Tài liệu Đánh giá tác dụng khung cố định ngoài trong điều trị gãy hở hai xương cẳng chân tại khoa ngoại dã chiến b15 bệnh viên 103

1 Đặt vấn đề Gãy hở hai xương cẳng chân là loại gãy khá phổ biến. Theo thống kê tại Bệnh viện 103 gãy hở 2 xương cẳng chân chiếm 40,5% trong các trường hợp gãy hở xương dài, nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông (TNGT). Do đặc điểm giải phẫu mặt trước trong xương chày nằm sát ngay dưới da nên dễ dẫn đến gãy hở, mô mềm tổn thương nặng, khả năng nhiễm bẩn nhiều, nguy cơ nhiễm khuẩn cao gây khó khăn cho điều trị. Các phương pháp cắt lọc cố định bằng bột, kết hợp xương bên trong hay xuyên đinh kéo liên tục đã bộc lộ các nhược điểm, đặc biệt trong các trường hợp gãy hở có thương tổn mô mềm nặng và đến muộn. Trong thực tế hiện nay việc xử trí gãy hở hai xương cẳng chân ở các tuyến còn một số sai sót gây nhiều tai biến và biến chứng. Ngoài ra một số trường hợp bệnh nhân gãy hở hai xương cẳng chân đến viện chỉ sơ cứu rồi chuyển về các bệnh viện tuyến trên gây nên sự tốn kém, chậm thời gian phẫu thuật và gây nên sự quá tải ở các bệnh viện tuyến sau. Trong thời gian gần đây việc sử dụng cố định ngoài (CĐN) để cố định xương gãy kèm theo một số biện pháp can thiệp như tưới rửa dồi dào dưới áp lực, cắt lọc triệt để và che phủ xương bằng các vạt tại chỗ trong trường hợp lộ hoặc khuyết hổng xương đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước áp dụng có kết quả. Hiện nay tại khoa ngoại dã chiến B15 Bệnh viện 103 thường chỉ định điều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng cố định ngoài hai bên cân xứng với bộ cọc Ðp răng ngược chiều, cố định ngoài một bên (FESSA) cố định vòng tròn (khung Ilizarov). Khung cố định này không những cố định vững 2 chắc xương gãy, kỹ thuật đặt khung không mấy phức tạp và là loại khung đơn giản gọn nhẹ giúp cho việc chăm sóc vết thương sau mổ dễ dàng, điều trị các khuyết hổng phần mềm, xương và thiếu da thuận lợi. Để có một đánh giá đầy đủ về khung cố định ngoài trong điều trị gãy hở phức tạp hai xương cẳng chân chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá tác dụng khung CĐN trong điều trị gãy hở hai xương cẳng chân tại khoa ngoại dã chiến B15 Bệnh viện 103 trong năm 2008 – 2010". Mục tiêu đề tài: 1. Đánh giá kết quả điều trị gãy hở 2 xương cẳng chân bằng khung CĐN tại khoa ngoại dã chiến B15 Bệnh viện 103 . 2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng khung CĐN. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Đặc điểm giải phẫu cẳng chân. Hình 1.1. Xương cẳng chân [11] 4 - Cẳng chân gồm 2 xương, xương chầy là xương chính ở phía trước, xương mác ở phía sau ngoài là xương phụ. Xương chầy là xương hơi cong chữ S, tiếp khớp ở trên với xương đùi, một mình chịu sự tỳ nén của cả thân người. Thân xương chầy hình lăng trụ tam giác trên to dưới nhỏ gồm 3 mặt (trong, ngoài, sau) và 3 bờ. Bờ trước cứng nên thuận lợi cho việc bắt các cọc vít (fiche) [17, 4]. Hình 1.2. Cơ cẳng chân [11] - Sự phân bố các cơ ở cẳng chân không đều, mào chầy và mặt trong xương chầy ở ngay dưới da, không có cơ nào che phủ; da vùng này dính vào xương và kém di động. Mặt trước ngoài có các cơ duỗi che phủ nhưng ở phía trước cũng rất mỏng. Riêng mặt sau xương chày được các cơ gấp nhất là cơ tam đầu cẳng chân to, dày che phủ có lực co gấp mạnh gấp 4 lần các cơ duỗi [20, 10]. Do vậy nên khi bị chấn thương gãy xương chầy thì rất dễ gãy hở do 5 đầu xương chọc thủng da ở mặt trước trong và những trường hợp lực chấn thương mạnh sẽ gây lóc da rộng, bầm dập cơ nhiều. - Mạch máu nuôi xương chày có ba hệ thống chính là: + Hệ thống trong ống tuỷ. + Hệ thống đầu hành xương + Hệ thống màng xương. Hình 1.3. Thiết đồ ngang ngay trên điểm giữa cẳng chân trái [11] - Hệ thống tĩnh mạch trong ống tuỷ qua các vi tĩnh mạch trong vỏ xương nối với hệ tĩnh mạch màng xương 6 - Xương chầy có hình dáng thay đổi từ trên xuống dưới nên khi bị gãy rất khó nắn chỉnh. 1.2. Thương tổn giải phẫu trong gãy hở hai xương cẳng chân Đối với gẫy hở hai xương cẳng chân, lực chấn thương gây gãy xương cũng gây tổn thương da, cơ, mạch máu thần kinh. Có nhiều cách phân loại gãy hở khác nhau. - Tác giả Couchoix (1957) dựa vào thương tổn da đã phân ra 3 loại [15]. - Tác giả Duparc và Huten (1981) dựa trên cách phân loại của tác giả Couchoix đã đề nghị một bảng phân loại có tính tiên lượng. Cách phân loại này cũng chủ yếu dựa vào thương tổn phần mềm [15]. Đa số các tác giả ở Bệnh viện Việt Đức, Saint-Paul, Bệnh viện Quân đội 108, 103, v.v... đều dựa theo cách phân loại của tác giả GUSTILO (Mỹ). Cách phân loại này tính đến cả tổn thương phần mềm và xương [3, 17, 20]. Bảng 1.3. phân loại của Gustilo Phân loại Độ I Độ II Độ IIIA Độ IIIB Độ IIIC Mô tả thương tổn Vết thương sạch đường kính < 1cm Vết thương đường kính > 1cm nhưng không có tổn thương phần mềm rộng Chấn thương nhiều tổn thương phần mềm rộng nhưng xương vẫn được che phủ thích hợp bởi các mô mềm Vết thương mất mô mềm rộng, lộ xương và nhiễm bẩn nặng Thương tổn nh- độ IIIB nhưng kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh 7 1.3. Tình hình sử dụng khung cố định ngoài để điều trị gãy hở hai xương cẳng chân trên thế giới và Việt Nam hiện nay. 1.3.1. Tình hình sử dụng khung cố định ngoài để điều trị gãy hở 2 xương cẳng trên trên thế giới Trên thế giới các khung CĐN nh- Hoffmann ASIF, Guduosairi, Judet, Ilizarov đã được sử dụng nhiều để điều trị gãy hở hai xương cẳng chân và di chứng. Từ năm 1978 đến năm 1988 J.Hofmann, B.Grose và K.Weise ở Tubige đã điều trị cho 475 trường hợp gãy hở xương dài độ 2,3 (theo Gustilo) bằng khung CĐN, trong đó 2/3 gãy hở 2 xương cẳng chân [20]. W.N.Ueng và C.H.Shih (Đài Loan - 1990) công bố kết quả điều trị 80 trường hợp viêm xương sau mổ gãy hở xương chày kết xương ĐNT. Trong đó có 12 ca dùng khung Hoffmann cho kết quả liền xương tốt với thời gian liền xương trung bình là 5,2 tháng [19]. Ở Hy Lạp, G.Anastopoulos và A.Asimakapoulos (1987 - 1990) đã sử dụng khung cố định ngoài một bên để điều trị cho 32 trường hợp gãy thân xương chầy và xương đùi cùng bên. Trong đó 22 ca gãy hở xương chầy và 7 ca gãy hở xương đùi. Cả 32 ca với ổ gãy xương chày dù kín hay hở đều kết xương bằng khung cố định ngoài một bên còn xương đùi 29/32 ca đóng ĐNT, 3 ca kết xương cố định ngoài. Kết quả liền xương tốt là 89%. Kết quả trung bình và xấu là 11%. Thời gian liền xương trung bình của xương chày là 18,5 tuần, còn xương đùi là 15,5 tuần [15]. Rindenco, Kors đã công bố kết quả điều trị 45 trường hợp gãy thân 2 XCC bằng khung CĐN SKD1 trong 2 năm 1987 - 1988. Có 10 ca mở vào ổ gãy nắn chỉnh. Thời gian mang 8 khung CĐN là 8 - 12 tuần sau đó tháo khung bó bột ôm gối thêm 2 - 3 tháng. Kết quả liền xương và hồi phục chức năng tốt [18]. C.Krettek, N.Hass và H.Tseherne (Mỹ) từ 1982 - 1986 đã điều trị 202 trường hợp gãy thân xương chầy bằng khung CĐN một bên gồm có 70 gãy xương kín và 132 gãy xương hở. Thời gian liền xương trung bình từ 15,4 đến 18,4 tuần. Tỷ lệ nhiễm trùng trong gãy hở là 5,1%, gãy kín là 0%. Nhiễm trùng chân đinh 2,5%, không liền xương là 8,85 % [19]. 1.3.2. Tình hình sử dụng khung cố định ngoài để điều trị gãy hở 2 xương cẳng ở Việt Nam Ở Việt Nam từ những năm 1976, tác giả Nguyễn Văn Nhân đã sáng chế ra bé CERNC để điều trị các trường hợp gãy xương hở, đặc biệt là gãy hở nhiễm trùng và khớp giả nhiễm trùng thu được kết quả tốt. Hiện nay bé CERNC vẫn đang sử dụng rất rộng rãi ở các bệnh viện quân y và dân y trong cả nước. Từ những năm 1977 đến 1986, tại Trung tâm chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, tác giả Vũ Tam Tỉnh và cộng sự đã sử dụng khung tự tạo theo mẫu khung Judet điều trị cho 57 trường hợp gãy xương hở cẳng chân thu được kết quả tốt. Tại Viện quân y 108, quân y 103, Bé CERNC và khung Ilizarov đã được sử dụng khá phổ biến để điều trị gãy xương hở cẳng chân và di chứng. Từ tháng 5/1993 - 5/1994 tại khoa chấn thương chỉnh hình Viện quân y 108 đã điều trị cho 42 bệnh nhân gãy 2 XCC bằng CERNC và khung Ilizarov. Kết quả liền xương tốt là 71,7% nhiễm trùng chân đinh là 38% [8]. Trong 3 năm 1991 - 1994 tại bệnh viện Saint-Paul đã sử dụng khung CĐN để điều trị cho 20 bệnh nhân gãy hở 2 XCC, kết quả liền xương tốt trong đó có 10 bệnh nhân nhiễm trùng chân đinh. Thời gian liền xương trung 9 bình là 20 tuần. Trong đó có 4 trường hợp ghép xương sớm, liền xương sau 6 - 7 tháng [13]. Riêng khung cố định ngoài kiểu FESSA tuy mới được áp dụng nhưng do tính chất cố định vững chắc nên đã có triển vọng được sử dụng rộng rãi ở các bệnh viện: Việt Đức, Saint-Paul, 108. 103. [7, 13] 1.4. Vài nét về khung cố định ngoài 1.4.1. Sơ lược lịch sử của phương pháp - Thời Hypocrate đã đề ra phương pháp cố định ổ gãy từ xa gồm 2 vòng đai da đặt dưới gối và trên mắt cá cùng 4 thanh gỗ đặt dọc theo trục cẳng chân để điều trị các bệnh nhân gãy 2XCC. Đây được coi là ý tưởng đầu tiên về phương pháp CĐN. Năm 1627 Fabricius Hydannus chế tạo một bộ dụng cụ gồm 2 vít kim loại gắn vào mỗi đầu xương, phần đinh ở ngoài gắn với một khung kim loại có khả năng nắn chỉnh được. - Năm 1853 Malgaigne là người đầu tiên sáng chế ra bé khung cố định ngoài điều trị cho bệnh nhân gãy xương bánh chè. - Năm 1902, Alain Lambotte sử dụng khung cố định ngoài một bên điều trị 1 trường hợp gãy kín thân xương đùi ở nhiều mảnh rời. - Năm 1938, Raoul Hoffmann sáng chế ra bé khung CĐN một bên mang tên Osteotaxis. - Năm 1956 Robert và Jean Judet cải tiến khung CĐN của Judet đơn giản, dễ sử dụng, cố định vững chắc hơn. - Năm 1951 Ilizarov sáng chế loại khung CĐN vòng ôm quanh đoạn chi với định Kirschner. Khung Ilizavor có nhiều ưu điểm là cố định ổ gãy rất 10 vững chắc, chỉnh được các di lệch và còn tạo được một lực nén Ðp đàn hồi theo trục xương. - Khung CĐN ngày càng có nhiều cải tiến và ra đời nhiều loại khung mới di tính ưu việt của nó trong điều trị gãy xương hở. Như khung FESSA của quân đội Pháp, khung EXFIX của quân đội Đức, khung Orthofix của Mỹ, khung Standard, Hybrid của hiệp hội kết xương Thuỵ Sĩ (AO), khung Muller Kalnberz. * Chỉ định điều trị của khung cố định ngoài: Khung cố định ngoài được chỉ định điều trị cho gãy 2XCC trong các trường hợp sau: - Nhóm chỉ định tuyệt đối: + Các trường hợp gãy mở từ độ IIIa trở lên theo phân loại của Gustilo. + Những trường hợp gãy mở độ I, độ II đến muộn sau 6 giê. + Các trường hợp khớp giả nhiễm khuẩn. + Đóng cứng khớp trong điều kiện khớp bị nhiễm trùng. + Kéo dài chi... - Nhóm các chỉ định cần cân nhắc: + Những trường hợp gãy mở độ I, độ II. + Những trường hợp gãy kín không vững, những trường hợp chậm liền xương mà da và phần mềm không cho phép thực hiện ngay các phẫu thuật kết xương bên trong. 11 1.4.2. Phân loại khung cố định ngoài Trải qua quá trình phát triển hơn 150 năm, CĐN hiện nay có khoảng hơ 30 kiểu khác nhau, nhưng nói chung gồm những loại sau đây: 12 * Dùa theo cấu trúc của khung: - Nhóm khung cố định ngoài 2 thành phần: Gồm có đinh xuyên xương và th anh liên kết (thanh trục) như khung FESSA sè 1, khung Judet, khung Muller... - Nhóm khung cố định ngoài 3 thành phần: Gồm 2 thành phần trên và có thêm bộ phận cán nối, nhờ vậy có thể nắn chỉnh được như khung Ilizarov, khung Hoffmann, Orthofix... * Dùa theo đặc tính cơ học của khung cố định: - Nhóm cố định vững chắc như khung FESSA sè 1. - Nhóm cố định động như khung ASIF, Orthofix... - Nhóm cố định đàn hồi như khung ILizarov... Các loại khung CĐN, ngoài độ vững chắc cần thiết để cố định xương, một khung CĐN lý tưởng cần đạt các yêu cầu: + Kéo nén được. + Nắm chỉnh được di lệch một cách chủ động. + Ýt gây nhiễm trùng. + Gọn nhẹ, dễ thực hiện. + Ýt tốn kém. Để đạt được những yêu cầu trên chỉ có khung CĐN Ilizarov là tốt nhất nhưng cồng kềnh, khó thực hiện. 1.4.3. Các cách cố định ngoài Có nhiều cách cố định ngoài tuỳ theo loại gãy xương. Có 3 cách CĐN sau đây: 13 * Cách cố định 1 bên: Các loại khung kiểu này có các khung như Judet, FESSA, Hoffmann, Muller... Có thể cố định 1 bên 1 bình diện hoặc 2 bình diện. Do cố định 1 bên nên cấu tạo của khung gồm có đinh có ren đường kính từ 4 - 5,5mm và các thanh liên kết (thanh trục). Nếu cố định 1 bên 2 bình diện thì có thanh nối giữa 2 thanh liên kết. Do các đinh có ren nên bắt được chặt vào xương nên cố định ổ gãy vững chắc, không bị lỏng đinh, trôi trượt đinh như dùng đinh trơn. Mặt khác, do bố trí đinh và khung ở mặt trước trong xương chầy nên không xuyên qua cơ, tránh được thương tổn mạch máu thần kinh và có thể xoay chuyển các vạt có cuống mạch liền ở mặt sau, mặt ngoài cẳng chân ra trước để che phủ những khuyết hổng phần mềm lớn hoặc tạo điều kiện chăm sóc vết thương được thuận lợi. - Ưu điểm: + Cố định ổ gãy vững chắc. Nhiều tác giả như Behrens F. và Johnson K., Weber, Fleming B, Muller... đã chứng minh khung cố định ngoài một bên một bình diện của AO, Hoffmann, ASIF... bảo đảm cố định vững chắc các ổ gãy trong mọi hình thái gãy, và cho rằng 90% các trường hợp gãy 2XCC chỉ cần cố định bằng khung CĐN 1 bên 1 bình diện của AO là đủ vững chắc cho đến khi liền xương. + Cho phép tập vận động sớm, do đó tránh được teo cơ, cứng khớp và quá trình liền xương sẽ thuận lợi và nhanh chóng hơn. + Không phải bóc tách rộng cốt mạc xung quanh ổ gãy, không đựa những phương tiện kết xương kim loại vào ổ gãy, vì thế tránh được các ảnh 14 hưởng không thuận lợi cho quá trình liền xương và là phương pháp kết xương thường được chỉ định trong các trường hợp gãy xương hở có thương tổn phần mềm nhiều, gãy hở đến muộn, gãy hở nhiễm khuẩn và khớp giả nhiễm khuẩn. + Thuận lợi cho thay băng chăm sóc vết thương, cắt lọc hoại tử, thực hiện được các phương pháp tạo hình phủ bổ sung bằng các vạt có cuống mạch liền để điều trị biến chứng khuyết hổng phần mềm lộ xương mà không phải tháo khung. + Đối với một số khung CĐN, sau phẫu thuật kết xương vẫn có thể chủ động chỉnh tiếp một số di lệch và cho phép chỉnh Ðp 2 mặt gãy luôn áp khít nhau để cố định vững chắc và giúp cho quá trình liền xương nhanh hơn. + Bệnh nhân không phải chịu thêm một cuộc mổ để tháo bỏ phương tiện kết xương và còn tránh được các biến chứng do phẫu thuật lấy phương tiện kết xương gây ra. - Nhược điểm: Tuy có nhiều ưu điểm nêu trên nhưng phương pháp này cũng có một số nhược điểm khó khắc phục đó là: + Nhiễm khuẩn chân đinh là biến chứng hay gặp, gây nên lỏng đinh. Theo Charles A Rockwood, Jr, MD chia nhiễm khuẩn chân đinh làm 4 mức độ: . Độ 1: Tiết dịch rỉ viêm xung quanh chân đinh. Điều trị chỉ cần làm sạch chân đinh bằng cồn 700 và uống 1 đợt kháng sinh 5 - 7 ngày. . Độ 2: Nhiễm khuẩn nông. Cùng với tiết dịch chân đinh, phần mềm xung quanh chân đinh viêm tấy đỏ. Điều trị giống như độ 1, nếu không đỡ thì tiêm kháng sinh. 15 . Độ 3: Nhiễm khuẩn sau. Khác với độ 2, có dịch mủ chảy ra từ chân đih và phần mềm sưng tấy nặng hơn. Điều trị phải theo kháng sinh đồ. Nếu lỏng đinh phải tháo ra và xuyên thay lại đinh ở vị trí khác. . Độ 4: Viêm tuỷ xương. Điều trị giống như độ 3 nhưng sau khi tháo đinh ra phải nạo sạch tổ chức hoại tử, lấy bỏ xương chết, khoan rộng chân đinh và có khi phải tháo bỏ khung CĐN để thay biện pháp cố định. + Di lệch thứ phát do lỏng đinh, lỏng các ốc kép làm cho hệ thống cố định mất vững hoặc do cong đinh, gãy đinh do lực tác dụng lớn. Nguyên nhân gây lỏng đinh do nhiễm khuẩn chân đinh hoặc do khi nén Ðp hoặc căng dãn và tập đi sẽ dẫn đến tiêu xương quanh lỗ chân đinh,. + Lực cố định chỉ ở 1 bên nên độ vững chắc không bằng cố định 2 bên cân đối và khó nắn chỉnh hơn. * Cách cố định 2 bên cân đối: Do lực cố định cân xứng đều 2 bên nên cách cố định này có ưu điểm là dễ nắn chỉnh được các di lệch gập góc hoặc mở sang bên. Nhược điểm: Là do dùng các đinh Steinmann trơn nên sau một thời gian cố định dễ bị trôi đinh nên không vững chắc. Khi tổn thương có KHPM lớn cần phải chuyển các vạt có cuống mạch liền thì sẽ khó khăn do bị cản trở. Ngoài ra, do cố định 2 bên nên có thể gây tổn thương bó mạch thần kinh hoặc hạn chế vận động khớp do phải xuyên qua cơ. * Cách cố định vòng tròn: Ví dụ như khung Ilizarov với nhiều ưu điểm của khung CĐN. - Ưu điểm: Lực căng dãn và nén Ðp trên toàn bộ chu vi xương và có thể nắn chỉnh được. Chi tiết độc đáo nhất của khung Ilizarov đó là các đinh Kirschner, nhờ đó mà khung cố định đàn hồ vững, chỉ cho phép một kiểu 16 biến dạng duy nhất đó là căng dãn và nén Ðp theo dọc trục xương. Vì vậy mà quá trình liền xương được nhanh hơn. - Nhược điểm: cồng kềnh, phức tạp khó lắp ráp, không thuận lợi cho việc chăm sóc vết thương và tạo hình phủ. Vì vậy khung này chỉ thường áp dụng trong chỉnh hình và điều trị di chứng. 1.4.4. Vài nét về khung cố định FESSA  Bé FESSA sè 1: Gồm 1 ống đường kính d = 18mm, dày 2mm, dài 28 - 30cm có 4 hàng lỗ chạy dọc theo ống và các lỗ cách đều nhau. Các cọc vít (Fiche) tù ren có đường kính 5mm dài 14cm.  Bé FESSA sè 2  Bé FESSA sè 3 èng cè ®Þnh Hình 1.4. Khung FESSA sè 1 VÝt Cäc vÝt (Fiche) 17 Hình 1.5. Khung FESSA sè 2 Khung FESSA được sử dụng trong quân đội Pháp từ năm 1979 đến nay. Nó có ưu điểm: - Đơn giản, dễ sử dụng, cố định vững chắc, Ýt có nguy cơ tổn thương mạch máu thần kinh, giá thành rẻ. Đặc biệt khi cần có thể lắp tăng cường một bộ khung nữa thành kiểu chữ V, kiểu tam giác mà không cần phải tháo đinh cũ. Do vậy, nó có thể được dùng trong cấp cứu gãy xương hàng loạt, đa chấn thương và trong ngoại khoa dã chiến [15]. - Khung cố định ngoài FESSA gọn nhẹ, thuận lợi cho việc chăm sóc vết thương phần mềm và thực hiện các phẫu thuật tiếp theo. - Do các đinh không xuyên qua cơ nên sau mổ bệnh nhân tập vận động được sớm, tránh được các biến chứng teo cơ, cứng khớp và rối loạn dinh dưỡng. - Sau mổ cấp cứu nếu cần tăng cường thêm cố định ngoài không cần tháo khung cũ mà chỉ cần lắp thêm khung mới. Tuy vậy khung cố định ngoài FESSA bộc lộ một số nhược điểm: - Khung loại liền khối nên không có khả năng nén Ðp, căng giãn. - Khung FESSA sè 1 không thể nắn chỉnh được. - Những loại gãy gần khớp khung FESSA sè 1 không sử dụng được. 18 * Chỉ định điều trị của khung FESSA đối với gãy hở hai xương cẳng chân Theo các tác giả Pháp gồm 3 nhóm chỉ định: - Nhóm chỉ định không cần phải thảo luận: - Gãy hở độ 3 trở lên (theo phân loại của Duparc và Couchoix) - Khớp giả nhiễm trùng - Đóng cứng khớp trong điều kiện khớp bị nhiễm trùng. - Kéo dài chi. - Vạt da chéo chân (Cross legs) - Nhóm các chỉ đinh phải cân nhắc: - Một sè ca gãy hở độ 2 - Gãy kín không vững bị chậm liền xương mà da và phần mềm không cho phép làm KXBT. - Cố định khớp khi viêm khớp cấp tính. - Nhóm các chỉ định còn chưa thống nhất: - Gãy hở độ 1 - Gãy cắm gắn. - Gãy phức tạp ở đầu xương - Kết xương sau cắt xương chỉnh trục. 19 20 Cây vấn đề Thêi gian ®-îc phÉu thuËt H×nh th¸i VÞ trÝ gÉy gÉy KÕt qu¶ cè ®Þnh x-¬ng gÉy sau phÉu thuËt KÕt qu¶ ®iÒu Tuæi trÞ Giíi §é gÉy theo Gustilo NN tai n¹n Thêi gian liÒn x-¬ng PHCN PP xö lý VT phÇn mÒm Xö trÝ tuyÕn tr-íc