Tài liệu đánh giá kết quả xử trí rau tiền đạo tại bệnh viện sản nhi bắc giang

O Ụ V Ọ T OT O N U B Y TẾ N TRƢỜN I HỌ ƢỢC NGUYỄN THỊ NHIÊN N RAU TIỀN KẾT QUẢ XỬ TRÍ O T I BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG LUẬN VĂN U N K OA ẤP II THÁI NGUYÊN - NĂM 2016 O Ụ V Ọ T OT O N U B Y TẾ N TRƢỜN I HỌ ƢỢC NGUYỄN THỊ NHIÊN RAU TIỀN N KẾT QUẢ XỬ TRÍ O T I BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: CK 62 72 13 03 LUẬN VĂN U N K OA ẤP II N ƢỜ ƢỚNG DẪN KHOA HỌC: S K .L ÔN TƢỚC BS CKII. PH M MỸ HOÀI THÁI NGUYÊN - NĂM 2016 i LỜ AM OAN Tôi xin cam đoan rằng số liệu và kết quả nghiên cứu trong Luận văn do tôi thu thập là trung thực, chính xác và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào. Thái Nguyên, năm 2016 Ngƣời cam đoan Nguyễn Thị Nhiên ii LỜI CẢM ƠN Sau một thời gian học tập, làm việc nghiêm túc, tôi đã hoàn thành Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa II của mình. Để có kết quả này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ, động viên, khích lệ rất nhiều của nhà trường, thầy cô, cơ quan, bạn bè và gia đình. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo - Bộ môn sau đại học - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, đặc biệt là các thầy cô Bộ môn phụ sản - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã truyền đạt kiến thức kinh nghiệm và giúp đỡ tôi trong suốt khoá học. Tôi xin cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang cùng các đồng nghiệp đã tạo điều kiện cho tôi học và thực hành tại Bệnh viện. Tôi xin cảm ơn các thầy, cô là những nhà khoa học trong Hội đồng khoa học đã có ý kiến đóng góp quý báu cho tôi để xây dựng nên một Luận văn nghiên cứu khoa học hoàn chỉnh, mạch lạc. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới BS.CKII. Lê Công Tước, BS.CKII. Phạm Mỹ Hoài - là những thầy, cô trực tiếp dìu dắt tôi trong suốt quá trình tiến hành nghiên cứu Luận văn. Cuối cùng tôi xin được chân thành cảm ơn sự quan tâm động viên giúp đỡ của bạn bè và những người thân trong gia đình, những người đã luôn bên tôi trong lúc khó khăn vất vả nhất. Tôi xin trân trọng cảm ơn. Học viên Nguyễn Thị Nhiên iii CÁC CHỮ VIẾT TẮT BVSNBG : Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang BVPSTW : Bệnh viện phụ sản trung ương CTC : Cổ tử cung ĐMHV : Động mạch hạ vị ĐMTC : Động mạch tử cung Hb : Hemoglobin MLT : Mổ lấy thai RTĐ : Rau tiền đạo RCRL : Rau cài răng lược RTĐTT : Rau tiền đạo trung tâm RTĐBTT RTĐBT RTĐBM : Rau tiền đạo bán trung tâm : Rau tiền đạo bám thấp : Rau tiền đạo bám mép iv MỤC LỤC LỜ AM OAN ............................................................................................. i LỜI CẢM ƠN .................................................................................................. ii CÁC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................................... iii MỤC LỤC ....................................................................................................... iv DANH MỤC CÁC BẢNG .............................................................................. v DANH MỤC CÁC BIỂU ............................................................................... vi DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................. vii ẶT VẤN Ề .................................................................................................. 1 hƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Rau tiền đạo................................................................................................ 3 1.2. Đặc điểm giải phẫu sinh lý bánh rau .......................................................... 8 1.3. Một số yếu tố liên quan đến rau tiền đạo ................................................. 10 1.4. Chẩn đoán rau tiền đạo............................................................................. 13 1.5. Tiến triển và biến chứng của rau tiền đạo ................................................ 17 1.6. Xử trí rau tiền đạo .................................................................................... 22 1.7. Một số nghiên cứu về rau tiền đạo ........................................................... 29 hƣơng 2. Ố TƢỢN V P ƢƠN P PN N ỨU ............. 31 2.1 Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 31 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 31 2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 31 2.4. Chỉ số nghiên cứu..................................................................................... 32 2.5. Tiêu chuẩn đánh giá một số chỉ số nghiên cứu ........................................ 34 2.6. Kỹ thuật thu thập số liệu và khống chế sai số .......................................... 36 2.7. Xử lý số liệu ............................................................................................. 36 2.8. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 37 hƣơng 3. KẾT QỦA NGHIÊN CỨU ........................................................ 38 v 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 38 3.2. Tỉ lệ rau tiền đạo ...................................................................................... 39 3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân rau tiền đạo ................ 40 3.4. Đánh giá kết quả xử trí rau tiền đạo ......................................................... 45 hƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 50 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 50 4.2. Tỉ lệ rau tiền đạo ...................................................................................... 51 4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân rau tiền đạo ................ 52 4.4. Đánh giá kết quả xử trí rau tiền đạo ......................................................... 60 KẾT LUẬN .................................................................................................... 68 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO vi AN MỤ ẢN Bảng 3.1. Đặc điểm dân tộc và phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu .... 38 Bảng 3.2. Tỉ lệ rau tiền đạo năm 2015 và 6 tháng đầu năm 2016 tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang .......................................................................................... 39 Bảng 3.3. Tiền sử sản phụ khoa của bệnh nhân rau tiền đạo .......................... 40 Bảng 3.4. Tuổi thai ra máu lần đầu ................................................................. 40 Bảng 3.5. Phân bố đặc điểm dấu hiệu lâm sàng theo loại rau tiền đạo ........... 41 Bảng 3.6. Phân bố tuổi thai lúc vào viện, lúc sinh của bệnh nhân có RTĐ .... 41 Bảng 3.7. Phân bố đặc điểm ra huyết theo tuổi thai khi vào viện ................... 42 Bảng 3.8. Đặc điểm số lần ra huyết theo loại rau tiền đạo ............................. 42 Bảng 3.10. Vị trí bám rau trong rau tiền đạo trên siêu âm.............................. 43 Bảng 3.10. Đặc điểm ngôi thai trong rau tiền đạo ......................................... 44 Bảng 3.11. Đặc điểm thiếu máu trong rau tiền đạo trước sinh ....................... 44 Bảng 3.12. Thời gian nằm viện trước đẻ của bệnh nhân rau tiền đạo ............ 45 Bảng 3.13. Phân bố tuổi thai với cách sử dụng thuốc giảm co ....................... 45 Bảng 3.14. Tỉ lệ sử dụng thuốc corticoid ........................................................ 46 Bảng 3.15. Phương pháp đẻ trong rau tiền đạo ............................................... 46 Bảng 3.16. Chỉ định mổ lấy thai trong rau tiền đạo ........................................ 46 Bảng 3.17. Các biện pháp cầm máu trong khi mổ đẻ ..................................... 47 Bảng 3.18. Phân bố loại rau tiền đạo theo mức độ cần truyền máu .............. 47 Bảng 3.19. Đặc điểm biến chứng thiếu máu sau sinh trong rau tiền đạo ....... 48 Bảng 3.20. Đặc điểm cân năng sơ sinh theo tuổi thai ..................................... 48 Bảng 3.21. Phân bố tuổi thai lúc sinh với loại rau tiền đạ .............................. 49 Bảng 3.22. Tỉ lệ một số biến chứng ở trẻ sơ sinh ........................................... 49 Bảng 4.1.So sánh tỉ lệ RTĐ với các nghiên cứu trong nước .......................... 51 Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ ra máu của RTĐ với một số tác giả trong nước ......... 55 Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ các loại rau tiền đạo với một số tác giả trong nước ... 58 Bảng 4.4. So sánh tỉ lệ mổ lấy thai với một số tác giả khác ........................... 61 Bảng 4.5. So sảnh tỉ lệ thiếu máu với một số tác giả trong nước ................... 64 Bảng 4.10. So sánh tuổi thai với một số tác giả trong nước ........................... vii AN MỤ ỂU Ồ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu ................................... 38 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu ...................... 39 Biểu đồ 3.3. Phân loại tỉ lệ các loại rau tiền đạo trên siêu âm ........................ 43 viii AN MỤ ÌN Hình 1.1. Minh họa bánh rau bám bất thường ................................................ 5 Hình 1.2. Phân loại RTĐ theo giải phẫu ......................................................... 6 Hình 1.3. Vị trí rau bám bình thường và rau tiền đạo ..................................... 9 1 ẶT VẤN Ề Rau tiền đạo là bánh rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn dưới tử cung, làm cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ. Rau tiền đạo là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí bám [2], [3], [39]. Tỉ lệ mắc rau tiền đạo chiếm khoảng 0,5 - 1% tùy vào từng nghiên cứu. Nghiên cứu của Cresswell J.A và cộng sự (2013) cho tỉ lệ mắc rau tiền đạo chung trên thế giới là 0,52%, tỉ lệ mắc rau tiền đạo cao nhất là ở châu Á với 12,2%, tỉ lệ rau tiền đạo ở châu Âu là 0,36%, ở Bắc Mỹ là 2,9% và ở khu vực cận sa mạc Sahara là 2,7% [50]. Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về rau tiền đạo: nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang (2005) tỉ lệ rau tiền đạo là 1,35% [14], nghiên cứu của Trần Băng Huyền (2013), tỉ lệ rau tiền đạo là 2,12% [28]. Mặc dù tỉ lệ rau tiền đạo trong cộng đồng không cao nhưng rau tiền đạo lại gây ra nhiều biến chứng nặng nề cho cả mẹ và con [46], [67]. Các biến chứng của rau tiền đạo gây ra cho mẹ như: thiếu máu do chảy máu, truyền máu nhiều lần, cắt tử cung do không cầm được máu hoặc rau cài răng lược, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn huyết [49], [61]. Biến chứng rau tiền đạo gây ra thai non tháng, thai chậm phát triển trong tử cung, thai lưu, ngôi bất thường, tử vong sơ sinh [7], [25], [42]. Tỉ lệ tử vong do rau tiền đạo cho mẹ và con trước đây tương đối cao. Tỉ lệ tử vong mẹ do rau tiền đạo ở Việt Nam, theo Trần Ngọc Can (1963) là 2,81% [4]. Tỉ lệ trẻ sơ sinh tử vong do rau tiền đạo theo nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang (2005) là 3,7% [14]. Vì vậy, rau tiền đạo còn là một cấp cứu trong sản khoa. Nguyên nhân gây ra rau tiền đạo chưa được hiểu biết đầy đủ và đang được bàn cãi, nhưng một số nghiên cứu đã cho thấy các yếu tố liên quan đến rau tiền đạo như: tuổi mẹ cao, tiền sử mổ lấy thai, tiền sử nạo hút thai, đẻ nhiều lần, đa thai... [7], [25], [42]. Một số tác giả cho rằng rau tiền đạo liên quan đến vị trí làm tổ của trứng. Nếu vị trí làm tổ của trứng thấp thì có nguy 2 cơ bị rau tiền đạo. Các yếu tố ảnh hưởng tới vị trí làm tổ của trứng bao gồm: bất thường về phân bố mạch ở nội mạc tử cung, chậm rụng trứng, chấn thương trước đó ở nội mạc tử cung hay cơ tử cung... Triệu chứng lâm sàng cơ bản nhất của rau tiền đạo chính là ra huyết âm đạo, ra huyết xuất hiện vào 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén. Nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan (2007) cho tỉ lệ ra máu âm đạo ở sản phụ rau tiền đạo là 67,7% [30]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Dung (2013), tỉ lệ ra máu ở sản phụ RTĐ chiếm 56,4% [10]. Siêu âm là kỹ thuật cho kết quả chẩn đoán rau tiền đạo nhanh, chính xác, thực hiện dễ dàng không có hại cho mẹ và thai nhi. Độ chính xác của siêu âm trong chẩn đoán rau tiền đạo trong một số nghiên cứu là rất cao như: Nghiên cứu của Lê Thị Mai Phương (2003) cho tỉ lệ chính xác là 97,6% [34]; nghiên cứu của Trần Băng Huyền (2013) cho tỉ lệ chẩn đoán đúng rau tiền đạo trên siêu âm là 98,78% [28]. Vấn đề đặt ra là phải hiểu được đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của rau tiền đạo để phòng tránh và phát hiện sớm nguy cơ, từ đó có biện pháp theo dõi và giải quyết kịp thời, hạn chế được các biến chứng, đảm bảo được sức khoẻ cho mẹ và con. Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang là bệnh viện chuyên ngành hàng đầu của tỉnh và cũng là nơi nhận các bệnh nhân rau tiền đạo từ tuyến dưới gửi lên. Câu hỏi đặt ra là: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân rau tiền đạo tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, kết quả xử trí rau tiền đạo tại bệnh viện như thế nào? Xuất phát từ những câu hỏi trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu luận văn: “ ánh giá kết quả xử trí rau tiền đạo tại bệnh viện Sản Nhi Bắc iang” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân rau tiền đạo tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang. 2. Đánh giá kết quả xử trí rau tiền đạo tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2015 -2016. 3 hƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Rau tiền đạo 1.1.1. Định nghĩa rau tiền đạo Có rất nhiều định nghĩa hay khái niệm về RTĐ như: Theo tác giả Phan Hiếu: “Gọi là rau tiền đạo (RTĐ) vì rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà có một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung, do đó làm cho ngôi thai bình chỉnh không tốt” [20]. Theo Trần Hán Chúc: “RTĐ là rau bám ở đoạn dưới tử cung và cổ tử cung (CTC), chặn phía trước, cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ” [5]. Theo Phan Trường Duyệt: “RTĐ là những trường hợp bánh rau không bám hoàn toàn vào đáy và thân tử cung mà bám vào đoạn dưới tử cung ở thời điểm 3 tháng cuối, tuổi thai trước 28 tuần diện rau bám rộng chưa thể chẩn đoán là RTĐ” [12]. Theo Trần Danh Cường: “RTĐ đạo là rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn dưới tử cung gây chảy máu vào ba tháng cuối của thai kỳ, trong chuyển dạ và sau đẻ, RTĐ là nguyên nhân của 20% các trường hợp chảy máu trước trong và sau đẻ [8]. Gọi là RTĐ khi bánh rau không bám hoàn toàn ở vùng đáy tử cung mà một phần hay toàn thể bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung [3], [5]. 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu của rau tiền đạo 1.1.2.1. Đặc điểm giải phẫu bánh rau Bánh rau của RTĐ thường có hình thể không tròn đều. Diện rau bám rất rộng do đoạn dưới tử cung mỏng và tuần hoàn bánh rau giảm. Chiều dầy bánh rau thường dưới 2cm [5]. Vì vậy gai rau thường ăn sâu về phía niêm mạc tử cung, có thể gây ra các loại rau bám bất thường: 4 Các hình thái bám chặt này sẽ làm tổn thương cơ và mạch máu trong cơ, sau khi lấy thai bóc rau gây chảy máu rất dữ dội phải cắt tử cung để cầm máu. Tỉ lệ RTĐ kèm rau cài răng lược (RCRL) từ 4,1 - 10% [5]. Nghiên cứu của Miler D.A và cộng sự (1997) thì rau bám chặt chiếm tỉ lệ 9,3% trong số phụ nữ bị RTĐ [60]. Nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang (2005) cho kết quả tỉ lệ RCRL ở thai phụ RTĐ là 1,7% [14]. 1.1.2.2. Màng rau Màng rau trong RTĐ có độ chun giãn kém, ở 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén, eo tử cung giãn dần để hình thành đoạn dưới gây co kéo vào màng rau làm bong rau gây chảy máu và đẻ non. 1.1.2.3. Dây rau Dây rau của RTĐ thường không cắm ở giữa bánh rau mà bám ở rìa bánh rau gần phía CTC tạo thành mạch tiền đạo và gây biến chứng. Do vậy khi vỡ ối tự nhiên hay bấm ối, thường dễ sa dây rau hoặc dây rau bị chèn ép giữa ngôi và đoạn dưới gây suy thai. Biến chứng hay gặp đối với dây RTĐ là đứt mạch máu lớn ở gần cuống rau, gây chảy máu ồ ạt có thể làm tử vong mẹ và con, hoặc sa dây rau khi vỡ ối gây suy thai, nếu không xử trí kịp thời có thể tử vong con [7], [25], [42]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phương (2000) cho thấy 84,2% trường hợp RTĐ có chảy máu [35], nghiên cứu của Lê Thị Mai Phương cho kết quả có 72,6% RTĐ bị ra máu [34]. 1.1.2.4. Đoạn dưới tử cung Đoạn dưới tử cung được cấu tạo bởi hai lớp cơ vòng và cơ dọc không có lớp cơ đan nên sau khi sổ rau khó cầm máu. Mạch máu của đoạn dưới tử cung là những nhánh ngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho rau kém, vì vậy diện bám của bánh rau rộng và vị trí bám của bánh rau ở sản phụ RTĐ có xu hướng di chuyển về phía đáy tử cung là nơi có mạch máu lớn. Vì 5 cấu tạo mạch máu của đoạn dưới tử cung kém phát triển nên nó cũng là nguyên nhân tạo ra RCRL. Rau bình thường Rau cài răng lược 18% Nội sản mạc Cổ tử cung Rau bám chặt 75% Rau đâm xuyên 5% Hình 1.1. Minh họa bánh rau bám bất thường 1.1.3. Phân loại rau tiền đạo 1.1.3.1. Phân loại theo giải phẫu RTĐ bám thấp (RTĐBT): là một phần bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung. Đa số chẩn đoán hồi cứu sau đẻ bằng cách đo từ bánh rau tới lỗ màng để thai chui ra là dưới 10 cm. RTĐ bám bên: Một phần bánh rau bám thấp hơn nữa xuống đoạn dưới tử cung. Ta chỉ có thể chẩn đoán xác định được sau khi đẻ, bằng cách đo từ mép bánh rau tới lỗ rách màng rau là dưới 10cm. RTĐ bám mép (RTĐBM): là mép bánh rau bám sát vào lỗ rách của màng rau. Loại này ta có thể chẩn đoán được trong lúc chuyển dạ, khi CTC mở hết, thăm trong có thể sờ thấy bờ bánh rau sát mép CTC. RTĐ trung tâm không hoàn toàn: còn gọi là RTĐ bán trung tâm (RTĐBTT), bánh rau che lấp một phần lỗ trong CTC khi chuyển dạ CTC mở thăm âm đạo có sờ thấy một phần bánh rau che lấp một phần lỗ trong CTC, 6 phần còn lại là màng ối, có nghĩa là thai có khả năng đẻ đường dưới. RTĐ trung tâm (RTĐTT) hoàn toàn: bánh rau che kín CTC. Khi chuyển dạ CTC mở, thăm âm đạo chỉ sờ thấy múi rau không sờ thấy màng rau. Nghĩa là bánh rau che kín hoàn toàn đường ra của thai nhi và không thể đẻ đường dưới được [3], [9], [12]. Hình 1.2. Phân loại RTĐ theo giải phẫu A. Rau bám bình thường B. RTĐ bám mép C. RTĐ bán trung tâm D. RTĐ trung tâm 1.1.3.2. Phân loại RTĐ theo lâm sàng Dựa theo triệu chứng chảy máu người ta chia làm hai loại: RTĐ chảy máu ít: chiếm 75% các loại RTĐ có chảy máu, thường gặp trong RTĐBT, RTĐ bám bên và RTĐBM. Loại RTĐ này có khả năng đẻ đường âm đạo, tiên lượng mẹ và con tốt [7], [42]. RTĐ chảy máu nhiều: thường gặp trong RTĐBTT và RTĐTT hoàn toàn, loại này không có khả năng đẻ đường dưới và rất nguy hiểm cho mẹ và con vì chảy máu nhiều và con thường non tháng, do phải can thiệp cấp cứu khi chảy máu vì vậy làm tăng tỉ lệ thai non tháng [12], [39]. 7 1.1.3.3. Phân loại theo siêu âm Ngày nay siêu âm là phương tiện chủ yếu để chẩn đoán RTĐ sớm ở những thai phụ chưa chuyển dạ CTC còn đóng. Cách phân loại theo lâm sàng chủ yếu để tiên lượng và đề ra thái độ xử trí đúng [11], [12]. Khi siêu âm lúc thai đủ tháng, chưa có chuyển dạ, đo từ mép bánh rau tới lỗ trong CTC nếu lớn hơn 20 mm thì khi chuyển dạ có khả năng đẻ được bằng đường âm đạo. Siêu âm khi chuyển dạ nếu đo từ mép bánh rau tới lỗ trong CTC dưới 20mm thì khó có khả năng đẻ đường âm đạo, nên chủ động mổ lấy thai (MLT). Khi siêu âm lúc chưa chuyển dạ nếu thấy mép bánh rau lan tới lỗ trong CTC thường khi chuyển dạ thành rau bán trung tâm, nếu sau khi bấm ối và xé rộng màng ối mà vẫn chảy máu thì phải MLT [8], [11]. Khi siêu âm thấy bánh rau lan qua lỗ trong CTC là RTĐTT nên chủ động MLT tránh chảy máu khi chuyển dạ [8], [42]. Theo Phan Trường Duyệt, dựa theo siêu âm đo khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC đẻ chẩn đoán RTĐ và chia ra 4 loại: 1. Loại 1: khoảng cách tử bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC trên 20mm, loại này tương ứng rau bám thấp và bám bên. 2. Loại 2: khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC dưới 20 mm, loại này tương ứng với rau bám mép. 3. Loại 3: mép bánh rau lan tới lỗ trong cổ tủ cung, khi chuyển dạ sẽ trở thành RTĐBTT, loại này tương đương rau bám mép hoặc RTĐBTT. 4. Loại 4: Bánh rau lan qua lỗ trong CTC, tương đương RTĐTT [11]. 1.1.4. Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo 1.1.4.1. Do thành lập đoạn dưới ở 3 tháng cuối Eo tử cung bình thường dài từ từ 0,5 - 1,0 cm, dãn dần tới lúc chuyển dạ hình thành đoạn dưới khoảng 10 cm, trong khi đó bánh rau không giãn được co kéo làm đứt mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu [7]. 8 1.1.4.2. Do những cơn co ở ba tháng cuối Cơn co tử cung ở 3 tháng cuối gọi là cơn co Hick (cơn co sinh lý mạnh để hình thành đoạn dưới). Khi cơn co mạnh không phải cơn co Hick cũng có thể bong rau một phần làm chảy máu [25]. 1.1.4.3. Sư thành lập đầu ối khi chuyển dạ Cơn co tử cung làm cho màng rau bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành đầu ối. Trong RTĐ, màng ối thường dày cứng, khó chun giãn. Cơn co tử cung làm áp lực buồng ối tăng lên, tác động lên màng ối làm cho màng ối bị căng và co kéo bánh rau, rau bong và chảy máu. Khi chảy máu nhiều mà màng ối chưa rách, cần chọc ngay đầu ối, xé rộng màng ối để xóa bỏ sự co kéo của màng rau đối với bánh rau [42]. 1.1.4.4. Do thai đi ngang qua bánh rau Khi thai đi qua bánh rau, thai ép vào bánh rau và đẩy rau xuống phía dưới, trong khi tử cung có xu hướng thu nhỏ lại làm cho rau bong sớm gây chảy máu nhưng không chảy máu ngay lúc đó mà chảy máu ào ạt sau khi sổ thai [42]. 1.1.4.5. Chảy máu sau sinh Chảy máu sau sinh: dù sinh thường hay MLT, sau khi thai sổ, tử cung co hồi kém do đoạn dưới không có lớp cơ đan nên sự co thắt không đủ để chèn ép mạch máu. Ngoài ra RTĐ còn gây rau bám chặt, RCRL và diện bám của rau rộng nên làm tình trạng chảy máu càng trầm trọng thêm [12]. 1.2. ặc điểm giải phẫu sinh lý bánh rau 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu bánh rau Bình thường bánh rau giống như một cái đĩa úp vào mặt trong buồng tử cung, đường kính trung bình là 15cm, chỗ dầy nhất ở giữa từ 2 – 3 cm, mỏng dần ở bờ 0,5 cm [7], [9]. Chiều dầy bánh rau có liên quan tới chức năng rau và tăng dần theo tuổi thai. Ở thai 15 tuần đo trên siêu âm bánh rau dầy 2,3 ± 0,3 cm. Ở thai 37 tuần, bánh rau dầy 3,45 ± 0,6 cm, tối đa là 4,5cm. Sau 37 tuần chiều dầy bánh rau không tăng lên mà có xu hướng hơi giảm [42]. 9 Bánh rau có hai mặt: mặt phía buồng ối gọi là mặt màng, nhẵn, được bao phủ bởi nội sản mạc, mặt màng có cuống rốn bám, qua nội sản mạc thấy các nhánh động mạch rốn và tĩnh mạch rốn. Mặt đối diện bám vào tử cung (ngoại sản mạc), khi bánh rau sổ ra ngoài, mặt này đỏ như thịt tươi, chia thành nhiều múi nhỏ, khoảng 15 – 20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ. Khi thai đủ tháng bánh rau nặng khoảng 500gr (1/6 trọng lượng thai) [13], [39]. Hình 1.3. Vị trí rau bám bình thường và rau tiền đạo 1.2.2. Sinh lý bánh rau, quá trình rau bong và cầm máu sau bong rau 1.2.2.1. Sinh lý bánh rau Sự trao đổi chất dinh dưỡng và oxy giữa máu mẹ và con được thực hiện qua các gai rau nhúng trong các hồ huyết. Máu mẹ từ các nhánh của động mạch tử cung đổ vào các hồ huyết. Máu con từ nhánh của động mạch rối đi vào các gai rau rồi trở về bằng đường tĩnh mạch rốn. Hai hệ tuần hoàn của mẹ và con không pha lẫn nhau [7], [25]. Quá trình trao đổi chất giữa mẹ và phôi thai xảy ra chính do những lớp tế bào của màng nuôi che phủ màng đệm, do đó rau thai là cơ qua chủ chốt đối với sự phát triển của phôi thai. Trong thời gian thai nghén, bánh rau hoạt 10 động như một cơ qua hoàn chỉnh. Bánh rau thực hiện các nhiệm vụ của phổi, thận, dạ dày, ruột, hệ nội tiết và dưới đồi. Nó là cơ quan rất năng động chứ không đơn thuần là một hàng rào bảo vệ [25], [39], [42]. 1.2.2.2. Sinh lý quá trình bong rau và cầm máu sau bong rau Sau khi sổ thai tử cung co nhỏ lại, diện rau bám của rau cũng nhỏ lại nhưng rau không có tính chất đàn hồi như cơ tử cung nên bánh rau phải rúm lại, dày lên, lớp rau chờm ra ngoài vùng rau bám. Tử cung càng co nhỏ lại, bánh rau càng bị nhăn nhúm lại và càng dầy lên. Các gai rau bám bị kéo căng, kéo mạnh vào lớp xốp ngoại sản mạc tử cung - rau làm cho đáy tuyến trước đây bị dẹt nay phồng lên. Tử cung càng co bóp nhiều, bánh rau càng bị thu nhỏ lại kéo mạnh vào lớp xốp, các mạch máu ở lớp xốp bị rách và đứt ra gây chảy máu [7], [42]. Chảy máu ở lớp xốp mới đầu ít, sau nhiều dần lên tạo thành cục máu sau rau. Cục huyết càng ngày càng to lên, trọng lượng cục máu sau rau làm bong nốt phần xốp còn lại của bánh rau. Như vậy bong rau đã làm rách, đứt các mạch máu ở lớp xốp của diện rau bám và gây chảy máu [7]. Ngay sau khi các mạch máu ở lớp xốp bị rách đứt đã hoạt hóa quá trình cầm máu do phản xạ co mạch và hoạt hóa quá trình đông máu do Phospholipit và Thromboplastin ở niêm mạc tử cung giải phóng ra. Quá trình cầm máu và đông máu này chưa gây được cầm máu ở diện rau bám vì các mạch máu ở đây lớn và áp lực dòng chảy lớn. Cho đến khi bong hết và sổ ra ngoài lúc này tử cung rỗng, các cơ tử cung co rút chặt, các lớp cơ đan thắt nghẹt các mạch máu nằm trong. Kết hợp với sự hoạt hóa quá trình đông máu tạo nên tắc mạch sinh lý tại đây và máu ngừng chảy [7], [25], [42]. 1.3. Một số yếu tố liên quan đến rau tiền đạo Nguyên nhân gây ra RTĐ chưa được hiểu biết đầy đủ và đang được bàn cãi, nhưng có một số yếu tố liên quan đã được xác định như: tuổi mẹ cao, tiền sử MLT trước đó, tình trạng đa thai, mẹ hút thuốc lá... Một số tác giả cho rằng