Tài liệu đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC VƢƠNG TUẤN KHANH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN, 2015 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC VƢƠNG TUẤN KHANH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60 72 01 23 NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: Tiến sĩ: Trần Chiến THÁI NGUYÊN, 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan: Luận văn này là sản phẩm của riêng tôi, do tôi nghiên cứu, các số liệu và kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa được tác giả nào công bố trong bất kỳ một nghiên cứu khoa học nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình. Tác giả Vƣơng Tuấn Khanh LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này, tôi luôn nhận được sự quan tâm, giúp đỡ rất tận tình từ các thầy cô và các bạn đồng nghiệp. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo, Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên Đảng ủy, Ban giám đốc, Tập thể khoa Chấn thương chỉnh hình, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Tiến Sĩ Trần Chiến, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm chỉ bảo và định hướng cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Trần Đức Quý, TS. Vũ Thị Hồng Anh, TS. Nguyễn Vũ Hoàng… và tập thể thầy, cô giáo bộ môn Ngoại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, các thầy cô đã trang bị cho tôi những kiến thức quý báu để hoàn thành luận văn này. Cuối cùng, tôi xin chia sẻ thành quả ngày hôm nay với vợ con tôi và gia đình, những người luôn động viên và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn các anh, chị, bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên tôi cả về vật chất và tinh thần trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Thái Nguyên, ngày tháng 11 năm 2015 Tác giả Vƣơng Tuấn Khanh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CTCH Chấn thương chỉnh hình ĐKTƯ Đa khoa trung ương GCXĐ Gãy cổ xương đùi HTVKCXĐ Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi HXLPE Highly crosslinked polyethylene KHTP Khớp háng toàn phần THKH Thoái hóa khớp háng UHMWPE Ultrahigh molecular weight polyethylen SL Số lượng XQ X quang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................................................................................ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................................................................................. 3 1.1. Đặc điểm về giải phẫu và sinh lý khớp háng........................................................................................ 3 1.1.1. Ổ cối ........................................................................................................................................................................ 3 1.1.2. Chỏm xương đùi........................................................................................................................................... 4 1.1.3. Cổ xương đùi................................................................................................................................................... 5 1.1.4. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi............................................................................. 6 1.1.5. Hệ thống giữ khớp ...................................................................................................................................... 6 1.1.6. Động tác và chức năng vận động của khớp háng ........................................................ 10 1.2. Một số bệnh lý thường gặp ở khớp háng .............................................................................................. 12 1.2.1. Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ........................................................................................... 12 1.2.2. Bệnh lý thoái hóa khớp háng ......................................................................................................... 15 1.2.3. Gãy cổ xương đùi (GCXĐ) ............................................................................................................. 16 1.3. Tổng quan về phẫu thuật thay khớp háng ............................................................................................ 19 1.3.1. Cơ sinh học khớp háng và ứng dụng trong thay khớp ............................................ 19 1.3.2. Chất liệu khớp háng nhân tạo ........................................................................................................ 20 1.3.3. Cấu tạo của khớp háng toàn phần .............................................................................................. 22 1.3.4. Sơ lược lịch sử phẫu thuật thay khớp háng ....................................................................... 24 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................... 31 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................................................................................. 31 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................................................................ 31 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................................................................. 31 2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................................................................. 32 2.1.4. Thời gian nghiên cứu ............................................................................................................................ 32 2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................................................................... 32 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................................................................ 32 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu...................................................................................................................... 32 2.2.3. Cách thu thập số liệu ............................................................................................................................ 32 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ...................................................................................................................... 32 2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu .................................................................................................... 34 2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu .................................................................................................................. 34 2.2.7. Đánh giá kết quả ...................................................................................................................................... 35 2.3. Vật liệu thay khớp háng nhân tạo và phương pháp phẫu thuật ......................................... 35 2.3.1. Trang thiết bị và khớp háng nhân tạo..................................................................................... 35 2.3.2. Phương pháp phẫu thuật .................................................................................................................... 35 2.3.3. Tập vận động phục hồi chức năng sau mổ ........................................................................ 40 2.4. Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật thay khớp háng toàn phần....................... 41 2.4.1. Tai biến trong mổ ..................................................................................................................................... 41 2.4.2. Biến chứng sớm sau mổ ..................................................................................................................... 42 2.4.3. Biến chứng muộn sau mổ ................................................................................................................. 43 2.5. Vấn đề đạo đức y học trong nghiên cứu ................................................................................................ 45 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................................................................... 46 3.1. Đặc điểm bệnh nhân và bệnh lý khớp háng........................................................................................ 46 3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật khớp thay KHTP ................................................................................ 51 3.2.1. Kết quả gần .................................................................................................................................................... 51 3.2.2. Kết quả xa ....................................................................................................................................................... 52 3.2.3. Đánh giá kết quả chung ...................................................................................................................... 53 3.2.4. Thời gian theo dõi sau mổ ................................................................................................................ 53 3.3. Một số yếu tố, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật thay KHTP ......................................... 54 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................................................................................ 59 4.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu.......................................................................................................... 59 4.2. Kết quả sau phẫu thuật............................................................................................................................................ 61 4.2.1. Về kết quả sớm sau phẫu thuật ...................................................................................................... 61 4.2.2. Về kết quả xa sau phẫu thuật ........................................................................................................... 63 4.3. Về một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật thay KHTP ......................................... 65 4.3.1. Liên quan giữa bệnh lý khớp háng với kết quả phẫu thuật .................................... 65 4.3.2. Liên quan giữa thời gian bị bệnh và kết quả phẫu thuật .......................................... 66 4.3.3. Liên quan giữa chỉ định loại KHTP được thay với kết quả phẫu thuật ....... 66 4.3.4. Liên quan giữa tai biến và biến chứng với kết quả phẫu thuật ........................... 67 KẾT LUẬN ............................................................................................................................................................................... 72 KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................................................................................. 73 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm tuổi ......................................................................................... 46 Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới ......................................................................................................... 46 Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh nhân theo nghề nghiệp .................................................................................... 47 Bảng 3.4. Phân bố bệnh khớp háng theo thời gian bị bệnh đến khi nhập viện .............. 47 Bảng 3.5. Phân bố bệnh khớp háng theo phương pháp điều trị nội khoa trước khi vào viện ................................................................................................................................................................ 48 Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện....................................................... 48 Bảng 3.7. Phân loại KHTP được thay theo nhóm tuổi của bệnh nhân ................................ 49 Bảng 3.8. Phân bố bệnh lý khớp háng theo giới ....................................................................................... 49 Bảng 3.9. Phân bố bệnh lý khớp háng theo nghề nghiệp.................................................................... 50 Bảng 3.10. Phân bố bệnh lý khớp háng theo đặc điểm X quang ................................................. 50 Bảng 3.11. Phân bố bệnh lý khớp háng theo nhóm tuổi...................................................................... 51 Bảng 3.12. Kết quả gần sau phẫu thuật ............................................................................................................. 51 Bảng 3.13. Đánh giá chỉ số HARRIS W.H với loại khớp được thay ..................................... 52 Bảng 3.14. Kết quả XQ kiểm tra vị trí ổ cối, vị trí chuôi chỏm .................................................. 52 Bảng 3.15. Đánh giá kết quả chung ...................................................................................................................... 53 Bảng 3.16. Thời gian theo dõi sau mổ................................................................................................................ 53 Bảng 3.17. Liên quan giữa tuổi của BN với kết quả phẫu thuật ................................................. 54 Bảng 3.18. Liên quan giữa giới của BN với kết quả phẫu thuật ................................................. 54 Bảng 3.19. Liên quan giữa nghề nghiệp của BN với kết quả phẫu thuật ............................ 55 Bảng 3.20. Liên quan giữa loại bệnh lý khớp háng với kết quả phẫu thuật ..................... 55 Bảng 3.21. Liên quan giữa biến chứng (nhiễm khuẩn, trật khớp, vỡ xương lỏng chuôi) với kết quả phẫu thuật. ....................................................................................................... 56 Bảng 3.22. Liên quan giữa loại KHTP được thay với kết quả phẫu thuật. ........................ 57 Bảng 3.23. Liên quan giữa thời gian nằm viện với kết quả phẫu thuật ................................ 57 Bảng 3.24. Liên quan giữa thời gian bị bệnh với kết quả phẫu thuật ..................................... 58 Bảng 4.1. So sánh với một số tác giả khác ....................................................................................................... 63 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Các thành phần khớp háng ..................................................................................................................... 3 Hình 1.2. Đầu trên xương đùi ........................................................................................................................................ 4 Hình 1.3. Cấu trúc các bè xương ở cổ xương đùi. ........................................................................................ 5 Hình 1.4. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi............................................................................... 6 Hình 1.5. Hệ thống dây chằng của khớp háng (Nhìn trước) .............................................................. 8 Hình 1.6. Hệ thống dây chằng của khớp háng (Nhìn sau) ................................................................... 9 Hình 1.7. Biên độ vận động của khớp háng ................................................................................................... 11 Hình 1.8. Phân loại gãy cổ xương đùi theo Pauwel ................................................................................ 17 Hình 1.9. Phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden ................................................................................ 18 Hình 1.10. Các lực tác động lên khớp háng ................................................................................................... 19 Hình 1.11. Lập lại cân bằng cơ sinh học khớp háng bằng chuyển vị trí cơ dạng ở mấu chuyển lớn........................................................................................................................................... 20 Hình 1.12. Minh họa khớp háng toàn phần .................................................................................................... 22 Hình 1.13. Minh họa chuôi khớp háng toàn phần .................................................................................... 22 Hình 1.14. Các loại chuôi (stem) trong thay khớp háng ..................................................................... 23 Hình 1.15. Ổ cối nhân tạo .............................................................................................................................................. 23 Hình 1.16. Liên quan giữa tầm vận động khớp với đường kính chỏm................................... 24 Hình 2.1. Minh họa tư thế bệnh nhân (nghiêng 900 về bên lành)............................................... 35 Hình 2.2. Đường rạch da................................................................................................................................................. 36 Hình 2.3. Cắt chỗ bám của khối cơ chậu hông mấu chuyển ........................................................... 37 Hình 2.4. Đường mở bao khớp ................................................................................................................................. 37 Hình 2.5. Làm trật khớp để lấy chỏm .................................................................................................................. 38 Hình 2.6. Cắt bỏ chỏm xương đùi........................................................................................................................... 38 Hình 2.7. Doa ổ cối thẳng và nghiêng ................................................................................................................. 39 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong chấn thương chỉnh hình (CTCH), thường gặp các tổn thương giải phẫu nặng vùng khớp háng, đây là hậu quả của nhiều bệnh lý như: chấn thương (vỡ ổ cối, gãy cổ xương đùi…), thoái hoá khớp háng, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, viêm cứng khớp háng… Ở giai đoạn đầu của các bệnh lý này có thể điều trị bảo tồn bằng nghỉ ngơi, hạn chế lao động nặng, dùng thuốc giảm đau, hoặc sử dụng các phương pháp: khoan giảm áp, ghép xương có cuống mạch, gọt lại mặt khớp, bơm xi măng vào ổ khuyết xương, hay hàn khớp ở tư thế chức năng. Các phương pháp này đã mang lại kết quả khả quan khi bệnh nhân đến sớm [41]. Tuy nhiên, trên thực tế, hầu hết các bệnh nhân khi đến khám đều đã ở giai đoạn muộn nên gần như tàn phế, không thể sinh hoạt và lao động bình thường được. Các phương pháp bảo tồn ở giai đoạn này cũng mang lại kết quả rất hạn chế. Phẫu thuật thay khớp háng ra đời đã mở ra hướng điều trị mới mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Tùy từng tình trạng bệnh nhân mà lựa chọn có thể thay chỏm hoặc thay khớp háng toàn phần [19], [41]. Thay khớp háng toàn phần (KHTP) là phẫu thuật nhằm lấy bỏ toàn bộ phần sụn và xương dưới sụn bị tổn thương tại ổ cối, chỏm xương đùi, sau đó thay bằng khớp nhân tạo toàn phần gồm: ổ cối nhân tạo, chỏm xương đùi và phần chuôi gắn vào ống tuỷ xương đùi [58]. Kỹ thuật này được Charnley đề xuất và thực hiện từ năm 1958, đến nay, đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới với mục đích: làm cho bệnh nhân không đau, tăng tầm hoạt động khớp và sửa chữa lại biến dạng [50]. Ngày nay, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần là phẫu thuật chỉnh hình được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới với 80.000 đến 100.000 khớp háng được thay hàng năm. Riêng tại Mỹ có 30.000 người được thay khớp háng toàn phần mỗi năm [33], [41]. Tại Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần đã được thực hiện lần đầu do Trần Ngọc Ninh (năm 1973) ở Sài Gòn và Ngô Bảo Khang (năm 1978) ở Hà 2 Nội. Từ đầu thập niên 1990 đến nay, nhờ được huấn luyện, và đầu tư trang bị tốt hơn, phẫu thuật này đã được áp dụng ngày càng phổ biến ở nước ta [25], [37]. Hiện nay, có hai loại khớp háng toàn phần là: loại khi gắn cần có xi măng và loại khi gắn không cần xi măng. Xu hướng của các nước tiên tiến và cả ở Việt Nam đang nghiêng về sử dụng loại khớp không xi măng vì những ưu điểm nhiều hơn cho bệnh nhân mà loại khớp này mang lại [17], [33]. Tại Bệnh viện ĐKTƯ Thái Nguyên, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần được áp dụng từ năm 2012 và đã trở thành phẫu thuật thường quy. Hiện tại Bệnh viện đang tiến hành thay thế cả hai loại, khớp háng toàn phần có xi măng và khớp háng toàn phần không xi măng. Kỹ thuật này khi triển khai đã đáp ứng được nhu cầu điều trị, không chỉ cho người dân trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên mà còn cho bệnh nhân ở các tỉnh lân cận như: Bắc Kạn, Cao Bằng, Tuyên Quang, Hà Giang… đồng thời giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân và góp phần giảm tải cho tuyến trên khi phải chuyển tuyến. Tuy nhiên, tại đây chưa có nghiên cứu nào đánh giá về kết quả phẫu thuật, cũng như tìm hiểu về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, nhằm rút ra những bài học kinh nghiệm để thực hiện tốt hơn, hoàn thiện hơn về chỉ định, kỹ thuật thay KHTP cho các ca bệnh tiếp theo. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên”. Với 2 mục tiêu : 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên từ tháng 3/2012 đến tháng 4/2015. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm về giải phẫu và sinh lý khớp háng Khớp háng là khớp chỏm điển hình tiếp nối xương đùi vào chậu hông. Khớp háng nằm giữa bẹn và mông, có nhiều cơ che phủ nên phẫu thuật khó khăn. Diện khớp gồm có 3 phần: chỏm xương đùi; ổ cối của xương chậu và sụn viền [11], [28]. 1.1.1. Ổ cối Do ba phần của xương chậu tạo thành: phần chậu, phần mu và phần ngồi; lúc phôi thai giữa ba phần sụn hình chữ Y. Phần tiếp khớp với chỏm đùi là mặt nguyệt, phần còn lại gọi là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ [28]. Ổ cối quay ra trước, xuống dưới được viền quanh bởi một vành xương gọi là viền ổ cối. Vành xương bị khuyết ở dưới, gọi là khuyết ổ cối có dây chằng ngang căng nối hai bờ của khuyết. Phần trung tâm của đáy ổ cối thì gồ ghề không khớp với chỏm xương đùi. Mặt khớp của hố ổ cối có hình liềm gọi là mặt nguyệt; 1/5 trước trên của mặt nguyệt do xương mu tạo thành, 2/5 sau dưới của mặt nguyệt do xương ngồi tạo nên, phần còn lại thuộc về xương chậu [26]. Hình 1.1. Các thành phần khớp háng [35]. 4 Chỏm xương đùi thì to còn ổ cối nông nên ổ cối có một sụn viền bao quanh làm sâu thêm ổ cối để ôm lấy chỏm xương đùi. Sụn nối hai bờ của khuyết ổ cối tạo nên dây chằng ngang. Sụn viền bám vào quanh viền ổ cối. Muốn tháo khớp, trước hết phải cắt sụn viền [24], [26]. Phẫu thuật viên cần nắm được cấu trúc giải phẫu của ổ cối, khi tiến hành thay khớp háng cần lưu ý bảo tồn lớp xương nền ổ cối (lớp xương dưới sụn). Lớp này tuy mỏng nhưng có vai trò quan trọng vì làm nền chắc cho ổ khớp nhân tạo. Trong các trường hợp tổn thương thoái hóa hay khi thay lại khớp, lớp này bị hỏng thì phải ghép xương hoặc dùng các loại rổ nhân tạo để làm vững chắc cho khớp mới được thay thế. 1.1.2. Chỏm xương đùi Chỏm là 2/3 khối cầu hướng lên trên vào trong và ra trước, chỏm được bọc bằng sụn, trừ ở hố chỏm đùi, nơi mà dây chằng chỏm đùi (dây chằng tròn) bám và [24], [26]. Trong bệnh lý thoái hóa hay hoại tử vô khuẩn, chỏm xương đùi bị biến dạng, tiêu mất dần phần chỏm xương nếu tiến triển lâu dài sẽ ảnh hưởng đến ổ cối. Hình 1.2. Đầu trên xương đùi [35]. 5 1.1.3. Cổ xương đùi Cổ xương đùi dài 5cm và tạo với thân xương một góc 125 0. Vì chậu hông phụ nữ rộng hơn nên góc cổ thân nhỏ hơn. Chỗ tiếp nối giữa cổ xương và thân xương gờ rõ lên ở phía trước thành đường gian mấu, ở phía ngoài thành mấu chuyển lớn, ở phía sau thành mào gian mấu, và ở phía sau trong thành mấu chuyển bé; mào và đường gian mấu nối liền hai mấu chuyển với nhau [24], [26]. Góc giữa cổ xương đùi và thân xương gọi là góc nghiêng và hợp với trục ngang của mấu chuyển to một góc khoảng 15 0- 200 gọi là góc xiên. Hai góc này có thể thay đổi trong một số trường hợp bệnh lý và cần chú ý để đưa lưỡi dao trong thủ thuật tháo khớp [26]. Điểm yếu của cổ xương đùi nằm giữa 2 hệ xương (Tam giác Ward): hệ vòm nằm ở ngoài và hệ quạt nằm ở trong. Các bè xương hình quạt là bè chịu lực, hướng đi phù hợp với hướng của lực nén. Lực này tạo góc 260 so với đường thẳng đứng. Bè này đi từ dưới cổ xương đùi gọi là cung Adams hay Calcar toả lên chỏm xương đùi theo hình quạt. Ở cung Adams vùng cán quạt, chất xương đậm đặc rất vững. Bình thường khi đứng thẳng: mỗi háng chịu 1/2 trọng lực, khi bước đi chân trụ chịu 2,5 trọng lực và khi chạy thì chân chạm đất chịu lực tỳ 5 lần thân trọng [13], [14]. Hình 1.3. Cấu trúc các bè xương ở cổ xương đùi [15], [37]. 6 1.1.4. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi Mạch máu nuôi dưỡng cổ xương đùi rất nghèo nàn, bởi 3 nguồn [36]: + Động mạch dây chằng tròn: rất nhỏ, nuôi 1/4 chỏm, một số người lại không có, hoặc bị xơ vữa. + Động mạch mũ: được chia từ động mạch đùi sâu, từ bao khớp tới nuôi chỏm. + Động mạch từ thân xương đùi - nền cổ lên nuôi. Hình 1.4. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi [35]. Do đặc điểm giải phẫu của hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi như đã nêu trên, nên khi gãy cổ, chỏm xương đùi thì hệ cấp máu này sẽ bị tổn thương. Vì vậy, khi gãy cổ chỏm xương đùi, đặc biệt là có di lệch nhiều, khả năng liền xương là rất kém và khả năng khớp giả, hoại tử chỏm, thoái hóa khớp háng là rất cao. 1.1.5. Hệ thống giữ khớp Khớp háng được giữ chắc chắn bởi một hệ thống bao gồm bao khớp, dây chằng và các cơ bám xung quanh [28]. 7 * Bao khớp: Là một bao sợi dày, chắc bọc quanh khớp bám vào xương chậu và xương đùi, bao bọc hết chỏm và gần hết cổ [14], [26], [37]. Về phía xương chậu: bao khớp bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sụn viền ổ cối. Về phía xương đùi: phía trước, bao khớp bám vào đường gian mấu. Phía sau, bao khớp bám vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương đùi và cách mào gian mấu khoảng 1cm [26]. * Dây chằng: có hai loại dây chằng khớp háng. Loại trong khớp: dây chằng chỏm đùi hay dây chằng tròn nối chỏm xương đùi vào đáy ổ cối, dây chằng chỏm đùi đi từ hõm chỏm đùi vòng xuống phía dưới ổ cối để bám vào hai bờ của khuyết ổ cối và dây chằng ngang. Dây chằng chỏm được coi như một phần của bao khớp, chui vào trong khớp, có mạch máu đi theo để tới chỏm xương đùi. Dây chằng này căng khi gấp và khép đùi, dãn ra khi dạng đùi. Khi tháo khớp, phải bật chỏm xương đùi ra ngoài ổ khớp để cắt dây chằng tròn. Muốn bật chỏm ra ngoài, phải cắt rộng bao khớp [26]. Loại ngoài khớp: có 3 dây chằng từ xương chậu xuống xương đùi, tăng cường cho bao khớp Mặt trước khớp có 2 dây chằng: Dây chằng chậu đùi ở phía trước khớp hông hoà quyện vào bao khớp, dính ở trên vào gai chậu trước dưới và viền ổ cối rồi tách ra làm hai bó đều bám vào đường liên mấu trước [24], [26]: + Bó trên (hay còn gọi là bó chậu): dày khoảng 8 - 10mm, rộng từ 1 – 2 cm, bám vào mấu chuyển to. Có hai bó phụ (gân và cân) tăng cường bó này, bó gân tách ở gân quặt ngang của cơ thẳng trước, bó cân là một trẽ cơ tách ở cơ mông bé ra. Bó trên nằm ngang nên bị căng, thẳng khi xoay chân ra ngoài. + Bó dưới: dính vào mấu chuyển nhỏ nên gọi là bó chậu trước mấu chuyển nhỏ. Bó này đứng thẳng nên giữ đùi không cho duỗi quá ra sau làm cho ta đứng được. 8 Dây chằng mu đùi: bám ở trên vào lồi chậu mu, ngành trên xương mu, mào bịt. Ở dưới, bám vào hố trước mấu chuyển nhỏ. Dây chằng này xen lẫn với bao khớp ở gần chỗ bám vào xương đùi. Nó hợp với hai bó của dây chằng chậu đùi thành ba nét hình chữ N hoa (dây chằng Bertin) [24], [26]. Hình 1.5. Hệ thống dây chằng của khớp háng (Nhìn trước) [35]. Dây chằng ngồi đùi: ở mặt sau khớp, đi từ xương ngồi tới mấu chuyển lớn [24]. Ngoài các dây chằng kể trên, còn có nhiều thớ vòng ở phía sau và ở dưới bao khớp tạo nên một “đai vòng”. Khi duỗi đùi, thớ của các dây chằng cuốn quanh cổ và ấn chỏm vào ổ cối. Ngược lại, khi gấp đùi, thừng sẽ được nới lỏng để chỏm di chuyển xa ổ cối. Vì vậy, khi tháo bỏ khớp phải gấp đùi vào bụng để mở vào bao khớp dễ dàng [26]. 9 Hình 1.6. Hệ thống dây chằng của khớp háng (Nhìn sau) [35]. Hệ thống dây chằng bên ngoài và bên trong khớp háng có một sự liên kết chắc chắn đảm bảo cho một sự hoạt động đa dạng của khớp háng vì vậy khi phẫu thuật không được làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dây chằng để đảm bảo tốt cho chức năng khớp háng về sau. * Bao hoạt dịch khớp: Là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm hai phần [11], [26]: Phần chính: lót ở mặt trong bao khớp, ở xương chậu thì dính vào xung quang sụn viền xuống đến các mấu chuyển thì quặt lên tới chỏm xương đùi, dính vào xung quanh sụn bọc. Phần phụ: bọc quanh dây chằng tròn (dây chằng tròn nằm ở trong bao khớp nhưng nằm ngoài bao hoạt dịch) bám vào chu vi hố dây chằng tròn và hố ổ cối. Trong bao hoạt dịch có chứa chất dịch nhầy giúp cho khớp hoạt động dễ dàng. Khi thay khớp háng hầu như bao hoạt dịch không còn tiết dịch khớp, vì vậy làm cho ổ cối dễ bị mòn. Ngoài ra, khớp háng được giữ chắc còn nhờ vào một hệ thống cơ dày và lớn hơn ở xung quanh [12], [24]: 10 Ở phía trước có cơ thắt lưng chậu và cơ lược cùng với động mạch và tĩnh mạch đùi. Ở phía ngoài có cơ căng mạc đùi, cơ mông nhỡ, cơ mông bé. Ở phía sau có gân cơ bịt trong cùng với các cơ sinh đôi, cơ vuông đùi, thần kinh ngồi và ở nông hơn là cơ mông to. Ở phía trên có đầu quặt ngược của gân cơ thẳng đùi nằm áp sát bao khớp. Ở phía dưới có cơ bịt ngoài chạy ra sau để bám vào hố mấu chuyển. Do liên quan đó, nên trong phẫu thuật mở khớp háng việc phải phẫu tích nhiều và sâu là không thể tránh khỏi. 1.1.6. Động tác và chức năng vận động của khớp háng * Động tác: Khớp háng có nhiều động tác rộng rãi: Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp, duỗi, dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài và xoay vòng [16], [26]. Theo Jean Judet và Robert Jude [61], thì biên độ vận động khớp háng bình thường của người lớn là: Gấp / duỗi: 1300/00/100 Dạng / khép: 500/00/300 Xoay trong / xoay ngoài: 500/00/450 Theo Nguyễn Thị Minh An, Nguyễn Đức Phúc, cử động thụ động của khớp háng khi thăm khám bệnh nhân ở tư thế nằm trên một bàn khám cứng, cũng cho kết quả tương tự [1]. Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về biên độ vận động khớp háng và có rất nhiều số liệu khác nhau, ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận động cũng khác nhau [8], [33]. 11 Hình 1.7. Biên độ vận động của khớp háng [8]. * Chức năng vận động Khớp háng là khớp lớn nhất và cũng là khớp chịu lực tỳ đè lớn nhất cơ thể, khớp háng có thể chịu tải 3,5 đến 5 lần trọng lượng cơ thể khi đứng thẳng, khi đi trong pha chống chân, chỏm xương đùi chịu lực tải bằng tổng lực cơ dạng và thể trọng, lực này có thể gấp 3 lần trọng lượng cơ thể. Khi chuyển tư thế ngồi sang đứng, lên cầu thang hay chạy nhảy…, lực tải này có thể gấp 10 - 12 lần trọng lượng cơ thể [26], [34]. Trong quá trình vận động: đi lại, chạy nhảy, nghiêng người ra trước, ra sau, sang bên…, vị trí trọng tâm của khớp thay đổi, nên các lực tác động lên khớp háng cũng thay đổi, lực tải lên chỏm xương đùi cũng thay đổi theo, cổ chỏm xương đùi bị bẻ ra sau nhất là khi háng gấp, lực bẻ này tăng nhiều lần. Các lực tác động lên khớp háng không liên tục mà có tính chu kỳ, lúc có, lúc không, lúc mạnh đột ngột, lúc hoàn toàn thư giãn. Mặt khác trong một năm con người có tới hàng triệu bước đi với các lực có cường độ khác nhau và hướng thay đổi. Đây chính là nguyên nhân gây ra thoái hoá khớp, và cũng là nguyên nhân quan trọng góp phần làm hỏng khớp nhân tạo. Xác định mức độ chịu lực của khớp háng giúp ta lựa chọn nguyên liệu, kỹ thuật điều trị đạt kết quả tốt, đặc biệt cần thiết trong phẫu thuật thay khớp háng. Chức năng vận động của khớp háng còn bị ảnh hưởng bởi tư thế cột sống thắt