.12.Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân
VP PCĐ
Bảng 3.13. Hiệu quả điều trị VP PCĐ
Bảng 3.14. Sự ph hợp về liều d ng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.15. Tác dụng không mong muốn của thuốc gặp trong quá trình điều trị
Bảng 3.16. Kết quả tra cứu tƣơng tác thuốc
DANH MỤC CÁC ĐỒ THỊ HÌNH V
Hình 3.1. Tháng nhập viện của bệnh nhân
Hình 3.2. T lệ sử dụng các nhóm kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
Đ T VẤN ĐỀ
Viêm phổi là một bệnh nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp thƣờng gặp ở trên thế
giới cũng nhƣ ở Việt Nam. Không kể lao phổi các bệnh viêm phổi do vi khuẩn hiện
vẫn chiếm vị tr hàng đầu trong bệnh học phổi cả về tỉ lệ mắc bệnh lẫn tử vong [11]
.Viêm phổi do vi khuẩn thay đổi nhiều ở những nƣớc phát triển và những nƣớc đang
phát triển, có xu hƣớng không điển hình, nhiều thể kéo dài.
Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện chiếm khoảng 20 - 30% nhiễm khuẩn bệnh
viện, trẻ em và ngƣời già có t lệ mắc cao hơn, Nam mắc nhiều hơn nữ.
Viêm phổi có thể do nhiều nguyên nhân ( vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng,
virut......) nhƣng chủ yếu do vi khuẩn vì vậy kháng sinh đóng vai trò rất quan trọng
trong điều trị.
Ngày nay cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các kháng sinh thế hệ
mới ra đời làm cho việc lựa chọn kháng sinh của các thầy thuốc trở nên dễ dàng
hơn, t lệ tử vong giảm hẳn. Bên cạnh những mặt tích cực đó, việc lạm dụng kháng
sinh cũng trở thành vấn đề bức xúc làm đau đầu các nhà quản lý bởi tình trạng
kháng sinh trở nên phổ biến. Trong quá trình điều trị viêm phổi hiện nay, xu hƣớng
sử dụng kháng sinh quá rộng rãi và phối hợp kháng sinh quá thƣờng xuyên một
cách không cần thiết luôn là điều quan ngại của các nhà lâm sàng, nhà vi khuẩn học
và luôn gây nhiều bàn cãi.
Khoa Nội bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn - Tỉnh Hà Giang là khoa có
số lƣợng bệnh nhân đông với nhiều bệnh nhân từ các tuyến dƣới chuyển lên. Mỗi
năm khoa tiếp nhận khoảng 200-300 bệnh nhân viêm phổi, mặt khác việc sử dụng
kháng sinh ở đây là phổ biến.
Để hiểu rõ hơn về tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện từ đó góp phần
vào việc hình thành các biện pháp quản lý nhằm sử dụng kháng sinh hợp lý - an
toàn - hiệu quả, chúng tôi thực hiện đề tài '' Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh
trong điều trị viêm phổi tại khoa Nội Bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn - Tỉnh Hà
Giang ''.
1
Với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đƣợc đặc điểm của bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng điều
trị tại khoa Nội bệnh viện đa khoa huyện Đồng văn - Tỉnh Hà Giang trong thời gian
nghiên cứu.
2. Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại khoa Nội
Bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn - Tỉnh Hà Giang .
3. Đánh giá việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại
khoa Nội Bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn - Tỉnh Hà Giang .
2
Chƣơng 1
1.1.
Đại cƣơng về viêm phổi
1.1.1.
Định nghĩa
TỔNG QUAN
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VP PCĐ) là hiện tƣợng nhiễm trùng của
nhu mô phổi xảy ra ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang,
tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức k của phổi, k m theo tăng tiết dịch phế
nang gây ra đông đặc nhu mô phổi. Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn,
virus, ký sinh trùng, nấm, nhƣng không phải là trực khuẩn lao [4].
1.1.2.
Dịch tễ học và tác nhân gây bệnh.
VP PCĐ là nguyên nhân đứng đầu gây tử vong trên thế giới. Bệnh viêm
phổi có thể xảy ra ở tất cả các m a, nhƣng tập trung nhiều nhất là vào những tháng
m a xuân và m a đông. Bệnh có thể xảy ra ở mọi đối tƣợng nhƣng hay gặp nhất là
trẻ nhỏ (đặc biệt là trẻ dƣới 5 tuổi) và ngƣời cao tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ, tử
vong do viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị tỉ
lệ tử vong chung lên tới 28% mỗi năm [1]. Nguy cơ mắc bệnh cao hơn ở những
ngƣời già mắc các bệnh mạn t nh nhƣ bệnh phổi tắc ngh n mạn tính, bệnh tim
mạch, nghiện rƣợu, đái tháo đƣờng, hút thuốc lá [6] . Tuy nhiên trong những năm
gần đây, dịch tễ học của VP PCĐ đã thay đổi, có sự gia tăng rất nhiều do các yếu
tố nhƣ sự thay đổi dân số, điều kiện kinh tế; môi trƣờng sống ô nhiễm, nhiều khói
bụi; thay đổi khí hậu, thời tiết; bệnh lý nội khoa đi k m (nhƣ bệnh phổi tắc ngh n
mạn t nh, đái tháo đƣờng, suy tim sung huyết, suy thận mạn, bệnh lý gan mạn tính,
suy giảm miễn dịch...); và do có sự xuất hiện những tác nhân gây viêm phổi mới
cũng nhƣ sự thay đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thƣờng gặp.
Theo WHO 2004 có 400 triệu ngƣời mắc viêm phổi trong năm, t lệ mắc
bệnh ở dân số trƣởng thành la 5-11/1.000 ngƣời, với t lệ tử vong là 7,1%. Tại Mỹ
> 4 triệu ngƣời mắc viêm phổi trên năm, 75000 ngƣời tử vong chi phí $10 t . [10]
Tại Việt Nam, viêm phổi là bệnh có t lệ mắc cao nhất chiếm 12% trong các
bệnh về phổi, đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gây tử vong cao nhất
3
VP PCĐ có thể xảy ra quanh năm và với mọi lứa tuổi. Tuy nhiên một số
nghiên cứu cho thấy rằng bệnh thƣờng xảy ra vào mùa lạnh, t lệ mắc bệnh cũng
nhƣ độ nặng của bệnh thƣờng cao hơn trên đối tƣợng trẻ nhỏ, ngƣời cao tuổi có
bệnh mạn t nh nhƣ bệnh viêm phổi tắc ngh n mạn tính, bệnh tim mạch, nghiện rƣợu
hoặc đái tháo đƣờng.
Có nhiều nguyên nhân gây viêm phổi, nhƣng phổ biến là viêm phổi do vi
sinh vật. Trong tác nhân gây bệnh thƣờng gặp nhất S.pneumoniae, các tác nhân
khác có khả năng gây bệnh cao hơn trên những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ
hoặc với những bệnh nhân có bệnh nặng kèm theo. Các tác nhân vi sinh vật gây
bệnh có thể xếp vào 2 nhóm tƣơng ứng với cách phân loại bệnh là dạng điển hình và
không điển hình. Tác nhân điển hình gồm S.pneumoniae, S.aureus, vi khuẩn Gram() nhƣ: K.pneumoniae, P.aeruginosa. Nhóm không điển hình gồm : M.pneumoniae,
C.pneumoniae, các virus gây bệnh đƣờng hô hấp nhƣ ( virut cúm, .....), nấm và ký
sinh trùng. Viêm phổi do các vi khuẩn kỵ khí gặp trong các trƣờng hợp tắc ngh n
đƣờng thở hoặc vùng hầu họng.
1.1.3.
Cơ chế bệnh sinh.
Bệnh dễ khởi phát khi các cơ chế bảo vệ của cơ thể không co khả năng
chống đối lại các tác nhân gây NK. Khả năng này có thể xảy ra do một số yếu tố
nguy cơ nhƣ tổn thƣơng hệ miễn dịch và biến chứng của các bệnh mắc kèm ( suy
tim xung huyết, đái tháo đƣờng, suy thận.......), các dị tật đƣờng thở ( tắc ngh n phế
quản, giãn phế quản....), do các bệnh suy giảm miễn dịch, hoặc sử dụng các thuốc
gây ức chế miễn dịch. Các yếu tố nguy cơ này có thể đƣợc sử dụng trong việc định
hƣớng căn nguyên gây bệnh.
Vi khuẩn có thể xâm nhập vào phổi theo nhiều con đƣờng khác nhau, trong
đó hay gặp nhất là hít phải các vi khuẩn ký sinh ở hầu họng. Trong điều kiện hệ
miễn dịch cơ thể đáp ứng đầy đủ, các vi khuẩn này s bị tiêu diệt trƣớc khi gây ra
các tổn thƣơng cho phổi. Các vi sinh gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng thay đổi
theo mùa. S.pneumoniae và virus cúm thƣờng gây viêm phổi vào những tháng mùa
đông, trong khi C.pneumoniae là nguyên nhân gây viêm phổi quanh năm. Những vụ
do Legionella xảy ra nhiều nhất vào mùa hè.
4
Triệu chứng
1.1.4.
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng [1]
Có thể khởi phát đột ngột hoặc âm ỉ, phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của
bệnh, diễn biến của bệnh và đặc điểm cơ địa của bệnh nhân.
- Sốt: thành cơn hoặc liên tục, toát mồ hôi, có thể k m theo cơn rét run hoặc
không. Có thể sốt cao trên 40ºC hoặc chỉ sốt nhẹ 38ºC - 38.5ºC. Với các đối tƣợng
bệnh nhân là ngƣời già, trẻ nhỏ, hay suy giảm miễn dịch, thân nhiệt thƣờng chỉ ở
mức sốt nhẹ.
- Ho: là triệu chứng xuất hiện sớm, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có
đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc máu gỉ sắt. Có khi nôn, chƣớng bụng, đau bụng.
- Đau: thƣờng có ( đôi khi là triệu chứng nổi bật ) đau ngực đau bên tổn
thƣơng.
- Thở: khó thở nhẹ hoặc vừa, có xu hƣớng ngày càng tăng, những trƣờng hợp
nặng bệnh nhân thở nhanh, nông, có thể co kéo cơ hô hấp.
- Khám:
+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lƣỡi bẩn.
+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thƣơng.
+ Trƣờng hợp đặc biệt: ngƣời nghiện rƣợu có thể có lú lẫn, trẻ con có
co giật, ngƣời cao tuổi triệu chứng thƣờng không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn,
mê sảng ( t lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ).
+ Thể không điển hình: Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khám
thƣờng không rõ hội chứng đông đặc. Thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. XQ phổi tổn
thƣơng không điển hình ( mờ không dều, giới hạn không rõ thùy ).
- Hô hấp: tần số thở tăng, khám phổi có dấu hiệu đông đặc, ran ẩm, ran nổ
bên tổn thƣơng ở trƣờng hợp viêm phổi thùy. Rì rào phế nang giảm, có thể nghe
thấy tiếng cọ màng phổi.
- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp bình thƣờng. Trƣờng hợp nặng có sốc
(huyết áp thấp, mạch nhỏ khó bắt ).
- Thần kinh: đau đầu, rối loạn ý thức.
5
1.1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng:[1]
- Công thức máu: số lƣợng bạch cầu tăng > 10 Giga/l, bạch cầu đa nhân
trung t nh tăng trên 75 %. Khi số lƣợng bạch cầu < 4,5 Giga/l thì hƣớng tới viêm
phổi do virus.
- Tốc độ máu lắng tăng.
- X-quang phổi thƣờng quy: trên phim chụp thẳng, nghiêng xuất hiện hội
chứng lấp đầy phế nang, đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía
ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, Có thể tràn dịch màng phổi.
- Chức năng hô hấp: thƣờng rối loạn thông khí kiểu hạn chế.
- Khí máu: không có biến đổi hoặc biến đổi nhẹ. Trƣờng hợp nặng, có SaO2
giảm tới 90% có k m theo PaO2 tăng hoặc không.
- Chụp cắt lớp vi tính ngực: có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế
quản hơi, tổn thƣơng mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có hội chứng lấp đầy
phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi.
1.1.5.
Các xét nghiệm trực tiếp:
- Soi nhuộm Gram đờm: mẫu đờm có thể chứa các vi khuẩn thƣờng trú ở
vùng hầu họng của đƣờng hô hấp trên. Một mẫu đờm chuẩn để thực hiện nhuộm
Gram s cho chẩn đoán với độ nhạy từ 60 - 85 % và có giá trị chẩn đoán ban đầu
đối với bệnh nhân VP PCĐ.
- Cấy máu: xác định đƣợc vi khuẩn gây bệnh khi xét nghiệm dƣơng t nh.
- Cấy tìm vi khuẩn từ bệnh phẩm đƣờng hô hấp dƣới (cấy dịch màng phổi,
cấy dịch phế quản) nhất là trong các trƣờng hợp nặng.
- Cấy dịch màng phổi hoặc dịch phế quản.
1.1.6.
Định hướng căn nguyên gây bệnh
- Có khoảng 100 chủng vi sinh vật khác nhau có thể gây VP PCĐ, song
trên thực tế lâm sàng chỉ gặp một số chủng nhất định. T lệ của các tác nhân gây
bệnh này thay đổi tùy theo m a, v ng địa lý. Tuy nhiên, viêm phổi xác định đƣợc
nguyên nhân gây bệnh chỉ chiếm từ 30 - 50 % tổng số trƣờng hợp VP PCĐ.
Trong một số trƣờng hợp, có nhiều tác nhân khác nhau cùng gây ra viêm phổi trên
6
một bệnh nhân. Các tác nhân gây bệnh thƣờng gặp bao gồm:
+ Nhóm tác nhân gây viêm phổi điển hình thƣờng là Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae.
+ Nhóm tác nhân gây viêm phổi không điển hình chính gồm Legionella
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.
+ Một số tác nhân gây nên các thể viêm phổi nặng: Staphylococcus
aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh),
vi khuẩn yếm khí.
+ Một số trƣờng hợp do virus, nấm, ký sinh trùng [7] [5].
+ Viêm phổi do virus
Khi chƣa có kết quả xét nghiệm VK, cần định hƣớng căn nguyên gây bệnh
theo kinh nghiệm (theo tuổi, theo cơ địa, tiền sử và đặc điểm lâm sàng....)
Bảng 1 1 Định hƣớng vi khuẩn gây bệnh theo đối tƣợng nghiên cứu
Căn nguyên thƣờng gặp
Tình trạng bệnh nhân
Dƣới 60 tuổi, không có bệnh mắc kèm
S.pneumoniae, H.influenzae
Sống ở nhà điều dƣỡng
S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus
S.pneumoniae, H.influenzae, loài
Có kèm COPD/ hút thuốc lá
Legionella
Bệnh nhân hôn mê, già yếu
Vi khuẩn kỵ khí hoặc Gr(-)
Nghiện rƣợu
S.pneumoniae, vi khuẩn kỵ khí
Vệ sinh răng miệng kém
Vi khuẩn kỵ khí
Nơi đang có dịch cúm
H.influenzae, S.pneumoniae, S.aureus,
Bệnh cấu trúc phổi
P.aeruginosa, S.aureus
Tiếp xúc với chim
C.psittaci
Ngƣời trẻ, viêm phổi không điển hình
M.pneumoniae
1.1.7.
Đặc điểm của các vi sinh vật chủ yếu gây bệnh VPMPCĐ
Qua nghiên cứu của nhiều tác giả tác nhân gây bệnh thƣờng gặp chủ yếu nhất
trong VP PCĐ là S.pneumoniae, H.influenzae.
7
Ở Việt Nam một số nghiên cứu phân lập vi khuẩn gây bệnh VP PCĐ, tuy
nhiên chƣa có sự thống nhất hoàn toàn về nguyên nhân gây bệnh.
Viêm phổi do Streptococus pneuoniae.
S.pneumoniae là một cầu khuẩn Gr(+) dễ nuôi cấy ở điều kiện bình thƣờng .
Phế cầu là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm tới 30-60% số ca bệnh viêm phổi cấp
tính do vi khuẩn. Phế cầu gây bệnh theo đƣờng máu, đƣờng thở do lây truyền từ
ngƣời này sang ngƣời khác qua chất tiết của đƣờng hô hấp hoặc do bội nhiễm sau
nhiễm vi rút. Các yếu tố thuận lợi cho sự phất triển của phế cầu là: ngƣời cao tuổi,
ngƣời bị bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch và bệnh nhân AIDS, bệnh đƣờng hô
hấp……..
Viêm phổi do Hemophilus influenzae.
H.influenzae là trực khuẩn Gr(-) là tác nhân gây bệnh viêm phổi nhiều nhất
trong các vi khuẩn Gr(-), bệnh thƣờng thứ phát sau nhiễm virus. T lệ viêm phổi do
H.influenzae thƣờng gặp nhiều ở trẻ em, ở ngƣời già, ngƣời hút thuốc lá và ngƣời bị
COPD.
Ở các nƣớc đang phát triển, nhiễm trùng H.influenzae vẫn còn là vấn đề nghiêm
trọng và thƣờng gia tăng t nh kháng kháng sinh [9].
Viêm phổi do tụ cầu vàng ( Staphylococcus aureus )
S. aureus là một cầu khuẩn Gram(+), bệnh do S. aureus thƣờng gặp ở những
bệnh nhân đái tháo đƣờng nặng, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân lọc máu.
Bệnh có thể lây lan qua đƣờng mũi họng hoặc đƣờng máu.
Viêm phổi do Legionella pneumophila
L.pneumophila là trực khuẩn Gr(-) ƣa kh , viêm phổi do L.pneumophila thƣờng
xảy ra rải rác, hay gặp vào m a h và m a thu. Đây là bệnh viêm phế quản phôi có
thời gian ủ bệnh từ 2-10 ngày. Giai đoạn toàn phát thƣờng sốt cao, khó chịu, đau
nhức cơ bắp, ớn lạnh, đau đầu, đi ngoài,chậm nhịp tim.
8
Tổng quan về điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng.
1.1.8.
1.1.8.1. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của bệnh
Việc đánh giá mức độ nặng của VP PCĐ là hết sức quan trọng để đƣa ra
cách thức chăm sóc và điều trị thích hợp, bao gồm điều trị ngoại trú, nhập viện hay
điều trị tại khoa Hồi sức tích cực.
Bảng 1 2 Thang điểm CURB65 [2],[14]
Ký hiệu
Tiêu chuẩn
C
rối loạn ý thức.
U
Ure máu > 7 mmol/l.
R
tần số thở > 30 lần/ phút.
B
Huyết áp thấp ( Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp tâm
trƣơng < 60 mmHg)
65
tuổi > 65 tuổi.
Cách tính điểm: bệnh nhân có một trong các yếu tố nêu trên đƣợc tính 1
điểm. Điểm CURB65 là tổng các điểm theo các yếu tố, nhƣ vậy thang điểm là từ 0
đến 5.
Mức độ nặng của viêm phổi đƣợc đánh giá dựa trên CURB65 nhƣ sau:
- Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0 - 1, nguy cơ tử vong < 3%, có thể điều trị
ngoại trú.
- Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2, nguy cơ tử vong 9%, cần nhập viện
điều trị.
- Viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5, nguy cơ tử vong 15 - 40%, cần nhập
viện điều trị ngay
1.1.8.2. Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân VPMPCĐ
- Tuổi cao ( ≥ 65 )
- Nghiện thuốc lá, thuốc lào và nghiện rƣợu
- Bệnh nhân mắc bệnh tim mạch, bệnh phổi tắc ngh n ( COPD ), bệnh tiểu
đƣờng.
9
- Xem thêm -