Tài liệu đánh giá kết quả sớm của phương pháp đặt stent để điều trị hẹp động mạch cảnh do xơ vữa

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch não (TBMN) hay còn gọi là đột quỵ rất thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư. Cứ 5 bệnh nhân đột quỵ thì có 1 bệnh nhân phải nằm điều trị nội trú, và 1 trong 3 bệnh nhân sống sót sau đột quỵ sẽ tàn tật vĩnh viễn [1]. TBMN được phân thành hai loại chính: TBMN do thiếu máu hay nhồi máu não chiếm tỷ lệ 80-85% và TBMN do xuất huyết chiếm tỷ lệ 15-20% [1]. Tần suất tái nhồi máu não là 4-8% trong tháng đầu, 12-13% trong vòng 1 năm và 24-29% trong 5 năm. Nguy cơ TBMN ở bênh nhân thiếu máu não thoáng qua (TIA) là 3-10% trong tháng đầu, 10-14% trong năm đầu, 25-40% trong vòng 5 năm [2]. Có nhiều nguyên nhân gây tai biến mạch máu não, trong đó hẹp ĐM cảnh là một trong những nguyên nhân khá thường gặp. Theo nhiều tác giả, 20-30% TBMN là do huyết khối từ mảng vữa ĐM cảnh gây ra [3]. Điều trị hẹp ĐM cảnh bao gồm: điều trị nội khoa (kiểm soát các yếu tố nguy cơ, chống ngưng tập tiểu cầu, statin) và chiến lược tái tưới máu khi có chỉ định. Phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐM cảnh (CEA) đã được thực hiện rộng rãi từ lâu trong lâm sàng và hiệu quả đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu lớn [4], [5]. Cùng với sự phát triển của tim mạch can thiệp, can thiệp nội mạch ĐM cảnh đã được nghiên cứu và có nhiền tiến bộ, cải tiến về kĩ thuật, dụng cụ, đặc biệt là sự xuất hiện của dụng cụ bảo vệ não. Các nghiên cứu CAVATAS [5], nghiên cứu SAPPHIRE [6]…đã chứng minh tính hiệu quả và an toàn của đặt stent điều trị hẹp ĐM cảnh. Từ kết quả của những nghiên cứu này, 2 kỹ thuật đặt stent ĐM cảnh đã được Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận và áp rộng rãi trên thế giới. Tại Việt Nam, kỹ thuật can thiệp đặt stent ĐM cảnh được tiến hành lần đầu tiên vào năm 2003 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Hiện nay, có một số trung tâm tiến hành kỹ thuật này. Tuy nhiên, các báo cáo về hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật trong điều kiện thực tế ở Việt Nam còn khá khiêm tốn [7], [8]. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả sớm của phương pháp đặt stent để điều trị hẹp động mạch cảnh do xơ vữa” này nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân hẹp ĐM cảnh do xơ vữa được đặt stent qua đường ống thông. 2. Đánh giá kết quả sớm của phương pháp đặt stent để điều trị bệnh nhân hẹp ĐM cảnh do xơ vữa. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu mạch cảnh và tưới máu não Não được cấp máu thông qua bốn ĐM chính, gồm hai ĐM cảnh tạo thành tuần hoàn trước và hai ĐM đốt sống tạo thành tuần hoàn sau của não [9]. Về giải phẫu lâm sàng, ĐM cảnh trong (ĐMCT) được chia làm hai đoạn: đoạn ngoài sọ tương ứng với đoạn cổ và đoạn trong sọ 1.1.1. ĐM cảnh đoạn ngoài sọ Thân ĐM cánh tay đầu xuất phát từ quai ĐM chủsau cán xương ức và chia đôi ở ngang khớp ức đòn thành ĐM dưới đòn phải và ĐM cảnh chung phải. Ở bên trái, ĐM cảnh chung (thường nằm sát thân ĐM cánh tay đầu) và ĐM dưới đòn xuất phát trực tiếp từ quai ĐM chủ. ĐM cảnh chung mỗi bên sau đó chia đôi ở ngang mức sụn giáp thành ĐMCT và ĐM cảnh ngoài, nằm song song và cạnh nhau sau chỗ chia đôi, ĐM cảnh ngoài nằm ở phía trong so với ĐMCT. Đoạn cuối ĐM cảnh chung ở chỗ chia đôi và đoạn đầu ĐMCT phình ra gọi là xoang cảnh ĐM cảnh ngoài chia ra các nhánh ĐM giáp trên, ĐM lưỡi, ĐM mặt và ĐM hàm trên ở phía trước, và ĐM hầu ở phía trong, ĐM chẩm và ĐM tai sau ở phía sau. ĐMCT không chia nhánh ở đoạn ngoài sọ. Đây là đặc điểm giải phẫu quan trọng để phân biệt với ĐM cảnh ngoài. Phần cổ của ĐM này đi ở phía ngoài hoặc sau ngoài so với ĐM cảnh ngoài. Về giới hạn và liên quan của ĐMCT đoạn cổ: bắt đầu từ nguyên ủy cho tới vị trí ĐM chui qua lỗ cảnh ở mặt dưới của xương đá. Liên quan chặt chẽ với ĐM cảnh ngoài, TM cảnh trong và thần kinh X. 4 Hình 1.1. Các động mạch cấp máu cho não [10] 1.1.2. ĐM cảnh đoạn trong sọ Sau khi vào lỗ ĐM cảnh, ĐMCT xuyên qua nền sọ trong ống cảnh, nằm trong phần đá của xương thái dương. ĐM này đi lên khoảng 1cm, sau đó quặt vào trước trong và đi hướng về đỉnh xương đá, ở đó nó ra khỏi xương thái dương và đi vào xoang hang. Trong xoang hang, ĐMCT chạy dọc mặt ngoài của thân xương bướm. Từ đó ĐM chạy ra trước xoang tĩnh mạch hang ở hai bên thân xương bướm và tận hết ở dưới chất thủng trước của não bằng cách chia hai ĐM: ĐM não trước và não giữa. Các nhánh tận của ĐMCT cung cấp tới 90% lượng máu cho hai bán cầu đại não [9]. 1.1.3. ĐM đốt sống ĐM đốt sống xuất phát từ ĐM dưới đòn, chui qua mỏm ngang của 6 đốt sống cổ rồi hợp lại với ĐM đốt sống bên đối diện tại rãnh nền tạo thành ĐM nền. Cấp máu cho hành tủy, cầu não và một phần tiểu não. ĐM đốt sống 5 nền cho nhánh tận là 2 ĐM não sau. Cùng với ĐM não trước và ĐM não giữa, ĐM thông trước và ĐM thông sau tạo nên đa giác Willis. Hình 1.2. Đa giác Willis [10]. Đa giác Willis là vòng nối chủ yếu của hệ thống ĐMCT hai bên và hệ thống mạch đốt sống. Có nhiều biến thể của vòng nối Willis, phần lớn là không đối xứng, chỉ có 20% là có sự đối xứng nhau. Cùng với đó là sự thay đổi của tuần hoàn phụ (người trẻ thường tốt hơn ngườ i già), mức độ XVĐM là khác nhau nên việc có hay không các triệu chứng là tùy từng bệnh nhân. 1.2.CơMảng chế bệnh sinhđộng của thiếu não cục bộ dophát xơ vữa mạch cảnh [11]. xơ vữa mạchmáu (XVĐM) thường triển tại những nơi ĐM phân chia nhánh, do dòng máu xoáy và thay đổi bởi lực xé làm tổn thương nội mạc ĐM. Vì vậy, mảng xơ vữa thường xuất hiện ở vị trí chia nhánh của ĐM cảnh chung vào ĐMCT và ĐM cảnh ngoài. Nhồi máu não và TIA xảy ra như là hậu quả của một vài cơ chế khởi đầu từ ĐM cảnh ngoài sọ, bao gồm: Tắc mạch do huyết khối hình thành trên mảng xơ vữa. Tắc mạch do các tinh thể cholesterol hoặc các mảnh vụn xơ vữa khác. Mảng xơ vữa gây tắc nghẽn cấp tính một ĐM cảnh ngoài sọ. 6 Phá hủy cấu trúc thành ĐM do tụ máu hoặc tách thành ĐM dưới lớp áo trong. Giảm tưới máu não do hẹp, tắc lòng mạch gây ra do quá trình phát triển của mảng xơ vữa. Các triệu chứng thần kinh là hậu quả của của hẹp hoặc tắc mạch theo một hoặc nhiều cơ chế phối hợp trên. 1.3. Thụ thể nhận cảm áp suất ở xoang cảnh và sự điều hòa huyết áp Thụ thể nhận cảm áp suất, hay còn được gọi là barorecepter có nhiều ở tâm nhĩ phải và thành các ĐM lớn, tĩnh mạch. Ba hệ thống điều hòa ngược quan trọng nhất mà các thụ thể này tham gia là phản xạ ĐM chủ, xoang ĐM cảnh và phản xạ tim phải (phản xạ Bainbridge). Khi áp suất ở quai ĐM chủ và xoang ĐM cảnh tăng, xung động từ những thụ thể này sẽ theo dây thần kinh IX, X về hành não, ức chế vùng co mạch làm giảm xung động giao cảm ra ngoại biên gây giãn mạch, HA giảm, đồng thời kích thích dây X làm tim đập chậm và ngược lại. Trong quá trình đặt stent ĐM cảnh, đặc biệt trong thì nong bóng có thế dẫn đến sự kích thích quá mức các baroreceper, dẫn đến tụt HA và nhịp chậm. 1.4. Các yếu tố nguy cơ gây XVĐM cảnh 1.4.1. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được Tuổi (lớn tuổi): nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi được coi là có nguy cơ mắc bệnh tim mạch, trong đó có bệnh lí XVĐM. Giới tính: nam giới có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch nói chung XVĐMC cao hơn so với nữ giới. Yếu tố di truyền: một số chủng tộc có nguy cơ tim mạch cao hơn các chủng tộc khác một phần do tỷ lệ phân bố các yếu tố nguy cơ khác nhau giữa các cộng đồng. 7 1.4.2. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được Hút thuốc lá: hút thuốc lá làm tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu từ 25% đến 50%. Nguy cơ đột quỵ giảm trong vòng 5 năm ở những người bỏ thuốc lá khi so sánh với những người vẫn tiếp tục hút thuốc [12]. Trong nhiều nghiên cứu dịch tễ lớn, hút thuốc lá có liên quan với chiều dày ớ pn Đái tháo đường (ĐTĐ) và rối loạn dung nạp glucose: nguy cơ đột quỵ lội trung mạc (IMT) ĐM cảnh ngoài sọ và mức độ hẹp của ĐM cảnh [12]. thiếu máu ở những bệnh nhân ĐTĐ tăng từ 2 đến 5 lần so với bệnh nhân không ĐTĐ. Tăng đường máu khi đói và sau ăn có liên quan với tăng nguy cơ đột quỵ và đái tháo đường liên quan với IMT của ĐM cảnh và mức độ hẹp mạch cảnh [13]. Tăng HA: là yếu tố nguy cơ đã được chứng minh rõ ràng của các biến cố tim mạch như bệnh động mạch vành (ĐMV), tử vong do bệnh ĐMV, đột quỵ, suy tim và đột tử. Có sự liên quan rõ ràng giữa THA và nguy cơ đột quỵ, và giữa điều trị giảm HA và giảm nguy cơ đột quỵ [14]. THA tăng nguy cơ đột quỵ, và quan hệ giữa THA và đột quỵ là tuyến tính. Nguy cơ đột quỵ tăng lên từ 30% đến 45% cho mỗi 10 mmHg HA tăng lên [15]. Rối loạn lipid máu (RLLM): lipid liên quan ch ặt chẽ với quá trình xơ vữa mạch máu. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan giữa nồng độ LDL, cholesterol toàn phần và XVĐM cảnh bằng đo độ dày IMT, cũng như gia tăng tỉ lệ đột quỵ trong tương lai [16]. Trong nghiên cứu Framingham, nguy cơ tương đối của hẹp ĐM cảnh > 25% tăng lên 10% cho mỗi tăng 10 mg/dL cholesterol [17]. Béo phì và thừa cân: béo phì có liên quan tới nhiều yếu tố nguy cơ gây XVĐM, bệnh ĐM vành và tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch. BMI là yếu tố độc lập dự đoán có ý nghĩa các biến cố tim mạch và đột quỵ sau khi đã hiệu chỉnh các yếu tố nguy cơ truyền thống khác [18]. 8 Rượu: hiện nay các bằng chứng chưa rõ ràng, tuy nhiên có bằng chứng liên quan đến rung nhĩ, tăng tỉ lệ nhồi máu não. Chế độ ăn: có nhiều bằng chứng cho thấy chế độ ăn nhiều rau quả sẽ làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành và đột quỵ [19]. Các yếu tố nguy cơ tim mạch mới: gần đây người ta tìm ra các yếu tố nguy cơ tim mạch mới như: hs-CRP, homocystein, lipoprotein A, Fibrinogen… 1.5. Đặc điểm lâm sàng Ở những bệnh nhân có tiếng thổi mạch cảnh và không có triệu chứng, nghiên cứu Framingham chỉ ra rằng, tỉ lệ đột quỵ ở những bệnh nhân có tiếng thổi mạch cảnh cao gấp 2,6 lần so với những bệnh nhân không có tiếng thổi [20]. 1.5.1. Triệu chứng lâm sàng của hẹp ĐM cảnh Hẹp ĐM cảnh được coi là có triệu chứng khi có sự xuất hiện củ a TIA và, hoặc TBMN trong vòng 6 tháng [21]. TIA Xảy ra đột ngột, các thiếu sót thần kinh khu trú, tồn tại dưới 24 giờ, phù hợp với vùng của não do ĐM tương ứng chi phối. Tiêu chuẩn thời gian không hằng định, đa số kéo dài từ vài giây đến 10 phút, kéo dài >1 giờ chỉ chiếm 25%. Các biếu hiện của TIA đa dạng, bao gồm: yếu, liệt nửa người (50%), rối loạn cảm giác một bên (35%), nói líu lưỡi (23%), mù một mắt thoáng qua (18%), thất ngôn (18%), mất điều hòa (12%), chóng mặt (5%), bán manh cùng bên (5%), nhìn đôi (5%), yếu chi hai bên (4%), nuốt khó (1%), rối loạn cả cảm giác và vận động (1%). TIA có thể do tổn thương nhiều vị trí khác nhau: 80% do tổn thương mạch cảnh, 10% do tổn thương hệ sống nền, 17% do tổn thương võng mạc đơn thuần (mù đột ngột thoáng qua), 10% không rõ vị trí [22]. Một số đặc điểm TIA do nguồn gốc mạch cảnh bao gồm: yếu hoặc giảm cảm giác nửa người, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị giác không gian, bán 9 manh đồng bên, mù thoáng qua một bên. Trong khi TIA hệ sống nền có các đặc điểm sau: chóng mặt, buồn nôn, thất điều; nhìn đôi, rối loạn chức năng phối hợp vận động nhãn cầu; bán manh; rối loạn vận động, cảm giác hai bên; tổn thương thần kinh sọ một bên và rối loạn cảm giác nửa người bên đối diện. TIA là một yếu tố dự đoán quan trọng cho đột quỵ. Sau TIA, nguy cơ đột quỵ cao nhất trong tuần đầu tiên, ở ngày thứ 90 là 13% và trong vòng 5 năm là 30% [23]. Nhận biết sớm TIA, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được là bước quan trọng để dự phòng đột quỵ. Triệu chứng thiếu máu cục bộ Trong trường hợp TBMN điển hình, các triệu chứng xuất hiện đột ngột, tiến triển trong vài giờ (hoặc vài ngày). Triệu chứng vận động: yếu hay liệt, giảm vận động một bên người, một phần (tay hay chân) hay toàn bộ, nuốt khó, mất thăng bằng. Rối loạn ngôn ngữ, lới nói: khó hiểu hay khó diễn tả bằng lời nói, khó đọc hoặc viết, nói khó. Triệu chứng cảm giác: rối loạn cảm giác nửa người, một phần hay toàn bộ, mất thị trường một bên, chóng mặt. Triệu chứng hành vi và nhận thức: mất phương hướng, quên… Trên lí thuyết, các triệu chứng thần kinh khu trú tương ứng với các khu vực tưới máu của ĐM bị tổn thương. Tuy nhiên, do có sự cấp máu bù trừ bởi các tuần hoàn bàng hệ nên các triệu chứng có thể biểu hiện thay đổi khác nhau. 1.6. Khuyến cáo sàng lọc bệnh lí XVĐM cảnh Không cần sàng lọc bệnh lí XVĐM cảnh cho tất cả mọi bệnh nhân. Siêu âm doppler là công cụ dùng để sàng lọc dựa trên hiệu quả, chi phí và tính chính xác, dễ thực hiện [24]. Khuyến cáo 2011 của ASA/AHA/ACCF chỉ định sàng lọc bệnh XVĐM cảnh cho các đối tượng sau: 10 - Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc TIA - Bệnh nhân chuẩn bị mổ bắc cầu nối chủ vành (CABG) kèm theo: - Tuổi > 65 - Có bệnh ĐM ngoại biên kèm theo. - Tổn thương thân chung ĐMV trái - Có tiền sử TBMN hoặc TIA - Nghe có tiểng thổi vùng ĐM cảnh - Bệnh nhân có tiếng thổi ĐM cảnh đơn thuần. Ngoài ra, theo khuyến cáo ESC/ ESH 2013, siêu âm sàng lọc ĐM cảnh được chỉ định cho các bệnh nhân THA [25]. 1.7. Lựa chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh Các kỹ thuật siêu âm mạch cảnh, chụp cắt lớp vi tính ĐM (CTA) và chụp cộng hưởng từ ĐM (MRI) có thể cung cấp các thông tin cần thiết giúp hướng dẫn chọn lựa điều trị, can thiệp nội mạch hay phẫu thuật. Mỗi phương pháp có những ưu và nhược điểm riêng. 1.7.1. Siêu âm Doppler ĐM cảnh Phương pháp siêu âm đơn giản, nhanh chóng, hiệu quả và tính chất không xâm lấn của siêu âm doppler làm cho phương thức chẩn đoán này hấp dẫn hơn so với chụp ĐM số hóa xóa nền (DSA) vốn là “tiêu chuẩn vàng” trong khảo sát mạch máu. Chất lượng đánh giá độ hẹp ĐM cảnh DSA là chuẩn so sánh cho tất cả các phương pháp không xâm lấn. Trong khi đã có nhiều phương pháp đánh giá mức độ hẹp trên chụp mạch máu được đề xuất, Ủy ban Tiêu chuẩn Khảo sát Mạch máu không xâm lấn của Liên Hội đồng các Hiệp hội Mạch máu quốc tế đã khuyến cáo rằng nên đánh giá mức độ hẹp dựa theo tỉ lệ % giảm đường kính so với đoạn xa ĐMCT nơi không có tổn thương. Các đại lượng doppler đã được khảo sát tương quan với 11 hẹp trên chụp mạch máu bao gồm vận tốc đỉnh tâm thu (PSV), vận tốc cuối tâm trương (EDV), cũng như tỷ số PSV của ĐMCT và ĐM cảnh chung. Bảng 1.1. Chẩn đoán mức độ hẹp ĐMCT trên siêu âm [26] Tiêu chuẩn Tỷ lệ hẹp Tiêu chuẩn phụ chính Tỉ lệ PSV của PSV (cm/s) EDV (cm/s) Bình thường < 125 < 40 <2 <50% < 125 < 40 <2 125-230 40-100 2-4 > 230 > 100 >4 Thay đổi Thay đổi 50-69% ≥70% Gần tắc Tắc hoàn toàn Cao, thấp hoặc không xác định Không xác định ĐMCT/ĐM cảnh chung Không áp dụng Phân tích gộp năm 2006 kết luận rằng, siêu âm doppler ĐM cảnh chẩn đoán hẹp ĐMCT từ 70 – 99% so với DSA, có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 89% (95% CI: 85-92) và 84% (95% CI: 77-89%). Một khảo sát tổng quan hệ thống trước đó kết luận rằng độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm doppler ĐM cảnh so với DSA trong chẩn đoán tắc hoàn toàn ĐM cảnh là 96 và 100% [27]. Siêu âm ở bệnh nhân đã đặt stent ĐM cảnh [28]. Các tiêu chuẩn vận tốc trên siêu âm hiện chưa được xác lập rõ cho các bệnh nhân đã được đặt stent. Stent đặt vào ĐMCT làm thay đổi đặc tính cơ hóa của ĐM, ví dụ như giảm độ đàn hồi của phức hợp stent-ĐM. Các nghiên cứu đã cho thấy nếu dùng các tiêu chuẩn vận tốc của ĐM cảnh không có stent áp dụng cho ĐM có stent, sẽ có nhiều trường hợp ĐM có đường kính bình thường được chẩn đoán là hẹp trong stent. Các tiêu chuẩn vận tốc cho ĐMCT mới đặt stent có đường kính bình thường cần được điều chỉnh như sau: PSV 12 <150 cm/giây với tỉ số PSV của ĐMCT/ĐM cảnh chung < 2.16. Trước khi có các tiêu chuẩn được chấp thuận rộng rãi, nên đánh giá bằng cách ghi nhận vận tốc dòng chảy của bệnh nhân ngay sau khi đặt stent làm cơ sở đánh giá độ hẹp sau này, và cần phối hợp đo độ hẹp trên B-mode với tăng vận tốc trong hoặc quanh stent để xác định có tái hẹp trong stent tiến triển khi theo dõi về sau. Hình 1.3. Siêu âm Dopller hẹp ĐMCT với dòng chảy tăng tốc (Radiographics, 2005) Ưu nhược điểm của phương pháp siêu âm. Ưu điểm: là phương pháp không xâm lấn, phổ biến, nhanh chóng, đơn giản, rẻ tiền. Đồng thời, cho phép xác định đầy đủ các thông tin về huyết động và giải phẫu. Nhược điểm: - Mang tính chủ quan, phụ thuộc vào người làm siêu âm, và cả phương tiện máy móc. - Sai số trong nhiều trường hợp, đặc biệt khi có vôi hóa mảng xơ vữa hoặc quanh thành ĐM. Cho ít thông tin về giải phẫu các gốc ĐM. - Độ nhạy, độ đặc hiệu thấp trong trường hợp hẹp nặng ĐMCT, cũng như để phân biệt hẹp nặng và tắc hoàn toàn. 13 1.7.2. Chụp cắt lớp vi tính động mạch cảnh (CTA) Chụp CTA là phương pháp mới và ít xâm lấn, với thuốc cản quang bơm đường tĩnh mạch để kết hợp với máy chụp cắt lớp tốc độ cao và máy tính tái dựng lạo hình mạch máu kích thước lớn và trung bình ở khu vực khảo sát. Giá trị: độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 85% và 93% khi khảo sát các tổn thương hẹp từ 70-99%, với các tổn thương tắc hoàn toàn là 97% và 99% [29]. Đồng thời, có thể khảo sát được lõi giàu lipid, đặc tính không ổn định của mảng xơ vữa. Ưu điểm: - Tốc độ nhanh, cho dữ liệu hình ảnh giải phẫu - Không phụ thuộc dòng chảy liên quan đến độ dài chỗ hẹp, đường kính và thiết diện lòng mạch còn lại, các vùng vôi hóa. Nhược điểm: - Ít có khả năng cung cấp các dữ liệu như vận tốc và hướng dòng chảy như MRI và siêu âm. - Đánh giá độ hẹp bị hạn chế ở những mạch có mảng xơ vữa calci hóa nặng. - Nguy cơ liên quan đến sử dụng thuốc cản quang. 1.7.3. Chụp MRI - Độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 95% và 90% với các tổn thương hẹp từ 70 - 99% đường kính, với các tổn thương tắc hoàn toàn là 98% và 100% [29]. - Ngày nay, máy MRI 3.0 Tesla có thể khảo sát tính chất bề mặt của mảng xơ vữa . 1.7.4. Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) Giá trị: chụp mạch DSA là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán và chỉ định điều trị bệnh nhân hẹp ĐM cảnh. Nó cũng là tiêu chuẩn để đánh giá giá trị của các phương pháp khảo sát không xâm lấn. 14 Ưu điểm: - Là kĩ thuật tốt nhất để phân biệt hẹp nặng hoặc gần tắc (có chỉ định tái tưới máu) và tắc hoàn toàn (không có chỉ định tái tưới máu). - Đánh giá tốt các tổn thương nối tiếp nhau trên một đoạn dài. - Đánh giá tuần hoàn bàng hệ. - Thực hiện quy trình can thiệp trong một thì. Nhược điểm: - Là phương pháp xâm lấn - Phải sử dụng cản quang - Nhạy cảm với cử động của bệnh nhân. 1.7.5. Các phương pháp đánh giá mức độ hẹp ĐM cảnh. Trong cả hai thử nghiệm NASCET [30] và ECST [31], tỷ lệ hẹp ĐM cảnh được xác định dựa trên hình ảnh chụp DSA, và kỹ thuật này từ đó trở thành tiêu chuẩn tham khảo. Phương pháp NASCET: - Cách đo: mức độ hẹp được tính dựa trên tỉ số giữa đường kính lòng mạch tại chỗ hẹp nhất của đoạn ĐM bất thường so với đường kính ĐM sau hẹp. - Hạn chế: ĐMCT đoạn xa có thể bị che lấp bởi các mạch máu xung quanh hoặc không bắt thuốc đủ. Thường khó xác định được ĐM cảnh đoạn xa vị trí nào phù hợp để đo đạc. Với hẹp nặng, có nguy cơ độ hẹp bị đánh giá thấp vì đoạn ĐM sau chỗ hẹp có thể bị nhỏ lại đáng kể. Hơn nữa, nếu hẹp nhẹ (giảm < 50% đường kính phình cảnh), độ hẹp theo NASCET có thể là “âm” do phình cảnh có kích thước lớn hơn so với đoạn xa. 15 Phương pháp ECST: - Cách đo: tỉ lệ phần trăm độ hẹp theo đường kính ở chỗ hẹp nhất so với đường kính ban đầu ước tính của lòng mạch cùng vị trí, với lưu ý đoạn đầu ĐMCT bình thường hơi phình ra, và đây cũng là vị trí thường gặp của hầu hết các mảng xơ gây hẹp. - Hạn chế: sự biến thiên về giải phẫu hoặc những chỗ hẹp không đều sẽ gây khó khăn cho việc ước đoán kích thước ban đầu của phình cảnh (không thấy trực tiếp trên phim), ngay cả với những người có kinh nghiệm. NASCET = (B –A) / B ECST = (C – A) / C Hình 1.4. Các phương pháp đánh giá mức độ hẹp ĐM cảnh (RadioGraphics, 2005) Có một sự chênh lệch đáng kể về độ hẹp giữa phương pháp NASCET và ECST, ví dụ hẹp 50% theo NASCET tương đương với khoảng 70% theo ECST. Điều này có thể gây khó khăn cho bác sĩ lâm sàng khi quyết định có tái tưới máu hay không. Khó khăn chính của cả hai phương pháp là xác định đường kính bình thường của ĐMCT. 16 Hiện nay vẫn có các công trình đang tiến hành để đánh giá phương pháp tốt nhất đo độ hẹp ĐMCT và ứng dụng lâm sàng của nó. Tuy nhiên, trong khi chưa có bằng chứng mới về một phương pháp khác thì NASCET vẫn là phương pháp phổ biến vì đơn giản và giá trị lâm sàng đã được chứng minh. 1.8. Các phương pháp điều trị hẹp ĐM cảnh 1.8.1. Điều trị nội khoa Điều trị chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu. Điều trị với các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu làm giảm nguy cơ đột quỵ ở những bệnh nhân có tiền sử TIA hoặc đột quỵ [32]. ASA/ACCF/AHA 2011 đưa ra khuyến cáo về điều trị chống huyết khối cho bệnh nhân có bệnh lý xơ vữa mạch cảnh như sau [24]: - Chỉ định dùng Aspirin liều thấp (75 - 325 mg/ ngày) cho bệnh nhân cho bệnh nhân xơ vữa mạch cảnh (tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn) nhằm mục tiêu phòng ngừa NMCT và các biến cố tắc mạch khác. - BN có XVĐM cảnh đã bị đột quỵ hoặc TIA được khuyến cáo điều trị theo một trong các phác đồ: Aspirin đơn trị, Clopidogrel đơn trị, hoặc Aspirin kết hợp Dipyridamole hơn là Aspirin kết hợp Clopidogrel. Lựa chọn điều trị cân nhắc tùy theo từng bệnh nhân cụ thể. - BN có XVĐM cảnh có chống chỉ định với Aspirin nên được thay thế bằng Clopidogrel (75mg/ngày) hoặc Ticlopidine (250 mg, 2 lần/ngày). - Với BN có XVĐM cảnh có chỉ định dùng thuốc chống đông (BN rung nhĩ, van cơ học), khuyến cáo ưu tiên dùng nhóm chống đông kháng vitamin K với mức INR mục tiêu 2.5 (2 – 3) để dự phòng tai biến tắc mạch. Thay đổi lối sống Bỏ thuốc lá: tất cả các bệnh nhân có bệnh mạch cảnh xơ vữa nên được khuyên bỏ thuốc lá để giảm tỉ lệ đột quỵ [33]. 17 Mục tiêu BMI: 18,5 - 24,9 bằng thay đổi chế độ ăn, luyện tập. Điều trị THA Mục tiêu điều trị là duy trì HA < 140/90 mmHg. Lựa chọn các thuốc điều trị HA theo hướng dẫn của ESC/ESH 2013. Các nhóm thuốc hạ HA thường dùng và đã được chứng minh hiệu qủa ở bệnh nhân có bệnh lí ĐM cảnh là: nhóm ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể AT1, nhóm thuốc chẹn kênh calci…[25] Điều trị rối loạn lipid máu [24] - Statin được khuyến cáo điều trị cho tất cả các bệnh nhân có XVĐM cảnh với mục tiêu hạ LDL-C xuống < 100 mg/dl, kết hợp với chế độ ăn ít chất béo, ít cholesterol. - Với nhữngbệnh nhân đã bị đột quỵ, hoặc ĐTĐ, mục tiêu điều trị là hạ LDL < 70 mg/dl. - Với những BN không dung nạp Statin, có thể thay bằng nhóm Niacin hoặc nhóm thuốc gắn kết với acid mật. Điều trị ĐTĐ [24]. Kiểm soát đường máu tích cực với mức HbA1C mục tiêu < 7% ở những bệnh nhân ĐTĐ có XVĐM cảnh bằng chế độ ăn, luyện tập và các thuốc hạ đường máu, và cần cá thể hóa điều trị. 1.8.2. Phẫu thuật bóc nội mạc ĐM cảnh (CEA) Năm 1954, Eastcott và cộng sự là người đầu tiên báo cáo trường hợp phẫu thuật thành công trên ĐM cảnh ngoài sọ ở một bệnh nhân bị nhiều đợt TIA bằng cách bóc lớp nội mạc xơ vữa tại chỗ chia đôi của ĐM [34]. Kể từ đó, CEA trở thành kỹ thuật thường quy, phổ biến nhất trong phẫu thuật mạch máu. Tùy vị trí, giải phẫu tổn thương, mức độ hẹp và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, có những thuật sau áp dụng các kỹ thuật sau: 18 Kỹ thuật mở dọc động mạch, bóc mảng xơ vữa [35], [36] Trong kỹ thuật này, sau khi bộc lộ rõ ĐMCT, ĐM cảnh chung, ĐM cảnh ngoài, tiến hành clamps ĐMCT, ĐM cảnh chung, ĐM cảnh ngoài theo thứ tự. Sau đó, việc mở mạch được tiến hành, từ vị trí cuối của đường mở mạch, dùng dụng cụ bóc tách mảng xơ vữa. Đóng vị trí mở mạch trực tiếp Đóng vị trí mở mạch bằng miếng vá Hình 1.5. Kỹ thuật bóc nội mạc phương pháp mở dọc ĐM và thì đóng ĐM (Colorado Cardiovascular Surgical Associates) Khi việc bóc nội mạc kết thúc, kiểm tra lại thành mạch, đóng vị trí mở mạch. Có thể đóng trực tiếp hoặc sử dụng miếng vá (hay dùng trên bệnh nhân có đường kính mạch nhỏ, phụ nữ hoặc bệnh hẹp động mạch cảnh tái phát. Sau đó, thả clamps theo thứ tự: ĐM cảnh ngoài, ĐM cảnh chung, ĐM cảnh trong. Kỹ thuật cắt ngang ĐM, lộn nội mạc, bóc mảng xơ vữa [35] Trong kỹ thuật này, các mảng bám trên thành ĐM được tách dần xung quanh ĐM cảnh trong (vừa bóc vừa lộn ngược ĐM cảnh trong). Ưu điểm của kỹ thuật lộn nội mạc là vá ĐMCT và ĐM cảnh chung với nhau nên việc đóng ĐM dễ dàng hơn. Đồng thời, xác định “điểm cuối” trước khi đóng ĐM một cách rõ ràng. 19 Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật - Tai biến tổn thương hệ thần kinh  TBMN, TIA.  Chảy máu nội sọ: hậu quả của hội chứng tăng tưới máu  Tổn thương các dây thần kinh sọ. - Tai biến ngoài hệ thần kinh: THA, hạ HA, NMCT, nhịp chậm. - Tử vong do nhiều nguyên nhân khác nhau. - Liên quan đến ĐM cảnh được phẫu thuật: huyết khối (sớm, muộn), tái hẹp. Liên quan kỹ thuật gây mê Liên quan vết mổ: nhiễm trùng, tụ máu vết mổ… Các yếu tố nguy cơ cho phẫu thuật [24]. - Tuổi cao - Suy tim NYHA III – IV - Đau ngực không ổn định - Tổn thương thân chung hoặc nhiều thân ĐMV - Phẫu thuật tim mạch trong vòng 30 ngày - Suy tim, phân số tống máu thất trái EF < 30% - NMCT trong vòng 30 ngày - Bệnh phổi mạn tính - Suy thận nặng Các yếu tố giải phẫu không thích hợp cho phẫu thuật [24] - Hẹp đoạn xa ĐM cảnh cho đến đốt sống cổ thứ 2 hoặc đoạn gần - Đã CEA cùng bên trước đây - Liệt dây thanh âm đối bên - Mở khí quản trước đây - Phẫu thuật, xạ trị vùng cổ 20 1.8.3. Phẫu thuật bắc cầu ĐM cảnh Phẫu thuật này được dùng trong trường hợp tổn thương kéo dài trên ĐMCTcó kích thước nhỏ (< 4mm), tổn thương không thích hợp cho phẫu thuật bóc nội mạc (mảng xơ vữa dài…). Nguyên tắc nhằm tạo cầu nối giữa ĐM cảnh chung và ĐMCT để cấp máu cho não. Mảnh ghép thường dùng là tĩnh mạch hiển hay mạch nhân tạo. 1.8.4. Can thiệp nội mạch ĐM cảnh [37]. Vài nét về phương pháp can thiệp nội mạch ĐM cảnh Ca can thiệp ĐM cảnh qua da lần đầu tiên được thực hiện bởi Dotter và Gruntzig. Trường hợp đầu tiên được tiến hành đặt stent ĐM cảnh vào năm 1989. Từ năm 1994, phương pháp này được bắt đầu tiến hành rộng rãi và số lượng bệnh nhân được can thiệp ngày càng tăng, đi cùng là sự phát triển của các dụng cụ can thiệp, và sự hoàn thiện của quy trình can thiệp. Sự phát triển của các dụng cụ can thiệp Dụng cụ bảo vệ não (EPDs) Nong bóng, đặt stent, dây dẫn và ống thông ra vào có thể làm bong mảng xơ vữa và là nguyên nhân gây tắc mạch não. Chính vì vậy, người ta đã nghiên cứu EPDs, bao gồm EPDs cho đoạn xa và cho đoạn gần. Hai kiểu chính là lưới lọc và bóng chèn. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra kết cục lâm sàng có lợi khi dùng EPDs, với sự giảm nguy cơ đột quỵ [38], [39]. Trong một phân tích gộp năm 2008 trên gần 700 bệnh nhân được tiến hành CAS, tỉ lệ tổn thương não cùng bên được phát hiện trên MRI thấp hơn ở nhóm sử dụng EPDs so với nhóm không dùng EPDs (33% và 45%) [40]. Tương tự, phân tích gộp của Kastrup và cs, trong số 2537 bệnh nhân với 2537 CAS được thực hiện mà không có EPDs và nhóm chứng gồm 839 bệnh nhân với 896 CAS với EPDs, tổng hợp tỉ lệ đột