Tài liệu Đánh giá tác dụng của thuốc hpmax trong điều trị loét hành tá tràng

  • Số trang: 173 |
  • Loại file: DOC |
  • Lượt xem: 198 |
  • Lượt tải: 0
nhattuvisu

Tham gia: 29/07/2015

Mô tả:

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Loét dạ dày tá tràng là một bệnh khá phổ biến trong cộng đồng ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Những năm gần đây do xu hướng hội nhập, toàn cầu hóa với sự phát triển mạnh mẽ của nền công nghiệp và tốc độ đô thị hóa cao đã thay đổi phong cách, lối sống, ăn uống, sinh hoạt, làm việc căng thẳng tạo ra những stress. Cùng với việc lạm dụng và sử dụng thuốc, đặc biệt là các thuốc giảm đau chống viêm làm nguy cơ mắc bệnh viêm loét dạ dày, tá tràng ngày càng cao. Theo thống kê tỷ lệ mắc bệnh loét dạ dày tá tràng chiếm khoảng 10% dân số ở nhiều quốc gia.Ở Việt Nam con số này chiếm khoảng 6-7% [1], [2], [3]. Đặc điểm chính của bệnh là một bệnh mạn tính, diễn biến có chu kỳ, xu hướng hay tái phát và dễ gây biến chứng nguy hiểm như chảy máu hay thủng, ung thư dạ dày…Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, thường kéo dài khiến người bệnh khó chịu, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và công việc, làm giảm sút sức lao động của toàn xã hội [4]. Ngày nay nhờ áp dụng các trang thiết bị và kỹ thuật hiện đại nên việc chẩn đoán và điều trị bệnh đã có nhiều tiến bộ. Về cơ chế bệnh sinh của bệnh loét dạ dày tá tràng được cho là mất cân bằng giữa yếu tố gây loét và yếu tố bảo vệ chống loét dạ dày [1], [2], [5], [6], [7]. Do vậy nguyên tắc trong điều trị nội khoa theo là nhằm làm giảm yếu tố gây loét và tăng cường yếu tố bảo vệ. Từ năm 1983 đến nay, người ta đã xác nhận sự hiện diện của vi khuẩn Helicobacter pylori (H.P) trong bệnh viêm loét dạ dày tá tràng và rất nhanh chóng nhiều nghiên cứu đã chứng minh H.P là thủ phạm chính gây loét dạ dày tá tràng [5], [8], [9], [10]. Sự phát hiện nguyên nhân gây bệnh của vi khuẩn H.P đã mở ra một phương thức điều trị mới có hiệu quả hơn và chống tái phát. Đó chính là làm sạch H.P - một trong những mục tiêu quan trọng trong điều trị bệnh. Để diệt H.P, y học hiện đại thường được sử dụng 2 loại kháng sinh kết hợp với thuốc khác đem lại hiệu quả cao trong điều trị. Tuy nhiên sau một thời gian điều trị hiện tượng kháng kháng sinh của H.P ngày càng tăng trên tất cả các loại kháng sinh đang sử dụng trong phác đồ điều trị với các tỷ lệ 2 khác nhau (59.8- 91.8% đối với Metronidazol, 30-38.5% Đối với Clarithromycin, 23,7% đối với Amoxicilin, Tetracycline 9,2- 31,1%) [11], [12], [13]. Ngoài ra các thuốc điều trị kết hợp khác còn có tác dụng không mong muốn và giá thành đắt. Do vậy việc tiếp tục tìm kiếm ra các thuốc mới, thuốc có nguồn gốc từ thảo dược có hiệu quả, an toàn, giá thành rẻ vẫn là nhu cầu cần thiết, trong đó hướng nghiên cứu đang được các nhà khoa học rất quan tâm. Theo y học cổ truyền loét dạ dày tá tràng thuộc phạm vi chứng “Vị quản thống” [14], [15], [16, [17]. Nhiều bài thuốc cổ phương, nghiệm phương, đối pháp lập phương như “Tiêu giao tán”, “Sài hồ sơ can thang”, “Đơn số 12”, viên BIVINA, VIFATA, Ampelop…đã được áp dụng điều trị và mang lại những kết quả khác nhau. Song hầu hết các bài thuốc cổ truyền mới tập trung vào các triệu chứng lâm sàng va kết quả điều trị viêm loét, còn tác dụng về diệt HP chưa đề cập đến nhiều. Chè dây, Lá khôi, Dạ cẩm, Bồ công anh ….là những dược liệu được dùng rất phổ biến trong dân gian theo kinh nghiệm và cho kết quả cải thiện tốt các triệu chứng lâm sàng.Một số nghiên cứu độc lập từng loại thảo mộc Chè dây, Dạ cẩm, Lá khôi đã được tiến hành trên mô hình thực nghiệm và lâm sàng đều thấy các vị thuốc này không độc và có tác dụng ức chế diệt vi khuẩn HP, chống viêm giảm đau, giảm acid dịch vị và chống loét với những tỷ lệ khác nhau. Với mong muốn tăng cường điều trị viêm loét và diệt HP của các dược liệu trên, một chế phẩm mới ra đời với sự kết hợp cả 3 dược liệu Chè dây, Dạ cẩm, Lá khôi và có tên là HPmax, chế phẩm được sản xuất dạng viên nang. Tuy nhiên, sự phối ngũ 3 vị dược lỉệu trong một chế phẩm HPmax liệu có đem lại kết quả như mong muốn và bảo đảm tính an toàn cao trong điều trị hay không? Để trả lời câu hỏi này đề tài “Nghiên cứu tác dụng của thuốc Hpmax trong điều trị loét hành tá tràng có Helicobacter Pylori ” được tiến hành với các mục tiêu: 1. Nghiên cứu độc cấp tính và bán trường diễn của thuốc. 2. Nghiên cứu tác dụng trên HP, tác dụng chống loét tá tràng và tác dụng tiêu viêm, giảm đau,trung hòa acid của HPmax trên thực nghiệm. 3. Đánh giá tác dụng của thuốc HPmax trong điều trị loét hành tá tràng. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Y HỌC HIỆN ĐẠI VỀ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 1.1.1. Sơ lược về giải phẫu sinh lý, cấu trúc mô học và tế bào học dạ dày tá tràng [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26] 1.1.1.1. Đặc điểm về giải phẫu, sinh lý và cấu trúc mô học và tế bào học của tá tràng  Đặc điểm về giải phẫu, sinh lý Tá tràng là một đoạn ngắn của ống tiêu hoá, đoạn mở đầu của nó nằm ngay sau môn vị với nhiều lớp cơ vòng đóng mở theo phản xạ có hay không có thức ăn ở dạ dày. Dạ dày và tá tràng đều nằm ở vùng thượng vị, do đặc điểm giải phẫu này nên khi dạ dày - tá tràng bị loét thì có triệu chứng lâm sàng chính là đau vùng thượng vị. Hệ thống tuần hoàn mao mạch của tá tràng dày đặc, hệ thống mao mạch ở tá tràng nằm rất nông, ngay dưới lớp tế bào biểu mô, do đó khi viêm loét tá tràng dễ có biến chứng chảy máu. Về hệ thống thần kinh ở tá tràng cũng rất dày đặc và tập trung, đó là các phân nhánh của dây thần kinh X, chúng được tập trung phân bố dọc theo bờ cong nhỏ rồi xuống tá tràng. Hệ thần kinh này rất quan trọng vì nó chỉ huy và điều khiển hoạt động như cảm giác, co bóp vận động và bài tiết của dạ dày. Hệ thần kinh này bị rối loạn sẽ dấn tới tình trạng bệnh lý như cường thần kinh thực vật làm tăng bài tiết HCl - yếu tố chính gây viêm loét dạ dày - tá tràng.  Cấu trúc mô học và tế bào học tá tràng Đặc điểm mô học của tá tràng là lớp dưới niêm mạc có khá nhiều những sợi cơ, biểu mô niêm mạc tá tràng có đặc điểm là biểu mô trụ trơn, trong đó có 3 loại tế bào, bao gồm: 4 Các tế bào hấp thu Các tế bào hấp thu chiếm tỷ lệ nhiều nhất. Mặt ngọn của tế bào này có rất nhiều vi nhung mao dài, song song với nhau và rất gần nhau, dưới kính hiển vi điện tử thấy mật độ của chúng là dày đặc. Tế bào hình dài Các tế bào hình dài nằm xen giữa các tế bào hấp thu, chiếm tỷ lệ ít hơn. Trên mặt tế bào này chỉ có một số vi nhung mao ngắn, thưa thớt, nhưng phần cực trên của chúng phình ra chứa các giọt chất nhày, phần lớn các hạt nhày là thuần nhất trong đó thành phần chính là bicarbonat. Tế bào nội tiết Tế bào nội tiết chiếm một tỷ lệ rất thấp, cực ngọn hẹp, trên mặt tự do của chúng rất ít vi nhung mao, đặc điểm nổi bật của loại tế bào này là các hạt chế tiết thuần nhất, sẫm màu, có hình dáng và kích thước đa dạng, to nhỏ khác nhau. Như vậy ở tá tràng không có hiện diện của tế bào chế tiết acid mà chỉ có các tế bào bài tiết chất nhày, bicarbonat là những yếu tố bảo vệ chống loét. Tuy nhiên, tại đây chịu ảnh hưởng của acid clohydric từ dịch vị đổ xuống, ảnh hưởng của dịch mật, dịch tuỵ trong đó có acid mật và muối mật; các tế bào nội tiết của tá tràng cũng bài tiết ra entero-gastrin, chất này vào máu quay lại dạ dày kích thích các tế bào thành sản xuất ra HCl. Từ những đặc điểm nêu trên, cho thấy bệnh loét tá tràng phụ thuộc rất nhiều vào độ pH của dịch vị ở dạ dày đổ xuống tá tràng. 1.1.1.2. Đặc điểm về giải phẫu, sinh lý và cấu trúc mô học và tế bào học của dạ dày  Đặc điểm về giải phẫu Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa nằm giữa thực quản và tá tràng, nó nằm trong khoang dưới hoành trái, trên mạc treo đại tràng ngang. + Cấu tạo và hình thể bên trong dạ dày. Thành dạ dày được chia thành 4 lớp: Lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới 5 niêm mạc, lớp niêm mạc [18], [19] Hình 1.1. Hình ảnh siêu cấu trúc niêm mạc dạ dày  18  Cấu tạo mô học và tế bào học của niêm mạc dạ dày Dịch vị được các tuyến của dạ dày tiết ra phủ mặt trong dạ dày là lớp chất nhày dày tới 1mm, dưới đó là lớp niêm mạc cũng dày 1mm, với lớp tế 6 bào biểu mô lợp. Dưới biểu mô là các tế bào tiết của dạ dày. Các tế bào tiết có thể tập hợp để tạo ra cấu trúc tuyến (như ở thân vị) cũng có thể nằm rải rác - dày đặc hoặc thưa thớt (như ở hang vị và thân vị). Tuyến ở thân vị: Mỗi ống tuyến của thân vị có các loại tế bào chủ yếu sau: - Tế bào nhày (mucous cell) tiết chất nhày có tính kiềm. Có tác dụng bôi trơn, che phủ bảo vệ niêm mạc khỏi tác động của acid. - Tế bào thành hay tế bào viền, tế bào sinh acid (parietal cell) tiết ra HCl và yếu tố nội. Vai trò của acid là diệt khuẩn, hoạt hoá pepsinogen tạo pH tối ưu (1,8- 3,5) cho pepsin hoạt động. - Tế bào chính (chief cell) tiết pepsinogen- tiền thân của pepsin có tác dụng tiêu hoá protein. Do vậy tế bào này có tên là “tế bào tiêu”. - Tế bào gốc (stem cell) có khả năng phân bào mạnh, biệt hoá tạo thành các loại tế bào tuyếni. - Tế bào ECL (Entero Chromaffin Like) tiết histamin. Histamin có tác dụng: kích thích tế bào thành tiết ra acid và làm co cơ trơn dạ dày. - Tế bào D (delta cell), vai trò của tế bào D là kìm hãm tiết acid khi nồng độ acid trong dạ dày đủ hay quá cao. Tuyến ở hang vị Niêm mạc vùng hang vị có diện tích hẹp hơn thân vị, nhưng về vi thể có nếp gấp nhỏ hơn và sâu hơn so với ở thân vị làm tăng diện tích bề mặt lên hàng chục lần. - Tế bào nhày (mucous cell) Phủ bề mặt niêm mạc và tiết ra chất nhày cũng như ở vùng thân vị (ngoại tiết). Các tế bào khác vùi dưới niêm mạc hoặc chỉ tiếp xúc tối thiểu với khoang dạ dày, gồm có: - Tế bào G (G cell) tiết gastrin vào máu. Tác dụng của gastrin là kích 7 thích tế bào thành tiết ra acid. - Tế bào D (delta cell), vai trò của tế bào D là kìm hãm tiết acid khi nồng độ acid trong dạ dày đủ hay quá cao. -Tế bào ruột bắt màu Ec bài tiết serotonin. - Tế bào A bài tiết glucagon.  Sinh lý dạ dày [1], [23], [25]: Dạ dày gồm có 3 chức năng sinh lý như sau: Chức năng vận động, chức năng tiêu hóa và chức năng bài tiết. Trung bình một ngày dạ dày bài tiết: 11,5 lít dịch vị: Protein của huyết tương (đặc biệt là gamma globulin miễn dịch), enzym (pepsinogen và pepsin), glycoprotein, yếu tố nội và acid. Sự bài tiết dịch vị cũng chịu ảnh hưởng của 2 yếu tố: Tác động của thần kinh phế vị và yếu tố thể dịch. Sự bài tiết dịch vị qua 3 giai đoạn: - Giai đoạn vỏ não: Vai trò thần kinh thể dịch. - Giai đoạn dạ dày: dạ dày bị kích thích bởi thức ăn, bởi sự căng vùng thân và hang vị. Hoặc dạ dày bị ức chế, H+ kìm hãm sự giải phóng gastrin. - Giai đoạn ruột: Giãn tá tràng sẽ gây tăng bài tiết. 1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh loét dạ dày tá tràng Loét dạ dày tá tràng là một bệnh khá phổ biến có ở mọi nước trên thế giới. Bệnh có đặc điểm mạn tính hay tái phát. Loét được định nghĩa là “thương tổn của lớp niêm mạc, xuyên qua lớp cơ niêm xuống đến lớp cơ” [2], [27]. Nhiều giả thuyết về nguyên nhân, bệnh sinh của bệnh loét dạ dày tá tràng đã được đề cập đến, như: Thuyết về rối loạn thần kinh thực vật của G. Berrgaman (1913), thuyết võ não nội tạng của K.M. Bukov và I.T. Kursin (1952), thuyết "stress" của H. Selye (1953). Thuyết acid, không có acid thì không loét của Schwartz năm 1910, “loét là hậu quả vượt trội quá mức của các tác nhân ăn mòn 8 trong dịch vị so với khả năng bảo vệ của niêm mạc” [1], [2], [28]. Các quan sát thực nghiệm, lâm sàng và điều trị, không thể phủ nhận ý kiến này. Từ đó cho tới những năm 1980, thuyết này đã chi phối các phương pháp điều trị nội khoa [4]. Trong các thập kỷ của thế kỷ 19 người ta đề cập nhiều đến vai trò của yếu tố thần kinh và yếu tố thể dịch. Đến năm 1983 các nhà khoa học đã phát hiện trong dạ dày tá tràng có loại trực khuẩn hình cong tên là Helicobacter pylori và đã chứng minh nó là một trong những nguyên nhân chính gây loét dạ dày tá tràng. Các thuyết này đều đưa ra để giải thích cơ chế hình thành ổ loét, nhưng không có một cơ chế duy nhất cho bệnh loét. Quan điểm hiện nay cho rằng có thể xem bệnh dạ dày tá tràng có nhiều cơ chế và nhiều nguyên nhân gây ra cần phải được tiếp tục nghiên cứu thêm. - Vai trò của acid clohydric (HCL)- pepsin [1], [2], [22], [23], [24]: Đối với tiêu hóa thì acid clohydric rất cần thiết cho tiêu hóa nhưng cũng là tác nhân gây bệnh loét dạ dày tá tràng. Pepsin có chức năng tiêu protein thức ăn, nhưng nó cũng có mặt trái là ăn mòn lớp màng nhày phủ trên bề mặt niêm mạc. Cơ sở của việc tạo ra ổ loét ở niêm mạc dạ dày tá tràng là quá trình phá huỷ mô do dịch dạ dày có độ toan cao và hoạt tính phân giải protein khi dinh dưỡng tại chỗ bị rối loạn, chính vì vậy trong một thời gian dài nhiều tác giả cho rằng “Không có acid thì không loét”. Tuy nhiên, không phải cứ tăng tiết HCL là có loét, bởi vì có khoảng 1/3 bệnh nhân bị loét dạ dày tá tràng, nhưng không thấy tăng HCL. - Vai trò của Helicobacter pylori [29], [30], [31]. Năm 1983 Marshall và Warren mới nuôi cấy thành công và chứng minh vai trò gây bệnh của vi khuẩn sống trong niêm mạc dạ dày được gọi là Helicobacter pylori 31. Helicobacter pylori (H.pylori) là trực khuẩn hình cong có kích thước từ 0,4 x 3 micron, có từ 4-6 roi mảnh ở 1 đầu. Nhờ có cấu trúc xoắn và các roi này, H.pylori có khả năng di chuyển luồn sâu xuống dưới lớp 9 nhầy của bề mặt niêm mạc dạ dày. H.pylori tiết ra các enzym: Catalase, oxydase, urease, phosphatase - kiềm, glutamin transferase, lipase, protease…Trong các enzym nói trên đáng chú ý nhất là urease. Trong dạ dày, H.pylori sản sinh trong môi trường acid một lượng urease rất lớn, chỉ có H.pylori sống được trong môi trường acid mạnh của dạ dày (pH = 1-2). Sự hiện diện của enzym này đồng nghĩa với sự có mặt của H.pylori. H.Pylori hình cầu H.Pylori hình cong Hình 1.2. Hình ảnh siêu cấu trúc của Helicobacter Pylori [5] Enzym urease phân huỷ urea trong dạ dày thành amoniac và acid cacbonic, giúp cho H.pylori xâm nhập vào niêm mạc dạ dày và có thể bảo vệ H.pylori khỏi bị ảnh hưởng của acid dịch vị [32], [33]. Các enzym tiêu huỷ protein (catalase, protease, phospholiphase…) cũng có vai trò trong bệnh sinh [34], đặc biệt protein gọi là “độc tố tế bào gây hốc” (vacuolating cytotoxin, viết tắt là VaC) gây ra các không bào trong tế bào biểu mô niêm mạc. Gen liên quan với chất protein độc này được gọi là VaC-A. Một protein khác là sản phẩm của “gen A liên kết với độc tố tế bào” (Cytotoxin associated gen A, viết tắt Cag-A) cũng có vai trò lớn trong bệnh sinh. Tất cả các yếu tố trên gây tổn thương niêm mạc qua phản ứng viêm tại chỗ với sự lôi kéo bạch cầu đơn nhân, bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào và lympho bào [35], trong đó sự đáp ứng của lympho bào nhằm duy trì đáp ứng viêm tại chỗ là quan trọng nhất. Bên cạnh quá trình viêm, đáp ứng của niêm mạc dạ dày với những yếu 10 tố có khả năng gây bệnh giải phóng ra các cytokin khác nhau [36] như: Interleukin-I (IL-I, IL-6, IL-8, yếu tố hoại tử u (TNF-α).. cũng góp phần tăng phản ưng viêm, làm cho quá trình viêm nhiễm nặng lên: tế bào biểu mô phù nề, hoại tử bong tróc, tiếp đến là sự tác động của acid và pepsin gây trợt rồi tạo thành ổ loét. Hiện nay, H.pylori được coi là nguyên nhân quan trọng nhất gây viêm dạ dày (VDD), loét dạ dày (LDD) và ung thư dạ dày (UTDD) 37. Bằng chứng là tỷ lệ nhiễm H.pylori rất cao: 90- 100% trong loét tá tràng (LTT) [38], [39]. khoảng 70 - 90% trong LDD [40], 80-90 trong VDD [41], [42] và 60 - 70% trong UTDD. Mối liên quan giữa nhiễm H.pylori và loét tá tràng dựa trên cơ sở của viêm dạ dày. Viêm hang vị do H.pylori có vai trò quan trọng trong loét tá tràng [43]. Theo Malfertheiner [44], bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính hoạt động do nhiễm H.pylori có nguy cơ loét tá tràng cao gấp 15 lần so với người không bị nhiễm và cao gấp 50 lần trong trường hợp nhiễm H.pylori ở tá tràng. H.pylori gây nên viêm hang vị, viêm dạ dày mạn tính hoạt động dẫn đến những thay đổi trong chế tiết acid, hậu quả của sự lệch lạc do mất tính cân bằng hằng định nội môi giữa somatostatin, gastrin và acid, tạo điều kiện thuận lợi gây ra loét tá tràng [32], [39], [43]. Trong điều trị loét DDTT nếu diệt được H.pylori thì tỷ lệ liền sẹo rất cao, thời gian liền sẹo nhanh, ít tái phát và ngược lại [37], [39], [45], [46]. Nguyên nhân mất cân bằng sinh lý của dạ dày tá tràng liên quan đến loét: Bệnh loét là kết quả của sự mất cân bằng giữa một bên là hệ thống sinh loét acid-pepsin (Yếu tố gây loét) và một bên là hệ thống bảo vệ niêm mạc (yếu tố bảo vệ) bao gồm: chất nhầy, bicarbonat, tế bào biểu mô và prostaglandins [1], [2], [47], [48]. Ở bệnh nhân loét tá tràng có sự gia tăng tuyệt đối hay tương đối chế tiết acid ở dạ dày, ngược lại trong loét dạ dày sự suy yếu sức đề kháng của niêm 11 mạc là quan trọng [47]. Trong hệ thống sinh loét, acid-pepsin có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng, ngoài việc sử dụng NSAIDs và hoặc aspirin [49],..hội chứng Zollinger-Ellison, các yếu tố nguy cơ khác như rượu, thuốc lá, di truyền…thì việc phát hiện ra H.pylori là cuộc cách mạng đã làm thay đổi sâu sắc sự hiểu biết quan niệm truyền thống về bệnh sinh của loét. Quan điểm ngày nay, người ta cho rằng acid và H.pylori là hai đồng yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học loét dạ dày tá tràng, trong đó việc nhiễm H.pylori là nguyên nhân chính dẫn đến việc làm lệch lạc sinh lý dạ dày trong mối cân bằng hằng định nội môi giữa somatostatin, gastrin và acid [43]. * Yếu tố gây loét: - Acid clohydric và pepsin dịch vị. - Vai trò gây bệnh của Helicobacter pylori. - Thuốc chống viêm không steroid và steroid. - Vai trò của rượu, thuốc lá. * Yếu tố bảo vệ - Vai trò kháng acid của muối kiềm bicarbonat. - Vai trò chất nhầy mucin để bảo vệ niêm mạc. - Mạng lưới mao mạch của niêm mạc dạ dày. - Sự toàn vẹn và tái tạo của tế bào biểu mô và bề mặt niêm mạc dạ dày tá tràng. Sự phá vỡ cân bằng giữa 2 nhóm yếu tố xảy ra khi nhóm yếu tố gây loét tăng cường hoạt động mà không củng cố đúng mức hệ thống bảo vệ, ngược lại hệ thống bảo vệ suy kém nhưng yếu tố tấn công gây loét lại không giảm tương ứng. Và hậu quả của sự phá vỡ cân bằng này đưa đến hình thành loét dạ dày tá tràng. Tuy cơ chế gây ổ loét kể trên đã nhìn nhận một cách toàn diện hơn nhưng chưa giải thích được tại sao ổ loét có tính chất khu trú và mang tính chất mạn tính có từng đợt tiến triển. Bên cạnh đó người ta nhận thấy có những 12 yếu tố thúc đẩy bệnh loét tiến triển như sau: - Quá căng thẳng về thần kinh, tâm lý, chấn thương về tình cảm, tinh thần. - Rối loạn chức năng nội tiết. - Rối loạn nhịp điệu và tính chất thức ăn: bữa ăn không đúng giờ, ăn nhiều vị chua cay, lạm dụng rượu, thuốc lá. - Những đặc điểm về thể trạng, di truyền, trong đó có sự gia tăng số lượng tế bào bìa mang tính chất gia đình. - Ảnh hưởng của môi trường sống: độ ẩm, nhiệt độ, thay đổi thời tiết. - Bệnh lý của một số cơ quan khác kèm theo: xơ gan, u tụy (hội chứng Zollinger Ellison). - Một số bệnh nội tiết: Basedow, cường vỏ thượng thận.. Tất cả các yếu tố trên thúc đẩy sự tiến triển của bệnh đã giải thích được một phần bệnh loét dạ dày tá tràng là bệnh mạn tính có từng đợt tiến triển. 1.1.3. Phương pháp điều trị loét (Điều trị nội khoa) [1], [2], [3], [50], [51] 1.1.3.1. Nguyên tắc điều trị - Dựa trên cơ sở sinh lý bệnh để loại trừ các yếu tố gây bệnh như stress, vi khuẩn Helicobacter pylori, tăng tiết acid clohydric… - Bình thường hóa chức năng dạ dày. - Tăng cường các quá trình tái tạo niêm mạc, loại trừ các bệnh kèm theo - Điều chỉnh lối sống sinh hoạt và chế độ dinh dưỡng. (Xem sơ đồ điều trị loét dạ dày - tá tràng theo sinh lý - bệnh học. Phụ lục1) 1 1.1.3.2. Mục đích điều trị + Giảm yếu tố gây loét 13 - Dùng thuốc ức chế bài tiết acid clohydric và pepsin. - Dùng thuốc trung hòa acid clohydric đã được bài tiết vào dạ dày - tá tràng. + Tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc - Dùng các thuốc bao phủ niêm mạc và băng bó ổ loét. - Dùng thuốc kích thích sản xuất chất nhầy (mucin) hoặc các phương pháp kích thích sự tái tạo niêm mạc bằng Laser cường độ thấp - Heli - Neon. + Diệt trừ Helicobacter pylori - Dùng các kháng sinh và các chất diệt khuẩn như bismuth 1.1.3.3. Các loại thuốc và phác đồ điều trị [1], [2], [3], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59] - Thuốc tác động lên thần kinh trung ương và thần kinh thực vật. Các thuốc loại này có tác dụng làm giảm co thắt, giảm đau. * Cắt kích thích dẫn truyền từ vỏ não: - Sulpirid (Dogmatil) 50-100mg/ngày, trong 10-15 ngày. - Diazepam (5mg): 1-2 viên/ ngày. * Cắt dẫn truyền kích thích qua sinap thần kinh phế vị: - Atropin (0,25mg), có thể dùng 0,25mg - 1,5mg/24 giờ. - Pirenzepin (gastrozepin):100-150mg/ngày. Liều duy trì: 50mg/ngày. Dùng 1 đợt 10 ngày. - Thuốc kháng acid (Antacid). Các thuốc loại này có khả năng trung hòa acid clohydric đã được bài tiết vào dạ dày. Hay dùng là các muối và hydroxyd của nhôm và Magnesi với các biệt dược như Alusi, Phosphalugel, Almagel, Maalox, Gastropulgit.. Các thuốc loại này có tác dụng nhanh nhưng ngắn, vì vậy hiện nay thường được dùng để cắt các cơn đau và giảm nhanh các triệu chứng. - Các chất chống bài tiết (antisecretory agents) 14 + Thuốc ức chế thụ thể H2 của Histamin ở tế bào bìa: Bao gồm các thuốc: Cimetidin (Thế hệ 1), Ranitidin (Thế hệ 2), Famotidin (Thế hệ 3), Nizatidin (thế hệ 4). Cơ chế chủ yếu của các thuốc này là cản trở sự gắn của histamin lên thụ thể H 2, do đó kìm hãm sự tạo HCl. Các thuốc thế hệ sau ưu việt hơn thế hệ trước vì: Liều lượng dùng ít hơn.Thời gian lành ổ loét nhanh hơn. Sau thời gian ngừng thuốc, tỷ lệ tái phát ít hơn. + Thuốc ức chế bơm proton H K ATPase của tế bào bìa (PPI:Proton pump inhibitors): Cơ chế tác dụng là do ức chế hoạt động của bơm H K ATPase, làm cho tế bào bìa không còn khả năng tiết HCl. Các thuốc hiện dùng đều thuộc dẫn chất benzimidazol, có khả năng ức chế bài tiết dịch vị tự nhiên và cả do bị kích thích, PPI có tác dụng hiệp đồng với các thuốc kháng sinh và tự nó cũng có khả năng ức chế diệt H.pylori, bao gồm: Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol. - Các thuốc bảo vệ niêm mạc, băng bó ổ loét: - Loại kích thích tạo và tiết chất nhầy như cam thảo (có trong thành phần của Kavet), Dimixen, Teprenon (Selbex), Prostaglandin E1 Misoprostol (Cytotex…). - Sucralfat: thành phần là Alumini sacharose sulfat, khi chất này gặp HCl sẽ chuyển thành một lớp dính quánh gắn lên ổ loét. - Thuốc diệt khuẩn Helicobacter pylori (H.pylori) Như chúng ta cũng đã biết không phải HP là nguyên nhân chính gây viêm loét dạ dày tá tràng, vì vậy không phải cứ có sự hiện diện của HP là dùng thuốc diệt nó, mà gần đây người ta cũng đưa ra chỉ định khi nào thì cần phải diệt: - Chỉ định chính điều trị diệt HP (khuyến cáo MAASTRICHT III -2005) [60], [61] 15 + Loét dạ dày, loét tá tràng + Viêm dạ dày mạn + Sau điều trị ung thư bằng cắt đoạn hoặc cắt bớt + Quan hệ huyết thống trực tiếp với người bị ung thư dạ dày (cha, mẹ, con, anh chị em ruột) + U lyumpho (U MALT) - Các chỉ định điều trị HP theo hướng dẫn của hiệp hội nghiên cứu HP Nhật Bản[60] + Loét dạ dày tá tràng A + U MALT dạ dày A + Sau hớt niêm mạc K dạ dày sớm B + Viêm teo niêm mạc dạ dày B + Polyp tăng sản dạ dày B + Khó tiêu không loét C + GERD C A: cần điều trị B: nên điều trị C: đang xem xét - Nguyên tắc [60] + Nên dùng thuốc ức chế bài tiết HCL mạnh và tốt nhất + Phối hợp kháng sinh + Kháng sinh có tính hợp đồng và tác dụng với HP cao + Ít kháng thuốc + Ít tác dụng phụ + Không bị hủy trong môi trường acid Diệt H.pylori là quan trọng đối với bệnh loét dạ dày tá tràng có nhiễm H.pylori. Kháng sinh có tác dụng ức chế tổng hợp protein hoặc 16 làm rối loạn quá trình tổng hợp acid nucleic của vi khuẩn. Kháng sinh được dùng phổ biến là: Amoxycilin, Tetracyclin, Metronidazol, Clarythromycin….[56], [59],62. Các phác đồ điều trị: Phác đồ chuẩn đầu tiên được đề nghị là: - PPI-amoxicillin-clarithromycin hoặc metronidazol. (Phác đồ kinh điển) [1], [2], [3], [63] (nếu tỷ lệ kháng tiên phát đối với clarithromycin ở vùng đó <15-20%) hoặc thay amoxicillin bằng metronidazol nếu tỷ lệ kháng metronidazol < 40% [64], [65], [66], [67]. Trên thực tế, phác đồ chuẩn có tỷ lệ tiệt trừ Hp từ 6080% [66]. Mặc dù hiện nay tỷ lệ kháng clarithromycin đang có khuynh hướng gia tăng ở một số quốc gia nhưng các đồng thuận vẫn nhất trí chọn phác đồ ưu tiên sử dụng lần đầu là PPI-amoxicillin-clarithromycin. Thời gian điều trị là 7-14 ngày. Tuy nhiên, thời gian điều trị 14 ngày cho tỷ lệ thành công cao hơn 7 ngày và 10 ngày [65]. Khi thất bại với phác đồ đầu tiên, chúng ta không nên lặp lại phác đồ đó nữa mà nên sử dụng phác đồ 4 thuốc: PPI-tetracyclin-metronidazol/tinidazol + bismuth. Thời gian điều trị nên là 14 ngày. Phác đồ này thường không được dễ chịu cho lắm vì phải uống nhiều thuốc, uống nhiều lần và có nhiều tác dụng phụ [66]. Nếu vẫn thất bại với phác đồ 4 thuốc, người ta phải sử dụng đến phác đồ cứu cánh: Phác đồ cứu cánh gồm: PPI-amoxicillin kết hợp với levofloxacin (hoặc furazolidon, rifabutin). Thời gian điều trị là 10 ngày. Trong những trường hợp thất bại liên tiếp và bị kháng nhiều kháng sinh, chúng ta nên cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn lựa kháng sinh thích hợp [65]. Một số nghiên cứu, đặc biệt ở Ý đã ghi nhận phác đồ tiếp nối (sequential therapy) có hiệu quả tốt trong việc tiệt trừ Hp so với phác đồ chuẩn [64], [65], [66], [67], Phác đồ này 17 bao gồm điều trị 5 ngày đầu bằng PPI và amoxicillin, sau đó, tiếp nối bằng PPI kết hợp clarithromycin và metronidazole trong 5 ngày kế tiếp. Tuy nhiên, phác đồ trên cần được kiểm chứng thêm bằng thực nghiệm ở nhiều nơi. Gần đây, một số biện pháp điều trị bổ trợ, ví dụ như sử dụng thêm các probiotics (Lactobacillus, Bifidobacterium…), lactoferrin hoặc các thuốc ly giải chất nhầy cũng được báo cáo có thể làm tăng thêm hiệu quả tiệt trừ Hp của kháng sinh [66]. Tuy nhiên, chúng ta cần có thêm các bằng chứng thực nghiệm cho vấn đề này. - Quan điểm hiện nay- Đồng thuân Maastricht III [61] + Điều trị đầu tay (7- 10 ngày): PPI liều tiêu chuẩn uống ngày 2 lần + Clarithromycin 500mg uống ngày 2 lần + Amoxicillin 1g uống ngày 2 lần. + Điều trị hàng 2 (10 – 14 ngày): PPI liều tiêu chuẩn uông ngày 2 lần + Metronidazol 500mg uống ngày 3 lần hoặc Amoxicillin 1g uống ngày 2 lần + Tetrcyclin 500mg uống ngày 4 lần + Bismutcitratt 120mg uống 4 lần. + Phác đồ cứu nguy: PPI liều tiêu chuẩn uống ngày 2 lần + Rifabutin 300mg uống ngày 1 lần + Amoxicillin 1g uống ngày 2 lần + Levofloxacin 1g uống ngày 1 lần trong 7 ngày hoặc PPI liều tiêu chuẩn uống ngày 2 lần + Amoxicilline 1g uống ngày 2 lần trong 5 ngày sau đó là PPI liều tiêu chuẩn ngày 2 lần + Clarithromycin 500mg uống ngày 2 lần + tinidazol 500mg uống ngày 2 lần trong 5 ngày. - Đồng thuận của hội tiêu hóa Việt Nam về phác đồ điều trị diệt HP [12] + Phác đồ điều trị diệt HP lần đầu: . Ở miền Bắc và miền trung có thể sử dụng phác đồ PPI + Amoxicillin + Clarithromycin 7- 14 ngày. . Ở miền Nam: PPI + + Amoxicillin + Clarithromycin tỏ ra kém hiệu quả nên sử dụng phác đồ nối tiếp hoặc phác đồ 4 thuốc (có hoặc không có Bismuth) sử dụng đồng thời. 18 + Phác đồ điều trị lần 2: (sau thất bại lần 1) . Sử dụng phác đồ 4 thuốc có bísmuth nếu trước đó chưa dùng phác đồ điều trị này. . Sử dụng phác đồ PPI +Amoxicillin + Levofloxacin nếu trước đó đã dùng phác đồ 4 thuốc có bismuth. + Không dùng lại kháng sinh đã sử dụng trong phác đồ điều trị thất bại trước đó, đặc biệt là Clarithromycin (ngoại trừ Amoxicillin) vì tỷ lệ kháng thuốc thứ phát rất cao. + Phác đồ điều trị cứu vãn: Trong trường hợp tiệt trừ vẫn thất bại sau hai lần điều trị, cần nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh phù hợp. 1.2. QUAN NIỆM YHCT [14], [15], [16], [17], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74], [75], [76] Vị quản thống hay còn gọi là vị thống, là một thuật ngữ trong YHCT, một bệnh thường gặp trong phần nội khoa đông y, lần đầu tiên nó dược đề cập trong sách nội kinh (Linh Khu trưởng luận) viết” Vị trướng thì phúc mãn, vị quản thống, ảnh hưởng đến ăn uống, đại tiện khó”, trong các thời lịch sử của y thuật nó còn được gọi là “Tâm thống”, “Chân tâm thống”, “Tâm hạ kiên”, “Tâm hạ mãn thống”… cho đến đời Kim Nguyên thì phân biệt giữa vị quản thống và tâm thống thành hai loại khác nhau, và bệnh danh vị quản thống được thống nhất cho đến ngày nay. Vị quản thống là chỉ các bệnh mà có triệu chứng đau tức sinh ra ở vùng thượng vị dưới mũi ức, bệnh phần lớn do ăn uống thất thường, tinh thần căng thẳng, sinh hoạt không điều độ, ngoại tà xâm nhập… dẫn đến khí cơ của vị bị trở ngại, vị mất hòa giáng mà thành. Như vậy trong YHCT không có bệnh danh viêm loét dạ dày tá tràng, mà tất cả các bệnh lý gây nên chứng đau ở vùng thượng vị (vùng vị quản) thì đều được qui nạp vào chứng “vị quản thống”, đối chiếu sang YHHĐ thì đó là các bệnh lý biểu hiện đau tức vùng thượng vị như: viêm dạ dày cấp, mạn, loét dạ dày, loét tá tràng… 19 1.2.1. Một số đặc điểm về sinh lý, bệnh lý của tỳ vị theo YHCT Theo Hải Thượng Lãn Ông “Khôn hóa thái chân” [75] đã mưu tả về hình thái, vị trí của tỳ vị: Vị lớn một thước năm tấc, bề ngang năm tấc, dài một thước sáu tấc, nằm ngang và cong, chứa được thủy cốc ba đấu năm thăng. Dung lượng của vị thường chứa 2 đấu cốc, 1 đấu thủy thì đầy. Tinh khí của đồ ăn từ vị vận sang tỳ, lên phế rồi phân bố đi các mạch. Tỳ hình cong như lưỡi liềm, với vị chung một da màng, khi hoạt động thường bóp lên vị. Tỳ nặng hai cân ba lạng, rộng ngang hai tấc, dài năm tấc, có mỡ giải ra nửa cân. Tỳ chủ về công việc tiêu hóa thủy cốc, để nuôi ra khắp xung quanh. Tỳ hợp với vị, 5 tạng đều nhờ sự thu nạp của vị, tỳ giúp vị vận hóa tinh vi của thủy cốc (thức ăn đồ uống) thông qua mạch thái âm tỳ lên phế để đi nuôi dưỡng cơ thể. Vì vậy người xưa cho rằng tỳ vị là gốc của hậu thiên, tức là tất cả quá trình sinh bệnh lý của con người sau sinh ra đều do tỳ quyết định. Theo Linh Khu: Vị là cái bể của thủy cốc (Vị giả thủy cốc chi hải dã), đồ ăn thức uống đều vào vị, tạng phủ đều lấy khí của vị, ngũ vị đều chạy tới nơi nào cần: Vị chua thì tới can, vị đắng tới tâm, vị ngọt tới tỳ, vị cay tới phế, vị mặn tới thận. Vị chứa và làm nhừ nát thức ăn, tỳ là cái máy vận hóa tinh vi của thức ăn. Theo Lý Đông Viên vị là bộ phận cương (cứng) của tỳ, tỳ là bộ phận nhu (mềm) của vị, ăn uống không điều độ thì vị mắc bệnh trước, tỳ không bẩm thụ được tinh vi của thức ăn nên cũng mắc bệnh sau, làm lụng vất vả mệt nhọc thì tỳ mắc bệnh trước không hành khí cho vị được nên vị cũng mắc bệnh sau. Vị liên quan chặt chẽ với tỳ, quan hệ biểu lý, tỳ chủ vận hóa, vị chủ thu nạp, tỳ ưa táo ghét thấp, vị ưa thấp ghét táo, tỳ khí lấy thăng làm thuận, vị khí lấy giáng làm hòa, vị và tỳ một nạp một vận mới có thể hoàn thành tiêu hóa hấp thu thức ăn đồ uống, biến các thức ăn đồ uống thành các chất dinh dưỡng nuôi cơ thể. Nếu vị không thu nạp, thức ăn đồ uống không được nghiền nát thì nhất thiết ảnh hưởng đến vận hóa của tỳ, nếu tỳ không vận hóa thức ăn đồ 20 uống, thì thức ăn đồ uống sẽ ứ trệ ảnh hưởng đến chức năng thu nạp của vị. Nếu vị khí không giáng thì xuất hiện đình trệ thức ăn đồ uống gây vị đau đầy trướng, vị không giáng được sẽ phản nghịch lên trên gây nên buồn nôn, ợ hơi, ợ chua. Trong tiêu hóa thức ăn đồ uống ngoài tỳ vị ra còn có sự tham gia của tạng can. Can làm chức năng sơ tiết giúp đỡ sự thăng giáng của tỳ vị được điều hòa, ngoài ra can còn tiết tinh trấp, tích ở đởm để xuống tỳ vị tham gia tiêu hóa thức ăn đồ uống, vì vậy can khí sơ tiết tốt thì duy trì được công năng tiêu hóa của tỳ vị được bình thường. 1.2.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của vị quản thống Trong phạm vi y học cổ truyền, bệnh viêm loét dạ dày tá tràng được mô tả trong chứng vị quản thống. Vị quản thống có nguyên nhân gây bệnh tương đối phức tạp, đã được các y văn mô tả có rất nhiều như: Lục dâm (từ bên ngoài xâm phạm vào cơ thể: Hàn, thử, thâp...), Do tình chí bị tổn thương (Can khí phạm vị), Ăn uống không điều độ (no đói thất thường, cao lương mỹ vị, ăn nhiều chát cay nóng...), sinh hoạt thất thường (ở nơi ẩm thấp...), tỳ vị hư hàn....cũng có một số tác giả chia nguyên nhân gây bệnh gồm: Do nội nhân (thất tình- tình chí uất ức), Do ngoại nhân (thời tiết), Do bất nội ngoại nhân (ăn uống, bẩm tố suy nhược)...Song quy nạp lại có 3 nhóm nguyên nhân chính sau đây: - Do ăn uống: Do ăn uống không điều độ, no đói thất thường, hoặc ăn nhiều thức ăn đồ uống thô, cay, nóng, chua, lạnh, ôi thiu.., ăn xong lại làm việc ngay làm tổn thương tới vị, vị mất hòa giáng mà gây đau. (Đối chiếu sang y học hiện đại là các nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ như: do bia rượu, thuốc lá, các thuốc chống viêm không steroid và steroid, các yếu tố cơ học...) - Tình chí uất ức: tình chí uất ức làm cho can không sơ thông, can khí
- Xem thêm -