Tài liệu đánh giá kết quả phẫu thuật u nguyên bào thần kinh đệm ác tính (glioblastoma) tại bệnh viện việt đức

1 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN HOÀNG VĂN ĐỨC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U NGUYÊN BÀO THẦN KINH ĐỆM ÁC TÍNH (GLIOBLASTOMA) TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số: NT 62 72 07 50 TÓM TẮT LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Thái Nguyên - năm 2014 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 2 ĐẶT VẤN ĐỀ U não là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 trong các nguyên nhân ung thư gây tử vong ở lứa tuổi trung niên và là nguyên nhân tử vong thứ 2 ở trẻ em. Khối u não ác tính nguyên phát (không tính tới ung thư não di căn) chiếm khoảng 2% ung thư các cơ quan khác nhưng để lại hậu quả rất lớn như di chứng nặng, tử vong cao. U nguyên bào thần kinh đệm ác tính (glioblastoma) là một loại u não nguyên phát của hệ thần kinh trung ương, chiếm khoảng 12 - 15% các loại u nội sọ và 60 - 75% các loại u sao bào. Glioblastoma được tổ chức y tế thế giới xếp loại ác tính nhất (độ IV). Tại Mỹ, tần xuất khoảng 2,96 ca mới mắc/ 100.000 dân/ năm [38]. Glioblastoma là những u không đồng nhất xuất phát từ tế bào thần kinh đệm, phát triển chủ yếu từ dòng sao bào đệm (Astrocytoma), tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma) và tế bào ống nội tủy (Ependynoma). Tỷ lệ u não ác tính rất cao theo hầu hết các tác giả: Tại Anh, glioblastoma gặp 7,53/100.000 dân và lứa tuổi gặp nhiều nhất là 50 - 59 (Baker 1976). Tỷ lệ đó tại Thụy Điển là 4,2/100.000 dân/năm. Tại Việt Nam, các tác giả nghiên cứu về u thần kinh đệm như: Hoàng Minh Đỗ (2009), tỷ lệ Glioblastoma là 17.2%. Kiều Đình Hùng (2006), tỷ lệ là 62,7% [9], [16]. Hoàng Văn Mạnh (2013), tỷ lệ glioblastoma là 45,3% [27]. Jenkins RB (2012) cho rằng u thần kinh đệm chiếm khoảng 30% của các khối u hệ thống thần kinh trung ương và 80% của tất cả các khối u não ác tính. Nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật về các phương pháp chẩn đoán như chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp bức xạ đơn photon (SPECT), chụp cắt lớp bằng bức xạ positron (PET), việc chẩn đoán u não nói chung và glioblastoma đã có nhiều thuận lợi. Các phương tiện chẩn đoán hiện đại không những cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước khối u, mức độ xâm lấn, tình trạng chèn ép não mà còn tiên đoán bước đầu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 3 mô bệnh học u nguyên bào thần kinh đệm ác tính, giúp cho các nhà lâm sàng đề ra chiến lược điều trị hợp lý hơn. Việc điều trị bệnh là sự phối hợp nhiều phương pháp (Đa mô thức) gồm phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, miễn dịch. Hiện nay: phẫu thuật, xạ trị và hóa trị vẫn là những phương pháp cơ bản. Trong đó phẫu thuật lấy u là phương pháp quan trọng nhất, với mục đích: giải phóng chèn ép, khẳng định chẩn đoán giải phẫu bệnh, loại bỏ tối đa khối u. Xạ trị và hóa trị là hai phương pháp điều trị phối hợp, nhằm tiêu diệt những tế bào u còn lại và hạn chế sự tái phát của u. Phương pháp can thiệp sinh học dựa trên cơ chế sinh bệnh học ung thư trong các u não, các nhà khoa học đã tiến hành các thử nghiệm can thiệp vào các hoạt động của gen ung thư, ức chế quá trình sinh sản các tế bào u, phương pháp này còn đang trong giai đoạn nghiên cứu và thử nghiệm [1], [2], [9], [15], [55], [58]. Tại Việt Nam, u nguyên bào thần kinh đệm ác tính ngày càng được phát hiện nhiều nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính. Phẫu thuật cũng phát triển với các trang thiết bị như kính vi phẫu, dao hút siêu âm, hệ thống định vị thần kinh trong mổ. Tuy nhiên, phẫu thuật u não là một trong những phẫu thuật khó và phức tạp nên có tỷ lệ biến chứng cao và tử vong cao, đặc biệt là các khối u nằm sâu hay u ở các vị trí nguy hiểm trong não. Do vậy, việc đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị u nguyên bào ác tính (glioblastoma) là cần thiết, nhằm phục vụ cho điều trị cũng như tiên lượng bệnh lý này. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành: “Đánh giá kết quả phẫu thuật u não nguyên bào thần kinh đệm ác tính (Glioblastoma) tại bệnh viện Việt Đức” nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u nguyên bào thần kinh đệm ác tính (Glioblastoma). 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật u nguyên bào thần kinh đệm ác tính tại Bệnh viện Việt Đức năm 2011 - 2013. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Tình hình nghiên cứu 1.1.1. Thế giới - Theo chương trình “Giám sát dịch tễ học ung thư” của Hoa Kỳ, thời gian sống sau năm năm được chẩn đoán là u não nguyên phát của bệnh nhân là 32,7% ở nam và 31,6% ở nữ. Cũng theo nghiên cứu của tổ chức này (1973 – 1996) u nguyên bào thần kinh đệm đa hình là loại u não có tiên lượng xấu nhất [38]. - Theo tác giả Aller (2000) tại Hoa Kỳ, nghiên cứu đối chứng ở nhiều bệnh viện phẫu thuật thần kinh cho thấy thời gian sống sau mổ của bệnh nhân có loại u nguyên bào thần kinh đệm ác tính cũng chỉ là 32 tuần và yếu tố tuổi có vai trò rất quan trọng (nhóm 16 - 44 tuổi có thời gian sống thêm là 107 tuần, nhóm trên 65 tuổi là 23 tuần). Nhóm u trong trục được cho là lành tính hơn nhiều là u tế bào hình sao độ I (u sao bào lông) với thời gian sống sau 20 năm là 70% ở những bệnh nhân được chẩn đoán sớm, điều trị triệt để [38]. - Theo Hội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ (1973 – 1987), u thần kinh đệm ác tính chiếm 1% các loại ung thư và 50% các u não nguyên phát ở người lớn, 90% vị trí bán cầu đại não. Thống kê của hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu Ung thư (IARC) tỷ lệ mắc u não trên toàn thế giới năm 1990 với nam là 2,96 và nữ là 2,23 trên 100.000 dân. Tại Hoa Kỳ, năm 2000 tỷ lệ mắc u não của nam là 6,5 và nữ là 4,5/100.000 dân. - Tại Pháp, u thần kinh đệm ác tính có tỷ lệ mắc 2,38/100.000 dân và mỗi năm khoảng 3.000 - 5.000 trường hợp u não được phát hiện. U thần kinh đệm ác tính chiếm 33% - 45% u não nguyên phát, trong đó 85% là u nguyên bào thần kinh đệm [12]. - Theo Muller, u thần kinh đệm chiếm khoảng 50%, u màng não 20%, u tuyến yên 10%, còn lại là các khối u khác. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 5 1.1.2 Tại Việt Nam - Theo Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng từ 1957 đến 1972 bệnh viện Việt - Đức phẫu thuật 408 trường hợp u não, trong đó glioblastoma có 35 trường hợp chiếm 8.58% [31]. - Theo Dương Chạm Uyên và Nguyễn Như Bằng từ năm 1991 đến 1993 trong 163 trường hợp u não, 58,4% là u não bán cầu và 37,2% u thần kinh đệm. - Theo Kiều Đình Hùng (2006) "Nghiên cứu ứng dụng quang động học trong điều trị Glioma não ác tính trên lều”, tỷ lệ gliblastoma là 62,7% [16]. - Theo Hoàng Minh Đỗ (2009) "Nghiên cứu chẩn đoán và thái độ điều trị u não thể glioma ở bán cầu đại não”, tỷ lệ bệnh nhân gliblastoma là 17.2% [9]. - Theo Hoàng Văn Mạnh (2013) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật u não tế bào thần kinh đệm ác tính tại bệnh viện Việt Đức”, nhóm gliblastoma là 45,3% [27]. 1.2. Giải phẫu hệ thống thần kinh Hệ thần kinh là cơ quan cao cấp nhất trong các cơ quan, nó cai quản mọi hoạt động của cơ thể, một mặt làm cho các bộ phận bên trong thống nhất và hợp tác chặt chẽ. Mặt khác làm cho cơ thể liên hệ và đồng nhất được với môi trường mà cơ thể sống và phát triển. Hệ thần kinh là một mạng lưới phức tạp, có tổ chức cao của hàng tỷ tế bào thần kinh tập hợp lại và có ba chức năng cơ bản là cảm giác, xử lý thông tin và vận động. Mô thần kinh được cấu tạo bởi hai loại tế bào: Những tế bào thần kinh chính thức (neuron) và các tế bào thần kinh đệm (glial), ngoài ra còn có các thành phần đệm đỡ và mạch máu nuôi dưỡng [4], [6], [9]. Các tế bào thần kinh và tế bào thần kinh đệm là thành phần chính trong hệ thần kinh trung ương, riêng thần kinh ngoại vi và hệ thần kinh thực vật còn có mô liên kết đệm đã làm thành các màng bao bọc tạo mô thần kinh ở loài người. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 6 1.2.1. Tế bào thần kinh (Neuron) Tế bào thần kinh là loại tế bào biệt hóa cao độ, mang hai đặc tính cơ bản là tính cảm ứng và tính dẫn truyền. Mọi tế bào thần kinh đều có khả năng kích thích các tế bào thần kinh tiếp xúc với nó. Mỗi tế bào thần kinh là một đơn vị hoàn chỉnh về di truyền, hình thái, chức năng và dinh dưỡng. Mỗi tế bào thần kinh bao gồm các phần: thân neuron, sợi trục, các sợi nhánh. 1.2.2. Tế bào thần kinh đệm (glial cells) Những tế bào thần kinh đệm thường nhỏ, có nhiều nhánh ngắn đan chéo nhau tạo thành mô thần kinh đệm che chở cho thân và các trụ trục của neuron. Chúng còn tạo ranh giới ngăn cách mô thần kinh với các mô khác, tham gia vào dẫn truyền xung thần kinh và góp phần sửa chữa các tổn thương của mô thần kinh. Dựa vào những đặc điểm hình thái và chức năng, các tế bào thần kinh đệm được chia thành bốn loại như sau: Tế bào thần kinh đệm hình sao(astroglia) Tế bào thần kinh đệm hình sao là trung gian trao đổi giữa neuron với các mao mạch và góp phần tạo thành màng não mềm, hay gặp ở hệ thần kinh trung ương. Có hai loại tế bào thần kinh đệm hình sao: - Tế bào hình sao loại sợi: Nằm ở chất trắng của não, tế bào nhỏ, hình cầu (trứng), có 20 - 40 nhánh dài, mảnh, tạo ra mạng lưới dày đặc những tơ thần kinh đệm chạy tới mạch máu để hấp thu dưỡng chất chuyển cho mô thần kinh. - Tế bào hình sao dạng nguyên sinh: Nằm trong chất xám của thần kinh trung ương, nhân tế bào lớn, tròn, ít chất nhiễm sắc, bào tương có nhiều ty thể, các nhánh ngắn và lớn, chia nhánh nhiều hơn so với loại sợi. Số lượng tế bào sao chiếm khoảng một phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm. Tế bào thần kinh đệm làm nhiệm vụ chống đỡ cho mô thần kinh. Những nhánh của các tế bào sao bám vào thành mạch và tiếp xúc với các tế bào thần Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 7 kinh khác hình thành nên một mạng lưới sợi nhỏ, đan xen với lưới mao mạch và mô thần kinh năm trong các lỗ lưới ấy. Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (ependyma) Tạo thành một lớp biểu mô vuông (trụ) đơn, lót toàn bộ mặt trong ống nội tủy và các buồng não thất. Chúng có thân cao, trên bề mặt có nhiều vi nhung mao, đáy tế bào có một nhánh đi tới tận rìa ngoài và tạo thành ranh giới ngoài của ống thần kinh. Tại một số vùng, các tế bào này làm nhiệm vụ chế tiết ra dịch não tủy cùng các đám rối màng mạch. Tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendroglia) Đây là nhóm tế bào thần kinh đệm chiếm nhiều nhất, chiếm khoảng ba phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm. Các tế bào này có cả ở hệ thần kinh trung ương cũng như ngoại biên, thường bao quanh thân tế bào thần kinh hoặc tạo thành màng bao bọc ngoài những sợi thần kinh và là một thành phần tạo nên tận cùng thần kinh. Tế bào có đường kính nhỏ, thân hình gẫy góc, có một ít nhánh ngắn xuất phát từ các góc tế bào, những nhánh này ít chia nhánh phụ. Tế bào thần kinh đệm nhỏ (microglia) Nhóm tế bào thần kinh đệm nhỏ có số lượng ít hơn những loại trên và có nguồn gốc từ trung mô. Những tế bào này xuất hiện trong hệ thần kinh trung ương vào cuối thai kỳ và trong giai đoạn sơ sinh. Nguồn gốc chủ yếu của chúng là từ màng não mềm và áo ngoài các mạch máu. Tế bào thần kinh đệm nhỏ có cả ở chất xám và chất trắng. Trong trường hợp mô thần kinh bị viêm hay tổn thương, tế bào thần kinh đệm nhỏ có khả năng sinh sản và trở nên di động, trong bào tương có nhiều thể thực bào. 1.3. Mô bệnh học u nguyên bào thần kinh đệm ác tính * Phân loại u não nói chung Theo tổ chức y tế thế giới 2007 u của hệ thần kinh trung ương có 7 loại dưới đây: 1. U biểu mô thần kinh (neuroepithelial tissue) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 8 2. U của dây thần kinh sọ và thần kinh ngoại biên (crainial and paraspinal nerves) 3. U màng não (meninges) 4. Ung thư hạch và tế bào tạo máu (lymphoma and hematopoietic) 5. U tế bào mầm (germ cell tumor) 6. U vùng hố yên (tumor of the sellar region) 7. U di căn não, tủy sống Dưới đây là bảng phân loại của WHO 2007 [38] Tên tiếng Anh TUMOR OF NEUROEPITHELIAL TISSU 1. astrocytes Tiếng Việt ICD-O U CỦA BIỂU MÔ THẦN KINH u tế bào sao A.astrocytomas that are typically infitrating (lower grade tumors in this category tend to progress in malignancy) 1. diffuse astrocytoma astrocytoma lan tỏa 9400/3 a. fibrillary sợi nhỏ 9420/3 b. protoplasmic chất nguyên sinh, keo 9410/3 c. gemistocytic tế bào phình to của hệ thần kinh 9411/3 tế bào sao thoái triển 9401/3 2. anaplastic (malignant) astrocytoma (WHO III) 3. glioblastoma (WHO IV) (formarly giloblastoma multiforme). Variants: U nguyên bào đệm (hình thành nên u nguyên bào đệm đa hình) 9440/3 a. giant cell glioblastoma U nguyên bào đệm tế bào khổng lồ 9441/3 b. gliosarcoma Sarcoma tế bào đệm 9442/3 4. gliomatosis cerebri Ung thư tế bào đệm di căn não 9381/3 1. pilocytic astrocytoma U biểu mô tế bào sao có lông 9421/1 2. pleomorphic xanthoastrocytoma U biểu mô tế bào sao hỗn hợp màu B.more circumscribed lesion (these do not tent to progress to anaplastic astrocytoma an GBM) (PXA) vàng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu 9424/3 http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 9 3. subependymal giant cell astrocytoma: associated with tuberous sclerosis U biểu mô tế bào sao không lồ màng nội tủy: phối hợp với xơ não u 9384/1 2. oligodendrocytes A.oligodendroglioma (WHO II) U biểu mô tế bào thần kinh đệm ít gai B.anaplastic oligodendroglioma U biểu mô tế thần kinh đệm ít gai (WHO III) thoái triển 9450/3 9451/3 3. ependymalcytes A.ependymoma U màng nội tủy 9391/3 1.cellular U tế bào 9391/3 2. papillary U nhú 9393/3 3. clear cell Tế bào không màu 9391/3 U màng nội tủy thoái triển 9392/3 B.anaplastic (malignant) ependymoma (WHO III) C.myxopapillary ependymoma: filum terminale only (WHO I) U nhú niêm màng nội tủy: chỉ ở tấm tận cùng D.subependymoma (WHO I) U dưới màng nội tủy 4.choroid plexus tumors U đám rối mạch mạc A.choroid plexus papilloma U nhú đám rối mạch mạc 9394/1 9383/1 9390/0 B.typical choroid plexus papilloma 9390/1 C.choroid plexus carcinoma 9390/3 5. other neuroepithelial tumors A.astroblastoma 9430/3 B.chordoid glioma of the 3rd ventricle 9444/1 C.angiocentric glioma 9431/1 6.neuronal and mixed neuronal-glial tumor A.gangliocytoma U tế bào hạch 9492/0 B.ganglioglioma U thần kinh đệm hạch 9505/1 C.dysembryoplastic neuroepithelial U biểu mô thần kinh loạn sản phôi 9413/0 tumor (DNT) D.desmoplastic infantile astrocytoma/ganlioglioma (DIG) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu Astrocytoma/ganlioglioma tạo sợi dính ở trẻ em 9412/1 http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 10 E.dysplastic ganliocytoma of 9493/0 cerebellum(Lhermitte-Duclos) F.anaplastic (malignant) gangliglioma G.central neurocytoma U thần kinh đệm hạch thoái sản U tế bào thần kinh trung ương chưa biệt hóa 9505/3 9506/1 H.extraventricular neurocytoma 9506/1 I.cerebellar liponeurocytoma 9506/1 J.papillary glioneuronal tumor 9509/1 K.rosette-forming glioneuronal tumor of 9509/1 the 4th ventricle L.paraganlioma (of the filum terminale) 7.pinealtocytes 8680/1 U tuyến tùng A.pineocytoma B.pineoblastoma 9361/1 U nguyên bào tuyến tùng C.pineal parenchymal tumor of 9362/3 9362/3 intermediate differentiation D.papillary tumor of the pineal region 9395/3 8.embryonal tumors A.medulloblastoma U nguyên bào tủy 1.desmoplastic/nodular U nguyên bào tủy tạo sợi dính/hạch medulloblastoma nhỏ 2.anaplastic medulloblastoma U nguyên bào tủy thoái sản 3.large-cell medulloblastoma 9470/3 9471/3 9474/3 9474/3 4. medulloblastoma with extensive 9471/3 nodularity B.CNS primity neuroectodermal tumor U ngoại bì thần kinh nguyên phát 9473/3 1. CNS neuroblastoma U nguyên bào thần kinh 9500/3 2. CNS ganlioneuroblastoma U nguyên bào hạch 9490/3 3.medulloepithelioma U biểu mô tủy 9501/3 4.ependymalblastoma U nguyên bào màng nội tủy 9392/3 C.atypical teratoid/rhabdoid tumor U quái/hình que điển hình 9508/3 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 11 Chú thích: ICD - O morphology code of International Classification of Diseases for Oncology (Phân loại quốc tế bệnh học ung thư) /0: lành tính. /1: khả năng ác tính thấp hoặc không biết chắc chắn có ác tính hay không, hoặc ranh giới với ác tính. /2: thương tổn tiền ung thư. /3: ác tính. 1.4. Triệu chứng lâm sàng U não thể glioblastoma là một loại u não tiên phát. U tế bào thần kinh đệm có thể gặp ở mọi vị trí của não bộ. Do đó triệu chứng lâm sàng nằm trong bệnh cảnh chung của u não. Các u não nói chung có hai loại triệu chứng: * Hội chứng tăng áp lực sọ. * Các triệu chứng thần kinh khu trú do vị trí giải phẫu của khối u. 1.4.1. Hội chứng tăng áp lực sọ U não thường gây tăng áp lực sọ, chung quanh khối u thường có phù não, u chèn ép đường lưu thông dịch não tủy và cản trở lưu thông tĩnh mạch các nghiên cứu gần đây cho thấy nếu u phát triển không nhanh phải đạt tới 100g mới bắt đầu gây triệu chứng lâm sàng, nếu u phát triển với tốc độ cao các triệu chứng sẽ xuất hiện sớm. Do khối lượng u và do mô u thâm nhiễm vào các vùng lân cận nên các cấu trúc trong não bị di lệch. Các gliblastoma phát triển rất nhanh, thường gây phù não (phù do mạch máu) và chèn ép não rất sớm nên các triệu chứng tăng áp lực sọ cũng xuất hiện rất sớm. Những biến đổi đó được thể hiện rất rõ trên phim chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân ở thì T2. Các triệu chứng chính của tăng áp lực nội sọ gồm có: nhức đầu, nôn, phù gai thị giác về sau thường gây giảm thị lực, động kinh, tâm thần trì trệ có thể dẫn tới hôn mê [15], [22], [31]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 12 * Đau đầu Đau đầu là triệu chứng hay gặp nhất của hội chứng tăng áp lực sọ. Đau đầu nhiều về ban đêm và gần sáng liên quan đến sự tăng tiết dịch não tủy vào gần sáng, khởi điểm nhức đầu từ vị trí khối u dần dần mới lan ra toàn bộ đầu. U càng lớn thì đau đầu càng tăng. Đau đầu cũng tăng lên khi thay đổi tư thế. Theo Nguyễn Công Hoan (2004) cho biết có đến 92,5% bệnh nhân có triệu chứng đau đầu (trong đó 76,7% có triệu chứng đau đầu ở giai đoạn sớm, 15,8% đau đầu muộn và 7,5% hoàn toàn không đau đầu); một số tác giả cho rằng các u não lành tính (u màng não lành tính, u sao bào lông…) diễn biến bệnh từ từ, tăng dần giai đoạn đầu khó nhận thấy đau đầu, giai đoạn cuối mới xuất hiện đau đầu [6], [9], [15]. Đau đầu trong u não có ý nghĩa chẩn đoán vì nó là một triệu chứng có rất sớm và thường xuyên của người bệnh. Đau đầu có thể kéo dài vài tháng hoặc một năm hoặc có thể là triệu chứng duy nhất của u phát triển. * Chóng mặt Gặp ở 50% các bệnh nhân u não, biểu hiện chóng mặt: bệnh nhân có cảm giác như là các đồ vật quay xung quanh mình hoặc bệnh nhân quay xung quanh các đồ vật. Chóng mặt có thể đồng thời với nôn và buồn nôn, và cũng xuất hiện từng cơn. Chóng mặt có hệ thống được xem như là triệu chứng đầu tiên của u não ở não thất IV, góc cầu tiểu não, thuỳ giun tiểu não. * Nôn và buồn nôn Nôn và buồn nôn là triệu chứng ở các bệnh nhân u não. Tỷ lệ gặp 62 84% các trường hợp u não, nôn thường là dấu hiệu của tăng ALNS. Nôn trong u não có đặc điểm là nôn vọt, nôn không liên quan với bữa ăn, không có biểu hiện cơn đau bụng trước nôn. Nôn hay xuất hiện vào buổi sáng, vào lúc đói và nôn khi thay đổi tư thế mạnh, đột ngột. Một số trường hợp u thần kinh đệm nhưng không phải nôn và buồn nôn ngay từ đầu mà nôn muộn hơn. Điều này Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 13 phù hợp với lâm sàng, ở giai đoạn cuối khi u càng lớn, chèn ép làm hội chứng tăng áp lực nội sọ tăng lên, kích thích trung tâm nôn [6], [9], [16], [25]. Trong u não nôn thường xuất hiện khi bệnh nhân đau đầu tăng, liên quan với tăng áp lực sọ. Nếu u ở thân não, não thất IV và tiểu não thì nôn không liên quan với đau đầu vì u không những chỉ gây tăng áp lực sọ mà còn kích thích trực tiếp vào trung khu nôn ở sàn não thất IV. Nôn hay gặp trong u hố sau, đặc biệt là u não thất IV, còn u trên lều thì nôn ít gặp hơn. Một điểm cần lưu ý là sau khi nôn người bệnh thường cảm thấy dễ chịu, tuy nhiên nôn nhiều và liên tục có thể làm bệnh nặng lên do thiếu dinh dưỡng, rối loạn nước và điện giải. * Giảm thị lực Đây là triệu chứng khách quan của u não. Từ giải thị giác, thần kinh đi cùng với động mạch mắt là nhánh duy nhất của động mạch cảnh trong, đi qua lỗ thị giác, nằm trong ống thị giác trước khi vào hố mắt. Khi có khối u tầng trước nền sọ chèn ép vào bó mạch thần kinh thị giác, cản trở tuần hoàn, gây cương tụ hệ thống động tĩnh mạch mắt hậu quả là phù gai thị thần kinh, khi soi đáy mắt phát hiện được dấu hiệu phù gai. Giai đoạn này nếu không phẫu thuật lấy u, giải phóng bó mạch thần kinh thị giác sẽ dẫn tới phù gai thị. Phù gai thị kéo dài dẫn tới teo gai thị gây mù mắt. Dấu hiệu mờ mắt có thể một bên sau đó mờ tiếp mắt còn lại, điều này tùy thuộc vào vị trí và độ xâm lấn của u. * Động kinh Là triệu chứng của u não làm tổn thương trực tiếp tới vùng chức năng vỏ não, gây cơn co giật động kinh [3], [15]. Các cơn động kinh trong u não có thể thấy ba thể sau: - Động kinh toàn thể: được xếp vào triệu chứng chung của u não, còn cơn động kinh cục bộ và thân não được xếp vào triệu chứng khu trú. Cơn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 14 động kinh toàn thể có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của u não, nhưng ít xảy ra với u ở tiểu não và thân não. - Cơn động kinh cục bộ: hay gặp trong các trường hợp u ở rãnh trung tâm, ít thấy ở thuỳ trán, thái dương. Trong một số trường hợp thấy u ở nền não như não thất III, u hố sau mà trước hết là u góc cầu tiểu não. - Cơn co giật thân não: biểu hiện bằng những cơn co cứng mất não. U tiểu não gây nên cơn co giật thân não là do hậu quả đè ép vào thân não. 1.4.2. Các triệu chứng thần kinh khu trú Triệu chứng có tính chất lan rộng, tăng dần theo sự phát triển của u não, phụ thuộc vào bản chất mô bệnh học và vị trí u não. * Liệt nửa người Liệt nửa người có giá trị định khu vị trí tổn thương. Nguyễn Công Hoan (2004) mô tả 50,7% bệnh nhân u năo bán cầu liệt nửa người, Dương Chạm Uyên (2003) gặp 30% u thần kinh đệm liệt nửa người trước phẫu thuật. Đồng Văn Hệ mô tả dấu hiệu liệt nửa người, hoặc tê bì, giảm cảm giác nửa người gặp ở 14 - 42% khối u thần kinh đệm ác tính [15]. Đặc điểm liệt nửa người do u não bán cầu thường là liệt cứng và có tăng phản xạ gân xương. * Rối loạn trí nhớ Giảm trí nhớ là triệu chứng thuờng gặp của u não. Đối chiếu giữa rối loạn trí nhớ và tổn thương thùy não các tác giả gặp ở thùy trán 40%, ở thùy trán thái dương và trán đỉnh chiếm 68,2%. Nguyễn Công Hoan (2004) nhận thấy có 15,3 % bệnh nhân có rối loạn trí nhớ ở u thần kinh đệm và 54,9% ở u màng não, thường xuất hiện muộn. Tri giác suy đồi gặp ở khoảng 40% tùy mức độ khác nhau [15]. * Rối loạn cảm giác Là những rối lọan ở đường dẫn truyền cảm giác do u thần kinh đệm chèn ép. Rối loạn cảm giác khó đánh giá vì còn lệ thuộc vào sự hợp tác của người bệnh. Khi bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác với thầy thuốc thì thăm khám dễ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 15 dàng, khi bệnh nhân hôn mê, rối loạn tâm thần thì rối loạn cảm giác rất khó phát hiện [15], [6], [22]. * Rối loạn tâm thần Bệnh nhân u não thùy trán hay có các rối loạn về tâm thần, các thùy não khác có thể thấy nhưng tỷ lệ thấp. Các triệu chứng có thể biểu hiện ở trạng thái lú lẫn, sa sút trí tuệ, chậm đưa ra ý kiến, mất tư duy sáng tạo; rối loạn tính tình và tính cách: trầm cảm hoặc quá hưng phấn. * Tổn thương các dây thần kinh sọ não Thường gặp ở giai đoạn muộn khi u dây thần kinh đệm đủ lớn chèn ép vào dây thần kinh và thường liệt đơn thuần một dây thần kinh. Dây thần kinh VII trung ương có tỷ lệ liệt khá cao 42,2%, tiếp theo là liệt dây thần kinh thị giác 12,5% [38]. Tỷ lệ u thần kinh đệm có dấu hiệu tổn thương các dây thần kinh sọ não từ 15 - 18,8% [6]. 1.5. Chẩn đoán hình ảnh 1.5.1. Chụp cắt lớp vi tính Ngày nay chụp cắt lớp vi tính sọ não là một xét nghiệm thường quy. Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang cho phép nhận biết các cấu trúc sau: xương sọ, chất xám và chất trắng ở nhu mô não, dịch, vôi, mỡ và khí. Trong chẩn đoán u não thể glioblastoma chụp cắt lớp vi tính thường thấy hiện tượng phù chất trắng, hiệu ứng khối, có thể thấy vôi hóa hoặc và chảy máu trong u đồng thời thấy được vị trí của khối. Chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang iod vào tĩnh mạch giúp đánh giá sự bình thường hay tổn thương của hàng rào mạch máu não, mức độ ngấm thuốc hay không của khối choán chỗ. Thực tế, khi chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang đó cho phép thấy nhiều tổn thương khó phát hiện [47]. Ưu điểm của chụp cắt lớp vi tính: Dễ thực hiện, có thể áp dụng trong những trường hợp cấp cứu. Tuy vậy, chụp cắt lớp vi tính cũng có hạn chế là không cho thấy được tổn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 16 thương nhỏ, tổn thương có cùng tỷ trọng với nhu mô não cũng như đánh giá tính chất ngấm thuốc của tổn thương không nhạy bằng cộng hưởng từ, khó đánh giá các tổn thương vùng nền sọ và hố sau do nhiễu ảnh. Kazner (1981) nghiên cứu 3750 bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính (từ tháng 12/1974 - tháng 3/1980). Tác giả cho biết có 3567 bệnh nhân (95,7%) chẩn đoán là u não từ lần chụp đầu tiên, 223 bệnh nhân (6%) tìm thấy u khi tiêm thuốc cản quang và 49 bệnh nhân (1,3%) không tìm thấy u não trên phim chụp cắt lớp vi tính. Vấn đề mô bệnh học được tác giả thông báo trong số 3750 trường hợp trên chỉ có 3604 bệnh nhân (96,1%) có kết quả mô bệnh học phù hợp với cắt lớp vi tính (u màng não 84%, u tuyến yên 90%, u nguyên bào thần kinh đệm 83% có kết quả mô bệnh học phù hợp với cắt lớp vi tính). Các kết quả của cắt lớp vi tính là bằng chứng có hay không khối u não. Tuy nhiên, khi bệnh nhân có cơn động kinh, kết quả chụp cắt lớp vi tính sai (âm tính giả) chiếm 1,5% các trường hợp. Điều này có thể gặp ở những u sao bào lành tính (u sao bào lông), u sao bào sợi (độ II), thời gian đầu tỷ trọng của u khó phân biệt với nhu mô não lành [21], [17]. Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính có chống chỉ định khá rộng rãi như đối với phụ nữ có thai trong ba tháng đầu, bệnh nhân suy gan, suy thận và nhất là với những bệnh nhân có dị ứng với thuốc cản quang. 1.5.2. Chụp cộng hưởng từ sọ não Ngày nay, cộng hưởng từ hạt nhân được ứng dụng rộng rãi, hình ảnh thu được bằng kỹ thuật này hơn hẳn các hình ảnh y học khác từ trước tới nay. Chụp cộng hưởng từ sọ não hiện nay đã trở thành xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán u não. Cộng hưởng từ có nhiều tính ưu việt: Với độ phân giải cao, quan sát ở cả ba mặt phẳng ngang, đứng ngang, đứng dọc, thấy rõ hình ảnh và những biến đổi về cấu trúc của các tổ chức, đánh giá được liên quan của tổn thương với các cấu trúc lân cận. Ngoài ra cộng hưởng từ cũng thấy được hình dòng chảy Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 17 như mạch máu, tái tạo không gian 3D [12], [29], [32]. Tại Việt Nam, một số bệnh viện đã trang bị được những máy cộng hưởng từ có từ lực cao (1,5 Tesla) đồng thời áp dụng thêm các chuỗi xung mới như chuỗi xung khuếch tán, cộng hưởng từ phổ (MRS: magnetie resonance spectroscopy) nên vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u não được đánh giá là phương pháp tối ưu nhất, dần thay thế các phương pháp chẩn đoán có tính chất can thiệp và những phương pháp có giá trị chẩn đoán thấp khác. Trong bệnh lý u thần kinh đệm chụp cộng hưởng từ có tiêm đối quang từ đồng thời áp dụng các chuỗi xung mới, hiện đại đã cho phép chẩn đoán ngay cả khi u sao bào thâm nhiễm ở giai đoạn khởi đầu có đồng tỷ trọng với nhu mô não trên chụp cắt lớp vi tính sọ não. Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ cũng không thể thay thế hoàn toàn chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u thần kinh đệm ít nhánh vì một số trường hợp các tín hiệu cộng hưởng từ khó có thể phân biệt các u có dấu hiệu can xi hoá trong u hoặc một số trường hợp có chống chỉ định chụp cộng hưởng từ như bệnh nhân có răng giả bằng kim loại, còn mảnh kim khí trong sọ, phương tiện kết xương, máy tạo nhịp tim...[21], [29]. Mức độ ác tính của u thần kinh đệm được biểu hiện trên phim cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ thông qua một số tính chất như: - Độ ác tính thấp: Tổn thương thường đồng nhất, trên phim cắt lớp vi tính có thể đồng tỷ trọng, trên phim cộng hưởng từ có thể đồng hoặc giảm tín hiệu đồng nhất. Tổn thương thường có ranh giới rõ, không ngấm thuốc cản quang hay thuốc đối quang từ, có vôi hóa hoặc không vôi hóa, nếu khối u có thành phần kén thì thường là kén đơn độc, thành kén không ngấm thuốc (u nang sao bào lông). Nhu mô não chất trắng xung quanh thường phù ít và hiệu ứng khối không nhiều thể hiện ở mức độ chèn ép não thất ít, số các rãnh cuộn não lân cận bị xóa ít và đường giữa không di lệch nhiều. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 18 - Độ ác tính cao: Khối u có mật độ không đều, bờ không đều, ranh giới không rõ nét, khối thường ngấm thuốc mức độ vừa hoặc mạnh do quá trình phát triển nhanh làm phá vỡ hàng rào máu não, tổn thương nội mô và phát triển nhiều các mạch tân tạo. Trong khối thường có hoại tử biểu hiện bởi tính chất ngấm thuốc và thành phần không đồng nhất (độ IV). Khối thường không có vôi, thành phần kén trong khối thường là đa kén hoặc là kén có vách ngấm thuốc, vỏ kén ngấm thuốc. Nhu mô não lân cận phù nhiều (độ III hoặc độ IV) hiệu ứng khối lớn làm xóa và đè đẩy nhiều các rãnh cuộn não lân cận, đè đẩy não thất làm giãn không cân đối hệ thống não thất, đè đẩy đường giữa nhiều sang bên đối diện (độ III hoặc độ IV) [21], [29], [30], [32]. Một số đặc điểm hỗ trợ để đánh giá mức độ ác tính của u tế bào thần kinh đệm trên phim cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: * Karner và cộng sự (1981) đề xuất mức độ phù não trên cắt lớp vi tính - Phù não độ I: phù khoảng 2 cm từ chu vi u. - Phù não độ II: trên 2 cm từ chu vi u. - Phù não độ III: phù > 1/2 bán cầu não. * Mức độ dịch chuyển đường giữa - Độ I: < 5 mm - Độ II: 5 - 10 mm - Độ III: > 10 mm * Hình thức ngấm thuốc - Cường độ ngấm: Trên cắt lớp vi tính, cường độ ngấm thuốc cản quang được thể hiện bằng sự thay đổi đơn vị HU trước và sau tiêm thuốc được đo ở cùng một vị trí và cùng một thể tích vùng được lựa chọn [21]. + Không ngấm: tăng 2 - 4 HU + Độ I: < 5 HU + Độ II: 5 - 10 HU + Độ III: > 10 HU Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 19 - Kiểu ngấm: được xác định trên cả cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính + Ngấm hình nốt. + Ngấm hình khối, hình đám. + Ngấm thuốc đồng nhất hoặc không đồng nhất. + Ngấm thuốc hình viền. * Đặc điểm hình ảnh glioblastoma U có hình ảnh đặc hiệu là viền tăng tín hiệu đậm, có hoại tử trong u. Vị trí u hay gặp trên lều tiểu não: thùy trán, thùy thái dương, thùy đỉnh, u ở thùy chẩm ít gặp hơn. Vị trí u hay gặp xếp theo thứ tự u là: bán cầu đại não, thân não, tiểu não: trong đó u ở thân não và tiểu não hay gặp ở trẻ em. Về hình thái: u không rõ ranh giới, xâm lấn tổ chức xung quanh. U có thể xâm lấn sang đường giữa và dễ dàng phân biệt với lymphoma [6], [15], [25]. - Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính Trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang: U đồng hoặc giảm tỷ trọng, cùng với giảm tỷ trọng ở trung tâm do hoại tử trong u. U gây đè đẩy tổ chức xung quanh và phù rộng xung quanh. Trong u có thể có hình ảnh chảy máu, vôi hóa hiếm gặp, nếu có là u tiến triển từ sao bào giảm biệt hóa. Trên phim chụp có tiêm thuốc cản quang: U bắt thuốc mạnh trong 95% trường hợp u, u không đồng nhất, viền quanh u thường bắt thuốc mạnh hơn [13], [21]. - Hình ảnh trên phim chụp cộng hưởng từ U nguyên bào thần kinh đệm là loại u não có độ ác tính cao nhất, việc chẩn đoán dựa trên phim cộng hưởng từ thường có độ chính xác cao. Tổn thương thường lan rộng xâm lấn các tổ chức xung quanh, đồng hoặc giảm tín hiệu so với chất trắng trên phim T1W, tăng tín hiệu không đồng nhất, tín hiệu viền quanh u tăng mạnh trên phim T2W. Trong u có nhiều nang, có hình ảnh hoại tử trong u, có thể chảy máu trong u. Phù não rộng quanh u, đè đẩy tổ chức xung quanh. Có thể thấy hình ảnh tăng sinh mạch khi tiêm thuốc đối Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 20 quang từ. Đây là loại u có nhiều nang trong u tạo ra hình ảnh tăng tín hiệu không đều trên phim T2 Flair, phù não rộng quanh u [6], [14], [15], [29], [32], [34]. 1.6. Các phƣơng pháp điều trị u nguyên bào thần kinh đệm Phẫu thuật loại bỏ u cộng với xạ trị sau mổ, hoặc phẫu thuật loại bỏ u cộng với xạ trị kết hợp với hóa chất [1], [2], [10], [15], [24], [28], [33], [38], [51]. - Phẫu thuật loại bỏ u: mục tiêu lý tưởng là loại bỏ hết tế bào u, tuy nhiên đây là loại u có tính xâm lấn vào tổ chức não lành, do đó lấy hết tế bào ung thư là không thể thực hiện được bằng phẫu thuật thông thường [37]. Điều trị phối hợp sau phẫu thuật là không thể thiếu với loại u ác tính này [46], [48]. - Xạ trị nhằm mục đích hạn chế sự phát triển của tế bào u, kéo dài thời gian sống của người bệnh. Hoặc tiêu diệt khối u nằm ở sâu mà phẫu thuật không thể can thiệp được. Đây là một trong những phương pháp điều trị kết hợp sau phẫu thuật loại bỏ u [35], [36], [43]. - Hoá trị là liệu pháp hỗ trợ, nhằm tăng cường hiệu quả điều trị phẫu thuật và xạ trị. Hoặc đơn thuần sử dụng cho bệnh nhi dưới 3 tuổi nhằm đợi đến khi não bộ phát triển hơn để xạ trị, khảo sát lâm sàng hoá trị có ích với u thần kinh đệm độ ác tính cao nhưng hiệu quả còn hạn chế. - Phương pháp can thiệp sinh học dựa trên cơ chế sinh bệnh học ung thư trong các u não, các nhà khoa học đã tiến hành các thử nghiệm can thiệp vào các hoạt động của gen ung thư ức chế quá trình sinh sản các tế bào u, phương pháp này còn đang trong giai đoạn nghiên cứu và thử nghiệm [53], [54]. 1.6.1. Điều trị phẫu thuật *Điều trị trước mổ Chống phù não quanh u, giảm các triệu chứng do u gây ra nhằm đảm bảo an toàn trong phẫu thuật. - Dùng thuốc chống phù não: Mannitol 20% từ 80 - 100 ml cứ 6 - 8 giờ truyền tĩnh mạch 1 lần, tốc độ 80 - 100 giọt/ phút. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/