Tài liệu đánh giá kết quả xử trí mổ lấy thai vì rau tiền đạo tại bệnh viện phụ sản thái bình

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH ------ VŨ THỊ LAN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XỬ TRÍ MỔ LẤY THAI VÌ RAU TIỀN ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÁI BÌNH LU N V N BÁC S CHUY N KHOA CẤP II THÁI BÌNH - 2020 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH ------ VŨ THỊ LAN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XỬ TRÍ MỔ LẤY THAI VÌ RAU TIỀN ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÁI BÌNH Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: CK 62 72 01 31 LU N V N BÁC S CHUY N KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Phạm Thị Thanh Hiền 2. PGS.TS. Ninh Văn Minh THÁI BÌNH - 2020 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, Tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Dược Thái Bình. Lãnh đạo Sở Y tế Thái Bình, Ban giám đốc, các Khoa, Phòng trong Bệnh viện Phụ sản Thái Bình. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS.TS. Phạm Thị Thanh Hiền, Giảng viên Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội, PGS.TS. Ninh Văn Minh, Giảng viên Bộ môn Phụ sản - Trường Đại học Y Dược Thái Bình, những người Thầy đã tận tình dìu dắt, giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới các Thầy cô trong Hội đồng khoa học thông qua đề cương và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Cuối cùng, những lời cảm ơn không thể diễn tả hết sự trân trọng của tôi tới những người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn! Thái Bình, ngày 28 tháng 12 năm 2020 Vũ Thị Lan LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả xử trí mổ lấy thai vì rau tiền đạo tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình’’ là đề tài do tự bản thân tôi thực hiện với sự hướng dẫn của PGS.TS. Phạm Thị Thanh Hiền và PGS.TS. Ninh Văn Minh. Các số liệu trong Luận văn là hoàn toàn trung thực, khách quan, chưa từng được công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu khác. Thái Bình, ngày 28 tháng 12 năm 2020 Vũ Thị Lan DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung Ương BVPSTB : Bệnh viện Phụ sản Thái Bình CTC : Cổ tử cung ĐMTC : Động mạch tử cung Hb : Hemoglobin MLT : Mổ lấy thai RCRL : Rau cài răng lược RTĐ : Rau tiền đạo RTĐBM : Rau tiền đạo bám mép RTĐTT : Rau tiền đạo trung tâm RTĐBTT : Rau tiền đạo bán trung tâm RTĐKTT : Rau tiền đạo không trung tâm SMLT : Sẹo mổ lấy thai TC : Tử cung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN ............................................................................ 3 1.1. Rau tiền đạo .............................................................................................3 1.1.1. Định nghĩa ......................................................................................... 3 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu của rau tiền đạo ................................................. 3 1.1.3. Phân loại ............................................................................................ 5 1.1.4. Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo .................................................... 7 1.2. Yếu tố nguy cơ .........................................................................................8 1.2.1. Tiền sử có phẫu thuật ở tử cung ........................................................ 9 1.2.2. Tiền sử nạo, hút, sẩy thai và RTĐ .................................................... 9 1.2.3. Số lần mang thai và RTĐ ................................................................ 10 1.2.4. Tuổi mẹ và RTĐ ............................................................................. 10 1.2.5. Các yếu tố liên quan khác ............................................................... 11 1.3. Chẩn đoán ..............................................................................................11 1.3.1. Lâm sàng ......................................................................................... 11 1.3.2. Cận lâm sàng ................................................................................... 12 1.4. Thái độ xử trí trong rau tiền đạo ............................................................15 1.4.1. Trong 3 tháng cuối thai kỳ .............................................................. 15 1.4.2. Khi chuyển dạ ................................................................................. 16 1.4.3. Kỹ thuật mổ lấy thai ........................................................................ 16 1.4.4. Phương pháp vô cảm trong mổ lấy thai RTĐ ................................. 17 1.4.5. Các biện pháp cầm máu trong mổ lấy thai RTĐ............................. 17 1.4.6. Truyền máu ..................................................................................... 21 1.5. Các biến chứng của rau tiền đạo ............................................................21 1.5.1. Biến chứng sau mổ RTĐ đối với mẹ .............................................. 21 1.5.2. Biến chứng của RTĐ đối với con ................................................... 24 1.6. Một số nghiên cứu về rau tiền đạo trong và ngoài nước .......................25 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHI N CỨU .......... 27 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................27 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 27 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 28 2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................28 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: ....................................................................... 28 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 28 2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................. 30 2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu ................................................................. 30 2.2.5. Nội dung và các biến số nghiên cứu ............................................... 30 2.2.6. Xử lý số liệu .................................................................................... 34 2.2.7. Khống chế sai số ............................................................................. 34 2.2.8. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................ 34 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHI N CỨU ..................................................... 35 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ......................................................35 3.1.1. Tỷ lệ RTĐ ....................................................................................... 35 3.1.2. Tuổi của mẹ ..................................................................................... 36 3.1.3. Tiền sử sản khoa và RTĐ ................................................................ 36 3.1.4. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................... 37 3.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng. .............................................................. 39 3.2. Thái độ xử trí và biến chứng. .................................................................41 3.2.1. Thời gian điều trị giữ thai ............................................................... 41 3.2.2. Tuổi thai khi phẫu thuật .................................................................. 42 3.2.3. Chỉ định mổ ..................................................................................... 43 3.2.4. Đường mổ ....................................................................................... 44 3.2.5. Phương pháp vô cảm ....................................................................... 45 3.2.6. Các phương pháp cầm máu trong mổ ............................................. 46 3.2.7. Biến chứng của RTĐ đối với mẹ .................................................... 48 3.2.8. Biến chứng của RTĐ đối với con ................................................... 50 CHƢƠNG 4 BÀN LU N .............................................................................. 52 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ......................................................52 4.1.1. Tỷ lệ RTĐ ....................................................................................... 52 4.1.2. Tuổi mẹ và RTĐ ............................................................................. 53 4.1.3. Tiền sử sản khoa và RTĐ ................................................................ 54 4.1.4. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................... 56 4.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng. .............................................................. 58 4.2. Thái độ xử trí và biến chứng ..................................................................61 4.2.1. Thời gian điều trị giữ thai ............................................................... 61 4.2.2. Tuổi thai khi phẫu thuật .................................................................. 62 4.2.3. Chỉ định mổ ..................................................................................... 62 4.2.4. Đường mổ ....................................................................................... 63 4.2.5. Phương pháp vô cảm ....................................................................... 65 4.2.6. Các phương pháp cầm máu trong mổ RTĐ .................................... 65 4.2.7. Biến chứng đối với mẹ .................................................................... 68 4.2.8. Biến chứng đối với con. .................................................................. 71 KẾT LU N .................................................................................................... 74 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Bảng 3.1. Bảng 3.2. Bảng 3.3. Bảng 3.4. Bảng 3.5. Bảng 3.6. Bảng 3.7. Bảng 3.8. Bảng 3.9. Bảng 3.10. Bảng 3.11. Bảng 3.12. Bảng 3.13. Bảng 3.14. Bảng 3.15. Bảng 3.16. Bảng 3.17. Bảng 3.18. Bảng 3.19. Bảng 3.20. Bảng 3.21. Bảng 3.22. Bảng 3.23. Bảng 4.1. Bảng 4.2. Bảng 4.3. Bảng 4.4. Bảng 4.5. Bảng 4.6. Chỉ số Apgar ............................................................................... 34 Tỷ lệ RTĐ được mổ lấy thai so với tổng số MLT và tổng số đẻ ..... 35 Tiền sử sản khoa ......................................................................... 36 Tuổi thai lúc vào viện và dấu hiệu ra máu .................................. 37 Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng ................................... 38 Số lần ra máu trong RTĐ ............................................................ 38 Kết quả siêu âm chẩn đoán rau tiền đạo so với phẫu thuật ........ 39 Liên quan vị trí rau bám với sẹo mổ TC ..................................... 40 Đặc điểm nồng độ Hb của mẹ trước mổ ..................................... 41 Thời gian điều trị giữ thai ........................................................... 41 Chỉ định mổ lấy thai trong rau tiền đạo ...................................... 43 Đường mổ tử cung lấy thai ......................................................... 44 Đường mổ tử cung với sẹo mổ cũ............................................... 44 Đường mổ tử cung với vị trí rau bám theo siêu âm .................... 45 Phương pháp vô cảm .................................................................. 45 Phương pháp cầm máu trong mổ RTĐ ....................................... 46 Phương pháp cầm máu với từng loại RTĐ ................................. 47 Mức độ Hb trước và sau mổ rau tiền đạo ................................... 48 Số lượng máu phải truyền với chỉ định mổ ................................ 48 Số lượng máu phải truyền với từng loại RTĐ ............................ 49 Biến chứng và phương pháp xử trí ............................................. 49 Sơ sinh non tháng với loại RTĐ ................................................. 50 Cân nặng sơ sinh lúc mổ và tuổi thai khi phẫu thuật .................. 51 Tình trạng sơ sinh ....................................................................... 51 So sánh tỷ lệ RTĐ được mổ lấy thai với một số tác giả khác .... 52 So sánh dấu hiệu ra máu với một số tác giả khác ....................... 57 Giá trị chẩn đoán RTĐ bằng siêu âm của một số tác giả ........... 59 So sánh tỷ lệ thiếu máu sau mổ với một số tác giả trong nước .. 68 Tỷ lệ đẻ non trong RTĐ của các tác giả trong nước ................... 72 Tỷ lệ tử vong sơ sinh của một số tác giả trong nước .................. 73 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 36 Biểu đồ 3.2. Ứng dụng siêu âm Doppler trong RTĐ ...................................... 40 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về tuổi thai khi phẫu thuật .......................................... 42 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Minh họa bánh rau bám bất thường ................................................. 4 Hình 1.2. Phân loại RTĐ theo giải phẫu . ......................................................... 6 Hình 1.3. Hình ảnh TC rau cài răng lược ........................................................ 21 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................... 29 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rau tiền đạo là rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn dưới tử cung, làm cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ. Rau tiền đạo là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí rau bám, thường gây chảy máu trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén, trong chuyển dạ và sau đẻ. Tỷ lệ mắc rau tiền đạo thay đổi tùy nghiên cứu, từ 0,15% [1] đến 1,6% [2]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ rau tiền đạo là 1,7% (1997-2000) và tăng lên 1,9% (2007-2008) [3]. Tỷ lệ rau tiền đạo còn phụ thuộc vào tuổi của mẹ, số lần mang thai, số lần đẻ, tiền sử nạo hút thai, tiền sử mổ đẻ cũ, tiền sử rau tiền đạo. Rau tiền đạo là nguyên nhân của 20% các trường hợp chảy máu trước và trong đẻ [4], đồng thời đây cũng là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ liên quan đến thai kỳ [5]. Gần đây nhờ tiến bộ trong chẩn đoán, kỹ thuật mổ lấy thai và hồi sức cấp cứu có nhiều tiến bộ nên tỷ lệ các biến chứng như chảy máu và tử vong của mẹ đã giảm xuống rất nhiều nhưng tỷ lệ cắt tử cung do chảy máu và rau cài răng lược còn cao, phẫu thuật trong trường hợp rau cài răng lược rất khó khăn và nhiều biến chứng. Theo Lê Hoài Chương [6] tỷ lệ cắt tử cung trong rau tiền đạo là 8,4%. Mối liên quan giữa mổ lấy thai và rau tiền đạo đã được nhiều tác giả nghiên cứu và khẳng định: Tiền sử mổ lấy thai làm tăng nguy cơ bị rau tiền đạo ở lần có thai sau. Tỷ lệ gặp rau tiền đạo ở những sản phụ có tiền sử mổ lấy thai tùy thuộc vào số lần mổ lấy thai và tùy vào từng quần thể nghiên cứu. Theo Lê Thị Thanh Huyền [7] nguy cơ rau tiền đạo ở phụ nữ có tiền sử mổ lấy thai tăng gấp 1,62 lần so với nhóm không có tiền sử mổ lấy thai. Nghiên cứu mối liên quan giữa số lần mổ lấy thai với rau tiền đạo Ananth C.V [8] thấy mổ lấy thai lần 1 nguy cơ RTĐ tăng 4,5 lần; Mổ lấy thai 2 lần nguy cơ RTĐ tăng 7,4 lần. 2 Tỷ lệ mổ lấy thai ngày một gia tăng cả trong nước và trên thế giới, năm 2003 - 2004 tỷ lệ mổ lấy thai là 39,71% [9], năm 2012 khoảng 50% [10]. Tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên cũng là một yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ rau tiền đạo. Thái Bình là tỉnh với khoảng 2 triệu dân, mỗi năm Bệnh viện Phụ sản Thái Bình có khoảng 15000 ca đẻ, tỷ lệ rau tiền đạo chiếm khoảng 0,89% (nguồn: Bệnh viện Phụ sản Thái Bình). Tuy nhiên, những nghiên cứu về RTĐ tại đây còn ít, vấn đề chẩn đoán đôi khi còn thiếu sót, việc xử trí còn gặp nhiều vướng mắc. Chẩn đoán sớm chính xác và có thái độ xử trí đúng, kịp thời, hợp lý đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con là yếu tố quan trọng để giảm các biến chứng nặng nề cho mẹ và con vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả xử trí mổ lấy thai vì rau tiền đạo tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, ở những sản phụ mổ lấy thai vì rau tiền đạo tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình. 2. Đánh giá kết quả xử trí và biến chứng ở những sản phụ mổ lấy thai vì rau tiền đạo. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Rau tiền đạo 1.1.1. Định nghĩa Rau tiền đạo (RTĐ) là khi một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung [11]. Chẩn đoán được đặt ra từ tuổi thai 28 tuần trở đi, nhưng cũng có thể xem xét đưa ra chẩn đoán sớm hơn với những trường hợp ra máu ở quý II thai kỳ với vị trí rau bám ở thấp. Chẩn đoán hồi cứu sau đẻ được đặt ra khi đo khoảng cách ngắn nhất từ mép bánh rau tới lỗ rách của màng ối dưới 10cm [11]. Bằng cách này, người ta tìm thấy khoảng 25% số trường hợp có rau tiền đạo, tức là một phần bánh rau bám ở đoạn dưới tử cung [12]. 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu của rau tiền đạo Bánh rau của RTĐ thường có hình thể không tròn đều. Diện rau bám rất rộng do đoạn dưới tử cung mỏng và tuần hoàn bánh rau giảm. Chiều dầy bánh rau thường dưới 2cm [13]. Vì vậy gai rau thường ăn sâu về phía niêm mạc tử cung, có thể gây ra các loại rau bám bất thường: - Rau bám chặt (Placenta accreta): là gai rau bám vào đến lớp niêm mạc tử cung. - Rau cài răng lược (Placenta increta): gai rau bám vào đến lớp cơ tử cung. - Rau đâm xuyên (Placenta percreta): gai rau ăn xuyên hết lớp cơ đến lớp thanh mạc và có thể xâm lấn cơ quan lân cận (bàng quang, trực tràng…). Các hình thái bám chặt này sẽ làm tổn thương cơ và mạch máu trong cơ, sau khi lấy thai bóc rau gây chảy máu rất dữ dội phải cắt tử cung (TC) để cầm máu. 4 Theo các nghiên cứu trước đây thì tỷ lệ RTĐ kèm rau cài răng lược (RCRL) từ 4,1-10% [13]. Theo Miler D.A [14] rau bám chặt chiếm tỷ lệ 9,3% trong số phụ nữ bị RTĐ. Theo Bùi Thị Hồng Giang [9] tỷ lệ RCRL ở thai phụ RTĐ là 1,7%. Màng rau trong rau tiền đạo có độ chun giãn kém, ở 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén, eo tử cung giãn dần để hình thành đoạn dưới gây co kéo vào màng rau làm bong rau gây chảy máu và đẻ non. Dây rau của RTĐ thường bám ở rìa bánh rau gần phía cổ tử cung tạo thành mạch tiền đạo và gây biến chứng: đứt mạch máu lớn ở gần cuống rau, gây chảy máu ồ ạt có thể làm tử vong mẹ và con, hoặc sa dây rau khi vỡ ối gây suy thai, nếu không xử trí kịp thời có thể tử vong con. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phương 84,2% trường hợp RTĐ có chảy máu [15], Lê Thị Mai Phương có 72,6% RTĐ bị ra máu [16]. Rau bình thường Rau cài răng lược 18% Nội sản mạc Cổ tử cung Rau bám chặt 75% Rau đâm xuyên 5% Hình 1.1. Minh họa bánh rau bám bất thường [14] 5  Đoạn dưới tử cung - Đây là đoạn nằm giữa thân và cổ tử cung, hình thành từ eo tử cung trong quý III thai kỳ, cao khoảng 10cm, dày 3-5mm [12], kích thước thay đổi tùy theo ngôi thai và độ lọt của ngôi. Cấu trúc: đoạn dưới được cấu tạo chủ yếu bởi các sợi liên kết và đàn hồi, tạo nên khả năng co giãn. Lớp cơ gồm 2 lớp là cơ vòng và cơ dọc, không có lớp cơ đan nên đây là nơi hay xảy ra vỡ tử cung và cũng là nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ trong RTĐ. Niêm mạc của đoạn dưới cũng biến đổi thành màng rụng nhưng chất lượng dinh dưỡng kém, mạch máu của đoạn dưới tử cung là những nhánh ngang của động mạch tử cung (ĐMTC) nên dinh dưỡng cho rau kém, vì vậy bánh rau thường bám rộng để bù trừ và vị trí bám của bánh rau ở sản phụ rau tiền đạo có xu hướng di chuyển về phía đáy tử cung là nơi có mạch máu lớn. Vì cấu tạo mạch máu của đoạn dưới tử cung kém phát triển nên nó cũng là nguyên nhân tạo ra rau cài răng lược. - Tầm quan trọng của đoạn dưới: Đây là vùng chuyển tiếp, dẫn truyền lực co bóp từ thân tử cung về phía cổ tử cung (CTC) gây ra sự xóa mở CTC, giúp thai nhi đi qua dễ dàng. Đoạn dưới tử cung liên quan đến hai biến chứng sản khoa: là nơi bám của RTĐ [11] và là điểm yếu hay xảy ra vỡ tử cung. 1.1.3. Phân loại 1.1.3.1. Phân loại theo giải phẫu Phân loại dựa vào khoảng cách từ mép bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung [11]. - Rau tiền đạo bám thấp: bánh rau bám ở đoạn dưới nhưng mép dưới bánh rau chưa lan tới lỗ trong cổ tử cung. - Rau tiền đạo bám mép (RTĐBM): mép dưới bánh rau lan tới lỗ trong CTC nhưng không che phủ lỗ trong CTC. - Rau tiền đạo trung tâm (RTĐTT): mép dưới bánh rau lan qua lỗ trong cổ tử cung. Bao gồm 2 loại: 6  Rau tiền đạo bán trung tâm (RTĐBTT): mép dưới bánh rau che phủ một phần lỗ trong cổ tử cung.  RTĐ trung tâm hoàn toàn: bánh rau che phủ toàn bộ lỗ trong cổ tử cung. Hình 1.2. Phân loại RTĐ theo giải phẫu [11]. 1.1.3.2. Phân loại theo lâm sàng Dựa vào nguy cơ chảy máu trong chuyển dạ, người ta chia ra [13]: - Rau tiền đạo chảy máu ít: thường gặp trong rau bám thấp,bám bên, bám mép, có thể đẻ đường dưới, tiên lượng thường tốt. - Rau tiền đạo chảy máu nhiều: thường gặp trong rau tiền đạo bán trung tâm và trung tâm hoàn toàn, không có khả năng đẻ đường dưới, tiên lượng xấu hơn. Phân loại này giúp thầy thuốc có thái độ xử trí cấp cứu hay trì hoãn hoặc giữ thai kéo dài thời gian thai nghén. Phân loại này còn giúp thầy thuốc hướng tới loại rau tiền đạo. Tuy nhiên, chẩn đoán xác định vẫn được quyết định bởi siêu âm, giúp chẩn đoán rau tiền đạo ngay từ khi chưa chuyển dạ. 7 1.1.3.3. Phân loại trên siêu âm Theo Phan Trường Duyệt [17] dựa theo siêu âm đo khoảng cách từ bờ dưới bánh rau tới lỗ trong CTC để chẩn đoán RTĐ và chia ra 4 loại: - Loại 1: khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC trên 20mm. Loại này tương ứng với rau bám thấp và bám bên. - Loại 2: khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC dưới 20mm, loại này tương ứng với rau bám mép. - Loại 3: mép bánh rau lan tới lỗ trong CTC, khi chuyển dạ sẽ trở thành rau tiền đạo bán trung tâm. Loại này tương đương rau bám mép hoặc RTĐBTT. - Loại 4: Bánh rau lan qua lỗ trong CTC, tương đương RTĐTT Theo Trần Hán Chúc [13]: Dựa vào siêu âm hình ảnh để tiên lượng cuộc đẻ: - Nếu bánh rau lan qua lỗ trong cổ tử cung là rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn nên chủ động mổ lấy thai để tránh chảy máu. - Nếu đo từ mép bánh rau đến lỗ trong CTC < 20mm thì khó có khả năng đẻ đường dưới, thường phải mổ lấy thai. - Nếu đo từ mép bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung > 20mm thì có thể đẻ đường dưới. 1.1.4. Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo 1.1.4.1. Do hình thành đoạn dưới ở 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén Trong 6 tháng đầu của thai kỳ, bánh rau phát triển cùng sự lớn lên của tử cung nhưng trong 3 tháng cuối eo tử cung từ 0,5 cm dãn dần tới lúc chuyển dạ hình thành đoạn dưới thật sự là 10 cm. Trong khi đó bánh rau không giãn được gây co kéo làm đứt mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu. 8 1.1.4.2. Do những cơn co ở ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén Gọi là cơn co Hick (cơn co sinh lý để hình thành đoạn dưới). Khi cơn co mạnh không phải cơn co Hick cũng có thể bong rau một phần làm chảy máu. Vì vậy trong điều trị RTĐ người ta phải dùng thuốc giảm co để cầm máu khi RTĐ có hiện tượng chảy máu. 1.1.4.3. Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ Cơn co tử cung làm cho màng rau bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành đầu ối. Trong RTĐ, màng ối thường dày cứng, khó chun giãn. Cơn co tử cung làm áp lực buồng ối tăng lên, tác động lên màng ối làm cho màng ối bị căng và lôi kéo bánh rau, làm rau bong và chảy máu. Vì vậy, trong RTĐ bị chảy máu mà còn màng ối, ta phải bấm ối để cầm máu. 1.1.4.4. Do thai đi ngang qua bánh rau Thai có khả năng cọ sát vào bánh rau làm bong rau gây chảy máu nhưng không chảy ngay lúc đó mà chỉ chảy máu khi thai nhi đã đi qua, sẽ tạo ra sự chảy máu ồ ạt sau sổ thai [13]. 1.2. Yếu tố nguy cơ Nguyên nhân gây ra RTĐ chưa được hiểu biết đầy đủ và đang được bàn cãi, nhưng có một số yếu tố liên quan đã được xác định như: tuổi mẹ cao, tiền sử mổ lấy thai trước đó, đẻ nhiều lần, tiền sử nạo, hút, sẩy thai trước đó, tình trạng đa thai, mẹ hút thuốc…Một số tác giả cho rằng nó liên quan đến vị trí làm tổ của trứng. Nếu vị trí làm tổ thấp thì có nhiều nguy cơ bị RTĐ. Các yếu tố ảnh hưởng đến vị trí làm tổ bao gồm: bất thường về phân bố mạch ở nội mạc tử cung, chậm rụng trứng, chấn thương trước đó ở nội mạc hay cơ tử cung. Một số các viêm nhiễm, thiểu dưỡng cũng làm thiếu hụt mạch máu màng rụng làm bánh rau phải trải rộng ra để nhận đủ máu. Ngoài ra tiền sử RTĐ cũng là một trong các yếu tố làm tăng nguy cơ RTĐ ở lần có thai sau. Theo Nguyễn Hồng Phương nguy cơ tái phát RTĐ tăng gấp 5-6 lần so với nhóm không có tiền sử RTĐ [15]. 9 1.2.1. Tiền sử có phẫu thuật ở tử cung Hiện nay có nhiều nghiên cứu quan tâm đến mối liên quan giữa mổ lấy thai và RTĐ. Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phương, mổ 1 lần thì nguy cơ RTĐ tăng gấp 1,5 lần, mổ hai lần thì nguy cơ RTĐ tăng gấp 3 lần so với nhóm không có sẹo mổ cũ tử cung [15]. Theo Lê Thị Thanh Huyền sẹo mổ tử cung có nguy cơ RTĐ tăng gấp 1,62 lần so với nhóm không có tiền sử sẹo mổ tử cung [7]. Laura [18] cho rằng tổn thương niêm mạc tử cung do sẹo mổ tử cung làm bánh rau không phát triển được qua sẹo mổ trong quá trình di chuyển là yếu tố bệnh sinh dẫn đến RTĐ. Ở những sản phụ có sẹo mổ tử cung, nguy cơ rau bám chặt tăng. Theo Nguyễn Thị Phương Chi [19], bị sẹo tử cung thì tỷ lệ rau cài răng lược cao gấp 7,9 lần so với sản phụ không bị sẹo. Phạm Thị Phương Lan tỷ lệ RCRL ở sản phụ có sẹo mổ cũ gấp 6,2 lần so với không có sẹo mổ cũ [20] và Đinh Văn Sinh tỷ lệ này gấp là 6,77 lần [21]. Theo Laura tỷ lệ rau bám chặt là 24% ở phụ nữ RTĐ có một lần mổ lấy thai, 48% nếu hai lần mổ lấy thai và 7% ở phụ nữ bị RTĐ và có tiền sử mổ lấy thai [18]. Theo Lê Hoài Chương tỷ lệ RTĐ/sẹo mổ lấy thai(SMLT) là 19,8%, RTĐ ở thai không có SMLT chỉ có 5/401 (1,25%) bị RCRL; RTĐ/SMLT có tới 30/99 (30,3%) bị RCRL [6]. 1.2.2. Tiền sử nạo, hút, sẩy thai và RTĐ Tiền sử nạo sẩy thai cũng được coi là một yếu tố liên quan với RTĐ. Theo Zhang và Savitz [22] những người sẩy nạo một lần nguy cơ RTĐ gấp 1,5 lần so với không sẩy nạo. Nạo sẩy hai lần nguy cơ RTĐ lớn gấp 2,3 lần. Nạo sẩy trên 3 lần nguy cơ lớn gấp 3,6 lần. Theo Nguyễn Hồng Phương, nạo hút thai từ 1 - 2 lần thì nguy cơ RTĐ tăng 2,5 lần, nạo hút thai 3 lần nguy cơ RTĐ tăng gấp 6 lần, so với nhóm không hút thai [15]. 10 Theo Lê Thị Thanh Huyền, nạo hút thai từ 1 đến 2 lần thì nguy cơ RTĐ tăng lên 1,8 lần [7]. Theo Đinh Văn Sinh tiền sử nạo hút thai một lần nguy cơ RTĐ gấp 1,88 lần, nạo hút 2 lần nguy cơ là 2,06 lần, nạo hút từ 3 lần trở lên nguy cơ là 3,85 lần [21]. Laura M.R cho rằng các mạch máu vùng rau bám trước đó đã trải qua những thay đổi sau những lần nạo phá thai làm giảm cấp máu đến niêm mạc tử cung do đó ở những lần thai nghén sau, rau bám sẽ rộng ra để đảm bảo nuôi dưỡng cho thai và làm tăng nguy cơ RTĐ [18]. 1.2.3. Số lần mang thai và RTĐ Một số tác giả quan tâm đến mối liên quan giữa số lần mang thai và RTĐ, số lần đẻ. Các tác giả nhận thấy đẻ nhiều lần làm tăng nguy cơ RTĐ. Theo Nguyễn Hồng Phương nguy cơ RTĐ ở người con rạ cao gấp 3 lần so với người con so [15]. Theo Lê Thị Thanh Huyền đẻ một đến hai lần sẽ có nguy cơ RTĐ tăng gấp 1,83 lần; đẻ 3 lần trở lên nguy cơ RTĐ tăng gấp 8,4 lần so với con so [7]. Theo William, đẻ trên 4 lần thì nguy cơ RTĐ tăng gấp 1,7 lần so với người đẻ con so [23]. 1.2.4. Tuổi mẹ và RTĐ Nguy cơ RTĐ cũng tăng theo tuổi của người mẹ. Theo Zhang và Savitz [22] những phụ nữ trên 34 tuổi có nguy cơ bị RTĐ lớn gấp 2 - 3 lần so với phụ nữ dưới 20 tuổi. Theo Phan Trường Duyệt các bà mẹ ≥ 35 tuổi tỷ lệ RTĐ tăng gấp 3 lần so tuổi mẹ ≤ 25 [17]. Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phương, các bà mẹ từ 40 tuổi trở lên nguy cơ RTĐ cao gấp 4 lần so với nhóm tuổi từ 25 đến 29 tuổi [15]. Theo Đinh Văn Sinh tuổi mẹ ≥ 40 tuổi gặp RTĐ là 10% trong khi đó tỷ lệ này là 2,7% ở nhóm ≤ 24 tuổi [21]. Theo Laura M.R những bà mẹ trên 40 tuổi nguy cơ RTĐ gấp 11 lần so với người dưới 20 tuổi. Phụ nữ ở nhóm tuổi