VN
U
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
ne
an
dP
ha
r
VŨ PHƯƠNG THẢO
ma
c
y,
KHOA Y DƯỢC
ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN GIỮA
ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU VỚI KIỂU
ed
ici
GEN CYP2C19*2, CYP2C19*3 VÀ MỘT
ho
ol
of
M
SỐ YẾU TỐ KHÁC TRÊN BỆNH NHÂN
ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH
Sc
TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM
Co
p
yri
gh
t@
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC
Hà Nội - 2018
VN
U
KHOA Y DƯỢC
ha
r
ma
c
Người thực hiện: VŨ PHƯƠNG THẢO
y,
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
ne
an
dP
ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN GIỮA
ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU VỚI KIỂU
GEN CYP2C19*2, CYP2C19*3 VÀ MỘT
ici
SỐ YẾU TỐ KHÁC TRÊN BỆNH NHÂN
ed
ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH
ho
ol
of
M
TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC
Sc
Khóa: QH.2013.Y
Co
p
yri
gh
t@
Người hướng dẫn: 1. ThS.BS. Nguyễn Thị Thúy Mậu
2. ThS.BS. Vũ Ngọc Trung
Hà Nội - 2018
VN
U
LỜI CẢM ƠN
y,
Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận, tôi đã nhận được rất nhiều sự
ma
c
quan tâm, giúp đỡ của các thầy cô, nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè.
Lời đầu tiên, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin trân trọng cảm
ơn ThS.BS. Nguyễn Thị Thúy Mậu và ThS.BS. Vũ Ngọc Trung là người hướng dẫn
ha
r
khoa học, người thầy đã tận tình chỉ bảo, truyền đạt kiến thức và những kinh nghiệm
quý báu, tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành
ne
an
dP
nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn đề tài khoa học công nghệ cấp ĐHQGHN, mã số QG.15.32 đã
cung cấp kinh phí, tạo điều kiện để tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.
ici
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Khoa Y Dược cùng các thầy cô bộ
môn Y Dược học cơ sở đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện tốt nhất để tôi
thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này.
ed
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các bác sỹ và nhân viên Viện Tim
mạch Việt Nam đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện nghiên cứu.
ho
ol
of
M
Xin bày tỏ lòng biết ơn và sự yêu thương đến gia đình, người thân và bạn bè,
những người đã luôn ở bên cổ vũ, khuyến khích, động viên và tạo mọi điều kiện giúp
đỡ tôi trong thời gian học tập và thực hiện đề tài khóa luận này.
Co
p
yri
gh
t@
Sc
Cuối cùng tôi xin gửi lời tri ân tới những bệnh nhân đã tham gia vào nhóm
nghiên cứu, sự đóng góp của các bệnh nhân đã giúp tôi hoàn thành tốt khóa luận tốt
nghiệp này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 05 năm 2018
Sinh viên
Vũ Phương Thảo
American college of Cardiology: Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ
AHA
ADP
CK - MB
American Heart Association: Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ
Adenosin diphosphate
Creatine Kinase Myocardial Band isoenzyme
COX
CRP
Cyclooxygenase
C-Reactive Protein: Protein phản ứng C
DNA
Deoxyribonucleic Acid
dNTP
Deoxyrinucleotidtriphosphate
ĐMV
ĐTNKÔĐ
ĐTĐ
EDTA
Động mạch vành
Đau thắt ngực không ổn định
Đái tháo đường
Ethylendiamin Tetraacetic Acid
GTT
GP
G-protein
HCĐMVC
Giải trình tự
Glycoprotein
Group protein
Hội chứng động mạch vành cấp
HDL
LDL
MCV
MPV
NMCT
NTTC
PCR
PGH2
PGI2
High Density Lipoprotein: Lipoprotein có tỷ trọng phân tử cao
Low Density Lipoprotein: Lipoprotein có tỷ trọng phân tử thấp
Mean Corpuscular Volume: Thể tích trung bình hồng cầu
Mean Platelet Volume: Thể tích trung bình tiểu cầu
Nhồi máu cơ tim
Ngưng tập tiểu cầu
Polymerase chain reaction: Phản ứng chuỗi polymerase
Prostaglandin H2
Prostaglandin I2
ma
c
ha
r
ne
an
dP
ici
ed
ho
ol
of
M
Sc
gh
t@
yri
SNP
THA
y,
ACC
PLT
RBC
RLCH lipid
RFLP
Co
p
VN
U
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Platelet Count: Số lượng tiểu cầu
Red Blood Cell: Số lượng hồng cầu
Rối loạn chuyển hóa lipid
Restriction fragment length polymorphism: Đa hình chiều dài
đoạn cắt giới hạn
Single Nucleotide polymorphism: Đa hình đơn nucleotide
Tăng huyết áp
vWF
von Willebrand factor: yếu tố von Willebrand
WBC
XVĐM
White Blood Cell: Số lượng bạch cầu
Xơ vữa động mạch
VN
U
Thromboxan A2
Co
p
yri
gh
t@
Sc
ho
ol
of
M
ed
ici
ne
an
dP
ha
r
ma
c
y,
TXA2
VN
U
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Trình tự mồi nhân dòng các alen CYP2C19*2 và CYP2C19*3 .............24
y,
Bảng 2.2. Quy trình PCR cho alen *2 ......................................................................25
ma
c
Bảng 2.3. Quy trình PCR cho alen *3 ......................................................................25
Bảng 2.4. Quy trình RFLP để phân tích kiểu gen của alen *2 .................................26
ha
r
Bảng 2.5. Quy trình RFLP để phân tích kiểu gen của alen *3 .................................26
Bảng 2.6. Cách đọc kết quả kiểu gen CYP2C19 .....................................................27
ne
an
dP
Bảng 3.1. Phân bố các yếu tố nguy cơ ở nhóm nghiên cứu ....................................32
Bảng 3.2. Kết quả cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ..........................................33
Bảng 3.3. Kết quả đo độ NTTC của bệnh nhân ĐTNKÔĐ ....................................34
Bảng 3.4. Kết quả đo nồng độ và độ tinh sạch của sản phẩm tách DNA ...............34
Bảng 3.5. Kết quả kiểu gen và tần số alen CYP2C19*2 và CYP2C19*3 ..............39
ici
Bảng 3.6. Tần số phân bố các kiểu gen CYP2C19 của nhóm nghiên cứu..............39
ed
Bảng 3.7. Tỉ lệ phân loại theo mức tác dụng dược lý do kiểu gen quy định ..........40
Bảng 3.8. Độ NTTC giữa các kiểu gen trong CYP2C19*3 ....................................40
ho
ol
of
M
Bảng 3.9. Độ NTTC giữa các kiểu gen trong CYP2C19*2 ....................................40
Bảng 3.10. Độ NTTC giữa các kiểu tác dụng dược lý do kiểu gen quy định ...........41
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa độ NTTC với một số yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá,
RLCH lipid, ĐTĐ, THA và béo phì ......................................................42
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa độ NTTC với số lượng yếu tố nguy cơ ..................43
Co
p
yri
gh
t@
Sc
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa độ NTTC với một số yếu tố cận lâm sàng .............43
VN
U
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
y,
Biểu đồ 3.1. Phân bố số lượng bệnh nhân ĐTNKÔĐ theo giới ...............................31
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân ĐTNKÔĐ .........................................31
ma
c
Biểu đồ 3.3. Phân bố số lượng yếu tố nguy cơ của bệnh nhân ĐTNKÔĐ ...............32
Biểu đồ 3.4. Độ NTTC giữa các kiểu gen trong CYP2C19*2 ..................................41
ha
r
Biểu đồ 3.5. Độ NTTC giữa tác dụng (giảm + kém) và tác dụng bình thường ........41
Biểu đồ 3.6. Tần số alen của gen CYP2C19 .............................................................51
Co
p
yri
gh
t@
Sc
ho
ol
of
M
ed
ici
ne
an
dP
Biểu đồ 3.7. So sánh tần số phân bố các alen CYP2C19 ..........................................52
VN
U
DANH MỤC HÌNH
y,
Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của ĐTNKÔĐ ................................................................4
ma
c
Hình 1.2. Các glycoprotein màng tiểu cầu và chức năng của chúng ..........................5
Hình 1.3. Bám dính và ngưng tập tiểu cầu ..................................................................7
Hình 1.4. Cơ chế tác dụng của aspirin lên quá trình NTTC .......................................8
ha
r
Hình 1.5. Quá trình chuyển hóa clopidogrel và công thức cấu tạo của các chất sau
mỗi bước chuyển hóa ..............................................................................9
ne
an
dP
Hình 1.6. Cơ chế tác dụng clopidogrel lên quá trình NTTC .....................................10
Hình 1.7. Mô tả single nucleotide polymorphism (SNP) ..........................................10
Hình 1.8. Vị trí gen CYP2C19 trên nhiễm sắc thể số 10 ..........................................12
Hình 1.9. Vị trí của các exon (hộp đen) và một số alen trên gen CYP2C19 ............12
Hình 1.10. Vai trò của enzyme Cytochrome P450 trong chuyển hóa thuốc .............15
ici
Hình 1.11. Quy trình PCR .........................................................................................16
ed
Hình 1.12. Các kiểu cắt RE .......................................................................................17
Hình 2.1. Nguyên lý của xét nghiệm độ NTTC........................................................28
ho
ol
of
M
Hình 3.1. Điện di DNA tổng số trên gel Agarose 0,7%............................................35
Hình 3.2. Điện di sản phẩm PCR nhân vùng gen chứa alen CYP2C19*2 (719 bp) và
CYP2C19*3 (898 bp) trên gel agarose 1%................................................35
Hình 3.3. Kết quả giải trình tự alen CYP2C19*2.. ..................................................36
Hình 3.4. Kết quả giải trình tự alen CYP2C19*3.....................................................37
Sc
Hình 3.5. Kết quả điện di sản phẩm cắt của alen CYP2C19*2 trên gel agarose 1,5%
...................................................................................................................38
gh
t@
Hình 3.6. Kết quả điện di sản phẩm cắt của alen CYP2C19*3 trên gel agarose 1,5%
Co
p
yri
...................................................................................................................38
VN
U
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1
y,
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN.................................................................................3
ma
c
1.1. Đau thắt ngực không ổn định.....................................................................3
1.1.1. Định nghĩa .......................................................................................3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của ĐTNKÔĐ .....................................................3
ha
r
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định .........................5
1.2. Tổng quan về ngưng tập tiểu cầu ...............................................................5
ne
an
dP
1.2.1. Sinh lý tiểu cầu .................................................................................5
1.2.2. Quá trình ngưng tập tiểu cầu ...........................................................6
1.2.3. Điều trị ức chế NTTC trong ĐTNKÔĐ ...........................................7
1.2.4. Thuốc chống NTTC aspirin và clopidogrel .....................................8
1.3. Tổng quan về đa hình di truyền gen CYP2C19 ......................................10
ici
1.3.1. Đa hình đơn nucleotide ..................................................................10
ed
1.3.2. Gen CYP2C19 và vai trò của chúng trong chuyển hóa thuốc .......11
1.3.2.1. Gen CYP2C19……………………………………………...11
ho
ol
of
M
1.3.2.2. Vai trò của CYP2C19 trong chuyển hóa thuốc .....................13
1.3.3. Các phương pháp phát hiện kiểu gen CYP2C19 ...........................15
1.4. Tình hình nghiên cứu mối liên quan giữa độ NTTC với kiểu gen
CYP2C19 và các yếu tố khác trên bệnh nhân ĐTNKÔĐ trên thế giới và
trong nước ..............................................................................................19
Sc
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ................................................19
1.4.2. Tình hình nghiên cứu trong nước ..................................................19
gh
t@
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............21
2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................21
Co
p
yri
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .........................................................................21
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...........................................................21
2.3. Phương pháp nghiên cứu .........................................................................21
2.4. Nguyên liệu và phương tiện nghiên cứu .................................................21
VN
U
2.4.1. Hóa chất .........................................................................................21
2.4.2. Thiết bị ...........................................................................................22
2.5. Các bước nghiên cứu ...............................................................................22
y,
2.5.1. Quy trình nghiên cứu .....................................................................22
ma
c
2.5.2. Thu thập, xử lý và bảo quản mẫu ..................................................23
2.5.3. Tách chiết và kiểm tra chất lượng DNA tổng số ...........................23
2.5.3.1. Tách chiết DNA tổng số.......................................................23
ha
r
2.5.3.2. Kiểm tra chất lượng DNA tổng số .......................................23
ne
an
dP
2.5.4. Khuếch đại đoạn gen chứa các SNP CYP2C19*2, CYP2C19*3
bằng PCR và kiểm tra chất lượng sản phẩm.................................24
2.5.4.1. Khuếch đại đoạn gen chứa các SNP CYP2C19*2,
CYP2C19*3 bằng PCR.................................................................24
2.5.4.2. Kiểm tra chất lượng sản phẩm PCR…………………….....24
2.5.5. Tinh sạch sản phẩm PCR ...............................................................25
ici
2.5.6. Xác định kiểu gen của SNP CYP2C19*2, *3 sử dụng phương pháp
ed
cắt bằng enzyme giới hạn (RFLP) có đối chiếu với phương pháp
ho
ol
of
M
giải trình tự....................................................................................26
2.5.7. Cách đọc kết quả kiểu gen CYP2C19 ...........................................27
2.5.8. Xét nghiệm đo độ ngưng tập tiểu cầu ............................................27
2.6. Xử lý và phân tích số liệu........................................................................29
2.7. Các loại sai số và cách khắc phục ...........................................................29
2.7.1. Sai số mắc phải ..............................................................................29
Sc
2.7.2. Cách khắc phục sai số ....................................................................30
2.8. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................30
gh
t@
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ........................................................31
3.1. Kết quả…………………………….....………………………………...31
3.1.1. Một số đặc điểm chung ..................................................................31
Co
p
yri
3.1.2. Kết quả đo một số chỉ số cận lâm sàng..........................................32
3.1.3. Kết quả đo độ NTTC .....................................................................34
3.1.4. Kết quả phân tích kiểu gen CYP2C19*2 và CYP2C19*3 ............34
VN
U
3.1.5. Mối quan hệ giữa độ NTTC với kiểu gen CYP2C19*2 và
CYP2C19*3 ..................................................................................40
3.1.6. Mối liên quan giữa độ NTTC và các yếu tố khác ..........................42
y,
3.2. Bàn luận...................................................................................................44
ma
c
3.2.1. Một số đặc điểm chung…………….……………………………..45
3.2.1.1. Đặc điểm về giới……………………………………….…..45
3.2.1.2. Đặc điểm về tuổi…………………………………………..45
ha
r
3.2.1.3. Các yếu tố nguy cơ của ĐTNKÔĐ………………….……..45
3.2.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng.......................................................47
ne
an
dP
3.2.3. Kết quả đo độ NTTC .....................................................................48
3.2.4. Kết quả phân tích kiểu gen CYP2C19*2 và CYP2C19*3 ............49
3.2.5. Mối liên quan giữa độ NTTC với kiểu gen CYP2C19*2 và
CYP2C19*3………………………………………………………54
3.2.6. Mối liên quan giữa độ NTTC với các yếu tố khác ........................54
ici
3.2.6.1. Mối liên quan giữa độ NTTC và giới……….......................54
ed
3.2.6.2. Mối liên quan giữa độ NTTC và các yếu tố nguy cơ……...54
KẾT LUẬN………………………………………………………………..........57
ho
ol
of
M
KIẾN NGHỊ.........................................................................................................58
Co
p
yri
gh
t@
Sc
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................59
VN
U
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) là một dạng trong hội chứng động
y,
mạch vành cấp (HCMVC). Nguyên nhân dẫn đến ĐTNKÔĐ là do sự nứt vỡ của các
mảng xơ vữa không ổn định, hình thành nên các cục máu đông nhưng chưa gây tắc
ma
c
hoàn toàn động mạch vành. Tuy nhiên, ĐTNKÔĐ có thể diễn biến nặng thành nhồi
máu cơ tim thực sự và gây nên các biến cố tim mạch [26]. Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh,
tử vong ngày càng tăng và trở thành gánh nặng cho ngành y tế. Mỗi năm tại Hoa Kì
ha
r
có hơn 5 triệu bệnh nhân nhập viện cấp cứu với cơn đau ngực và các triệu chứng liên
quan, trong đó 1,4 triệu bệnh nhân là ĐTNKÔĐ hoặc nhồi máu cơ tim không ST
ne
an
dP
chênh [33]. Do đó, để giảm tỷ lệ tử vong cùng các biến cố tim mạch cho bệnh nhân
ĐTNKÔĐ thì một trong những điều trị cốt lõi là chống hình thành huyết khối thông
qua ức chế hoạt động của tiểu cầu [53].
ed
ici
Clopidolgrel là một thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (NTTC) được chỉ định đối
với bệnh nhân HCĐMVC và can thiệp mạch vành qua da. Kết hợp clopidogrel với
aspirin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay trong điều trị ức chế ngưng tập tiểu cầu
theo nhiều cơ chế khác nhau. Bản thân clopidogrel là một tiền chất thuộc nhóm
thienopyridine không có hoạt tính. Để trở thành chất có hoạt tính ức chế không hồi
phục thụ thể P2Y12 trên màng tiểu cầu gây giảm ngưng tập tiểu cầu, chúng cần được
ho
ol
of
M
chuyển hóa qua hệ thống cytochrome P450 (chủ yếu là CYP2C19) ở gan [54], [68].
Nghiên cứu cho thấy, clopidogrel có tác dụng làm giảm tới 50% các biến chứng tim
mạch chính (nhồi máu cơ tim, đột quỵ) ở những bệnh nhân HCĐMVC. Tuy nhiên,
hiện tượng kháng clopidogrel chiếm tỉ lệ khá lớn, dao động từ 5- 44% trong các quần
gh
t@
Sc
thể khác nhau, gây nên giảm khả năng ức chế ngưng tập tiểu cầu của clopidogrel
[30]. Do đó, vẫn còn một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân có nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ
tim (NMCT), đột quỵ, huyết khối trong stent lên quan đến giảm đáp ứng clopidogrel
[66]. Một trong những nguyên nhân dẫn đến sự khác nhau trong đáp ứng điều trị là
do ảnh hưởng của enzyme CYP2C19 lên quá trình chuyển hóa của clopidogrel [66].
Co
p
yri
Enzyme CYP2C19 có tính đa hình cao với khoảng 25 alen đã được xác định,
trong đó quan trọng nhất là alen CYP2C19*2 và CYP2C19*3, chiếm tần số cao trong
quần thể người châu Á [66]. Đa hình di truyền CYP2C19*2 và CYP2C19*3 có thể
mã hóa tạo enzym giảm hoặc mất chức năng chuyển hóa thuốc, qua đó giảm khả năng
chuyển clopidogrel thành dạng có hoạt tính kháng tiểu cầu dẫn đến tăng các biến cố
tim mạch. Hơn nữa, ở những bệnh nhân mang alen CYP2C19*2, nguy cơ xảy ra các
biến cố tim mạch tăng gấp 3 lần so với những người không mang alen này [71]. Tuy
1
VN
U
nhiên, cơ chế đáp ứng điều trị kém clopidogrel chưa được làm sáng tỏ đầy đủ, không
chỉ do yếu tố di truyền như đa hình gen CYP2C19 mà còn do ảnh hưởng của nhiều
ma
c
y,
yếu tố khác như sự tương tác thuốc, không tuân thủ điều trị, giới tính, tuổi hay các
yếu tố lâm sàng kèm theo như tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), hút thuốc
lá, rối loạn chuyển hóa lipid (RLCH lipid), béo phì…[30].
ha
r
Hiện nay, năm 2015, tại Việt Nam đã có một nghiên cứu của Trần Hòa tại Đại
học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh về mối tương quan giữa kiểu gen CYP2C19*2,
CYP2C19*3 và tiên lượng ở bệnh nhân được can thiệp đặt stent động mạch vành
(ĐMV) có điều trị clopidogrel. Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ tiến hành trên những
ne
an
dP
đối tượng bệnh nhân đã được can thiệp ĐMV tại khu vực phía Nam - Việt Nam. Do
vậy, tính đến thời điểm này, vẫn chưa có nghiên cứu nào về đa hình di truyền gen
CYP2C19 ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ tiến hành tại khu vực phía Bắc - Việt Nam nhằm
đưa ra câu trả lời cho các vấn đề nêu ở trên. Vì vậy, xuất phát từ nhu cầu thực tiễn
đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu với kiểu gen CYP2C19*2,
ed
ici
CYP2C19*3 và một số yếu tố khác trên bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định
tại Viện Tim mạch Việt Nam”.
Đề tài được tiến hành với 2 mục tiêu:
ho
ol
of
M
1. Xác định tần số phân bố kiểu gen CY2C19*2 và CYP2C19*3 trên bệnh nhân
đau thắt ngực không ổn định.
Co
p
yri
gh
t@
Sc
2. Đánh giá mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu với kiểu gen CYP2C19*2,
CYP2C19*3 và một số yếu tố khác trên bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định.
2
VN
U
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Đau thắt ngực không ổn định
y,
1.1.1. Định nghĩa
ĐTNKÔĐ là một dạng trong HCĐMVC, được định nghĩa bởi sự xuất hiện các
ha
r
ma
c
triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim (cơn đau thắt ngực mới xuất hiện hoặc
biến đổi các dạng đau ngực, hoặc sự gia tăng cơn đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi, hoặc
những biến đổi đau thắt ngực tương đương), không có sự xuất hiện các dấu ấn sinh
học do tổn thương cơ tim (troponin), điện tâm đồ có thể thay đổi [29].
ne
an
dP
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của ĐTNKÔĐ
ed
ici
Xơ vữa động mạch (XVĐM) là quá trình tiến triển bởi sự hình thành các mảng
xơ vữa ở lớp nội mô của động mạch vừa và lớn, diễn ra liên tục và dẫn đến thiếu máu
cấp tính. Các yếu tố nguy cơ như: cholesterol máu cao, THA, ĐTĐ, hút thuốc lá, đóng
vai trò thiết yếu trong khởi phát XVĐM [43]. Chúng làm tổn thương đến tế bào nội mô
của mạch máu và gây rối loạn chức năng nội mô bằng cách làm giảm hoạt tính sinh
học của nitric oxyde, tăng sản xuất endothelin, làm tổn thương mạch máu, tăng biểu lộ
phân tử kết dính (selectin, phân tử kết dính tế bào mạch, phân tử kết dính giữa các tế
bào) và tăng cường quá trình đông máu [39].
Sc
ho
ol
of
M
Viêm đóng vai trò quan trọng trong sự tiến triển của mảng xơ vữa. Khi các tế
bào nội mô bị tổn thương, các tế bào viêm đặc biệt là monocyte sẽ gắn với các phân
tử dính nội mô, đi vào lớp dưới nội mô và biệt hóa thành đại thực bào. Các đại thực
bào ăn các phân tử LDL, chuyển thành tế bào bọt và hình thành lên dải chất béo. Để
duy trì quá trình viêm, đại thực bào được hoạt hóa sẽ thu hút thêm các đại thực bào
khác bằng cách tiết ra các chất trung gian. Thêm vào đó, đại thực bào cũng kích thích
sự tăng sinh và hình thành tế bào cơ trơn ở lưới ngoại bào thông qua việc tiết ra các
cytokin, góp phần hình thành các mô xơ bởi lưới ngoại bào [43].
gh
t@
Nguy cơ vỡ mảng xơ vữa phụ thuộc vào kiểu mảng xơ vữa hơn là kích thước.
Co
p
yri
Lõi vữa của mảng xơ vữa giàu lipid và không có collagen nâng đỡ. Nghiên cứu cho
thấy kích thước của lõi vữa tỉ lệ thuận với khả năng vỡ mảng xơ vữa [40]. Thêm vào
đó, viêm là một nhân tố quan trọng làm mảng xơ vữa dễ bị tổn thương, liên quan đến
tăng hoạt động của đại thực bào và lympho T tại vị trí mảng. Sự tăng hoạt động này
làm kích thước của lõi xơ vữa lớn lên và làm mỏng vỏ bao xơ của mảng do đại thực
bào tạo ra metalloproteinase – enzym tiêu khung ngoại bào và tế bào lympho T cũng
tiết ra các enzyme tiêu khung ngoại bào mạnh như tryptase, chymase [56]. Bên cạnh
3
VN
U
đó, các phân tích bệnh học còn cho thấy, có sự thiếu các tế bào cơ trơn tại các mảng
xơ vữa dễ tổn thương. Các chất trung gian trong quá trình viêm có thể làm cho các tế
y,
bào cơ trơn chết theo chương trình hoặc ức chế sự tổng hợp các chất collagen từ tế
bào cơ trơn [56]. Tóm lại, các mảng xơ vữa có nguy cơ cao hay dễ bị tổn thương nếu
chúng có các đặc điểm sau: lõi xơ vữa lớn, vỏ bao xơ mỏng, tập trung dày đặc đại
Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của ĐTNKÔĐ
gh
t@
Sc
ho
ol
of
M
ed
ici
ne
an
dP
ha
r
ma
c
thực bào và lympho T, lượng nhỏ tế bào cơ trơn, tăng biểu hiện tại chỗ của
metalloproteinase sẽ làm thoái hóa collagen, tăng sinh mạch và xuất huyết tại mảng
xơ vữa [40].
(Nguồn: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199901143400207)
Co
p
yri
Khi mảng xơ vữa vỡ ra, lớp dưới nội mô lộ ra (giàu các yếu tố mô và tiền yếu
tố đông máu) tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa các thụ thể trên bề mặt tiểu cầu,
hoạt hóa quá trình ngưng kết tiểu cầu và kết quả là hình thành huyết khối. Nếu mảng
vỡ nhỏ và cục huyết khối không làm tắc hoàn toàn động mạch vành, chỉ làm giảm dòng
máu tới vùng cơ tim do động mạch đó nuôi dưỡng, thì biểu hiện lâm sàng là cơn đau
4
VN
U
thắt ngực không ổn định. Nội soi động mạch vành cho thấy 73,7% bệnh nhân
ĐTNKÔĐ có huyết khối trong lòng động mạch vành [27,56].
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định
ma
c
y,
Chẩn đoán ĐTNKÔĐ theo tiêu chuẩn của ACCF/AHA (2012) (American
college of Cardiology Foundation/ American Heart Association) [53]:
các cơn đau, giảm đáp ứng với các dẫn xuất nitrat).
ha
r
- Lâm sàng: cơn ĐTNKÔĐ có thể hiện diện dưới các dạng thức khác nhau:
+ Cơn đau thắt ngực xuất hiện dưới đây (4-8) tuần.
+ Cơn đau thắt ngực trầm trọng dần thêm (tần số hoặc cường độ hoặc thời gian
ne
an
dP
+ Cơn đau thắt ngực kéo dài lúc nghỉ ngơi (>15-20 phút) nhưng đáp ứng với
các dẫn xuất nitrat (nếu không có thể đó là nhồi máu cơ tim không có sóng Q).
- Điện tâm đồ lúc nghỉ có thể thay đổi.
- Men CK-MB, troponin T, Ic không tăng.
1.2. Tổng quan về ngưng tập tiểu cầu
ici
1.2.1. Sinh lý tiểu cầu
ed
Tiểu cầu là thành phần hữu hình nhỏ nhất của máu, hình đĩa, đường kính 3-4µm,
không nhân, được sản xuất từ nguyên mẫu tiểu cầu ở tủy xương. Quan sát dưới kính
Co
p
yri
gh
t@
Sc
ho
ol
of
M
hiển vi, tiểu cầu có cấu trúc siêu phức tạp, gồm hệ thống màng, hệ thống vi quản, hệ
thống ống đặc, nhiều hạt và hệ thống các kênh mở. Màng tiểu cầu gồm 2 lớp lipid kép
bao quanh tiểu cầu, có các glycoprotein (GP) tác dụng như các thụ thể (receptor) bề
mặt và là nơi diễn ra các hoạt động đông máu của tiểu cầu [10]. Ngoài ra, màng tiểu
cầu cũng có thể nhận và chuyển tín hiệu bề mặt thành tín hiệu hóa học bên trong [63].
Hình 1.2. Các glycoprotein màng tiểu cầu và chức năng của chúng [10]
5
VN
U
1.2.2. Quá trình ngưng tập tiểu cầu
Ở trạng thái sinh lý bình thường, khi mạch máu nguyên vẹn, tiểu cầu bị bất
ma
c
y,
hoạt, không bám dính được do hoạt động của nitric oxide, prostacyclin và do khả
năng kìm hãm kích hoạt ADP của ADPase (adenosin diphotphatase) từ các tế bào nội
mô. Tuy nhiên, khi mạch máu bị tổn thương, tiểu cầu sẽ nhanh chóng bám dính vào
ha
r
thành mạch, thay đổi hình dạng, bài tiết và ngưng tập thông qua một loạt phản ứng
dẫn đến hình thành nút tiểu cầu tại mô tổn thương. Quá trình tạo tiểu cầu hoạt hóa có
thể được chia thành các bước: bám dính, ngưng tập và phóng thích các chất [50].
➢ Giai đoạn bám dính
ne
an
dP
Khi mạch máu bị tổn thương, các yếu tố kháng tiểu cầu nội sinh bị suy yếu, để
lộ lớp dưới nội mô có bản chất là các protein dính như: collagen, yếu tố von
Willebrand (vWF), fibronectin, lamilin…[50,63]. Khi tốc độ dòng máu cao, vWF
đóng vai trò quan trọng trong bám dính tiểu cầu ban đầu thông qua liên kết với phức
hợp GP Ib/IX/V. Tuy nhiên, khi tốc độ dòng máu thấp hoặc tĩnh thì bám dính tiểu
cầu ban đầu chủ yếu thông qua liên kết của collagen với phức hợp GP Ia//IIa. Những
ed
ici
tương tác này giúp tiểu cầu lưu thông chậm lại, từ đó giúp các cặp thụ thể - phối tử
tương tác, ràng buộc hơn nữa dẫn đến sự bám dính tĩnh [50,52]. Đặc biệt, sự tương
tác ban đầu giữa collagen và GP VI làm hoạt hóa các thụ thể GP IIb/IIIa và GP Ia/IIa.
ho
ol
of
M
vWF và collagen hình thành liên kết mạnh với GP IIb/IIIa và GP Ia/IIa [50].
➢ Giai đoạn ngưng tập
Sc
Trong giai đoạn NTTC, tiểu cầu dính với nhau tạo thành từng đám (nút tiểu
cầu). GP IIb/IIIa là một thụ thể có vai trò quan trọng trong giai đoạn này, có khoảng
4000 - 5000 phức hợp GP IIb/IIIa trên bề mặt của màng tiểu cầu bất hoạt. Khi tiểu
cầu hoạt hóa, các GP IIb/IIIa mới được hoạt hóa, chúng hoạt động như thụ thể gắn
với fibrinogen, vWF, fibronectin, vitronectin. Tuy nhiên chúng gắn với fibrinogen là
chủ yếu vì fibrinogen có nồng độ cao trong huyết tương và GP IIb/IIIa có ái lực với
Co
p
yri
gh
t@
fibrinogen là mạnh nhất. Khi liên kết này xảy ra trên các tiểu cầu sẽ tạo nên một cầu
nối làm cho các tiểu cầu ngưng tập lại với nhau và tiếp tục hoạt hóa. Hai giai đoạn
ngưng tập và hoạt hóa tác động qua lại, tương hỗ lẫn nhau, diễn ra liên tục cho đến
khi tạo thành nút tiểu cầu [10,50]. Một số chất có khả năng gây NTTC như: ADP,
adrenalin, thromboxan A2, collagen, ristocetin…, trong đó ADP là chất gây NTTC
quan trọng nhất vì chúng không phụ thuộc vào tác nhân khác và còn giúp cho phản
ứng ngưng tập của các tác nhân khác diễn ra đầy đủ hơn. Hơn nữa, ADP còn có nguồn
6
VN
U
gốc từ hồng cầu. Do đó, ở những thành mạch bị tổn thương, hồng cầu sẽ bài tiết ADP,
làm tăng nhanh nồng độ ADP, giúp tăng NTTC, nhanh chóng tạo nút cầm máu ban
ma
c
về thuốc ức chế NTTC trong dự phòng và điều trị huyết khối [10].
y,
đầu, làm ngừng chảy máu. ADP phát huy hiệu quả tối đa khi gắn kết với cả 3 thụ thể
trên tiểu cầu: P2Y1, P2Y12, P2X1, trong đó P2Y1, P2Y12 là 2 thụ thể cần thiết cho
hiện tượng NTTC xảy ra tối đa. Chúng là một trong những trọng tâm của nghiên cứu
➢ Giai đoạn phóng thích các chất của tiểu cầu
ha
r
Sau khi bị ngưng tập bởi các chất gây ngưng tập, các tiểu cầu sẽ xảy ra một
loạt các biến đổi như quá trình thay đổi hình dạng và phóng thích các yếu tố của tiểu
ho
ol
of
M
ed
ici
ne
an
dP
cầu. Quá trình này rất phức tạp, tiểu cầu biến đổi cả về hình thái và sinh hóa [69].
Hình 1.3. Bám dính và ngưng tập tiểu cầu
(Nguồn:https://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=PMC4265014_40681_20
14_24_Fig1_HTML&req=4 )
Sc
1.2.3. Điều trị ức chế NTTC trong ĐTNKÔĐ
gh
t@
Chống hình thành huyết khối thông qua ức chế hoạt hóa tiểu cầu là điều trị cốt
lõi trong ĐTNKÔĐ, giúp làm giảm các biến cố tim mạch và giảm tỉ lệ tử vong cho
người bệnh [53]. Theo cơ chế tác dụng, các thuốc chống NTTC được phân loại như
sau [63]:
Co
p
yri
- Thuốc ức chế Cyclooxygenase (aspirin).
- Thuốc ức chế thụ thể ADP (clopidogrel [Plavix], prasugrel [Effient],
ticlopidine [Ticlid]).
-
Thuốc ức chế phosphodiesterase (cilostazol [Pletal]).
7
Thuốc ức chế thụ thể GPIIb/IIIa (abciximab [ReoPro], eptifibatide [Integrilin],
tirofiban [Aggrastat]).
Thuốc ức chế tái hấp thu Adenosin (dipyridamole [Persantine]).
CPTPs (cyclo-pentyl-triazolo-pyrimidines [Ticagrelor]).
y,
-
VN
U
-
ma
c
1.2.4. Thuốc chống NTTC aspirin và clopidogrel
ho
ol
of
M
ed
ici
ne
an
dP
ha
r
1.2.4.1. Aspirin
Hình 1.4. Cơ chế tác dụng của aspirin lên quá trình NTTC
(Nguồn: http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/introduction_to_eicosanoids)
gh
t@
Sc
Aspirin là thuốc chống tiểu cầu được nghiên cứu rộng rãi nhất và được sử dụng
phổ biến trên lâm sàng. Hơn 100 thử nghiệm ngẫu nhiên ở những bệnh nhân có nguy
cơ cao đều cho thấy aspirin làm giảm tử vong do mạch máu xuống khoảng 15% và
các biến cố tim mạch không gây tử vong xuống khoảng 30%. Aspirin ức chế chọn
lọc exzyme cyclooxygenase (COX) do gắn vào gốc Ser ở vị trí 529 của COX-1 và
Co
p
yri
gắn vào gốc Ser ở vị trí 516 của COX-2, làm bất hoạt enzyme này, dẫn đến ngăn chặn
quá trình biến đổi acid arachidonic thành prostaglandin H2 (PGH2). PGH2 là cơ chất
của nhiều isomerase tạo ra các prostanoid có hoạt tính sinh học khác nhau, chủ yếu
là thromboxan A2 (TXA2) và PGI2. TXA2 khi gặp các tác nhân kích thích (collagen,
thrombin, ADP) sẽ được tổng hợp và phóng thích bởi tiểu cầu, chúng có tác dụng gây
co mạch mạnh và gây NTTC không hồi phục thông qua thụ thể TXA2. Aspirin ức chế
COX-1 gây ức chế tạo TXA2, dẫn đến ức chế NTTC. Vì tiểu cầu không có nhân,
8
VN
U
không thể tổng hợp thêm COX-1 mới nên sự ức chế này rất mạnh, diễn ra trong suốt
đời sống của tiểu cầu. Tuy nhiên, aspirin còn ức chế men prostacyclin synthetase dẫn
1.2.4.2. Clopidogrel
ma
c
bằng tác dụng ức chế men COX và không kéo dài [54,68].
y,
đến ức chế sự tổng hợp chất prostaglandin kháng đông là PGI2 (có tác dụng ức chế
NTTC và giãn mạch) của tế bào nội mạc, kết quả là kích thích NTTC. Nhưng do các
tế bào nội mạc có nhân có thể tổng hợp ra men mới nên tác dụng này không mạnh
ha
r
Clopidogrel không có hoạt tính chống NTTC. Sau khi được hấp thu tại ruột,
có tới 85% lượng clopidogrel được chuyển hóa bởi các enzyme esterase:
ne
an
dP
carboxylesterase (CES), butyrylcholinesterase (BchE) thành chất không có hoạt tính.
Chỉ có 15% lượng thuốc được chuyển hóa qua hai bước ở gan bởi hệ thống enzyme
P-450 (chủ yếu là CYP2C19) tạo thành chất có hoạt tính. Chất này có tác dụng ức
Sc
ho
ol
of
M
ed
ici
chế chọn lọc và không hồi phục quá trình gắn phân tử ADP (adenosin diphosphate)
vào các thụ thể (P2Y12) của nó lên bề mặt tiểu cầu, dẫn đến các cảm thụ GPIIb/IIIa
không được hoạt hóa và dẫn đến các tiểu cầu không kết dính được với nhau [54,68].
gh
t@
Hình 1.5. Quá trình chuyển hóa clopidogrel và công thức cấu tạo
của các chất sau mỗi bước chuyển hóa
Co
p
yri
(Nguồn: https://www.researchgate.net/figure/Clopidogrel-metabolism-and-itsconversion-to-an-active-metabolite-Clopidogrel-AM-via_fig1_313838290)
9
- Xem thêm -