Tài liệu đánh giá kết quả sớm phẫu thuật ung thư đại tràng tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC NGUYỄN THIỆN HÒA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT UNG THƢ ĐẠI TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN – 2015 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC NGUYỄN THIỆN HÒA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT UNG THƢ ĐẠI TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃS SỐ: CK 62720750 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. GS.TS. TRỊNH HỒNG SƠN 2. TS. NGUYỄN HỒNG ANH THÁI NGUYÊN – 2015 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng là loại ung thư thường gặp trong ung thư đường tiêu hóa. Bệnh gặp nhiều ở các nước công nghiệp phát triển và có xu hướng tăng nhanh ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Theo ghi nhận của tổ chức y tế thế giới, ung thư đại tràng là ung thư phổ biến đứng hàng thứ 3 về tỷ lệ mắc ở cả hai giới, đứng thứ 2 về tỷ lệ tử vong. Theo SEER ước tính năm 2010, có khoảng 142570 trường hợp ung thư đại trực tràng mới mắc, trong đó có 51370 trường hợp tử vong [37]. Tại Việt Nam, ước tính năm 2010, cả nước có khoảng 5434 người mới mắc ung thư đại tràng, đứng hàng thứ 4 trong các ung thư thường gặp ở cả hai giới, trong đó tỷ lệ của nam là 19,0/100.000 dân và nữ là 14,7/ 100.000 dân [21]. Ung thư đại tràng chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinome), chiếm khoảng 95%. Ung thư đại tràng nếu được chẩn đoán sớm và điều trị đúng nguyên tắc thì tiên lượng tốt hơn các loại ung thư khác của đường tiêu hóa. Trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển có rất nhiều nghiên cứu về ung thư đại trực tràng do tính chất thời sự của bệnh. Trong đó việc chẩn đoán sớm và kết quả điều trị được quan tâm đặc biệt. Tổ chức y tế thế giới đã xếp bệnh này vào 1 trong 3 bệnh sàng lọc và điều trị sớm mang lại kết quả tốt [6], [11]. Chẩn đoán ung thư đại tràng chủ yếu dựa vào nội soi đại tràng kết hợp sinh thiết. Một số phương pháp khác như chụp cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi đại trực tràng được áp dụng rộng rãi ở các nước. Tuy nhiên, ở Việt Nam, đặc biệt là các cơ sở y tế tuyến dưới còn hạn chế về trang thiết bị. Điều trị ung thư đại tràng chủ yếu bằng phẫu thuật và hóa chất. Thời gian sống sau mổ phụ thuộc rất nhiều vào yếu tố chẩn đoán sớm, mức độ phẫu thuật triệt căn và các phương pháp điều trị phối hợp. Ngày nay, nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán, phương tiện và kỹ thuật mổ, đã tăng tỷ lệ cắt bỏ u, giảm tử vong, biến chứng và kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân [6],[19],[30]. 4 Trong những năm qua, kỹ thuật phẫu thuật được cải thiện và nâng cao, trang thiết bị hiện đại, gây mê hồi sức tốt nên phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng đã được áp dụng rộng rãi ở nước ta từ tuyến trung ương đến các bệnh viện Đa khoa tỉnh và bước đầu thu được những kết quả khả quan [11], [26]. Trung tâm Ung bướu bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh được thành lập và đi vào hoạt động từ 01/01/2010. Trong những năm đầu hoạt động, Trung tâm đã tập trung phát triển phẫu thuật điều trị ung thư, bên cạnh đó từng bước xây dựng các đơn nguyên Hóa chất, Tia xạ. Trong thời gian qua, Trung tâm đã chẩn đoán và điều trị thường quy cho các bệnh nhân ung thư đại tràng. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá về kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng. Việc đánh giá kết quả điều trị, ghi nhận những khó khăn, tai biến, biến chứng của phẫu thuật sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu ―Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật ung thƣ đại tràng tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh‖ với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật ung thư đại tràng tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh từ tháng 01/2009 đến 06/2015. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ung thư đại tràng tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh. 5 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu đại tràng 1.1.1. Hình thể ngoài và cấu tạo mô học của đại tràng 1.1.1.1 Hình thể ngoài Đại tràng là phần cuối của ổng tiêu hóa, tiếp theo của hồi tràng ở góc hồi manh tràng đi tới trực tràng. Đại tràng dài trung bình 1,5m thay đổi tùy theo tuổi, cá thể, chủng tộc. Toàn bộ đại tràng tạo thành hình chữ U ngược, quây quanh tiểu tràng, bao gồm manh tràng với ruột thừa, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, và đại tràng sigma (hình 1). Trong đó được chia ra làm 2 phần chính: đại tràng phải và đại tràng trái. Đường kính đại tràng lớn hơn nhiều so với tiểu tràng, rộng nhất là ở manh tràng và giảm dần theo khung đại tràng đến đại tràng sigma và hẹp nhất ở đoạn tiếp giáp với bóng trực tràng. Mặt ngoài của đại tràng có các dải cơ dọc, các bướu và bờm mỡ. Các đoạn di động của đại tràng bao gồm manh tràng, đại tràng ngang và đại tràng sigma [4], [16]. Hình 1.1: Giải phẫu hình thể ngoài đại tràng [4] 6 Các đoạn cố dịnh và thành bụng sau của đại tràng là đại tràng lên và đại tràng xuống. Việc chuyển từ đại tràng sigma sang trực tràng được đánh dấu bằng sự hợp nhất của dải cơ dọc đại tràng sigma sang cơ vòng của trực tràng [4], [16], [18]. 1.1.1.2 Cấu tạo mô học Về mô học, đại tràng được cấu tạo bởi 4 lớp [16], [18]: Lớp thanh mạc: là lá tạng của phúc mạc bao quanh đại tràng dính với lớp cơ bởi tổ chức liên kết dưới thanh mạc. Lớp cơ: gồm 2 lớp + Lớp cơ dọc tụ thành 3 dải cơ dọc chạy dọc theo chiều dài của đại tràng, khi đến trực tràng nó lan toản thành các dải nhỏ, phân bố đều đặn trên bề mặt trực tràng. + Lớp cơ vòng bao quanh đại tràng như ở ruột non, nhưng mỏng hơn, khi xuống đến trực tràng các thớ cơ càng dầy và tới phần ống hậu môn thì tạo thành cơ thắt trơn hậu môn, nằm phía trong của cơ thắt vân hậu môn. Lớp dưới niêm mạc là lớp tổ chức liên kết chứa nhiều mạch máu thần kinh và các nang bạch huyết. Lớp niêm mạc: gồm các biểu mô trụ đơn chế tiết nhầy tạo thành các tuyến Liberkuhn. 1.1.2 Mạch máu của đại tràng Đại tràng được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch là động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho ruột thừa, manh tràng, đại tràng lên và nửa phải của đại tràng ngang, ngoài ra động mạch này còn cấp máu cho tá tràng, một phần tụy tạng và ruột non. Động mạch mạc treo tràng trên có 3 nhánh nuôi đại tràng phải bao gồm: Động mạch đại tràng phải trên, động mạch đại tràng phải giữa và động mạch đại tràng phải dưới. Động mạch mạc treo tràng dưới cấp máu cho nửa trái đại tràng ngang, góc lách, đại tràng xuống, và đại tràng sigma. Động mạch này thường chỉ có 2 nhánh phân chia gồm động mạch đại tràng trái trên và 7 động mạch sigma. Động mạch đại tràng phải trên và động mạch đại tràng trái trên cho ra 2 nhành nối với nhau trong mạc treo đại tràng ngang tạo thành cung Rioland. Tất cả các nhánh động mạch nuôi đại tràng khi tới gần bờ ruột đều chia nhánh lên, nhánh xuống tiếp nối với nhau tạo thành cung mạch dọc bờ đại tràng gọi là cung viền [4], [16]. Hình 2: Các động mạch đại tràng [4] Các tĩnh mạch của toàn bộ đại tràng được đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, rồi cùng đổ vào tĩnh mạch cửa [4] (hình 3). 8 Hình 3: Tĩnh mạch đại trực tràng [4] 1.1.3 Dẫn lƣu bạch huyết của đại tràng Dẫn lưu bạch huyết của đại tràng phân chia thành 2 hệ thống: một ở thành đại tràng và một ở ngoài thành đại tràng. Các lưới mao mạch trên thành đại tràng ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo dọc các cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh đại tràng. Từ đó bạch mạch đi đến các hạch ở chỗ phân chia các nhánh động mạch gọi là các hạch trung gian, rồi từ các hạch này các đường bạch huyết đi đến các hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng, nơi xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới gọi là hạch trung tâm. Quá trình di chuyển của tế bào ung thư nhìn chung theo thứ tự các chặng hạch nhưng đôi khi có trường hợp nhảy cóc. Việc cắt bỏ rộng rãi đoạn đại tràng phụ thuộc vào sự cấp máu đại tràng và cần lấy bỏ toàn bộ hạch bạch huyết tại vùng. Sự hiểu biết đầy đủ về giải phẫu, cấu trúc, vị trí, mạch máu chi phối đại tràng giúp quá trình phẫu thuật được an toàn và hiệu quả [4], [16], [40]. 1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thƣ đại tràng 1.2.1. Tổn thƣơng đại thể Tổn thương đại thể của ung thư đại tràng bao gồm 3 thể chính: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm, trong đó thể sùi chiếm 2/3 các trường hợp [18]. 9 + Thể sùi: Khối u lồi vào trong lòng đại tràng. Mặt u không đều, có thể chia thành thùy, múi. Hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể khác. + Thể loét: Khối u thể loét gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào các lớp thành ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quan khác, có tỉ lệ di căn hạch bạch huyết kèm theo cao hơn. + Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai: Khối u dạng này thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo chu vi, nhiều khi u phát triển làm cứng tròn như một đoạn ống. + U thể chít hẹp, nghẹt: Thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng sigma, u thường gây di căn hạch sớm [4], [16], [40]. 1.2.1. Tổn thƣơng vi thể Cho đến nay, đã có nhiều bảng phân chia týp mô bệnh học ung thư đại tràng. Năm 2000, WHO đã đưa ra bảng phân loại mới khá đầy đủ và hiện đang được nhiều tác giả áp dụng [18], [66], [72]. Trong ung thư đại tràng thì ung thư biểu mô (UTBM) chiếm tới 97% đến 99%, bao gồm các týp mô bệnh học sau: - UTBM tuyến (Adenomcarcinoma) - UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma) - UTBM tế bào nhẫn (Signet ring cell carcinoma) - UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma) - UTBM tuyến vẩy (adenosquamous carcinoma) - UTBM không biệt hóa (Undiffeentiated carcinoma) Trong đó UTBM tuyến là thể hay gặp nhất chiểm 95% tổng số các loại ung thư đại trực tràng. Tùy theo mức độ biệt hóa của các tế bào và các tuyến trong mô ung thư, người ta chia ra: UTBM tuyến biệt hóa cao: Cấu trúc tuyến đơn dầy đặc, biệt hóa cao, nhân của các tế bào gần với nhân bình thường, ít có xu hướng xâm nhập vào mô xung quanh và số nhân chia ít. 10 UTBM tuyến biệt hóa vừa: Khối u giữ được cấu trúc tuyến đơn nhưng thưa thớt. Nhân tế bào biến đổi rõ rệt, khuynh hướng xâm lấn và xuất hiện nhiều phân chia. UTBM tuyến biệt hóa thấp: Cấu trúc của tuyến đơn hầu như không còn. Các tế bào tập hợp ở dạng khối chắc hoặc dạng tuyến kép. Sự phân cực tế bào rất nhiều, xâm lấn lan tràn và rất nhiều phân chia. UTBM tuyến nhầy: là một UTBM tuyến với số lượng chất nhầy nằm ở ngoài tế bào chiếm hơn 50% tổng lượng chất nhầy của toàn bộ khối u. UTBM tuyến nhầy thường gặp ở người trẻ, lan tràn vào tổ chức xung quanh và di căn vào hạch nhiều hơn so với các loại UTBM tuyến khác. UTBM tế bào nhẫn: là một UTBM với thành phần nổi bật (>50%) gồm những tế bào ác tính đơn độc chứa đầy chất nhầy trong bào tương. UTBM không biệt hóa: các tế bào và mô ung thư có đặc điểm rất thay đổi, không có cấu trúc và sự biệt hóa về hình thái học hay những đặc điểm để xác định một sự biệt hóa rõ rệt như các thể trên. * Phân độ ác tính của ung thư đại tràng: Độ ác tính thấp (low-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa cao và vừa Độ ác tính cao (high-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa thấp và không biệt hóa. UTBM tuyến nhầy và tế bào nhẫn cũng được coi là UTBM kém biệt hóa (biệt hóa thấp) [4], [16], [18], [66]. 1.3. Tiến triển tự nhiên ung thƣ đại tràng Xâm lấn thành đại tràng tổ chức ung thư xuất phát từ niêm mạc đại tràng, phát triển ở chu vi và xâm lấn sâu dần vào các lớp của thành ruột, từ lớp dưới niêm mạc đến lớp cơ và cuối cùng là thanh mạc, sau đó là các tạng lân cận. Sự xâm lấn lớp dưới niêm mạc thường không vượt qua bờ khối u 2cm. Di căn theo đường bạch huyết: sự xâm lấn bạch huyết được bắt đầu từ chặng hạch ở thành đại tràng, cạnh đại tràng, nhóm hạch trung gian, nhóm hạch trung tâm ở gốc các cuống mạch mạc treo đại tràng, cuối cùng là các nhóm hạch trước động mạch chủ, sau tụy và tá tràng. 11 Di căn theo đường máu: chủ yếu là qua đường tĩnh mạch. Chính vì thế ung thư trực tràng di căn gan và di căn rất sớm. Di căn xa: thường là di căn gan, phúc mạc, ít gặp di căn phổi, não, xương [4], [18], [66]. 1.4. Chẩn đoán ung thƣ đại tràng 1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng Ung thư đại tràng thường phát triển âm thầm không có triệu chứng đặc hiệu. Bệnh có thể phát hiện sớm ngay từ khi chưa có triệu chứng lâm sàng nhờ test sàng lọc tìm máu tiềm ẩn trong phân [7], [19], [30], [42]. Triệu chứng cơ năng: Các triệu chứng không đặc hiệu như đi ngoài phân nhầy máu hoặc tăng dần về số rối loạn chức năng đường tiêu hóa, táo bón hoặc đi ngoài phân lỏng. Bất kỳ người nào trên 45 tuổi có thay đổi hoạt động ruột trên 2 tuần cần nghĩ tới ung thư đại tràng và những bệnh nhân có biểu hiện đi ngoài phân nhày máu cần được soi đại tràng để chẩn đoán chính xác nguyên nhân phân biệt với các bệnh lành tính khác và tránh bỏ sót ung thư đại tràng. Đau bụng là triệu chứng thường gặp, không đặc hiệu, giai đoạn đầu đôi khi bệnh nhân chỉ có cảm giác mơ hồ khó chịu ở bụng, càng muộn, đau càng khu trú, có khi đau quặn, trung tiện hoặc đại tiện được thì đỡ đau (dấu hiệu Koenig dương tính). Đau dai dẳng kéo dài, dữ dội thường là biểu hiện của tắc ruột. Đây là triệu chứng chiếm tỷ lệ cao ở nước ta khi mà đa số bệnh nhân đều đến viện ở giai đoạn muộn. Triệu chứng toàn thân: Gầy sút cân là triệu chứng không phổ biến trừ khi bệnh ở giai đoạn tiến triển, nhưng triệu chứng mệt mỏi thường gặp . Thiếu máu: Mệt mỏi và thiếu màu là những triệu chứng có liên quan đến các tổn thương ở đại tràng phải. Đây là triệu chứng không đặc hiệu với biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt trên lâm sàng, xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin, hematocrit đều giảm. Đa phần bệnh nhân thiếu máu hay gặp là 12 thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ. Trên lâm sàng đứng trước một bệnh nhân thiếu máu không rõ nguyên nhân, nếu đã loại trừ được tổn thương dạ dày, thì việc tìm kiếm bằng chứng của thiếu máu, và chảy máu từ những khối u đại tràng là rất quan trọng [19], [20], [53], [59]. Triệu chứng thực thể: U bụng: khám thấy u ổ bụng là triệu chứng quan trọng xác định ung thư đại tràng nhưng khi triệu chứng này xuất hiện thì bệnh không còn ở giai đoạn sớm. Theo Irving Taylor, khối u ở hố chậu phải chứng tỏ ung thư lan khá rộng ở manh tràng hoặc đại tràng lên, trái lại nếu u ở hố chậu trái thì ung thư lại ở đại tràng sigma [19], [20]. Vàng da, gan to, cổ trướng: đây là những triệu chứng xuất hiện muộn ở giai đoạn bệnh di căn lan tràn. Ung thư đại tràng luôn đối mặt với những biến chứng có thể xảy ra như vỡ u gây viên phúc mạc lan tỏa, tắc ruột, hoặc lồng ruột ở người lớn [12]. 1.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng Nội soi ống mềm: đây là một phương pháp cung cấp thông tin trực tiếp về vị trí khối u, tính chất bề mặt, hình ảnh đại thể tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm đồng thời tạo điều kiện bấm sinh thiết đánh giá mô bệnh học khối u [10], [17], [49]. Chụp cản quang đại tràng: Trước đây khi chưa có ống nội soi mềm, chụp khung đại tràng có cản quang là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán với các hình ảnh như hình khuyết, cắt cụt, hay thâm nhiễm. Đặc biệt chụp đối quang kép cho hình ảnh chính xác hơn chụp cản quang thông thường. Ngày nay phương pháp này hầu như không sử dụng nhưng ở Việt Nam, một số cơ sở y tế điều kiện trang thiết bị y tế chưa thể tiến hành nội soi đại tràng thì đây là phương pháp có giá trị [63], [65]. Giải phẫu bệnh giúp chẩn đoán chính xác mô bệnh học của khối u. Một số phương pháp khác khi đánh giá giai đoạn bệnh: 13 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: đánh giá tình trạng khối u nguyên phát, mức độ xâm lấn xung quanh, hạch ổ bụng và di căn xa đến các cơ quan khác như gan. Chụp X quang ngực: phát hiện tổn thương di căn phổi. Siêu âm ổ bụng: có thể đánh giá sự xâm lấn của khối u với tổ chức xung quanh và tình trạng di căn hạch, di căn gan. CEA: Không có vai trò trong chẩn đoán ung thư nguyên phát mà vai trò chủ yếu là tiên lượng, theo dõi đáp ứng điều trị và theo dõi tái phát, di căn [9]. Chụp MRI: là phương pháp hiện đại cho phép được xác định khối u, mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng các tạng trong tiểu khung. Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng ít dùng hơn so với cắt lớp vi tính. Chụp PET: là kỹ thuật mới để phát hiện tổn thương và mức độ xâm lấn tổ chức xung quanh, các tổn thương di căn hạch và di căn xa. Tuy nhiên do tốn kém nên ít dùng trong thực tế lâm sàng. 1.5. Chẩn đoán giai đoạn ung thƣ đại tràng Đối với ung thư đại tràng, hiện nay trên thế giới có nhiều hệ thống phân loại trong đó phân loại của Dukes và TNM thường hay sử dụng. 1.5.1. Xếp loại ung thƣ đại tràng theo Dukes cải tiến Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn ung thư đại tràng theo Dukes cải tiến Dukes cải tiến A B C D Tình trạng bệnh Có u xâm lấn ở lớp cơ Có u xâm lấn sát thanh mạc Có u xâm lấn vượt thanh mạc Khối u xâm lấn di căn hạch cạnh đại trực tràng Khối u xâm lấn thanh mạc, di căn hạch trung gian Có di căn xa 1.5.2. Hệ thống phân loại TNM Hệ thống phân loại của UICC với ung thư biểu mô cung cấp nhiều thông tin hơn tất cả các hệ thống phân loại khác. So với phân loại của Dukes, 14 phân loại TNM chỉ ra các yếu tố tiên lượng đối với từng nhóm nhỏ. Phân loại này được đánh giá dựa trên sự xâm nhập của khối u vào thành đại trực tràng, xâm lấn vào các cơ quan kế cận và tổ chức xung quanh (T), số hạch vùng liên quan (N), và việc có hay không có di căn xa (M) (dựa vào cả chẩn đoán lâm sàng và giải phẫu bệnh) [11] [46]. Phân loại TNM trong ung thƣ đại trực tràng theo UICC 2010 T: U nguyên phát, bao gồm Tis: ung thư tại chỗ chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc T1: U xân lấn lớp dưới niêm T2: U xâm lấn lớp cơ T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc T4: U xâm lấn qua thanh mạc đến tổ chức xung quanh đại trực tràng T4a: U xâm lấn xuyên qua phúc mạc tạng T4b: U xân lấn trực tiếp hoặc dính vào các tổ chức, tạng lân cận N: hạch vùng N0 Chưa có di căn hạch vùng N1: Di căn 1-3 hạch vùng N1a: Di căn 1 hạch N1b: Di căn 2-3 hạch N1c: Chất lắng đọng của u ở lớp dưới thanh mạc, mạc treo ruột, mô quanh đại trực tràng (không phải phúc mạc) mà không có di căn hạch vùng N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở lên N2a: Di căn 4-6 hạch N2b: Di căn từ 7 hạch trở lên M: Di căn xa M0: Chưa di căn xa M1: Có di căn xa M1a: Di căn 1 cơ quan hoặc 1 vị trí M1b: Di căn hơn 1 cơ quan hoặc 1 vị trí hoặc di căn phúc mạc 15 Phân loại giai đoạn ung thƣ đại tràng theo TNM Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn ung thư đại tràng theo TNM T N M Dukes Giai đoạn 0 Tis N0 M0 A T1 N0 M0 A T2 N0 M0 A Giai đoạn 2A T3 N0 M0 B Giai đoạn 2B T4a N0 M0 B Giai đoạn 2C T4b N0 M0 B T1-T2 N1 – N1C M0 C T1 N2A M0 C T3-T4A N1-N1C M0 C T2-3 N2A M0 C T1-2 N2B M0 C T4A N2A M0 C T3-4A N2B M0 C T4B N1-2 M0 C Giai đoạn 4A T bất kỳ N bất kỳ M1A C Giai đoạn 4B T bất kỳ N bất kỳ M1B C Giai đoạn 1 Giai đoạn 3A Giai đoạn 3B Giai đoạn 3C 1.6. Điều trị ung thƣ đại tràng Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn với ung thư đại tràng khi bệnh tại chỗ. Ngay cả khi bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật triệt căn cũng có thể phẫu thuật cải thiện triệu chứng như tắc ruột, chảy máu từ khối u. Mục đích của phẫu thuật triệt căn là lấy bỏ toàn bộ khối u cùng tổ chức mạch máu chính nuôi dưỡng kèm theo tổ chức hạch bạch huyết [12], [24], [54]. 1.6.1. Tiêu chuẩn phẫu thuật triệt căn của UICC 1992 Triệt căn R0: lấy bỏ hết khối u về đại thể và không còn tế bào ung thư ở diện cắt. 16 Không triệt căn R1: phẫu thuật lấy bỏ hết u về đại thể, còn tế bào ung thư ở diện cắt. Không triệt căn R2: còn u về đại thể và vi thể. Đánh giá giai đoạn bệnh: khám lâm sàng, xác định mức độ lan rộng của ung thư và di căn xa đến các tạng khác trong ổ bụng lúc phẫu thuật. Lập lại lưu thông tiêu hóa, giảm thiểu các hậu quả tâm sinh lý do bệnh ung thư đại tràng. Cần phải sinh thiết 2 đầu diện cắt để đảm bảo không còn tổ chức ung thư, nối ngay nếu điều kiện cho phép [12], [54]. 1.6.2. Các phƣơng pháp phẫu thuật 1.6.2.1. Phẫu thuật triệt để Nguyên tắc chung Nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật UTĐT được Miles đề ra năm 1908: Cắt bỏ khối u nguyên phát cho tới chỗ đại tràng lành (cách bờ khối u ít nhất 5cm), nhưng thường phải cắt rộng hơn do yêu cầu nạo vét hạch, thắt các cuống mạch nuôi dưỡng sát gốc và cắt bỏ mạc treo đại tràng. Nạo vét hạch triệt để: với đại tràng phải là bờ phải của cuống mạch mạc treo tràng trên, với đại tràng trái là thắt cuống mạch mạc treo tràng dưới sát gốc. Việc thắt các cuống mạch sát gốc được thực hiện trước tiên để hạn chế nguy cơ di bào ung thư theo đường tĩnh mạch hoặc bạch mạch trong khi can thiệp. Khi khối u dính vào thành bụng hoặc các cơ quan bên cạnh thì cần cắt bỏ cả khối. Lập lại lưu thông tiêu hóa: miệng nối sẽ liền tốt nếu đại tràng được chuẩn bị sạch, hai đầu được cấp máu tốt, không căng và không có viêm phúc mạc [20], [25], [72]. Các phương pháp phẫu thuật Đối với ung thư đại tràng phải: phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải là phẫu thuật cơ bản. Phẫu thuật bao gồm cắt đoạn cuối hồi tràng, đại tràng lên và phần bên phải của đại tràng ngang; cắt các cuống mạch của đại tràng phải sát gốc (bờ 17 phải của cuống mạch MTTT); nạo vét hạch tới sát bờ phải của cuống mạch MTTT và kết thúc bằng việc nối hồi tràng–đại tràng ngang bên-bên, tận-bên hoặc tận- tận. Đối với ung thư đại tràng trái: phẫu thuật bao gồm cắt bỏ từ phần trái của đại tràng ngang cho đến hết đại tràng sigma, cắt động mạch và tĩnh mạch MTTD sát gốc cùng với việc nạo vét hạch. Phẫu thuật kết thúc bằng việc nối đại tràng ngang và trực tràng với miệng nối tận-tận. [20], [25], [68]. Cắt đại tràng trái cao: đối với ung thư đại tràng góc lách, phẫu thuật bao gồm cắt phần trái của đại tràng ngang và đại tràng xuống, cắt động mạch đại tràng trái trên sát gốc cùng với việc nạo vét hạch. Phẫu thuật kết thúc bằng việc nối đại tràng ngang với đại tràng sigma [20], [25]. Cắt đoạn đại tràng sigma: đối với ung thư đại tràng sigma, phẫu thuật bao gồm cắt đoạn đại tràng sigma, cắt cuống mạch mạc treo tràng phía dưới chỗ phân nhánh động mạch đại tràng trái trên và nạo vét hạch cùng một khối, kết thúc bằng việc nối đại tràng xuống với trực tràng [20], [25]. Cắt đại tràng ngang: được áp dụng đối với ung thư đại tràng ngang, phẫu thuật bao gồm cắt đoạn đại tràng ngang, cắt cuống mạch mạc treo theo cung Rioland cùng với vét hạch thành 1 khối [20], [25]. Cắt toàn bộ đại tràng: áp dụng cho ung thư đại tràng ở nhiều vị trí. Cắt đại tràng mở rộng: cắt đại tràng kèm tổ chức ngoài đại tràng do ung thư xâm lấn hoặc di căn. Khoảng 10% ung thư đại tràng có xâm lấn xung quanh hoặc viêm dính cấu trúc lân cận. NCCN nhấn mạnh rằng kiểm soát tốt nhất trong phẫu thuật là cắt u đại tràng kèm theo tổ chức xâm lấn xung quanh. Điều này làm tăng khả năng kiểm soát tại chỗ và thời gian sống thêm cho bệnh nhân [20], [25]. Kỹ thuật không chạm u (no touch technique): Năm 1954 Turbull và Cole đề xướng phương pháp thắt cuống mạch khi phẫu tích bóc tách ung thư đại tràng. Kỹ thuật này được gọi là No touch technique. Năm 1990 Fisher Turnbull đã chứng minh tế bào ung thư có mặt trong tĩnh mạch cửa tới 32% bệnh nhân tại thời điểm phẫu thuật [11], [68]. 18 1.6.2.2. Phẫu thuật tạm thời Chỉ định Khối u không còn khả năng cắt bỏ, di căn phúc mạc, những di căn không thể cắt bỏ được hoặc di căn nhiều nơi. Thể trạng bệnh nhân không cho phép thực hiện một phẫu thuật triệt căn như: quá già yếu, bệnh nặng phối hợp. Các phƣơng pháp Cắt đoạn đại tràng: cắt bỏ đoạn đại tràng có u nhưng không nạo vét hạch nhằm tránh các biến chứng áp xe, tắc ruột, thủng, chảy máu và tránh phải làm hậu môn nhân tạo, đồng thời mang lại kết quả chức năng tốt hơn. Cắt đại tràng và mạc treo tối thiểu để có thể làm miệng nối chắc chắn và được nuôi dưỡng tốt [20], [25]. Nối tắt: nối hồi-đại tràng ngang (với UTĐT phải), nối đại tràng ngangđại tràng Sigma (với UTĐT trái). Làm HMNT vĩnh viễn trước khối u: HMNT ở đại tràng ngang hoặc đại tràng sigma với UTĐT trái, mở thông hồi tràng với UTĐT phải. 1.6.3. Điều trị phẫu thuật ung thƣ đại tràng khi có biến chứng Thường gặp nhất là biến chứng tắc ruột và thủng. Phải mổ cấp cứu với đặc điểm là đại tràng bẩn do không được chuẩn bị [20], [25]. 1.6.3.1. Tắc ruột do UTĐT Thái độ xử trí phục thuộc vào tình trạng của đại tràng phía trước khối u, tình trạng toàn thân của bệnh nhân, mức độ xâm lấn của ung thư và kinh nghiệm phẫu thuật viên. Đối với UTĐT phải Cắt nửa đại tràng phải và nối ngay. Nối tắt hồi-đại tràng ngang: khi thể trạng bệnh nhân xấu, u không còn khả năng cắt bỏ hoặc đã có di căn phúc mạc hoặc di căn nhiều nơi. Đối với UTĐT trái: cắt đại tràng trái 2 thì, bao gồm các kỹ thuật sau: 19 Làm HMNT trước khối u: sau 2-3 tuần mổ lại cắt đại tràng và nối ngay khi đại tràng đã được chuẩn bị tốt. Cắt đại tràng trái cấp cứu và đưa hai đầu đại tràng ra làm HMNT. Việc phục hồi lưu thông tiêu hóa được thực hiện ở lần mổ sau. Cắt đoạn đại tràng sigma, khâu kín đầu trực tràng và làm HMNT ở đại tràng xuống (phẫu thuật Hartmann) đối với UTĐT sigma. 1.6.3.2. Viêm phúc mạc do thủng đại tràng Với UTĐT phải: cắt đại tràng phải, đưa hai đầu ruột ra ngoài làm HMNT. Với UTĐT trái: Thủng tại chỗ khối u: cắt đại tràng lấy hết khối u và chỗ thủng, đưa hai đầu ruột ra ngoài làm HMNT. Thủng đại tràng phải do giãn: tùy từng trường hợp cụ thể: + Cắt đại tràng toàn bộ hoặc gần toàn bộ, đưa hai đầu ruột ra ngoài. + Cắt đoạn đại tràng có u đưa hai đầu ruột ra ngoài và đưa đoạn thủng ra ngoài ổ bụng. Việc lập lại lưu thông tiêu hóa được thực hiện ở lần mổ sau. 1.6.4. Vai trò vét hạch Hạch vùng cung cấp thông tin tiên lượng quan trọng đới với điều trị hóa chất bổ trợ. Số lượng hạch vét trên mỗi bệnh nhân sau phẫu thuật liên quan chặt chẽ với thời gian sống thêm. Dễ dàng nhận thấy rằng tỷ lệ hạch vét được phụ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật mổ, phương pháp đánh giá và xử lý hạch bạch huyết. Kỹ thuật mổ có thể ảnh hưởng đến số lượng hạch trong mẫu bệnh phẩm được cắt bỏ. Cắt bỏ toàn bộ mạc treo cùng mạch máu tới tận gốc sẽ lấy bỏ được toàn bộ tổ chức xung quanh khối u và có khả năng sẽ tìm thấy hạch bạch huyết nhiều hơn. Thêm vào đó việc kiên trì tìm kiếm hạch hoặc sử dụng các biện pháp loại trừ tổ chức mỡ sẽ làm tăng khả năng tìm thấy hạch về mặt đại thể [41], [48], [56]. Các hướng dẫn điều trị đều đồng thuận rằng 12 hạch là số hạch tối thiểu để đánh giá chính xác giai đoạn hạch [32]. Hội nghị ung thư lâm sàng 20 Mỹ (ASCO) khuyến cáo với những bệnh nhân hạch âm tính mà số lượng hạch vét được ít hơn 12 hạch cần được điều trị hóa chất bổ trợ [50]. Bản đồ hạch cửa trong UTĐT Theo giả thuyết thì các tế bào u sẽ di chuyển từ khối u ban đầu đến một hoặc một vài hạch bạch huyết trước khi liên quan đến các hạch bạch huyết khác. Người ta tiến hành các chất màu có hoặc không có đồng vị phóng xạ xung quanh khu vực của khối u cho phép xác định những hạch ban đầu mà tế bào ung thư có thể di căn, từ đó dự đoán chính xác tình trạng bạch huyết còn lại. Vai trò của hạch cửa và bản đồ hạch đã được chứng minh trong UT vú nhưng lợi ích của nó đối với UTĐT không được thiết lập. Gần đây người ta bắt đầu sử dụng kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch để xác định những hạch vi di căn mà không phát hiện được bằng phương pháp nhuộm thông thường. Các nghiên cứu này cho rằng việc phát hiện các hạch vi di căn có thể cải thiện việc lựa chọn bệnh nhân điều trị hóa chất bổ trợ. Tuy nhiên kết quả cho thấy không có sự khác biệt về lợi ích giữa 2 nhóm có và không có hạch vi di căn. Tóm lại sinh thiết hạch cửa không được xem là phương pháp đầy đủ chính xác để có thể thay đổi được các tiêu chuẩn về số lượng hạch vùng vét được sau phẫu thuật. Vai trò của bản đồ hạch cửa trong UTĐT cũng như ý nghĩa của hạch vi di căn vẫn còn phải được tiếp tục đánh giá thêm [15], [68]. 1.6.5. Điều trị hóa chất Đối với UTĐT tại thời điểm chẩn đoán 75-80% các trường hợp có thể phẫu thuật triệt căn. Mục đích của điều trị hóa chất là tiêu diệt những ổ di căn vi thể và làm giảm nguy cơ tái phát. Hóa chất sau mổ với UTĐT giai đoạn III được chứng minh là kéo dài thời gian sống không bệnh, thời gian sống toàn bộ và được coi là phương pháp điều trị chuẩn. Đối với UTĐT giai đoạn II vai trò của hóa chất bổ trợ còn nhiều tranh cãi [15], [36], [71], [77]. Từ những năm 1980, Fluorouracil (5-FU) và Leucovorin (LV) đã được coi là phương pháp điều trị bổ trợ được lựa chọn đầu tiên sau phẫu thuật UTĐT. Phác đồ này thường được áp dụng với bệnh nhân ung thư biểu mô có