Tài liệu đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị ẩn tinh hoàn ở trẻ em tại bệnh viện việt đức

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH TÔ HOÀNG DŨNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ ẨN TINH HOÀN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI BÌNH - 2017 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH TÔ HOÀNG DŨNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ ẨN TINH HOÀN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT.60.72.07.50 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. TS. Nguyễn Việt Hoa 2. BSCKII. Lại Ngọc Thắng THÁI BÌNH - 2017 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn: TS. Nguyễn Việt Hoa ngƣời thầy với lòng nhiệt tình đã trực tiếp hƣớng dẫn, tận tâm chỉ bảo và tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này. BSCKII. Lại Ngọc Thắng ngƣời thầy hết lòng truyền thụ kiến thức, trực tiếp hƣớng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban chủ nhiệm, các thầy giáo, cô giáo trong Bộ môn Ngoại - trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình đã dạy dỗ, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi từ khi tôi là sinh viên đến khi tôi hoàn thành luận văn này. Ban giám hiệu, phòng đào tạo Sau Đại học trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa phẫu thuật Nhi bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này. Bố, mẹ, gia đình và tất cả bệnh nhân đã hợp tác, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, ngƣời thân và bạn bè đồng nghiệp đã động viên, khích lệ và hết lòng giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này. Thái Bình, ngày…. tháng …..năm 2017 Tác giả Tô Hoàng Dũng LỜI CAM ĐOAN Tôi là Tô Hoàng Dũng, học viên khóa đào tạo trình độ bác sĩ nội trú, chuyên ngành Ngoại khoa, của Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của: TS Nguyễn Việt Hoa và BSCKII Lại Ngọc Thắng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu. Tôi xin chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những điều cam đoan trên. Thái Bình, ngày….. tháng ….. năm 2017 NGƢỜI CAM ĐOAN (Ký và ghi rõ họ tên) Tô Hoàng Dũng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ viết đủ BN Bệnh nhân CCLVT Chụp cắt lớp vi tính ĐM Động mạch ĐT Điều trị GPB Giải phẫu bệnh MRI Magnetic resonance imaging (chụp cộng hƣởng từ) PT Phẫu thuật STT Số thứ tự TAI Testicular atrophy index (chỉ số teo tinh hoàn) TH Tinh hoàn THA Tinh hoàn ẩn THKXB Tinh hoàn không xuống bìu TM Tĩnh mạch MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. ĐỊNH NGHĨA, PHÔI THAI HỌC VÀ GIẢI PHẪU HỌC CỦA TINH HOÀN...................................................................................................3 1.2. SINH LÝ TINH HOÀN VÀ SINH LÍ BỆNH CỦA ẨN TINH HOÀN ......10 1.3. CHẨN ĐOÁN THKXB KHÔNG SỜ THẤY ................................................15 1.4. ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU KHÔNG SỜ THẤY .....18 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 24 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU.........................................................................24 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................25 2.3. NỘI DUNG VÀ CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU ............................................25 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU..............................................................................................33 2.5. CÁC VẤN ĐỀ VỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU............................................33 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 34 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU..............................................................................................34 3.2.ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT.........................................................39 3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT ....................................44 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 51 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ..............................................51 4.2.KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ..............................................................................57 4.3.ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT .....................................65 KẾT LUẬN .................................................................................................... 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố trẻ mắc THKXB theo nhóm tuổi ...........................................34 Bảng 3.2. Liên quan giữa thời điểm phát hiện bệnh và tuổi phẫu thuật ..............36 Bảng 3.5. Vị trí tinh hoàn trên siêu âm ................................................................38 Bảng 3.6. Các dị tật phối hợp ..............................................................................38 Bảng 3.7. Tiền sử phẫu thuật hạ tinh hoàn ..........................................................39 Bảng 3.8. Số trocar sử dụng và số bệnh nhân ......................................................39 Bảng 3.9. Số lƣợng bệnh nhân theo vị trí đặt trocar ............................................40 Bảng 3.10. Vị trí tinh hoàn lúc phẫu thuật .............................................................40 Bảng 3.11. Cách thức phẫu thuật ...........................................................................41 Bảng 3.12. Liên quan giữa vị trí tinh hoàn chƣa có tiền sử mổ và cách xử trí............42 Bảng 3.13. Liên quan giữa vị trí tinh hoàn đã có tiền sử mổ và cách xử trí .........43 Bảng 3.14. Vị trí tinh hoàn lúc khám lại................................................................45 Bảng 3.15. So sánh thể tích trung bình tinh hoàn bệnh và lành theo tuổi đo trên siêu âm.................................................................................................46 Bảng 3.16. So sánh thể tích trung bình tinh hoàn bệnh 2 bên theo tuổi đo bằng siêu âm so với ngƣời bình thƣờng cùng lứa tuổi .................................47 Bảng 3.17. So sánh chỉ số TAI của nhóm tinh hoàn đã có tiền sử mổ và chƣa có tiền sử mổ hạ tinh hoàn. ......................................................................48 Bảng 3.18. So sánh chỉ số TAI của nhóm tinh hoàn phẫu thuật hạ ngay và Fowler – stephens ................................................................................48 Bảng 3.19. Kết quả phẫu thuật nhóm có tiền sử mổ và chƣa có tiền sử mổ hạ tinh hoàn theo phân loại của Aubert ...........................................................49 Bảng 4.1. Tỉ lệ tinh trùng theo tuổi lúc mổ ..........................................................52 Bảng 4.2. Cách thức phẫu thuật theo các tác giả .................................................63 Bảng 4.3. Vị trí tinh hoàn lúc khám lại................................................................66 Bảng 4.4. Chỉ số TAI theo tuổi ............................................................................67 Bảng 4.5. Kết quả mổ nội soi theo Fowler-Stepens II của các tác giả ...................69 Bảng 4.6. Kết quả các tác giả theo phân loại của Aubert ....................................70 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố trẻ mắc THKXB theo tuổi thai ................................... 35 Biểu đồ 3.2. Phân bố trẻ mắc THKXB theo ngƣời phát hiện bệnh............... 35 Biểu đồ 3.3. Phân loại kết quả theo vị trí tinh hoàn ...................................... 49 Biểu đồ 3.4. Kết quả phẫu thuật theo phân loại của Aubert ........................... 50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sự di chuyển của tinh hoàn trong thời kỳ phôi thai ......................... 5 Hình 1.2: Cấu tạo tinh hoàn và ống dẫn tinh .................................................... 7 Hình 1.3: Mạch máu, vòng nối nuôi tinh hoàn ................................................. 8 Hình 1.4: Vòng nối giữa động mạch tinh và động mạch ống dẫn tinh của Koff .... 9 Hình 1.5: (a,b) cấu tạo của bìu ........................................................................ 10 Hình 1.6: Tỷ lệ vị trí tinh hoàn không xuống bìu ........................................... 15 Hình 1.7: Thắt mạch thấp đƣợc khuyến cáo bởi Koff .................................... 20 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khi sinh ra trẻ không có tinh hoàn ở bìu một hay cả hai bên, tình trạng bệnh lý bẩm sinh đó gọi là tinh hoàn ẩn (Crytorchidism)[5]. Bệnh đã biết từ lâu, đƣợc mô tả tỉ mỉ bởi John Hunter vào năm 1786 với tên gọi là tinh hoàn không xuống bìu (Undescended Testis) [68]. Tinh hoàn không xuống bìu là tinh hoàn dừng lại bất thƣờng trên đƣờng di chuyển xuống bìu thời kỳ phôi thai, khác với tinh hoàn lạc chỗ (Ectopic Testis) là tinh hoàn nằm ngoài đƣờng di chuyển bình thƣờng của nó [7]. Có nhiều cách phân loại tinh hoàn không xuống bìu. Về mặt thực hành lâm sàng, cách phân loại của Hadziselimovic đƣợc sử dụng nhiều [30]. Tinh hoàn không xuống bìu chia làm 2 loại: - Tinh hoàn không xuống bìu sờ thấy. - Tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy. Phân loại này thuận lợi cho chẩn đoán và điều trị [5]. Dị tật tinh hoàn không xuống bìu khá phổ biến: 33% trẻ sơ sinh đẻ non và 3,4% trẻ đủ tháng khám không thấy tinh hoàn xuống bìu một hay cả hai bên sau sinh [5]. Nhƣng sau đó một số tinh hoàn dần dần xuống bìu. Đến tháng thứ 3 tinh hoàn không xuống bìu còn ở mức 0,8% và sau đó tỷ lệ này không thay đổi nữa. Bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy chiếm 20% số bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu [71]. Phẫu thuật nội soi không những là phƣơng pháp chẩn đoán có độ đặc hiệu cao để xác định vị trí, kích thƣớc tinh hoàn trong ổ bụng mà còn là phƣơng pháp hiệu quả nhất để điều trị những trƣờng hợp tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy. Phẫu thuật nội soi chẩn đoán tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy đƣợc Cortesi công bố vào năm 1976 [19]. Sau đó vào năm 1992 Jordan lần đầu tiên báo cáo phƣơng pháp hạ tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy bằng phẫu thuật nội soi [39]. Tiếp theo là báo cáo của các tác giả 2 Caldomone và Amaral (1994), Docimo (1995) cho kết quả tốt đến 95% [40],[22],[15]. Ngoài ra tính ƣu việt hơn của phẫu thuật nội soi là thẩm mỹ, nằm viện ngắn, ít đau sau mổ, ít tai biến [68]. Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi hạ tinh hoàn lần đầu tiên đƣợc Nguyễn Thanh Liêm và Lê Anh Dũng báo cáo năm 2002 [17]. Tiếp đó là báo cáo của Đào Trung Hiếu năm 2005 [4], báo cáo của Đặng Quang Tuấn, Nguyễn Thành Nhƣ năm 2013 [10]. Tại khoa Phẫu thuật Nhi bệnh viện Việt Đức bắt đầu áp dụng phẫu thuật nội soi hạ tinh hoàn từ năm 2005 nhƣng chƣa có nghiên cứu một cách có hệ thống, đánh giá kết quả đồng bộ và lâu dài. Xuất phát từ những lí do trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị ẩn tinh hoàn ở trẻ em tại bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ẩn tinh hoàn ở trẻ em được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị ẩn tinh hoàn ở trẻ em. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐỊNH NGHĨA, PHÔI THAI HỌC VÀ GIẢI PHẪU HỌC CỦA TINH HOÀN 1.1.1. Định nghĩa và thuật ngữ [7] Tinh hoàn không xuống bìu hay còn gọi tinh hoàn ẩn là một thuật ngữ đƣợc dùng để chỉ những trƣờng hợp không có 1 hoặc 2 tinh hoàn ở bìu, do sự dừng lại bất thƣờng của tinh hoàn trên đƣờng di chuyển bình thƣờng xuống bìu. Nó bao gồm tinh hoàn trong ổ bụng, lỗ bẹn sâu, ống bẹn, lỗ bẹn nông. Tinh hoàn lạc chỗ (Ectopic testis) là những trƣờng hợp tinh hoàn không ở bìu và nằm ngoài đƣờng di chuyển xuống bìu. Ví dụ tinh hoàn ở trên xƣơng mu, mặt trƣớc đùi, thành bụng. Tinh hoàn teo biến (vanishing testis): Mạch máu, thừng tinh bị teo hoặc tận tịt lại còn là 1 mỏm nhỏ, có thể do xoắn tinh hoàn từ thời kỳ bào thai. Không có tinh hoàn (Absent testis): Bẩm sinh không có tinh hoàn, mạch máu và ống dẫn tinh. Nguyên nhân bất thƣờng quá trình tạo tinh hoàn thời kỳ bào thai chiếm < 1% THKXB sờ không thấy. 1.1.2. Sự phát triển của tinh hoàn Bắt đầu từ tuần thứ 7 của quá trình phát triển phôi, ở phôi có giới tính di truyền nam, tuyến sinh dục trung tính bắt đầu biệt hoá thành tinh hoàn. Nhờ tác động của một Protein do tế bào mầm tiết ra dƣới sự điều hoà của gen TDF (Testis development Factor) - gen biệt hoá tinh hoàn nằm trên cành nhiễm sắc thể Y[72]. Những dây sinh dục nguyên phát tiến sâu vào trung tâm của tuyến sinh dục, dài ra và cong queo. Những dây ấy, lúc bấy giờ gọi là dây tinh hoàn, tách rời khỏi biểu mô khoang cơ thể phủ tuyến sinh dục. Ngay dƣới biểu mô này, trung mô tạo ra một màng liên kết gọi là màng trắng ngăn cách biểu mô phủ tuyến sinh dục với các dây tinh hoàn. Sau đó, biểu mô khoang cơ thể phủ 4 tuyến sinh dục mỏng đi rồi mất. Màng trắng gần nhƣ bọc toàn bộ tuyến sinh dục. Từ màng trắng phát sinh những vách xơ tiến vào trung mô bên dƣới tuyến để giới hạn những tiểu thuỳ (khoảng 150 tiểu thùy). Vào khoảng tháng thứ 4 trong bào thai tinh hoàn trở thành hình thoi và sau đó là hình trứng [33]. 1.1.3. Sự phát triển của ống sinh tinh Thời kỳ còn trong bào thai, mỗi dây tinh hoàn chia ra thành 3-4 dây nhỏ hơn nằm trong một tiểu thuỳ. Mỗi dây nhỏ sẽ thành một ống sinh tinh. Vào tháng thứ 6 ống vẫn đặc, trong ống sinh tinh một số tế bào sinh dục nguyên thuỷ thoái hoá, số còn lại gián phân biệt hoá tạo ra những tinh nguyên bào. Những tế bào biểu mô nằm trong ống sinh tinh có nguồn gốc trung mô, vây quanh các tinh nguyên bào, sẽ biệt hoá thành tế bào Sertoli. Đến tuổi dậy thì lòng ống sinh tinh xuất hiện, có sự biệt hoá các tế bào dòng tinh để tạo ra tinh trùng [33]. 1.1.4. Sự phát triển của tuyến kẽ Từ trung mô xen vào giữa những ống sinh tinh là những tế bào kẽ. Tế bào này phát triển mạnh từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 5. Sau đó số lƣợng giảm đi về sau tái xuất hiện cùng với mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các ống sinh tinh [33]. 1.1.5. Sự di chuyển của tinh hoàn (xem hình 1.1) Cuối tháng thứ 2 của quá trình phát triển phôi, tinh hoàn ngày càng biệt hóa, tách dần khỏi trung thận. Mạc treo niệu sinh dục treo tinh hoàn và trung thận vào thành sau của khoang cơ thể tách dần ra thành mạc treo sinh dục và mạc treo trung thận. Sau khi phần lớn trung thận đã thoái hoá đi, đƣờng gắn mạc treo sinh dục vào thành sau của khoang cơ thể càng hẹp lại và mạc treo sinh dục trở thành mạc treo tinh hoàn. Đoạn dƣới của nó tồn tại dƣới dạng một dây liên kết gọi là dây kéo tinh hoàn. Dây này nối cực dƣới tinh hoàn với gờ mô bìu. Thân phôi và hố chậu càng lớn lên nhƣng dây kéo tinh hoàn không dài ra một cách tƣơng ứng nên giữ tinh hoàn ở vị trí gần bìu. Vào tháng thứ 5 5 của bào thai tinh hoàn nằm ở gần bẹn, sau màng bụng. Sau đó khoang màng bụng lồi xuống dƣới tạo thành một ống gọi là ống màng bụng. Các ống tiến vào trung mô vùng bìu, kéo tinh hoàn theo nó. Tháng thứ 6 tinh hoàn nằm ở lỗ bẹn sâu, qua ống bẹn vào tháng thứ 7, nằm vĩnh viễn ở bìu vào cuối tháng thứ 8. Sau đó đầu ống màng bụng bị bịt kín lại và ống bẹn khép kín [16]. Hình 1.1: Sự di chuyển của tinh hoàn trong thời kỳ phôi thai [2] 1.1 a: 8 tuần tinh hoàn nằm ở ổ bụng cao; 1.1b: 11 tuần tinh hoàn xuống hố chậu; 1.1c 5 tháng xuống gần lỗ bẹn sâu ; 1.1d 8 tháng đã xuống bìu 1.1.6. Cơ chế di chuyển * Vai trò của nội tiết: Vào tuần thứ 15 của bào thai, tinh hoàn tiết ra androgen kích thích dây kéo tinh hoàn phát triển. Sự phát triển này là kết hợp tăng sinh tế bào trung mô và tổng hợp các chất gian bào của dây kéo tinh hoàn, chất đó chứa Hydrophilic acid mucopolysarcharides nhƣ hyaluronic acid. Chất này giữ 6 nƣớc làm cho dây kéo tinh hoàn to ra, kéo tinh hoàn xuống. Androgen kiểm soát men dị hoá chất gian bào và yếu tố paracrine. Yếu tố paracrine làm biến đổi tính chất chun giãn của dây kéo tinh hoàn. Nếu men dị hoá và yếu tố paracrine không hoạt động thì dây kéo tinh hoàn cƣơng to, cản trở đƣờng xuống của tinh hoàn[51], [52],[63]. * Vai trò của dây kéo tinh hoàn: Eberth (1904) cho rằng dây kéo tinh hoàn có vai trò kéo tinh hoàn xuống bìu. Sau đó Wensing giải thích giả thuyết của Eberth là do phần bìu của dây kéo tinh hoàn to lên kéo tinh hoàn xuống bìu có sự trợ giúp của cơ bìu bọc xung quanh dây chằng [26]. * Áp lực trong ổ bụng: Frey và Raifer nêu vai trò của áp lực ổ bụng là động lực đầu tiên đẩy tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu [26]. * Thần kinh sinh dục đùi: Cắt dây thần kinh sinh dục đùi làm ngừng di chuyển tinh hoàn. Hutson cho là dây thần kinh hƣớng dẫn di chuyển của dây kéo tinh hoàn [37]. *Do mào tinh hoàn phát triển biệt hoá giúp tinh hoàn xuống bìu. Tóm lại sự hình thành ống phúc tinh mạc, dây kéo tinh hoàn, nội tiết tố, áp lực ổ bụng, trƣởng thành mào tinh hoàn, thần kinh sinh dục đùi tác động đến sự di chuyển tinh hoàn xuống bìu [38]. 1.1.7. Hình thể kích thƣớc - Hình thể tròn hơi dẹt, mặt trắng nhẵn, cực trên có lồi còn gọi là mẩu phụ tinh hoàn (appendix testis). Cực dƣới có dây kéo tinh hoàn cột tinh hoàn vào mô bìu. - Kích thƣớc tinh hoàn ở ngƣời trƣởng thành có đƣờng kính: 2,5 x 4,5cm, nặng  20g. Thể tích trong giới hạn 18,6  4,8ml. Kích thƣớc tinh hoàn ở trẻ có sự khác nhau theo tuổi [7]. 7 - Chạy dọc đầu trên và bờ sau của tinh hoàn và úp vào tinh hoàn nhƣ các múi là mào tinh hoàn, mào tinh hoàn tiếp nối với ống dẫn tinh. - Ống dẫn tinh dài  30cm trên đƣờng đi đƣợc chia làm 6 đoạn: mào tinh, thừng tinh, đoạn ống bẹn, đoạn chậu hông, đoạn sau bàng quang, đoạn trong tuyến tiền liệt (xem ảnh 1.2) Hình 1.2: Cấu tạo tinh hoàn và ống dẫn tinh [2] 1.1.8. Mạch máu tinh hoàn - Động mạch tinh hoàn tách từ động mạch chủ bụng ngay mức đốt thắt lƣng II - III, chạy ở thành bụng bên tới lỗ bẹn sâu chui vào thừng tinh cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu tới tinh hoàn chia làm 2 nhánh: 8 + Nhánh mào tinh đi từ đầu đến đuôi mào tinh tiếp nối với động mạch ống tinh (nhánh của động mạch rốn thuộc động mạch chậu trong) và động mạch cơ bìu (một nhánh thuộc động mạch thƣợng vị dƣới - nhánh của động mạch chậu ngoài). + Nhánh tinh hoàn chui qua vỏ trắng đi vào tinh hoàn. + Tĩnh mạch đi kèm động mạch, tĩnh mạch ở tinh hoàn và đầu mào tinh đổ vào đám rối tĩnh mạch trƣớc. Tĩnh mạch ở thân và đuôi của mào tinh đổ vào đám rối tĩnh mạch tinh sau và tĩnh mạch trên vị. Tĩnh mạch ống dẫn tinh chạy vào tĩnh mạch thừng tinh hoặc đám rối tĩnh mạch bàng quang, tiền liệt. Trong thừng tinh tĩnh mạch tạo thành đám rối nhƣ hình dây leo [7]. Hình 1.3: Mạch máu, vòng nối nuôi tinh hoàn[2] 9 Gần đây Koff và cộng sự tìm thấy có vòng nối từ động mạch ống tinh đến phần cao của động mạch tinh hoàn [43]. Hình 1.4: Vòng nối giữa động mạch tinh và động mạch ống dẫn tinh của Koff [43] 1.1.9. Bìu Có 7 lớp: + Da + Lớp cơ trơn bám da (cơ Dartos) + Lớp tế bào dƣới da + Lớp cân nông + Lớp cơ bìu + Lớp cân sâu + Tinh mạc - Động mạch bìu + Động mạch nông là động mạch thẹn ngoài và động mạch đáy chậu nông. 10 + Động mạch sâu là động mạch cơ bìu. Động mạch này tiếp nối với động mạch tinh hoàn và động mạch ống tinh [7]. Hình 1.5: (a,b) cấu tạo của bìu [2] 1.2. SINH LÝ TINH HOÀN VÀ SINH LÍ BỆNH CỦA ẨN TINH HOÀN 1.2.1. Chức năng của tinh hoàn - Tinh hoàn có 2 chức năng: nội tiết (bài tiết testosteron) và ngoại tiết (sản sinh ra tinh trùng) + Chức năng nội tiết: Tinh hoàn bài tiết testosteron và inhibin (là một glycoprotein). 11 Testosteron đƣợc bài tiết từ tế bào Leydig của tinh hoàn thai nhi vào tuần thứ 7 qua quá trình chuyển hoá từ cholesterol và kéo dài vài tuần sau đó, giảm từ 1 tuổi cho đến trƣớc dậy thì. Testosteron tăng lên ở tuổi dậy thì. Quá trình chuyển hoá testosteron thành dihydro testosteron (hormon chính gây nam hoá) làm tinh hoàn di chuyển xuống bìu. Testosteron có tác dụng thúc đẩy biệt hóa trung tâm hƣớng sinh dục của vùng dƣới đồi, tạo ra phƣơng thức điều hòa chức năng sinh dục nam từ tuổi dậy thì. Testosteron làm phát triển cơ quan sinh dục và kích thích sự di chuyển của tinh hoàn thai nhi trong 2 tháng cuối ở thời kỳ bào thai. Từ tuổi dậy thì, testosteron làm phát triển và hoàn thiện cơ quan sinh dục, để xuất hiện những đặc tính sinh dục nam thứ phát. Testosteron cùng với FSH (Follicle-Stimulating Hormone) có tác dụng dinh dƣỡng lên ống sinh tinh làm phát triển tinh trùng. Ở giai đoạn này, testosteron cũng có tác dụng lên quá trình chuyển hóa nhƣ tăng tổng hợp Protein, phát triển hệ thống cơ, tăng cƣờng tổng hợp khung xƣơng và tăng chuyển hóa cơ sở. Điều hòa bài tiết testosteron trong thời kỳ bào thai do HCG (Human Chrionic Gonaldotrophin), thời kỳ trƣởng thành do LH (Luteinizing Hormone) tuyến yên. Inhibin đƣợc bài tiết từ tế bào Sertoli, có tác dụng điều hòa sản sinh tinh trùng qua cơ chế tác dụng điều hoà ngƣợc với FSH (Follicle-Stimulating Hormone). + Chức năng ngoại tiết của tinh hoàn: Quá trình sinh tinh trùng qua nhiều giai đoạn. Từ những tinh nguyên bào nguyên thuỷ thành tiền tinh trùng và tinh trùng, quá trình này khoảng 74 ngày. Sau khi tinh trùng đƣợc tạo ra phải trải qua quá trình trƣởng thành mới thực hiện đƣợc chức năng của nó. Sự điều hoà sản sinh tinh trùng bởi hormon GnRH, FSH, LH, GH và chịu ảnh hƣởng của nhiều yếu tố khác nhƣ vỏ não và hệ viền thông qua vùng dƣới đồi [7].