Tài liệu đánh giá sự phát triển tinh thần vận động của trẻ dưới 2 tuổi có mẹ được bổ sung vi chất dinh dưỡng trước và trong quá trình mang thai tại tỉnh thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ------------------ HOÀNG THỊ HUẾ ĐÁNH GIÁ SỰ PHÁT TRIỂN TINH THẦN - VẬN ĐỘNG CỦA TRẺ DƯỚI 2 TUỔI CÓ MẸ ĐƯỢC BỔ SUNG VI CHẤT DINH DƯỠNG TRƯỚC VÀ TRONG QUÁ TRÌNH MANG THAI TẠI TỈNH THÁI NGUYÊN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - NĂM 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ------------------ HOÀNG THỊ HUẾ ĐÁNH GIÁ SỰ PHÁT TRIỂN TINH THẦN - VẬN ĐỘNG CỦA TRẺ DƯỚI 2 TUỔI CÓ MẸ ĐƯỢC BỔ SUNG VI CHẤT DINH DƯỠNG TRƯỚC VÀ TRONG QUÁ TRÌNH MANG THAI TẠI TỈNH THÁI NGUYÊN Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 62720135 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. GS. TS. Nguyễn Văn Sơn 2. TS. Nguyễn Hồng Phƣơng THÁI NGUYÊN - NĂM 2019 LỜI CAM ĐOAN Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tôi xin đảm bảo những số liệu và kết quả trong luận án này là trung thực, khách quan và chƣa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. TÁC GIẢ Hoàng Thị Huế LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận án tôi đã nhận được nhiều ý kiến đóng góp quý báu và sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các bạn bè đồng nghiệp và các cơ quan liên quan. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, bộ phận Sau đại học, cùng các Phòng, Ban của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Văn Sơn, TS Nguyễn Hồng Phương, những người Thầy đã dành nhiều thời gian hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và định hướng cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu để hoàn thành Luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn Tập thể các thầy, các cô Bộ môn Nhi Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã trang bị cho tôi nhiều kiến thức quý báu và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cám ơn Ban quản lý và các cán bộ dự án Emory - Đại học Y Dược Thái Nguyên, đã sát cánh bên tôi, đồng kham cộng khổ giúp đỡ tôi thực hiện đề tài nghiên cứu. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đối với bạn bè, đồng nghiệp và gia đình đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi học tập để hoàn thành được khóa học. Một lần nữa tôi xin được trân trọng cảm ơn. Tác giả: Hoàng Thị Huế NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN AA Axít arachidonic BSID-III Bayley Scale of Infant Development-III (Thang đo phát triển ở trẻ em phiên bản 3) CES-D Center for Epidemioligic Studies - Depression Scale (Thang đánh giá trầm cảm) DHA Axit docosahexaeonic FA Folic Acide (Axit folic) FANTA Food and Nutrition Technical Assitance (Hỗ trợ kỹ thuật thực phẩm và dinh dƣỡng) IFA LBW MM MDI Iron + Folic Acide (Sắt + Axit folic) Low Birth Weight (Nhẹ cân khi sinh) Multiple Micronutrient (Đa vi chất dinh dƣỡng) Mental development index (Thang điểm trí tuệ) NCS Nghiên cứu sinh NKHHCT Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính IQ Intelligence Quotient (Thƣơng số thông minh) RTCCD Research and training centre for community development (Trung tâm nghiên cứu và phát triển cộng đồng) SES Socioeconomic status (Tình trạng kinh tế xã hội) TT-VĐ Tinh thần – vận động TYT Trạm y tế UNICEF United Nations International Children's Emergency Fund (Quỹ nhi đồng liên hiệp quốc) USAID United States Agency for International Development (Cơ quan Phát triển Quốc tế Hoa Kỳ) YTTB Y tế thôn bản TCYTTG Tổ chức y tế thế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .........................................................................3 1.1. Khái niệm về sự phát triển và các giai đoạn phát triển ............................................3 1.1.1. Khái niệm về sự phát triển của trẻ ......................................................................3 1.1.2. Các giai đoạn phát triển ......................................................................................3 1.2. Nghiên cứu sự phát triển tinh thần - vận động của trẻ trong 2 năm đầu đời ............4 1.2.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu sự phát triển trẻ giai đoạn trƣớc 2 tuổi............4 1.2.2. Các lĩnh vực phát triển tinh thần - vận động của trẻ dƣới 2 tuổi ........................6 1.3. Các phƣơng pháp đánh giá sự phát triển tinh thần - vận động của trẻ. ..................12 1.3.1. Trắc nghiệm đánh giá sự phát triển Denver......................................................13 1.3.2. Thang đánh giá sự phát triển của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Bayley, phiên bản III 14 1.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sự phát triển tinh thần - vận động của trẻ ....................17 1.4.1. Dinh dƣỡng và sự phát triển tinh thần - vận động của trẻ ................................ 17 1.4.2. Tình trạng kinh tế xã hội ...................................................................................26 1.4.3. Giáo dục ............................................................................................................27 1.4.4. Bệnh tật .............................................................................................................30 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 33 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................................. 33 2.1.1. Tóm tắt nghiên cứu mẹ .....................................................................................33 2.1.2. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu .................................................................35 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..........................................................................35 2.2.1. Thời gian nghiên cứu ........................................................................................ 35 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ......................................................................................... 35 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................................ 37 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 37 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................................... 37 2.3.3. Kỹ thuật chọn mẫu ............................................................................................ 37 2.3.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................................... 40 2.3.5. Biến số, chỉ số nghiên cứu và công cụ đánh giá ...............................................40 2.3.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu ...........................................................................48 2.3.7. Tổ chức nghiên cứu .......................................................................................... 49 2.3.8. Chuẩn bị và đào tạo cán bộ nghiên cứu ............................................................ 49 2.3.9. Giám sát và khống chế sai số ............................................................................50 2.3.10. Xử lý và phân tích số liệu ...............................................................................52 2.3.11. Tổ chức buổi nghiên cứu ................................................................................53 2.3.12. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................................ 53 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................54 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................ 54 3.2. Sự phát triển tinh thần - vận động của trẻ .............................................................. 59 3.2.1. Sự phát triển tinh thần - vận động của trẻ lúc 12 tháng ....................................59 3.3. Sự phát triển tinh thần - vận động giữa các nhóm bổ sung vi chất dinh dƣỡng .....70 3.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sự phát triển tinh thần - vận động của trẻ ....................72 3.4.1. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sự phát triển vận động của trẻ ................................ 73 3.4.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sự phát triển nhận thức của trẻ ............................... 78 3.4.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sự phát triển ngôn ngữ của trẻ ............................... 84 CHƢƠNG IV: BÀN LUẬN .......................................................................................... 90 4.1. Sự phát triển tinh thần - vận động của trẻ .............................................................. 90 4.1.1. Sự phát triển vận động của trẻ ..........................................................................90 4.1.2. Sự phát triển về nhận thức ..................................................................................93 4.1.3. Sự phát triển về ngôn ngữ ...................................................................................96 4.1.4. Sự phát triển tinh thần - vận động giữa các nhóm có mẹ đƣợc bổ sung vi chất dinh dƣỡng trƣớc mang thai......................................................................................101 4.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sự phát triển tinh thần - vận động của trẻ ..................103 4.2.1. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sự phát triển vận động của trẻ ..............................103 4.2.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sự phát triển nhận thức của trẻ .............................109 4.2.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sự phát triển ngôn ngữ của trẻ .............................114 TÍNH MỚI VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ..................................................................122 KẾT LUẬN .................................................................................................................123 KHUYẾN NGHỊ .........................................................................................................126 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH SÁCH BẢNG Bảng 2.1. Phân nhóm nghiên cứu mẹ ............................................................................34 Bảng 2.2. Chi tiết các nội dung thu thập số liệu trong quá trình theo dõi trẻ................48 Bảng 3.1. Các đặc điểm chung của mẹ ..........................................................................54 Bảng 3.2. Đặc điểm của mẹ giữa các nhóm nghiên cứu ...............................................55 Bảng 3.3. Đặc điểm của trẻ ........................................................................................... 56 Bảng 3.4. Đặc điểm của trẻ giữa các nhóm nghiên cứu ................................................57 Bảng 3.5. Đặc điểm môi trƣờng hộ gia đình .................................................................58 Bảng 3.6. Đặc điểm của môi trƣờng hộ gia đình giữa các nhóm nghiên cứu ...............58 Bảng 3.7. Tỷ lệ trẻ đạt đƣợc các kỹ năng vận động thô lúc 12 và 24 tháng theo giới ............59 Bảng 3.8. Tỷ lệ trẻ đạt đƣợc các kỹ năng vận động tinh tại lúc 12 và 24 tháng theo giới ....60 Bảng 3.9. Tỷ lệ trẻ đạt đƣợc các kỹ năng nhận thức lúc 12 và 24 tháng theo giới ............61 Bảng 3.10. Tỷ lệ trẻ đạt đƣợc các kỹ năng giao tiếp cảm nhận lúc12 và 24 tháng theo giới...62 Bảng 3.11. Tỷ lệ trẻ đạt đƣợc các kỹ năng giao tiếp diễn đạt lúc 12 và 24 tháng theo giới ....63 Bảng 3.12. Bảng điểm tổng hợp Bayley các chỉ số phát triển của trẻ lúc 12 tháng ......64 Bảng 3.13. Bảng điểm tổng hợp Bayley các chỉ số phát triển của trẻ lúc 24 tháng ......65 Bảng 3.14. Điểm phát triển giữa các nhóm bổ sung vi chất dinh dƣỡng lúc 12 tháng .71 Bảng 3.15 Tỷ lệ phát triển mức độ cao giữa các nhóm bổ sung vi chất lúc 12 tháng ...71 Bảng 3.16. Điểm phát triển giữa các nhóm bổ sung vi chất dinh dƣỡng lúc 24 tháng .71 Bảng 3.17. Tỷ lệ phát triển mức độ cao giữa các nhóm bổ sung vi chất lúc 24 tháng ....72 Bảng 3.18. Các yếu tố về phía mẹ ảnh hƣởng đến sự phát triển vận động của trẻ .......73 Bảng 3.19: Các yếu tố về phía trẻ ảnh hƣởng đến sự phát triển vận động ....................73 Bảng 3.20. Tình trạng nuôi dƣỡng ảnh hƣởng đến sự phát triển vận động của trẻ ..............74 Bảng 3.21. Môi trƣờng hộ gia đình ảnh hƣởng đến sự phát triển vận động của trẻ ......75 Bảng 3.22. Mô hình hồi quy các yếu tố ảnh hƣởng đến sự phát triển vận động của trẻ .........75 Bảng 3.23. Các yếu tố của mẹ ảnh hƣởng đến sự phát triển nhận thức của trẻ ............78 Bảng 3.24. Các yếu tố về phía trẻ ảnh hƣởng đến sự phát triển nhận thức ...................79 Bảng 3.25. Ảnh hƣởng của nuôi dƣỡng đến sự phát triển nhận thức của trẻ ................80 Bảng 3.26. Môi trƣờng hộ gia đình ảnh hƣởng đến sự phát triển nhận thức của trẻ ............80 Bảng 3.27. Mô hình hồi quy các yếu tố ảnh hƣởng đến sự phát triển nhận thức của trẻ ........81 Bảng 3.28. Các yếu tố về phíamẹ ảnh hƣởng đến sự phát triển ngôn ngữ của trẻ ........84 Bảng 3.29. Các yếu tố về phía trẻ ảnh hƣởng đến sự phát triển ngôn ngữ....................85 Bảng 3.30. Tình trạng nuôi dƣỡng ảnh hƣởng đến sự phát triển ngôn ngữ của trẻ.......86 Bảng 3.31. Môi trƣờng hộ gia đình ảnh hƣởng đến sự phát triển ngôn ngữ của trẻ .....86 Bảng 3.32. Mô hình các yếu tố ảnh hƣởng đến sự phát triển ngôn ngữ của trẻ ............87 DANH SÁCH BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Sự phát triển TT - VĐ của trẻ thời điểm 12 tháng theo giới ....................64 Biểu đồ 3.2: Sự phát triển TT - VĐ của trẻ thời điểm 24 tháng theo giới ....................65 Biểu đồ 3.3: Mức độ phát triển kỹ năng vận động thô lúc 12 và 24 tháng ...................66 Biểu đồ 3.4: Mức độ phát triển kỹ năng vận động tinh lúc 12 và 24 tháng ..................67 Biểu đồ 3.5: Mức độ phát triển kỹ năng nhận thức lúc 12 và 24 tháng ........................68 Biểu đồ 3.6: Mức độ phát triển kỹ năng giao tiếp cảm nhận lúc 12 và 24 tháng ..........69 Biểu đồ 3.7: Mức độ phát triển kỹ năng giao tiếp diễn đạt lúc 12 và 24 tháng ............70 DANH SÁCH HÌNH, SƠ ĐỒ Hình 2.1. Bản đồ tỉnh Thái Nguyên và các huyện trong nghiên cứu ............................36 Sơ đồ 2.1. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................................36 Sơ đồ 2.2. Sơ đồ nghiên cứu..........................................................................................39 Sơ đồ 2.3. Cấu trúc và nội dung đánh giá của Bayley...................................................42 Sơ đồ 3.1. Ảnh hƣởng của bổ sung đa vi chất dinh dƣỡng đến phát triển vận động của trẻ... 77 Sơ đồ 3.2. Ảnh hƣởng của bổ sung đa vi chất dinh dƣỡng đến phát triển nhận thức của trẻ .. 82 Sơ đồ 3.3. Ảnh hƣởng của bổ sung đa vi chất dinh dƣỡng đến phát triển ngôn ngữ của trẻ .. 88 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trẻ em là một cơ thể đang tăng trƣởng và phát triển [7],[13]. Sự phát triển tinh thần - vận động (TT - VĐ) của trẻ gắn liền với sự trƣởng thành của hệ thần kinh. Khoa học đã chứng minh rằng ―thiên tài‖ không phải dựa vào yếu tố di truyền hay ―trời phú‖. Mỗi đứa trẻ sinh ra đều có 100 tỷ tế bào thần kinh, do đó tiềm năng trí tuệ là nhƣ nhau [76], nhƣng cơ hội tạo nên sự khác biệt đầu tiên của cuộc đời lại phụ thuộc vào sự phát triển trí não và quá trình liên kết các tế bào não [168]. Các nhà Nhi khoa, Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đều lƣu ý, nhấn mạnh 1000 ngày đầu đời, tính từ khi thụ thai đến khi đƣợc tròn hai tuổi, là giai đoạn tối quan trọng, là những ngày vàng quyết định phần còn lại của cuộc đời trẻ, cũng nhƣ sự phát triển TT-VĐ của trẻ. Ngƣời ta ƣớc tính hằng năm có hơn 200 triệu trẻ em dƣới 5 tuổi ở các nƣớc đang phát triển không đạt đƣợc tiềm năng phát triển của chúng do nhiều yếu tố ảnh hƣởng nhƣ chế độ dinh dƣỡng của ngƣời mẹ trƣớc và trong quá trình mang thai, dinh dƣỡng cho bà mẹ và trẻ sau sinh, tuổi thai, cân nặng khi sinh, thời gian bú mẹ, suy dinh dƣỡng, bệnh nhiễm trùng; các tình trạng kinh tế xã hội nhƣ nghèo, bạo lực, giáo dục của cha mẹ và ảnh hƣởng của tiếp xúc với môi trƣờng [15], [68], [160]. Nhiều nghiên cứu đa trung tâm quốc tế cho thấy rằng, trẻ bị suy dinh dƣỡng, trẻ bị còi cọc trong khoảng 1000 ngày vàng dù có đƣợc điều trị tích cực, đúng đắn cũng không thể hồi phục hoàn toàn những di chứng thể chất và tinh thần [75], [160]. Hội nghị về chậm phát triển trí tuệ tại Montreal đã công bố tuyên ngôn về tàn tật trí tuệ cho thấy, tiếp sau yếu tố không cải tạo đƣợc là di truyền, thì suy dinh dƣỡng, đặc biệt trong 1000 ngày vàng là nguyên nhân hàng đầu gây chậm phát triển tinh thần [93]. Trẻ bị thấp còi trƣớc 2 tuổi có nhận thức kém hơn và kết quả học tập cũng kém hơn trẻ không bị thấp còi ở mức độ cá nhân, gia đình và cộng đồng. Nghiên cứu theo dõi dọc cho trẻ em ở Brazil, Guatamala, Ấn Độ, Philippine và Nam Phi cho thấy, có mối liên quan giữa thấp còi với việc giảm sự giáo dục ở trƣờng học. Những ngƣời lớn đã từng bị thấp còi dƣới 2 tuổi hoàn thành kém hơn gần một năm học và có tổng số buổi học ít hơn những ngƣời không bị thấp còi, ngay cả khi đƣợc điều trị, sự phục hồi tinh thần thƣờng không đƣợc hoàn hảo [75], [156]. 2 Vi chất dinh dƣỡng là các chất mà cơ thể chúng ta chỉ cần với một lƣợng rất nhỏ nhƣng nếu thiếu sẽ gây nên những hậu quả nghiêm trọng đối với sức khỏe. Phụ nữ mang thai và trẻ em dƣới 5 là đối tƣợng có nguy cơ thiếu hụt các vi chất dinh dƣỡng cao nhất. Thiếu sắt, iốt, folate, vitamin A và kẽm là những tác nhân phổ biến dẫn đến tăng trƣởng kém, suy giảm trí tuệ, biến chứng chu sinh, tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong. Hiện nay, trên thế giới có khoảng 2 tỷ ngƣời có nguy cơ thiếu đa vi chất, đƣợc coi là ―thiếu ăn tiềm tàng‖ ảnh hƣởng tới sức khỏe và nguồn lực con ngƣời [21]. Tại Việt Nam, khẩu phần ăn của trẻ ở nông thôn chỉ đáp ứng khoảng 30-50% nhu cầu protein động vật, vì thế tình trạng thiếu vi chất dinh dƣỡng còn ở mức cao. Kết quả điều tra về tình trạng thiếu đa vi chất dinh dƣỡng ở trẻ nhỏ tại các vùng nông thôn Việt Nam của tác giả Nguyễn Văn Nhiên và cộng sự cho thấy tỷ lệ thiếu kẽm, selen, magie và đồng theo thứ tự là 86,9%, 62,3%, 51,9% và 1,7%. Tƣơng tự, tỷ lệ thiếu máu là 55,6%, tỷ lệ thiếu vitamin A là 11,3% và thiếu đồng thời từ 2 vi chất trở lên là 79,4% [154]. Trên thế giới và trong nƣớc đã có nhiều tác giả tìm hiểu về vai trò, cũng nhƣ tác động của dinh dƣỡng và vi chất dinh dƣỡng lên sự tăng trƣởng của trẻ trong giai đoạn 1000 ngày vàng, tuy nhiên nghiên cứu về lĩnh vực phát triển TT-VĐ của trẻ trong giai đoạn này còn hạn chế, đặc biệt nghiên cứu tác động của bổ sung vi chất dinh dƣỡng cho bà mẹ từ trƣớc khi mang thai lên sức khỏe bà mẹ và sự phát triển của trẻ còn rất khiêm tốn. Để tìm hiểu tác động của vi chất dinh dƣỡng có ảnh hƣởng nhƣ thế nào đến sự phát triển TT – VĐ của trẻ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá sự phát triển tinh thần vận động của trẻ dưới 2 tuổi có mẹ được bổ sung vi chất dinh dưỡng trước và trong quá trình mang thai tại Thái Nguyên‖ với những mục tiêu sau: 1. Đánh giá sự phát triển tinh thần - vận động của trẻ dưới 2 tuổi có mẹ được bổ sung vi chất dinh dưỡng trước và trong khi mang thai tại Thái Nguyên 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển tinh thần - vận động của trẻ dưới 2 tuổi có mẹ được bổ sung vi chất dinh dưỡng 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm về sự phát triển và các giai đoạn phát triển 1.1.1.Khái niệm về sự phát triển của trẻ Trẻ em không phải là ngƣời lớn thu nhỏ lại mà là những ngƣời đang lớn và phát triển. Vì vậy, tăng trƣởng và phát triển là đặc điểm sinh học cơ bản của trẻ em. Các nghiên cứu về tăng trƣởng và phát triển đƣợc xem là nghiên cứu cơ bản của nhi khoa. Tăng trƣởng là sự tăng kích thƣớc của cơ thể hoặc của bất kỳ một bộ phận nào trong cơ thể, mang lại những thay đổi về tầm vóc và thành phần cơ thể. Phát triển là quá trình biệt hoá về hình thái và chức năng của các tế bào, các mô, các bộ phận và hệ thống trong cơ thể [13]. Hai khái niệm này có mối liên hệ hữu cơ mật thiết với nhau, nên có thể dùng đan xen hoặc thay thế lẫn nhau. Phát triển là một quá trình liên tục bắt đầu từ khi thụ thai, phát triển trong buồng tử cung của mẹ, tiếp tục diễn biến sau khi lọt lòng đến tuổi trƣởng thành. Trình tự phát triển đồng nhất ở mọi trẻ nhƣng tốc độ phát triển khác nhau giữa các trẻ. Phát triển có liên quan mật thiết đến sự trƣởng thành của hệ thần kinh. Đánh giá sự phát triển thần kinh của trẻ có khả năng dự đoán tƣơng lai vì quá trình phát triển và trƣởng thành đƣợc diễn ra một cách liên tục sau khi lọt lòng [7], [13]. Mỗi trẻ khi sinh ra đều mang sẵn trong mình những tính năng nhƣ nhau,và sau khi sinh sự kết hợp hài hòa giữa yếu tố bẩm sinh (các khả năng) và yếu tố tiếp thu (các kích thích) chính là mối tƣơng tác giữa trẻ với môi trƣờng xung quanh nó đóng vai trò rất quan trọng đối với sự phát triển của trẻ. 1.1.2. Các giai đoạn phát triển Sự phân chia các giai đoạn phát triển của trẻ là một thực tế khách quan và cần thiết trong cách tiếp cận với trẻ em, vì mỗi thời kỳ có một số đặc điểm sinh lý, bệnh lý và sự phát triển riêng. Dựa vào những đặc điểm sinh học, ngƣời ta phân chia các giai đoạn phát triển của trẻ em thành 6 giai đoạn sau đây [13]: Giai đoạn trong tử cung hay giai đoạn trƣớc sinh: Giai đoạn này gồm phát triển phôi và thai nhi. Giai đoạn sơ sinh từ khi sinh đến 28 ngày gồm: giai đoạn chu sinh (thai 28 tuần đến 7 ngày sau sinh),sơ sinh sớm (dƣới 7 ngày) và sơ sinh muộn (từ 7-28 ngày) Giai đoạn trẻ bú mẹ hay nhũ nhi: từ 29 ngày đến 2 tuổi 4 Giai đoạn tiền học đƣờng: từ 3-5 tuổi Giai đoạn học đƣờng hoặc tuổi thiếu nhi/nhi đồng: từ 6 đến 11 tuổi Giai đoạn dậy thì và vị thành niên: từ 12 – 18/19 tuổi Tiềm năng phát triển của mỗi cá thể chịu ảnh hƣởng của nhiều yếu tố nhƣ: di truyền, môi trƣờng, dinh dƣỡng và giáo dục. Nhƣng tác động của các yếu tố đó khác nhau tùy theo giai đoạn phát triển của trẻ em. Giai đoạn 1000 ngày đầu đời tính từ khi thụ thai đến tròn 2 tuổi, là giai đoạn cửa sổ, giai đoạn nhạy cảm nhất với các tác động của dinh dƣỡng, môi trƣờng. Đồng thời đây cũng là thời kỳ có một không hai để cải thiện tình trạng tăng trƣởng và phát triển của trẻ, giúp cho trẻ phát huy tối đa tiềm năng di truyền để đạt đƣợc sự phát triển tối ƣu [13], [85]. 1.2. Nghiên cứu sự phát triển tinh thần - vận động của trẻ trong 2 năm đầu đời 1.2.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu sự phát triển trẻ giai đoạn trước 2 tuổi Cơ thể trẻ em là một cơ thể đang lớn, đang phát triển với một tốc độ rất cao trong 2 năm đầu tiên của cuộc sống. Trong đó não là một cỗ máy kỳ diệu và quan trọng nhất cần đƣợc kích thích để phát triển hết khả năng [15]. Trẻ sau đẻ có khoảng 100 tỷ nơron thần kinh, con số này sẽ không tăng thêm mà quan trọng hơn là mỗi noron chết đi sẽ không đƣợc thay thế, và nếu bị tổn thƣơng khó có khả năng phục hồi [3], [85], [125]. Sự phát triển của não không theo đƣờng thẳng tuyến tính mà có những thời điểm quan trọng – thời kỳ nhạy cảm, thời kỳ phát triển nhất, đó là thời kỳ ―cửa sổ của các cơ hội học‖ tốt nhất, để chuẩn bị cho những bƣớc phát triển thăng hoa về sau. Giai đoạn 1000 ngày đầu đời đƣợc coi là thời kì vàng cho sự phát triển của trẻ. Đây cũng là thời điểm can thiệp hiệu quả nhất giúp trẻ mạnh khỏe và phát triển toàn diện không chỉ trong những năm đầu đời, mà còn tạo nền tảng vững chắc cho trẻ trong suốt cuộc đời [13]. Các nghiên cứu cho thấy rằng não phải nhận các tác nhân kích thích để hình thành các mạng lƣới trong các khu vực cụ thể của não ở một khoảng thời gian nhất định. Thời gian hình thành những liên kết này khác nhau tùy trẻ và đối với các kỹ năng khác nhau. Trẻ nào không nhận đƣợc các tác nhân kích thích thích hợp trong những khoảng thời gian này có thể bị khiếm khuyết kỹ năng suốt đời. Tiến bộ mới trong khoa học thần kinh đã cho phép chúng ta điều tra sự phát triển của cả hai lĩnh vực cấu trúc và chức năng trong não trẻ. Sự khác biệt về tỷ lệ và mức độ trƣởng thành của não có ảnh hƣởng đến hành vi thực hiện ngay cả trong giới hạn bình thƣờng [22]. Tuổi thơ ấu là 5 một giai đoạn tăng trƣởng não nhanh chóng với sự gia tăng các khớp thần kinh và các kết nối giữa các vùng não. Tăng trọng lƣợng của não diễn ra nhanh chóng, lúc sinh não trẻ chỉ đạt khoảng 25%, nhƣng khi đƣợc 2 tuổi não đạt đến 80% trọng lƣợng não ngƣời lớn [49]. Sự phát triển của não bộ ảnh hƣởng đến sự phát triển của các mối quan hệ giữa cấu trúc não và chức năng nhận thức. Điều này đặc biệt rõ ràng ở trẻ em mắc chứng tự kỷ, trẻ gặp khó khăn trong việc tập trung chú ý ảnh hƣởng đến khả năng nhận thức xã hội và ngôn ngữ. Trẻ gặp khó khăn trong việc xử lý âm thanh có nguy cơ cao suy ngôn ngữ sau này [84], [104]. Việc đánh giá sớm trẻ trong giai đoạn này sẽ phát hiện sớm các vấn đề bất thƣờng, khiếm khuyết của trẻ. Nghiên cứu sự phát triển của trẻ sẽ giúp chúng ta hiểu sự phát triển của hệ thần kinh cũng nhƣ ảnh hƣởng của môi trƣờng theo thời gian đối với sự phát triển của trẻ. Sự phát triển của trẻ em từ khi ra đời tới lúc trƣởng thành là cả một quá trình vô cùng quan trọng. Quá trình này đồng nhất ở mọi trẻ nhƣng tốc độ phát triển khác nhau ở mỗi trẻ. Mỗi lĩnh vực phát triển có một trình tự riêng nhƣng quá trình phát triển không nhất thiết phải diễn ra song song trong mọi lĩnh vực và có liên quan mật thiết đến sự trƣởng thành của hệ thần kinh [7], [13]. Sự phát triển của trẻ em là một quá trình bị chi phối bởi các yếu tố tự nhiên và nuôi dƣỡng. Thay đổi trong suốt quá trình phát triển là kết quả từ các tƣơng tác nhiều chiều giữa các yếu tố sinh học (Gen, sự tăng trƣởng của não, tăng trƣởng thần kinh cơ và thần kinh) và ảnh hƣởng môi trƣờng (cha mẹ, con và các mối quan hệ, đặc điểm cộng đồng, các định mức văn hoá) theo thời gian [45], [59], [159]. Khái niệm về sự phát triển nhƣ một sự tƣơng tác năng động giữa các yếu tố sinh học và môi trƣờng. Thông qua các nghiên cứu về sự phát triển của trẻ, giúp xác định đƣợc các yếu tố nguy cơ và các yếu tố bảo vệ nhằm xây dựng các chƣơng trình can thiệp sớm, kích thích sự phát triển tối ƣu của trẻ [68], [159]. Trong 5 năm đầu tiên của cuộc đời, sự phát triển toàn diện của trẻ đặt nền tảng cho sự phát triển suốt cuộc đời. Vì vậy, đánh giá trẻ em trong giai đoạn dễ bị tổn thƣơng này rất quan trọng, cung cấp những cơ sở khoa học làm nền tảng cho việc chăm sóc giáo dục trẻ em cả về thể chất lẫn tinh thần ngay từ khi còn là bào thai đến tuổi trƣởng thành. Thời kỳ trƣớc 2 tuổi đƣợc coi là khoảng thời gian trẻ có nguy cơ dễ bị tổn thƣơng nhất, nhƣng cũng là thời kỳ vàng để hƣởng lợi từ các can thiệp [33]. Tổ 6 chức Y tế Thế giới (WHO) và Ngân hàng Thế giới ƣớc tính có hơn một tỷ ngƣời sống với ít nhất một hình thức tàn tật, tƣơng đƣơng khoảng 15% dân số thế giới [118], điều này không chỉ tác động quan trọng tới cá nhân mà còn ảnh hƣởng đến xã hội và nền kinh tế mỗi quốc gia. Đánh giá chi phí kinh tế trong đời cho bốn khuyết tật phát triển: chậm phát triển tâm thần, bại não, mất thính giác, và suy giảm thị lực tăng lên cả trăm lần so với bình thƣờng [37]. Phát hiện và can thiệp sớm đƣợc xem là biện pháp giúp giảm thiểu tối đa các ảnh hƣởng lâu dài của vấn đề chậm phát triển ở trẻ. Kết quả can thiệp điều trị sớm các rối loạn phát triển mang lại hiệu quả cải thiện cho trẻ em, và do đó giảm chi phí cho xã hội [56]. Thành tích từ các chƣơng trình can thiệp dinh dƣỡng trong quá trình mang thai và sau khi sinh đã cho thấy những lợi ích đáng kể từ ít nhất một trong các lĩnh vực sau: nhận thức và thành tích học tập, năng lực, hành vi và tinh thần, học vấn đạt đƣợc, sức khoẻ, vận động [9], [38], [69], [126]. Nhƣ vậy, việc đánh giá sự phát triển của trẻ ở giai đoạn vàng trƣớc 2 tuổi để giúp trẻ phát triển tối ƣu đóng vai trò hết sức quan trọng. 1.2.2. Các lĩnh vực phát triển tinh thần - vận động của trẻ dưới 2 tuổi Có nhiều cách phân loại khác nhau về các lĩnh vực phát triển, nhƣng có thể tiếp cận đến sự phát triển của trẻ nhỏ dƣới 2 tuổi ở những lĩnh vực chính sau: vận động, nhận thức, ngôn ngữ [131]. Sự phát triển ở trẻ nhỏ là một chuỗi các liên kết, ảnh hƣởng tác động lẫn nhau giữa các lĩnh vực phát triển. Việc phân chia thành các lĩnh vực phát triển sẽ giúp chúng ta phân loại, đánh giá tránh hiện tƣợng chồng chéo và ảnh hƣởng lẫn nhau ở trẻ em [76]. 1.2.1.1. Lĩnh vực vận động Giai đoạn từ 0-24 tháng là giai đoạn rất đặc biệt vì mối quan hệ của đứa trẻ với thế giới xung quanh và xã hội loài ngƣời đƣợc thay đổi cơ bản cùng với sự phát triển của vận động đi lại và tiếng nói.Sự phát triển vận động của trẻ nhỏ ảnh hƣởng đến sự phát triển về mặt nhận thức, xã hội của trẻ, cần thiết cho sự phát triển tổng thể. Sự phát triển vận động và sự thông minh ở trẻ dƣới 5 tuổi gắn liền với nhau [15]. Đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, kỹ năng vận động thô do các khối cơ lớn kiểm soát bao gồm nâng đầu và cất cổ, ngồi, bò, đi và chạy. Các kỹ năng vận động tinh do các cơ nhỏ chi phối liên quan đến sự cầm nắm, phối hợp vận động - nhận thức, các bƣớc vận động, và tốc độ vận động [47]. Để hiểu sâu hơn về bản chất phức tạp của sự phát triển vận động, các 7 nghiên cứu theo chiều dọc là rất cần thiết để kiểm tra kỹ năng vận động cơ bản tiếp tục phát triển nhƣ thế nào sau khi sinh ra. Việc sử dụng công cụ để đánh giá liên kết vận động với các lĩnh vực phát triển khác nhƣ nhận thức, ngôn ngữ, cảm xúc xã hội có ý nghĩa đối với đánh giá sự phát triển của trẻ em [140]. Ở Việt Nam, các nghiên cứu sự phát triển vận động của trẻ giai đoạn này đã đƣợc quan tâm và đƣa ra các mốc phát triển. Theo Lê Đức Hinh, kỹ năng phát triển vận động của trẻ dƣới 2 tuổi có thể đƣợc mô tả nhƣ sau [7]. Trẻ sơ sinh có tƣ thế tự nhiên là gấp tứ chi và đầu trễ ra phía sau Lúc đƣợc 1 tháng, tƣ thế của các chi và thân không cân xứng, ở tƣ thế treo ngang bụng có thể thấy đầu trẻ ngẩng lên Lúc đƣợc 2 tháng, dựng thân tƣ thế treo thẳng, trẻ có thể ngẩng thẳng đầu Lúc 3 tháng, ở tƣ thế nằm ngửa, khi đƣợc cầm hai tay kéo lên thấy trẻ nâng đƣợc đầu theo Lúc 4 tháng là bƣớc vào giai đoạn cân xứng đối với đầu và tứ chi. Nếu để đứng, trẻ dẫm cả bàn chân xuống mặt bàn Khoảng từ 5 – 7 tháng, đầu đã vững, trẻ có thể lật ngƣời từ ngửa sang sấp và ngƣợc lại. Mặt khác nếu đƣợc đỡ lƣng hoặc đỡ hông trẻ có thể ngồi đƣợc Lúc 8 tháng, trẻ ngồi một mình không cần đỡ. Ngồi đƣợc vững là một giai đoạn quan trọng có tính chất quyết định cho sự phát triển vận động của trẻ và thƣờng diễn ra trong khoảng thời gian 9 – 10 tháng. Tƣ thế đứng diễn ra lúc 8 tháng nếu đƣợc giúp đỡ hoặc vịn vào thành giƣờng. Trong khoảng 10 – 12 tháng, mỗi ngày trẻ phát triển tốt hơn và trẻ có thể chuyển từ ngồi sang đứng vào lúc 9 – 10 tháng. Trẻ tập đi lúc 12 – 15 tháng, có thể sớm hơn hoặc muộn hơn vào lúc 18 tháng. Bƣớc đi mỗi ngày một tăng tiến và trẻ có thể chạy đƣợc trong khoảng 15 – 18 tháng. Khi 15 tháng, trẻ có thể trèo lên các bậc thang theo kiểu bò. Trẻ 2 tuổi có thể lên xuống cầu thang từng bƣớc một bằng cách níu vào tay vịn, đây cũng là lúc trẻ đã chạy đƣợc vững vàng Sự phát triển kỹ năng vận động tinh: Đánh giá sự phát triển kỹ năng vận động tinh chính là khả năng sử dụng bàn tay và ngón tay để làm những công việc khác nhau. Ở trẻ sơ sinh bàn tay luôn nắm lại và thƣờng chỉ bắt đầu xòe ra từ tháng thứ hai trở đi. 8 Khoảng 4 tháng, tay của trẻ đã đƣa đƣợc quá đƣờng giữa, nắm lấy các đồ vật và đƣa lên miệng. Khoảng 6 tháng, trẻ biết chuyền một vật từ tay này sang tay kia của bản thân. Trẻ biết sử dụng cả hai bàn tay vào khoảng 7 – 9 tháng. Trong năm đầu tiên, động tác cầm nắm ngày càng trở nên khéo léo. Đầu tiên trẻ sử dụng ngón út và ô mô nhỏ để lƣợm nhặt đồ vật, sau đó trẻ nắm vào lòng bàn tay, lúc 7 – 8 tháng trẻ sử dụng các ngón phía xƣơng quay và lòng bàn tay. Cuối năm thứ nhất trẻ biết kẹp ngón cái và ngón trỏ, sau đó là giai đoạn ngón trỏ có thể sử dụng độc lập. Sang năm thứ hai sự phát triển của nhóm vận động tinh tế càng linh hoạt khéo léo hơn, trẻ cầm bút bằng đầu ngón tay cái nằm đối diện với 2 ngón tay khác và vẽ đƣợc một nét theo bất kỳ hƣớng nào. Trẻ có thể nhặt đƣợc những vật nhỏ nhƣ viên thức ăn, đồng xu bằng hai ngón tay cái và ngón trỏ. Ngoài ra, trẻ khéo léo trong các thao tác khi chơi với khối hình nhƣ: xếp chồng khối hình lên nhau, ghép hoặc tháo rời các khối hình [7], [23]. 1.2.1.2. Lĩnh vực nhận thức Sự phát triển nhận thức đƣợc định nghĩa là những thay đổi về khả năng trí tuệ bao gồm: học hỏi, ghi nhớ, lý luận, tƣ duy, giải quyết vấn đề, sáng tạo, và phát triển ngôn ngữ. Nhận thức là khả năng con ngƣời nhận biết thế giới, thể hiện những mức độ phản ánh khác nhau. Nghiên cứu trẻ em tìm ra các mốc phát triển nhận thức ở nhiều nền văn hoá đa dạng, đặc biệt là trong những năm đầu giúp hiểu biết sâu sắc hơn về sự phát triển nhận thức của con ngƣời. Phát triển nhận thức ở trẻ nhỏ bao gồm bốn cấu phần mô tả phát triển và thể hiện các khả năng trong việc: khám phá thế giới xung quanh chúng, giải quyết các vấn đề, ghi nhớ và nhớ đƣợc thông tin, bắt chƣớc và sử dụng trí tƣởng tƣợng của chúng. Phát triển nhận thức của trẻ thƣờng đƣợc coi là sự phát triển về tƣ duy, lập luận và hiểu biết [6], [47]. Trẻ nhỏ có tính hiếu kỳ mãnh liệt về thế giới xung quanh chúng. Chúng là các nhà khoa học nhỏ tuổi, luôn luôn điều chỉnh hành vi, khả năng giải quyết vấn đề, sử dụng trí tƣởng tƣợng và sáng tạo của mình trong việc tiếp cận nhiệm vụ. Não bộ của trẻ đang lƣu trữ thông tin với tốc độ nhanh chóng. Khả năng bắt chƣớc, sử dụng trí tƣởng tƣợng của chúng phát triển, nhƣng trẻ rất cần sự giúp đỡ hỗ trợ của ngƣời chăm sóc để phát triển tối ƣu khả năng này. Sự phát triển nhận thức của trẻ trong năm đầu đời phụ thuộc vào chất lƣợng môi trƣờng và mối quan hệ của trẻ với ngƣời chăm sóc [47]. 9 Giai đoạn đầu tiên là hoạt động phản xạ, kéo dài từ khi sinh đến khoảng 1 tháng. Trẻ đang tham gia vào hành động phản xạ nhƣ mút khi đƣợc cung cấp một chai hoặc núm vú. Trẻ không suy nghĩ mà chỉ đơn giản là hành động mang tính phản xạ tự động. Giai đoạn từ 1- 4 tháng trẻ cố ý lặp lại một hành động khi nó mang lại cho họ niềm vui và kết quả mong muốn. Trẻ ở độ tuổi này có thể nhận thức đƣợc rằng khi nhìn thấy bình sữa, hy vọng sẽ sớm đƣợc cho ăn. Giai đoạn 4 đến 8 tháng trong thời gian này, trẻ sử dụng miệng, bàn tay, mắt để liên lạc và cảm nhận các đối tƣợng xung quanh. Lúc 5 tháng khi theo dõi một đối tƣợng bằng mắt, nhƣng sau khi rời khỏi tầm nhìn trực tiếp, trẻ sẽ quay đầu thậm chí toàn bộ cơ thể để tiếp tục tìm kiếm, bộ nhớ của trẻ tiếp tục phát triển mạnh hơn [132]. Giai đoạn 8-12 tháng, trẻ bắt chƣớc những hành động của ngƣời khác làm nhƣ vỗ tay, vẫy chào, tạm biệt. Trẻ thích khám phá, trẻ nhận thức đƣợc rằng thả một món đồ chơi bằng nhựa trên sàn gỗ cứng, nó sẽ tạo ra một tiếng kêu, nhƣng khi thả một con thú nhồi bông trên cùng sàn gỗ cứng, nó sẽ không có âm thanh phát ra. Giai đoạn 12-18 tháng, mốc phát triển nhận thức quan trọng trong giai đoạn này là sự hằng định đối tƣợng, trẻ nhận thức đƣợc sự tồn tại của đối tƣợng ngay cả khi di chuyển đối tƣợng ra khỏi tầm mắt.Trẻ tiếp tục khám phá môi trƣờng. Tuy nhiên, trẻ vẫn chƣa nhận ra rằng những điều nguy hiểm và có thể làm trẻ tổn thƣơng nhƣ dao, ổ cắm điện, nƣớc, và vật dễ rơi. Nhận thức đƣợc các giai đoạn phát triển nhận thức của trẻ giúp các bậc cha mẹ và ngƣời chăm sóc cần phải thận trọng để giữ gìn sự an toàn của trẻ [47], [48]. Giai đoạn 18 và 24 tháng, trẻ bắt đầu có biểu tƣợng định hƣớng, là khả năng tạo ra hình ảnh sự vật trong tâm trí và lƣu giữ chúng. Bộ nhớ của trẻ cũng phát triển đáng kể góp phần quan trọng cho sự phát triển nhận thức. Trẻ bắt đầu nhận ra những điều giống nhau, nhận ra sự phù hợp và không phù hợp của đối tƣợng. Khoảng 24 tháng tuổi, trẻ phát triển khả năng giả định và tƣởng tƣợng những thứ không có ở trƣớc mặt. Khi trẻ đạt đƣợc cấp độ mới của trí tƣởng tƣợng, trẻ có thể suy nghĩ về những điều đang ở phía trƣớc [137]. 1.2.1.3. Lĩnh vực ngôn ngữ Phát triển lời nói là một quá trình phức tạp với một sự bắt đầu và kết thúc độc lập. Đối với nhiều ngƣời, ngôn ngữ dƣờng nhƣ là một bản năng cơ bản, đơn giản nhƣ