Tài liệu đánh giá kết quả phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang ở trẻ em theo lich – grégoir điều trị dị tật bẩm sinh đoạn cuối niệu quản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH PHẠM MINH NGỌC §¸NH GI¸ KÕT QU¶ PH¦¥NG PH¸P C¾M L¹I NIÖU QU¶N VµO BµNG QUANG ë TRÎ EM THEO LICH - GRÐGOIR §IÒU TRÞ DÞ TËT BÈM SINH §O¹N CUèI NIÖU QU¶N LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI BÌNH – 2020 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO PHẠM MINH NGỌC §¸NH GI¸ KÕT QU¶ PH¦¥NG PH¸P C¾M L¹I NIÖU QU¶N VµO BµNG QUANG ë TRÎ EM THEO LICH - GRÐGOIR §IÒU TRÞ DÞ TËT BÈM SINH §O¹N CUèI NIÖU QU¶N LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 8720104 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. TS. Nguyễn Việt Hoa 2. PGS.TS. Vũ Sơn THÁI BÌNH – 2020 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban giám hiệu, Bộ môn Ngoại, Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y dược Thái Bình, Đại học Y Hà Nội đã quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tiến sĩ: Nguyễn Việt Hoa Người thầy đã tạo điều kiện cho tôi học tập và thực hiện nghiên cứu tại khoa, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong học tập và hoàn thành luận văn này. Phó giáo sư, Tiến sĩ: Vũ Sơn Người thầy đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi cũng xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới Các bác sĩ, điều dưỡng và toàn thể cán bộ nhân viên khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Dược Thái Bình, khoa phẫu thuật Nhi và Trẻ sơ sinh bệnh viện Việt Đức, phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh viện Việt Đức. Xin cảm ơn bạn bè đồng nghiệp đã đóng góp ý kiến và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin dành tất cả tình yêu thương sâu sắc tới người thân trong gia đình, những người đã hết lòng vì tôi trong cuộc sống và học tập. Thái Bình, ngày 20 tháng 12 năm 2020 Phạm Minh Ngọc LỜI CAM ĐOAN Tôi là Phạm Minh Ngọc, học viên Thạc sĩ khoá 5 Chuyên ngành Ngoại Trường Đại học Y dược Thái Bình, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của: TS. Nguyễn Việt Hoa PGS.TS. Vũ Sơn. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Thái Bình, ngày 20 tháng 12 năm 2020 NGƯỜI CAM ĐOAN Phạm Minh Ngọc DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ BQ Bàng quang CLS Cận lâm sàng CT (Computed Tomography) Chụp cắt lớp vi tính NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu NQ Niệu quản SA Siêu âm TH Trường hợp UIV (Intravenous Urography) Chụp X – quang hệ niệu tiêm tĩnh mạch VCUG (Voiding Urethrography) Cysto – Chụp X – quang bàng quang niệu đạo lúc rặn tiểu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Phôi thai học thận và niệu quản ............................................................................. 3 1.2. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật ...................................................... 4 1.2.1. Giải phẫu niệu quản ............................................................................ 4 1.2.2. Giải phẫu bàng quang ......................................................................... 7 1.2.3. Giải phẫu khúc nối niệu quản – bàng quang ....................................... 8 1.3. Một số dị tật bẩm sinh đoạn cuối niệu quản.......................................................11 1.3.1. Phình niệu quản tiên phát .................................................................. 11 1.3.2. Thận niệu quản đôi ............................................................................ 22 1.4.Tổng quan phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang .................................24 1.4.1. Lịch sử phẫu thuật ............................................................................. 24 1.4.2. Cắm lại niệu quản vào bàng quang đường trong bàng quang .............. 25 1.5. Phương pháp Lich – Grégoir ...............................................................................27 1.6. Tai biến, biến chứng kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang ...................30 1.6.1. Tai biến trong mổ .............................................................................. 30 1.6.2. Biến chứng sớm ................................................................................ 30 1.6.3. Biến chứng muộn .............................................................................. 31 1.7. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài trên thế giới và trong nước ...........32 1.7.1. Các nghiên cứu trên thế giới ............................................................. 32 1.7.2. Nghiên cứu trong nước ..................................................................... 34 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 35 2.1. Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................................35 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .......................................................................... 35 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 35 2.2. Phương pháp nghiên cứu .....................................................................................36 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 36 2.2.2. Cỡ mẫu .............................................................................................. 36 2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ................................................................ 36 2.3.1. Các bước tiến hành............................................................................ 36 2.3.2. Qui trình phẫu thuật .......................................................................... 36 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................................37 2.4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ..................................................... 37 2.4.2. Đánh giá kết quả sớm sau mổ ........................................................... 39 2.5. Xử lý số liệu ..........................................................................................................41 2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................................41 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 42 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .......................................................................42 3.1.1. Đặc điểm chung................................................................................. 42 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 44 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 49 3.2. Đánh giá điều trị, kết quả sớm sau mổ................................................................53 3.2.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu trong mổ ..................................................... 53 3.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu sau mổ ........................................................ 55 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 59 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .......................................................................59 4.1.1. Đặc điểm chung................................................................................. 59 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 61 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 65 4.2. Đánh giá điều trị, kết quả sớm sau mổ................................................................69 4.2.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu trong mổ ..................................................... 69 4.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu sau mổ ........................................................ 74 4.2.3. Đánh giá kết quả điều trị sớm sau mổ ............................................... 81 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .............................................................................. 84 CÁCH KHẮC PHỤC.................................................................................... 85 KẾT LUẬN .................................................................................................... 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại quốc tế phình niệu quản.................................................. 12 Bảng 1.2. Chỉ định dự phòng kháng sinh liên tục........................................... 21 Bảng 1.3. Các phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang .................... 25 Bảng 3.1. Phân loại giới tính theo nhóm bệnh lý............................................ 43 Bảng 3.2. Tiền sử bệnh nhân........................................................................... 46 Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 47 Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng theo nhóm bệnh lý ...................................... 48 Bảng 3.5. Kết quả đánh giá chức năng thận trên UIV .................................... 49 Bảng 3.6. Siêu âm trước mổ ............................................................................ 49 Bảng 3.7. Cắt lớp vi tính ................................................................................. 50 Bảng 3.8. Chụp niệu đạo – bàng quang ngược dòng thì rặn tiểu................... 51 Bảng 3.9. Công thức và sinh hoá máu ............................................................ 51 Bảng 3.10. Kết quả xét nghiệm và cấy nước tiểu ........................................... 52 Bảng 3.11. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 54 Bảng 3.12. Thời gian hậu phẫu ....................................................................... 55 Bảng 3.13. Theo dõi biến chứng sau mổ......................................................... 56 Bảng 3.14. So sánh siêu âm trước và sau mổ ................................................. 57 Bảng 3.15. Đánh giá kết quả sớm trước ra viện.............................................. 58 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi ................................................................................ 42 Biểu đồ 3.2. Phân bố giới ................................................................................ 43 Biểu đố 3.3. Phân bố địa dư hành chính ......................................................... 44 Biểu đồ 3.4. Hoàn cảnh phát hiện ................................................................... 44 Biểu đồ 3.5. Phân loại bệnh lý ........................................................................ 46 Biều đồ 3.6. Giải phẫu bệnh ............................................................................ 52 Biểu đồ 3.7. Bên niệu quản can thiệp ............................................................. 53 Biểu đồ 3.8. Hình ảnh đại thể niệu quản ........................................................ 53 Biểu đồ 4.1. Thời gian phẫu thuật phương pháp Lich – Grégoir.................... 72 Biểu đồ 4.2. Thời gian phẫu thuật các phương pháp ...................................... 73 Biểu đồ 4.3. Thời gian hậu phẫu một số phương pháp ................................... 76 Biểu đồ 4.4.Tỉ lệ thành công phương pháp Lich – Grégoir ............................ 83 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Phôi thai học đường tiết niệu trên .................................................... 3 Hình 1.2. Liên quan niệu quản .......................................................................... 5 Hình 1.3. Động mạch của niệu quản và bàng quang ........................................ 6 Hình 1.4. Bàng quang nhìn đứng ngang ........................................................... 8 Hình 1.5. Cấu trúc giải phẫu vị trí lỗ niệu quản có nguy cơ trào ngược .......... 9 Hình 1.6. Cấu trúc giải phẫu vùng tam giác bàng quang – niệu quản ............ 10 Hình 1.7. Phân độ phình niệu quản do tắc ..................................................... 13 Hình 1.8. Phân độ trào ngược BQ – NQ trên VCUG ..................................... 13 Hình 1.9 Phẫu thuật Hutch I........................................................................... 25 Hình 1.10. Phẫu thuật Cohen .......................................................................... 26 Hình 1.11. Phẫu thuật Politano - Leadbetter ................................................... 27 Hình 1.12. Robert Lich, Jr............................................................................... 28 Hình 1.13. Tạo hình khúc nối NQ – BQ theo Lich – Grégoir ........................ 29 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phình to niệu quản tiên phát là sự giãn to niệu quản bẩm sinh ở đoạn thấp niệu quản do bất thường về cấu trúc giải phẫu sinh lý của đoạn nối niệu quản bàng quang [1]. Thận niệu quản đôi là dị dạng một khối thận có hai bể thận riêng biệt, mỗi bể thận có một niệu quản [2]. Phình to niệu quản tiên phát và thận niệu quản đôi đóng vai trò quan trọng trong các dị tật bẩm sinh liên quan đoạn cuối niệu quản. Phình niệu quản tiên phát đứng thứ hai trong số các bệnh lý tắc nghẽn đường tiết niệu ở trẻ em [3], thận niệu quản đôi là dị tật hay gặp nhất của đường tiết niệu trên [4]. Nếu không phát hiện sớm và xử trí kịp thời sẽ gây nên các biến chứng như viêm tiết niệu [2], thận ứ nước, ứ mủ, cuối cùng là suy thận [5] và tử vong. Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang được thực hiện để điều trị một số dị tật bẩm sinh liên quan đoạn cuối niệu quản. Hiện nay có hai trường phái chính cắm lại niệu quản vào bàng quang là đường ngoài bàng quang: kỹ thuật Lich – Grégoir và đường trong bàng quang: hay áp dụng kỹ thuật Cohen [6]. Phương pháp Cohen tương đối đơn giản, tỉ lệ thành công cao, do dễ thực hiện trên niệu quản nhỏ nên rất thường được dùng trong niệu nhi, tại Việt Nam đã có nhiều tác giả nghiên cứu về phương pháp này. Tuy nhiên phương pháp Cohen có nhược điểm là thời gian phẫu thuật dài, đau sau phẫu thuật nhiều hơn và thời gian nằm viện dài hơn so với Lich – Grégoir [7]. Phương pháp Lich – Grégoir với đường mổ ngoài bàng quang mang lại nhiều ưu việt: đường mở nhỏ ngoài phúc mạc, tạo hình được niệu quản, vết mở nhỏ ngoài bàng quang nên dễ lành vết mổ, đau sau phẫu thuật ít, thời gian nằm viện ngắn và biến chứng sau mổ thấp [8]. Tuy vậy do kỹ thuật thực hiện trên trẻ em khó hơn phương pháp Cohen nên trước đây ít được dùng trong niệu nhi. Ngày nay với sự phát triển khoa học kỹ thuật, mổ nội soi trên 2 cơ sở phương pháp Lich – Grégoir kinh điển không còn là thách thức về mặt kỹ thuật và được áp dụng ngày càng nhiều ở trẻ em. Trong thời gian gần đây, tại khoa phẫu thuật Nhi và Trẻ sơ sinh bệnh viện Việt Đức ngày một nhiều trường hợp dị tật đoạn cuối niệu quản được điều trị bằng phương pháp Lich – Grégoir có kết quả tốt. Tại Việt Nam số lượng các nghiên cứu về phương pháp Lich – Grégoir còn ít. Do đó đây là lý do chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang ở trẻ em theo Lich – Grégoir điều trị dị tật bẩm sinh đoạn cuối niệu quản”. Mục tiêu của đề tài: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân dị tật bẩm sinh đoạn cuối niệu quản được phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich – Grégoir. 2. Đánh giá kết quả sớm phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich – Grégoir. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Phôi thai học thận và niệu quản Hệ niệu nguyên thuỷ gồm 3 phần hình thành từ tuần thứ 4 của thai kỳ: tiền thận, trung thận và hậu thận [9]. Khác với tiền thận và trung thận, hậu thận mới là thận vĩnh viễn của con người. Hậu thận được tạo ra từ mầm sinh hậu thận vào tuần 5 thai kỳ, về sau phát triển thành các tiểu cầu thận, ống lượn xa. Cuối tuần thứ 4 tại thành sau ống trung thận dọc nảy ra một túi thừa là mầm NQ, đến cuối tuần 5 mầm NQ tiến vào mầm sinh hậu thận, đoạn xa phình to ra tạo ra bể thận, sau đó phân nhánh liên tiếp như cành cây sinh ra các đài lớn, đài nhỏ, ống góp. Đoạn gần mầm NQ hẹp dài ra tạo thành niệu quản [10]. Hình 1.1. Phôi thai học đường tiết niệu trên [10] Trong giai đoạn phát trịển tiếp theo, ống Wolf giãn ra và hoà vào trong xoang tiết niệu sinh dục. Các NQ tách rời khỏi ống trung thận, các lỗ NQ đổ vào phần thấp của xoang tiết niệu sinh dục để trở thành trigon. Bất kì sự phát 4 triển bất thường nào trong quá trình hình thành đường tiết niệu sẽ gây ra các dị tật bẩm sinh sau này. Nếu có 2 mầm niệu quản sẽ phát triển thành bệnh lý thận niệu quản đôi hoàn toàn. Nếu mầm niệu quản phân đôi trước khi tiến đến mầm sinh hậu thận sẽ gây ra thận niệu quản đôi không hoàn toàn [10]. Nếu NQ bị cuốn vào thành BQ sớm, lỗ NQ nằm ở phía bên BQ xa đường giữa nhiều hơn, dẫn đến đường hầm niêm mạc dưới BQ ngắn hơn làm cho nước tiểu dễ trào ngược từ BQ lên NQ [2]. Giai đoạn tiếp theo, ở con trai ống Wolf di chuyển vào giữa và xuống dưới để hình thành ống dẫn tinh, túi tình, ống phóng tinh và đổ vào niệu đạo tiền liệt tuyến, ở con gái ống Wolf teo đi hoặc tồn tại như một di tích nằm ở mặt trước bên thành âm đạo, tử cung và dây chằng rộng. Niệu quản cùng với thận đi lên, xoay 90 độ về vị trí như ở người lớn vào tuần thứ 11, bắt đầu bài tiết nước tiểu vào tuần 12 [2]. Bao Waldeyer mà sau này sẽ bao bọc đoạn niệu quản trong bàng quang xuất hiện từ tuần thai thứ 16. Bao này được hình thành từ các thành phần có nguồn gốc từ niệu quản và thành bàng quang. Khi mới sinh niệu quản rộng nhất là ở đoạn chậu có kích thước 5mm và chiều dài là 6,5 đến 7cm. 1.2. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật 1.2.1. Giải phẫu niệu quản 1.2.1.1. Liên quan niệu quản Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang (BQ), về mặt giải phẫu chia làm hai đoạn: đoạn bụng và đoạn chậu hông [11]. Ở người lớn chiều dài NQ từ 25 – 28 cm, ở trẻ sơ sinh bằng 1/4 chiều dài người lớn. NQ chia thành ba đoạn liên quan [11]: NQ đoạn bụng, NQ đoạn chậu hông, NQ đoạn trong thành BQ. NQ đoạn bụng đi từ bể thận tới đường cung 5 xương chậu. Trước NQ là tá tràng, mạc treo đại tràng ngang, các nhánh động mạch đại tràng, động mạch tinh hoàn (động mạch buồng trứng). Sau NQ là thần kinh sinh dục đùi, động mạch chậu ngoài (bên phải), động mạch chậu chung (bên trái) [11]. Ở trong NQ phải liên quan tĩnh mạch chủ dưới, NQ trái liên quan động mạch chủ bụng. Hình 1.2. Liên quan niệu quản [12] NQ đoạn chậu hông từ đường cung xương chậu tới BQ [11]. Đoạn cuối NQ ở nam lách giữa mặt sau BQ và túi tinh, bắt chéo sau ống dẫn tinh rồi cắm vào BQ. Ở nữ sau khi rời thành chậu, NQ bắt chéo sau động mạch tử cung, đi xuống đáy dây chằng rộng và cố định, do đó những động tác làm NQ bị kéo căng, di chuyển hay gấp khúc đều có thể làm tổn thương lớp thanh mạc và các mạch máu nuôi dưỡng NQ, làm xơ hóa, hoại tử gây ra tổn thương thứ phát. NQ đoạn trong thành BQ: chạy chếch vào trong, ra trước và xuống dưới, đoạn 6 NQ nội thành dài khoảng 2 cm, có các đặc điểm giải phẫu góp phần vào cơ chế chống trào ngược [11]. 1.2.1.2. Mạch máu và thần kinh niệu quản H nh 1.3. Các động mạch của niệu quản và bàng quang [13] NQ được cấp máu từ nhiều nguồn khác nhau (Hình 1.2): Bể thận và phần trên NQ bởi nhánh động mạch thận, động mạch tinh hoàn (ở nam), động mạch buồng trứng (ở nữ). Phần dưới NQ đoạn bụng bởi nhánh động mạch chậu chung, NQ đoạn chậu được cung cấp máu bởi nhánh động mạch BQ dưới (đôi khi nhánh động mạch trực tràng giữa) [11],[14]. Các động mạch tạo ba vòng nối dày đặc quanh NQ: trên, giữa và dưới, cách thân NQ 5 – 21 mm. Lớp thanh mạc NQ liên quan rất chặt chẽ với các vòng nối này. Cả hai thành phần: thanh mạc và các vòng mạch máu quanh NQ rất dễ bị tổn thương, theo Willis [15] trong phẫu thuật không nên bộc lộ NQ quá dài sẽ làm mất các vòng nối mạch máu cung cấp cho NQ. Trong mổ mở và mổ nội soi, việc dùng dao điện hoặc Bipolar đốt tổ chức cách NQ 2 cm cũng có thể làm tổn thương lớp thanh mạc và các vòng mạch quanh NQ, dẫn đến hẹp 7 NQ tới 30% sau mổ. Theo Vũ Văn Kiên, ở vùng này không nên đốt điện để cầm máu mà nên dùng phương pháp khác [15]. Tĩnh mạch NQ phong phú như động mạch, đổ về tĩnh mạch BQ, tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch thận. Bạch huyết NQ 1/3 trên đổ vào hạch thắt lưng, 1/3 giữa đổ vào hạch chậu gốc và hạ vị, 1/3 dưới đổ vào các hạch hạ vị BQ. Chính sự phong phú về hệ bạch huyết tạo điều kiện thuận lợi cho việc nhiễm khuẩn (NK) từ các tạng lân cận vào NQ. NQ được chi phối bởi những nhánh thần kinh xuất phát từ đám rối thần kinh thận, mạc treo tràng trên và dưới [11]. 1.2.2. Giải phẫu bàng quang BQ là một tạng rỗng hình tháp dưới phúc mạc, tựa trên hoành chậu, sau xương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng. BQ có ba mặt, một đáy, một đỉnh, ở trẻ em nằm cao hơn ở người lớn nên có thể sờ thấy được [16]. 1.2.2.1. Liên quan bàng quang Mặt trên qua phúc mạc liên quan ruột non, đại tràng xích ma, ở nữ liên quan thân tử cung. Hai mặt dưới bên BQ liên quan xương mu, khớp mu và đám rối tĩnh mạch BQ. Mặt sau BQ ở nam liên quan bóng ống dẫn tinh, túi tinh và trực tràng; ở nữ liên quan thành trước âm đạo và cổ tử cung. Ở dưới hợp bởi đáy và hai mặt dưới bên là lỗ niệu đạo trong, phần BQ xung quanh lỗ niệu đạo trong gọi là cổ BQ. Thành BQ cấu tạo bởi 5 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ, dưới thanh mạc, lớp thanh mạc [11]. Tấm dưới niêm mạc ở BQ có thể phẫu tích ra khỏi lớp cơ ở phía dưới nó, ứng dụng đặc điểm này để có thể tạo đường hầm cho NQ nằm ở dưới nhằm chống trào ngược nước tiểu từ BQ lên thận. Vùng tam giác BQ không có lớp dưới niêm mạc, do vậy khi phẫu tích làm đường hầm dưới niêm mạc chỉ tạo được ở ngoài vùng tam giác BQ. 8 Hình 1.4: Bàng quang nh n đứng ngang ở nam [12] 1.2.2.2. Mạch máu nuôi bàng quang Động mạch nuôi BQ xuất phát từ động mạch chậu trong, động mạch trực tràng giữa, động mạch thẹn trong và các nhánh của nó. Các tĩnh mạch quanh BQ tạo nên một thống đám rối ở hai mặt bên BQ rồi đổ vào tĩnh mạch chậu trong [11]. 1.2.3. Giải phẫu khúc nối niệu quản – bàng quang Nhiều hình thái giải phẫu và chức năng sinh lý của khúc nối niệu quản bàng quang đã được mô tả trong y văn. Năm 1960, Hutch đã nhấn mạnh sự quan trọng của bao Waldeyer [17]. Năm 1963, Tanagho đã mô tả khá tỉ mỉ về đoạn nối niệu quản bàng quang [14]. Hutch và Tanagho chia khúc nối NQ – BQ thành 4 phần: cơ BQ, khe NQ, bao Waldeyer, NQ nội thành. 9 H nh 1.5. Cấu trúc giải phẫu vị trí lỗ niệu quản có nguy cơ trào ngược [18] 1.2.3.1. Cơ chế chống trào ngược Hai điều kiện cần thiết để hình thành van chống trào ngược là chiều dài NQ nội thành đủ dài và cố định giữa điểm trong và ngoài BQ. Nhờ có bao Waldeyer mà NQ khi di động tới lỗ NQ bị dừng lại và giữ được độ chéo góc của NQ nội thành với thành BQ. Phức hợp cơ của tam giác bàng quang và niệu đạo sau (hình thành từ các sợi cơ dọc trong lòng BQ chạy xuống) hoạt động như một đơn vị chức năng duy nhất cố định lỗ NQ, ngăn chặn không cho nó di chuyển quá mức. Nếu đơn vị này bị gián đoạn thì góc BQ – NQ sẽ bị bất lực và trào ngược dễ xuất hiện. Chiều dài đoạn NQ trong BQ ở sơ sinh là 0,5 cm và ở người lớn khoảng 1,3 cm [19]. Paquin (1959) cho rằng để chống trào ngược thì tỉ lệ lý tưởng giữa chiều dài NQ dưới niêm mạc với đường kính NQ là 5:1 ở trẻ em và ở người lớn là 4:1 lần [20]. 10 H nh 1.6. Cấu trúc giải phẫu vùng tam giác bàng quang – niệu quản [14] Có hai cơ chế trong quá trình chống trào ngược nước tiểu: cơ chế chủ động và cơ chế thụ động. Trong giai đoạn lấp đầy BQ, khi nước tiểu đến khe NQ thì cơ BQ co thắt kéo lỗ NQ lên cao và làm cho đoạn NQ trong cơ Detruso ngắn lại, dẫn đến sức cản đoạn này giảm xuống. Cùng lúc đó chiều dài NQ dưới niêm mạc BQ cũng ngắn lại nhưng đường kính lại rộng hơn nên đã cho phép nước tiểu từ NQ chạy xuống BQ (cơ chế chủ động). Khi các co bóp NQ hết, đoạn NQ trong cơ Detruso và dưới niêm mạc trở lại vị trí bình thường, khi đó cơ chế chống trào ngược thụ động phát huy tác dụng ngăn chặn nước tiểu từ BQ trào ngược lên NQ. Trong khi tiểu tiện cơ vùng Trigone và cơ dọc của đoạn nối NQ – BQ co bóp làm cho lỗ NQ đóng kín, đồng thời đoạn NQ dưới niêm mạc cũng bị đóng kín do áp lực trong lòng BQ tăng lên ép đoạn cuối NQ vào lớp cơ của thành BQ, ngăn nước tiểu trào ngược. Khi tiểu xong, áp lực trong lòng BQ giảm, đoạn tận cùng NQ mở ra chờ đón các đợt nước tiểu tiếp tục tống xuống.