1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC
HOÀNG NGỌC KHÂM
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÀM GIẢM NỒNG ĐỘ
HOMOCYSTEIN HUYẾT TƢƠNG Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN
MẠN LỌC MÁU CHU KỲ BẰNG BỔ SUNG ACID FOLIC,
VITAMIN B12, VITAMIN B6
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÁI NGUYÊN, 2016
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC
HOÀNG NGỌC KHÂM
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÀM GIẢM NỒNG ĐỘ
HOMOCYSTEIN HUYẾT TƢƠNG Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN
MẠN LỌC MÁU CHU KỲ BẰNG BỔ SUNG ACID FOLIC,
VITAMIN B12, VITAMIN B6
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: CK 62.72.20.40
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN THỊ HOA
PGS.TS. DƢƠNG HỒNG THÁI
THÁI NGUYÊN. 2016
3
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Ngƣời cam đoan
Hoàng Ngọc Khâm
4
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã
nhận được rất nhiều s gi p đ tận tình củ các Th y, các ô và các n
đ ng nghi p c ng các c qu n h u qu n V i l ng nh trọng và i t n s u
s c tôi in được ày t l i c
n ch n thành t i:
n iá hi u, h ng ào t o,
ôn N i trư ng
i học
ược
Thái Nguyên đã t o ọi điều i n thuận lợi, gi p đ tôi trong quá trình học
tập và hoàn thành luận văn
n iá đốc nh vi n A Thái Nguyên, nh vi n Trung ư ng Thái
Nguyên, ho Xét nghi
nh vi n trư ng
i học
ho Thái Nguyên đã
t o điều i n cho tôi học tập và hoàn thành luận văn tốt nghi p
T n N
nT
o , Trư ng
ôn
sinh, ngư i th y nh n đã
h t l ng gi p đ , y o, đ ng viên và t o ọi điều i n thuận lợi cho tôi
trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghi p.
PGS.TS Dươn
ồn T á , Trư ng
ôn N i đã đ ng viên, gi p
đ và ch
o cho tôi rất nhiều đ tôi c th hoàn thành được luận văn này
Xin ch n thành c
n các Th y, ô trong h i đ ng chấ luận văn đã
cho tôi nh ng đ ng g p qu áu đ hoàn ch nh luận văn này
Xin c
n các nh nh n, đã hợp tác và cho tôi nh ng thông tin và
nh ph qu giá đ nghiên cứu
Xin g i l i c
n t i n , các nh ch
ho
i sức cấp cứu
nh vi n A Thái Nguyên đã đ ng viên và gi p đ tôi trong nh ng l c tôi g p
h hăn
Xin ch n thành c
n ố
nh ch
và ngư i vợ yêu qu đã luôn
ên c nh đ ng viên và gi p đ tôi học tập, là vi c và hoàn thành luận văn
Tác gi
oàng Ngọc Kh
5
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
STM
: Suy thận mạn
MLCT
: Mức lọc cầu thận
BN
: Bệnh nhân
BTM
: Bệnh thận mạn
LMCK
: Lọc máu chu kỳ
CRP
: Protein phản ứng C
Hcy
: Homocystein.
BN TNT
: Bệnh nhân thận nhân tạo
TNT
: Thận nhân tạo
VTM
: Vitamin
BN LMCK
: Bệnh nhân lọc máu chu kỳ
IL-6
: Interleukin-6
Met
: Methionin
SAM
: S-adenosylmethionin
MAT
: Methionin adenosyl tranfenase
SAH
: S-adenosyl methionine.
THA
: Tăng huyết áp
TM
: Thiếu máu
SDD
: Suy dinh dƣỡng
6
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
..............................................................................................................................................................................................
1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN .............................................................................................................................................................3
1.1. Suy thận mạn
.....................................................................................................................................................................................
3
1.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tiên lƣợng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ .........8
1.3. Homocystein
..................................................................................................................................................................................
1.4. Tác dụng dƣợc lý của thuốc sử dụng trong nghiên cứu
...................................................
1.5. Một số nghiên cứu về homocystein ở bệnh nhân suy thận mạn
...........................
14
25
27
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................30
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
.......................................................................................................................................................
30
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................................................................................31
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ..............................................................................................................................................31
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu .............................................................................................................................................................. 31
2.5. Một số tiêu chuẩn đánh giá
2.6. Các bƣớc tiến hành
.......................................................................................................................................
32
...............................................................................................................................................................
34
2.7. Xử lý số liệu ....................................................................................................................................................................................39
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu .......................................................................................................................................... 39
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
..................................................................................................................
3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
.......................................................................................
3.2. Một số chỉ số huyết học, sinh hóa ở nhóm nghiên cứu
.....................................................
41
41
44
3.3. Nồng độ homocystein và một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
khác trƣớc và sau bổ sung vitamin
..............................................................................................................
52
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ...............................................................................................................................................................66
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..................................................................66
4.2. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu
...........................................................................................
4.3. Đánh giá kết quả làm giảm nồng độ homocystein huyết tƣơng
...........................
71
78
7
KẾT LUẬN ................................................................................................................................................................................................... 86
KHUYẾN NGHỊ
...................................................................................................................................................................................
88
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...............................................................................................................................................................
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ............................................................................................................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN ....................................................................................................................................................
8
DANH MỤC BẢNG
ng 2 1 Phân loại bệnh thận mạn tính theo Hiệp hội thận học Hoa Kỳ
............
33
ng 2 2 Bảng phân loại tăng huyết áp theo JNC VI – 1997 .............................................. 33
ng 2 3 Phân loại thiếu máu dựa theo nồng độ hemoglobin (g/L)
...........................
33
ng 2 4 Phân loại suy dinh dƣỡng dựa vào nồng độ albumin huyết tƣơng ................. 34
ng 2 5 Phân loại tăng homocystein huyết tƣơng
..........................................................................
34
ng 2.6. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA ...................................................................................34
ng 3 1 Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .........................................................................41
ng 3 2 Một số đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu ................................................................42
ng 3 3 Phân độ suy tim theo NYHA ................................................................................................................ 43
ng 3 4 Sử dụng thuốc ở nhóm BN nghiên cứu ..................................................................................44
ng 3 5 Nồng độ hemoglobin và phân loại thiếu máu theo Hb
ng 3.6. Nồng độ Hcy, ure và creatinin huyết tƣơng
.....................................
44
....................................................................
46
ng 3 7 Nồng độ homocystein huyết tƣơng theo chỉ số khối cơ thể ......................47
ng 3.8. Nồng độ homocystein huyết tƣơng theo tuổi .................................................................47
ng 3 9 Nồng độ homocystein huyết tƣơng theo nồng độ albumin
ng 3 10. Nồng độ homocystein huyết tƣơng theo huyết áp
........................
48
..............................................
48
ng 3 11 Nồng độ homocystein huyết tƣơng theo phân loại suy tim
ng 3.12. Nồng độ một số ion huyết tƣơng
...................
49
.................................................................................................
50
ng 3 13 Nồng độ một số chỉ số hóa sinh huyết tƣơng khác
............................................
51
ng 3 14 Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .....................................................................52
ng 3 15 Phân loại suy tim và THA ở nhóm nghiên cứu
......................................................
53
ng 3 16 Nồng độ một số ion huyết tƣơng tại thời điểm trƣớc bổ sung
vitamin
.............................................................................................................................................................................
57
ng 3 17 Nồng độ homocystein, ure và creatinin huyết tƣơng tại thời
điểm trƣớc bổ sung vitamin ...............................................................................................................57
9
ng 3 18 Hiệu quả điều trị giảm Hcy sau bổ sung vitamin 3 tháng
........................
ng 3 19 Hiệu quả giảm Hcy sau bổ sung vitamin theo mức độ suy tim
.......
59
60
ng 3 20 Hiệu quả giảm Hcy sau 3 tháng bổ sung vitamin theo mức độ
huyết áp
..........................................................................................................................................................................
60
ng 3 21 Hiệu quả giảm Hcy sau bổ sung vitamin theo thời gian LMCK . 61
ng 3 22 Hiệu quả giảm Hcy sau 3 tháng bổ sung vitamin theo mức độ
dinh dƣỡng
.................................................................................................................................................................
61
ng 3 23 Nồng độ ure, creatinin huyết tƣơng trƣớc và sau bổ sung
vitamin
.............................................................................................................................................................................
62
10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
i u đ 3 1 Phân loại huyết áp .......................................................................................................................................... 43
i u đ 3 2 Phân loại thiếu máu theo nồng độ hemoglobin
i u đ 3 3 Phân loại suy dinh dƣỡng theo albumin
.....................................................
45
........................................................................
45
i u đ 3 4 Phân loại tăng Hcy huyết tƣơng ở nhóm nghiên cứu
....................................
i u đ 3 5 Nồng độ homocystein huyết tƣơng theo thời gian LMCK
.................
46
49
i u đ 3 6 Nồng độ một số thành phần lipid huyết tƣơng .....................................................50
i u đ 3 7 Nồng độ proteinTP, albumin huyết tƣơng ở nhóm nghiên cứu .......51
i u đ 3 8 Một số chỉ số huyết học tại thời điểm trƣớc bổ sung vitamin
........
54
i u đ 3 9 Nồng độ một số thành phần lipid huyết tƣơng tại thời điểm
trƣớc bổ sung vitamin ...............................................................................................................................55
Biểu đồ 3.10. Nồng độ một số chỉ số hóa sinh huyết tƣơng tại thời điểm
trƣớc bổ sung vitamin ............................................................................................................................. 56
i u đ 3 11 Nồng độ Hcy huyết tƣơng trƣớc và sau bổ sung vitamin
iều đ 3 12 Số lƣợng hồng cầu trƣớc và sau bổ sung vitamin
.................
58
......................................
63
iều đ 3 13 Nồng độ hemoglobin trƣớc và sau bổ sung vitamin ...............................64
iều đ 3 14 Tỷ lệ hematocrit trƣớc và sau bổ sung vitamin
.............................................
65
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và hóa sinh tiến triển mạn tính
qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng, gây giảm
sút từ từ mức lọc cầu thận xuống dƣới mức bình thƣờng (<60ml/phút) [14].
Suy thận mạn là bệnh lý phổ biến và ngày càng gia tăng. Trên thế giới, từ
năm 2004 số lƣợng bệnh nhân cần thay thế thận b ng lọc máu tăng 7
m i
năm [94], [107]. Theo thống kê năm 2010, trên toàn thế giới ƣớc tính có
khoảng từ 4,902 đến 9,701 triệu ngƣời có nhu cầu cần điều trị thay thế thận
nhƣng có khoảng 2,618 triệu ngƣời đƣợc điều trị thay thế thận [82]. Tại Việt
Nam, theo tác giả Phạm Mạnh H ng thì tỷ lệ suy thận mạn giai đoạn cuối
khoảng 0,06-0,81 , tỷ lệ lọc máu chỉ 7
số bệnh nhân cần điều trị thay thế
thận [53], [93].
Ở BN suy thận mạn, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu là do bệnh tim
mạch, nguy cơ bị bệnh tim mạch ở những đối tƣợng này cao hơn 10-30 lần so
với ở cộng đồng. Tăng homocystein (Hcy) là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh
tim mạch, đặc biệt là xơ vữa động mạch và nghẽn mạch. Nồng độ Hcy có xu
hƣớng tăng cao và tỷ lệ nghịch với mức lọc cầu thận và có thể tăng rất cao ở
BN suy thận mạn giai đoạn cuối [104].
Hcy đƣợc chuyển hóa chủ yếu theo 2 con đƣờng chính đó là vận chuyển
nhóm sulfua và metyl hóa. Cả hai con đƣờng này đều liên quan đến
tetrahydrofolat, đây chính là dạng hoạt động của acid folic và vitamin B 12.
Hơn nữa, sự biến đổi homocystein thành cystein cần có sự tham gia của
vitamin B6, là yếu tố c ng phối hợp với enzym cystathion synthase [35].
Ở BN suy thận mạn đặc biệt là suy thận mạn lọc máu chu kỳ thƣờng
đƣợc hƣớng dẫn chế độ ăn giảm kali để dự phòng tăng kali máu. Phần lớn
những thức ăn chứa nhiều acid folic cũng là thức ăn giàu kali, đây có thể là
nguyên nhân dẫn đến thiếu hụt acid folic và gây rối loạn chuyển hóa Hcy ở
2
BN suy thận mạn [58]. Hơn nữa, ở BN suy thận lọc máu chu kỳ làm tăng quá
trình mất acid folic qua lọc máu [112].
Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về nồng độ Hcy huyết tƣơng
ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối chƣa hoặc đang lọc máu chu kỳ, kết quả
cho thấy có tăng nồng độ Hcy ở những đối tƣợng này với tỷ lệ khá cao từ 85100% [35], [39].
Việc điều trị giảm Hcy huyết tƣơng ở BN suy thận mạn là rất cần thiết để
giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong ở những BN này. Liệu pháp bổ sung acid folic
và vitamin để điều trị giảm Hcy máu ở BN suy thận mạn cũng đƣợc khá nhiều tác
giả trên thế giới đề cập đến trong những nghiên cứu riêng lẻ hoặc nghiên cứu tổng
quan. Nhìn chung, các nghiên cứu trên đều đƣa ra kết luận là việc bổ sung các chế
phẩm trên có hiệu quả giảm Hcy máu. Theo hƣớng dẫn về điều trị Hcy ở BN suy
thận đƣa ra khuyến cáo: bổ sung acid folic là liệu pháp, nền tảng để điều trị tăng
Hcy máu. Việc kết hợp sử dụng acid folic liều cao (5mg/ngày), 50mg/ngày
vitamin B6 và 400 µg/ngày vitamin B12 đã làm giảm nồng độ Hcy [90].
Tại Việt Nam, tác giả Huỳnh Văn Nhuận (2008) đã nghiên cứu về hiệu
quả của điều trị giảm Hcy ở BN LMCK. Tuy nhiên, thời gian bổ sung vitamin
trong nghiên cứu trên là một tháng. Vậy, việc kéo dài thời gian bổ sung
vitamin có cải thiện hơn nồng độ Hcy ở BN LMCK hay không? Vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ ánh giá
homocystein huy t tư ng
nh nh n suy thận
t qu
n lọc
là
gi
n ng đ
áu chu ỳ ằng ổ
sung acid folic, vitamin B12, vitamin B6” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy thận mạn lọc
máu chu kỳ tại bệnh viện A Thái Nguyên.
2. Đánh giá kết quả làm giảm nồng độ homocystein huyết tƣơng ở bệnh
nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ b ng bổ sung acid folic, vitaminB12,
vitamin B6.
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Suy thận mạn
Suy thận mạn (STM) là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính
không hồi phục theo thời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thƣơng không
hồi phục về số lƣợng và chức năng của các nephron. Khái niệm bệnh thận
mạn tính đã bao hàm cả suy thận mạn. Suy thận mạn đƣợc xác định khi BN bị
bệnh thận mạn có mức lọc cầu thận <60 ml/ph/1,73m2 [14]. Thận không còn
đủ khả năng duy trì sự cân b ng của nội môi và sẽ dẫn đến hàng loạt các biến
loạn về sinh hóa và lâm sàng của các cơ quan trong cơ thể.
STM là một hội chứng diễn biến theo từng giai đoạn của bệnh. Từ ch
chỉ có một số triệu chứng rất kín đáo ở giai đoạn đầu khi MLCT còn 4050ml/phút cho đến những biểu hiện rầm rộ của hội chứng urê máu cao trong
giai đoạn cuối khi MLCT chỉ còn <5ml/phút. Quá trình có thể kéo dài từ
nhiều tháng đến nhiều năm. STMT gây giảm mức MLCT, urê và creatinin
máu tăng, rối loạn cân b ng nƣớc và điện giải, rối loạn cân b ng kiềm toan và
rối loạn chức năng nội tiết khác của thận [14].
Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ mới mắc bệnh bệnh thận mạn (BTM) đang có xu
hƣớng tăng lên không chỉ ở trong nƣớc mà cả trên thế giới: ở Hoa Kỳ, theo
kết quả khảo sát dinh dƣỡng và y tế quốc gia (NHANESIII) từ năm 1988 –
1994 có 7,6 triệu BN BTM, đến năm 2003 thì có khoảng 11
dân số Hoa Kỳ
(tƣơng đƣơng 19,2 triệu ngƣời) có MLCT<60 mL/phút/1,73 m2 da [41],
nhƣng đến năm 2004 có đến khoảng 30 triệu ngƣời mắc BTM. Nhƣ vậy tỷ lệ
mắc BTM tại Hoa Kỳ đã tăng gấp 4 lần trong vòng 15 năm đe dọa sức khỏe
ngƣời dân nói chung và kèm theo tổn thất về kinh tế bởi việc điều trị tốn kém
và lâu dài [51].
4
Tỷ lệ
(triệu dân)
Đài Loan
Hoa Kỳ
Nhật Bản
Malaysia
Bỉ
Argentina
Philippin
Iran
Phần Lan
Banglades
Năm
Hình 1.1 Tỷ lệ suy thận mạn trên thế giới (2000-2012) [71]
Theo kết quả báo cáo của Sherry L và cộng sự, BTM là nguyên nhân gây
tử vong đứng hàng thứ chín tại Hoa Kỳ [108]. Tại Anh quốc, tỷ lệ mắc BTM
giai đoạn 3 – 5 năm 2007 là 8,5
mắc BTM năm 2003 là 16
[109]. Trong khi đó, ở Australia có tỷ lệ
[42]. Tại Trung Quốc, theo kết quả nghiên cứu ở
50550 đối tƣợng dựa vào tầm soát về dịch tễ học, thì tỷ lệ mắc toàn bộ của
BTM giai đoạn cuối khoảng là 10,8%. Nhƣ vậy, số bệnh nhân mắc BTM ở
Trung Quốc ƣớc tính là 119,5 triệu ngƣời [84]. Ở Nhật, theo tác giả Iseki K
thì tỷ lệ mắc BTM giai đoạn cuối là 2000/1 triệu dân và khoảng 10
dân số
ngƣời lớn có MLCT dƣới 60 ml/phút/1,73 m2 [67]. Tỷ lệ mắc BTM tại Ấn Độ
là 0,78% tƣơng ứng với 7,85 triệu BN BTM trên 1 tỷ dân [24]. Trong khi đó
tỷ lệ mắc tại Singapore, phía đông nam khu vực châu Á thì tỷ lệ mắc BTM là
10,1% [99].
Tại Việt Nam theo nghiên cứu của tác giả Trần văn Chất và cộng sự,
khảo sát 2256 BN ở khoa Thận bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ năm 1991 đến
5
1995 thì tỷ lệ suy thận chiếm 40
[2]. Ở Huế, theo các tác giả Võ Phụng, Võ
Tam và cộng sự nghiên cứu trong cộng đồng cho thấy tỷ lệ BTM trong dân là
0,92% [9]. Nghiên cứu của tác giả Ito và cộng sự (2008) cho thấy tỷ lệ BTM
ở những ngƣời Việt Nam trên 40 tuổi là 3,1
và 3,6
tƣơng ứng với công
thức tính Cockcroft Gault và công thức MDRD có nhân với hệ số hiệu chỉnh
chủng tộc của ngƣời Nhật [69].
1.1.1. N
1.1 1 1
ên n ân
t ận mạn
ái tháo đư ng
Đái tháo đƣờng là nguyên nhân chính gây suy thận mạn giai đoạn cuối ở
Hoa Kỳ [96]. Là nguyên nhân gây STM đứng hàng thứ hai ở các nƣớc nhƣ
Pháp, Australia, Ấn Độ, Nhật Bản [71]. Tại Việt Nam, đây là nguyên nhân
thứ ba gây suy thận mạn giai đoạn cuối [23].
1.1.1.2
nh thận c ngu n gốc
ch áu
Tăng huyết áp là nguyên nhân thứ hai gây suy thận mạn ở Hoa Kỳ [96].
Theo C Pouteil-Noble, E Villar bệnh lý mạch thận chiếm 22
nguyên nhân
mới mắc ở Pháp. Ở Hoa kỳ nguyên nhân này thƣờng xảy ra ở những BN cao
tuổi và tỷ lệ mắc bệnh là 28,96
năm 1997. Ở Việt Nam, nguyên nhân này ít
gặp hơn viêm cầu thận mạn và viêm thận bể thận mạn [23].
1.1.1.3 Viê c u thận
n nguyên phát
Viêm cầu thận mạn nguyên phát là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây
suy thận mạn (10 - 20 ) ở Hoa kỳ, Châu âu và Pháp, phần lớn là xơ hóa cầu
thận, đoạn, tăng sinh màng. Còn ở Nhật Bản, Ấn Độ, Pakistan, Úc cũng nhƣ ở
Việt Nam đây là nguyên nhân hàng đầu [23], [71].
1.1.1.4 Viê thận ẽ
n t nh
Viêm thận kẽ mạn tính là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận mạn ở các
nƣớc Bắc Phi và là nguyên nhân thứ hai ở Việt Nam, đặc biệt là sỏi đƣờng tiết
6
niệu và nhiễm khuẩn mạn tính với các yếu tố thuận lợi nhƣ tắc nghẽn, trào
ngƣợc, bất thƣờng hệ niệu [23].
Viêm thận kẽ mạn tính do thuốc giảm đau cũng đã giảm dần vì có những
khắt khe trong việc sử dụng thuốc giảm đau. Ở Pháp và Châu Âu nhóm
nguyên nhân này < 2%, còn ở Hoa kỳ tỷ lệ là 8 - 10% [71].
1.1.1.5
nh thận
sinh và i truyền
Nguyên nhân suy thận mạn do bệnh thận bẩm sinh và di truyền vẫn giữ
ổn định trong 10 năm nay và chủ yếu vẫn là bệnh thận đa nang.
Theo tác giả Simon, thận đa nang gây suy thận mạn chiếm 8-10% và
nam bệnh thƣờng trầm trọng hơn nữ nhƣng điều này chƣa đƣợc giải thích rõ
ràng. Tại Việt Nam, tỷ lệ thận đa nang chỉ chiếm 5,4
1.1.2. C ẩn đoán
BN suy thận mạn [23].
t ận mạn
Suy thận mạn đƣợc định nghĩa khi MLCT<90 ml/phút và đƣợc xác định
chắc chắn khi MLCT < 60 ml/phút, sự suy giảm này xảy ra thƣờng xuyên và
không hồi phục do giảm số lƣợng đơn vị thận chức năng [23].
Để thuận lợi cho việc đánh giá nhanh và theo dõi nhiều lần MLCT. Năm
1976, Cockcroft - Gault đã đƣa ra công thức ƣớc tính MLCT dựa vào nồng độ
creatinin huyết tƣơng, tuổi, giới và cân nặng của ngƣời bệnh. Nhiều tác giả
cho r ng công thức này tƣơng đƣơng với cách tính hệ số thanh thải creatinin
nội sinh trong 24 giờ.
MLCT ƣớc tính
=
(140 - tuổi ) x cân nặng (kg)
0,814 x creatinin (µmol/L)
(với nữ x 0,85)
Công thức này không áp dụng trong những trƣờng hợp: suy thận cấp,
béo phì BMI>30 (kg/(chiều cao)2), trẻ em, rối loạn cân b ng nƣớc, ăn nhiều
thịt chứa nhiều creatin, d ng thuốc ức chế bài tiết creatinin nhƣ cimetidine,
trimethoprim.
7
Chẩn đoán xác định suy thận mạn [23]
Dựa vào tiền sử bệnh thận tiết niệu, bệnh hệ thống, các xét nghiệm và
ƣớc tính MLCT:
- Dựa vào tiền sử có bệnh thận tiết niệu.
- Lâm sàng: ph , thiếu máu, tăng huyết áp, hội chứng ure máu cao.
- Kích thƣớc hai thận nhỏ đo trên siêu âm (trừ trƣờng hợp thận đa nang)
- Tăng creatinin máu > 120 µmol/L trên 3 tháng.
- Nƣớc tiểu có trụ hạt, hồng cầu và protein.
- MLCT < 60 ml/phút.
1.1.3. Đ ề tr bện n ân
1.1 3 1
iều tr
t ận mạn [23]
ot n
Đƣợc chỉ định trong suy thận giai đoạn đầu với mục đích giúp cho ngƣời
bệnh giữ đƣợc chức năng thận trong thời gian dai nhất có thể đƣợc, bao gồm:
- Điều trị đặc hiệu bệnh cơ bản; hạn chế các thuốc làm tổn thƣơng thận.
- Điều trị không đặc hiệu, nh m làm chậm quá trình tiến triển của bệnh:
+ Tiết thực: hạn chế protein, hạn chế muối - nƣớc.
+ Kiểm soát tốt huyết áp.
+ Điều trị thiếu máu.
- Điều trị các biến chứng của suy thận mạn:
+ Điều chỉnh rối loạn nƣớc điện giải và thăng b ng kiềm - toan.
+ Điều trị rối loạn calci phospho b ng thuốc và chế độ dinh dƣỡng hợp lý.
1.1 3 2
iều tr th y th thận
Khi bệnh thận tiến triển đến giai đoạn cuối, cần thiết phải có sự kết hợp
giữa điều trị bảo tồn với các liệu pháp điều trị thay thế thận nhƣ lọc màng
bụng, lọc máu b ng thận nhân tạo chu kỳ hoặc ghép thận [23]
Theo thống kê năm 2010, trên toàn thế giới ƣớc tính có khoảng từ 4,902
đến 9,701 triệu ngƣời có nhu cầu cần điều trị thay thế thận nhƣng có khoảng
8
2,618 triệu ngƣời đƣợc điều trị thay thế thận, có khoảng 2,284 triệu ngƣời có
thể bị tử vong do không nhận đƣợc liệu pháp điều trị. Điều đáng chú ý là có
khoảng trống về điều trị thay thế thận rất lớn, đặc biệt ở các nƣớc có thu nhập
thấp nhƣ châu Á có 1097 triệu ngƣời cần điều trị thay thế thận nhƣng không
đƣợc điều trị [82]. Theo Hệ thống dữ liệu Thận Hoa Kỳ, từ năm 1999 đã có
hơn 330.000 BN suy thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận trong
đó khoảng 64% BN chọn phƣơng pháp lọc máu b ng thận nhân tạo chu kỳ,
7
chọn lọc màng bụng chu kỳ và 29
đƣợc ghép thận [60].
Tại Việt Nam, BN suy thận mạn gia tăng nhanh chóng và mặc d ghép
thận đã triển khai nhiều năm, nhƣng lọc máu b ng thận nhân tạo vẫn là biện
pháp điều trị BN suy thận mạn giai đoạn cuối đƣợc sử dụng nhiều nhất hiện
nay [4].
1.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tiên lƣợng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ
Máy thận nhân tạo đầu tiên đƣợc chế tạo bởi William Kolff và H. Berk ở
Hà Lan vào năm 1943, nhƣng chỉ đến năm 1945 máy thận nhân tạo mới đƣợc
d ng rộng rãi trong điều trị BN suy thận cấp. Từ năm 1960, Belding Scribner
d ng ống teflon nối động mạch quay BN vào máy thận nhân tạo và đƣờng
máu về đƣợc nối vào tĩnh mạch quay bởi một ống teflon khác, khi sử dụng
xong hai ống nối với nhau ngoài cơ thể bởi một ống hình chữ U. Đây là một
bƣớc tiến quan trọng tạo ra đƣờng mạch máu để lọc máu b ng thận nhân tạo
chu kỳ ở BN suy thận mạn giai- đoạn cuối [25].
Năm 1966, l thông động - tĩnh mạch ở cẳng tay đƣợc thực hiện bởi
Brescia Cimino mở ra một tiến bộ mới trong lọc máu b ng thận nhân tạo chu
kỳ và đƣợc áp dụng rộng rãi đến nay [25].
Thận nhân tạo ra đời mở ra một bƣớc ngoặt mới trong điều trị suy thận
mạn. Tuy r ng việc kéo dài đời sống BN suy thận mạn giai đoạn cuối bởi lọc
máu b ng thận nhân tạo chu kỳ đƣợc cho là một trong những thành tự to lớn
9
của y học vào nửa cuối thế kỷ 20, nhƣng tỷ lệ tử vong vẫn vƣợt quá 20
m i
năm mặc d ngày càng có sự cải tiến kỹ thuật lọc máu [25].
Thận nhân tạo là sử dụng kết hợp máy thận nhân tạo với quả lọc thận.
Máy thận nhân tạo thực hiện các chức năng: duy trì tuần hoàn ngoài cơ thể,
kiểm soát cả đƣờng dịch và đƣờng máu, thiết lập sự trao đổi qua màng lọc
nhân tạo cho các phân tử hòa tan (ure, creatinin, các chất điện giải…) giữa
khoang máu và khoang dịch lọc, tạo áp lực xuyên màng để siêu lọc rút nƣớc
ra khỏi khoang máu một cách có hiệu quả [15], [26], [34].
Phần lớn những phát hiện quan trọng cho thấy các yếu tố bao gồm chế
độ lọc máu, yếu tố nhân trắc (tuổi cao, giới nam, da trắng), các bệnh lý phối
hợp (đái tháo đƣờng, bệnh lý tim mạch), tình trạng dinh dƣỡng (nồng độ
albumin, prealbumin huyết tƣơng), rối loạn chuyển hóa trong môi trƣờng urê
máu cao và hiện tƣợng viêm mạn tính có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong
ở BN LMCK [98].
1.2.1. C
độ lọc má
Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa tăng liều lƣợng lọc máu
và giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối.
Tăng Kt/V m i mức 0,1 sẽ giảm 9
mạch vành, giảm 12
nguy cơ tƣơng đối tử vong do bệnh
nguy cơ tử vong do bệnh tim, giảm 14
vong do bệnh mạch máu não, giảm 9
nguy cơ tử
nguy cơ tử vong do nhiễm khuẩn. Lọc
máu liều lƣợng thấp sẽ thúc đẩy xơ vữa, nhiễm khuẩn và suy dinh dƣỡng. Tuy
nhiên, khi Kt/V > 1,68 sẽ gia tăng nguy cơ tử vong do tình trạng thiếu cân và
suy dinh dƣỡng [105].
Ngoài ra, nhiều tác giả nhận thấy loại màng lọc có hiệu suất siêu lọc cao
sẽ giúp tăng tỷ lệ sống ở BN LMCK là nhờ lọc đƣợc những chất độc có trọng
lƣợng phân tử trung bình trong môi trƣờng mê máu cao [110].
10
Nhƣ vậy, hiệu suất lọc máu là yếu tố dự báo rất quan trọng về tỷ lệ tử
vong ở BN LMCK [110].
1.2.2. S
d n dưỡn
Nhiều nghiên cứu cho thấy suy dinh dƣỡng nhẹ và trung bình chiếm tỷ lệ
33 , suy dinh dƣỡng nặng chiếm 6-8%. Nồng độ thấp creatinin, cholesterol,
phospho, calci, kali trƣớc lọc máu là những yếu tố chỉ điểm tình trạng suy
dinh dƣỡng, liên quan với sự gia tăng tỷ lệ tử vong ở BN LMCK [22].
Giảm protein-năng lƣợng do tiết thực đƣợc đánh giá là yếu tố dự báo
quan trọng tỷ lệ tử vong ở BN LMCK. Chỉ số liên quan giữa trọng lƣợng
chiều cao bao gồm chỉ số khối cơ thể và diện tích da, tƣơng quan nghịch với
tỷ lệ tử vong ở cả 2 giới và liên quan trực tiếp với nồng độ albumin huyết
tƣơng [22].
Một số nghiên cứu cho thấy nồng độ albumin máu < 38 g/L và nồng độ
protein máu < 300mg/L là những yếu tố chỉ điểm hội chứng viêm - suy dinh
dƣỡng, gặp ở khoảng 50
BN LMCK và là yếu tố nguy cơ độc lập gia tăng tỷ
lệ tử vong [74].
Nghiên cứu mới đây cho thấy tình trạng toan chuyển hóa trƣớc lọc máu
tƣơng quan thuận với sự gia tăng tỷ lệ dị hóa protein và nồng độ albumin
máu. Những BN có toan chuyển hóa mức trung bình trƣớc lọc máu thƣờng do
tình trạng dinh dƣỡng tốt hơn và có tỷ lệ tử vong cũng nhƣ tần suất nhập viện
thấp hơn so với nhóm có nồng độ bicarbonat huyết tƣơng trƣớc lọc máu trong
giới hạn bình thƣờng (24mmol/l) hoặc toan chuyển hóa quá mức (< 1
6mmol/l) [50].
1.2.3. T
má
Thiếu máu ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối có nguyên nhân chính là
giảm sản xuất Erythropoietin tại thận c ng với giảm lƣợng sắt cũng nhƣ tán
huyết và mất máu do rối loạn chức năng tiểu cầu hay do quá trình lọc máu [81].
- Xem thêm -