Tài liệu đánh giá kết quả điều trị vô sinh nam do tinh trùng ít, yếu và dị dạng bằng phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH THỊ THÚY ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH NAM DO TINH TRÙNG ÍT, YẾU VÀ DỊ DẠNG BẰNG PHƢƠNG PHÁP TIÊM TINH TRÙNG VÀO BÀO TƢƠNG NOÃN TẠI TRUNG TÂM HỖ TRỢ SINH SẢN QUỐC GIA LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH THỊ THÚY ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH NAM DO TINH TRÙNG ÍT, YẾU VÀ DỊ DẠNG BẰNG PHƢƠNG PHÁP TIÊM TINH TRÙNG VÀO BÀO TƢƠNG NOÃN TẠI TRUNG TÂM HỖ TRỢ SINH SẢN QUỐC GIA Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: 60720131 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. Hồ Sỹ Hùng HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Phụ Sản – Trường Đại Học Y Hà Nội. Ban giám đốc bệnh viện, tập thể cán bộ nhân viên Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Ban giám đốc, tập thể cán bộ Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc gia. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: Tiến sỹ Hồ Sỹ Hùng, Phó Giám Đốc Trung Tâm Hỗ Trợ Sinh Sản, Bộ môn Phụ Sản trường Đại Học Y Hà Nội, người thầy kính yêu đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoa. Tập thể cán bộ nhân viên bộ môn Phụ sản – trường Đại học Y Dược Thái Bình đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu luận văn. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2017 Trịnh Thị Thúy LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trịnh Thị Thúy, học viên lớp Cao học khóa XXIV, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS. Hồ Sỹ Hùng 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 19 tháng 08 năm 2017 Ngƣời viết cam đoan Trịnh Thị Thúy DANH MỤCCÁCCHỮ CÁI VIẾT TẮT ACTH : Adrenocorticotropic hormone (Hormone kích vỏ thượng thận) ADN : Deoxyribonucleic acid AMH : Anti-Müllerian hormone (Hormon kháng ống Muller) ART : Assisted Reproductive Technologies (các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản) CI : Confidence Interval (Khoảng tin cậy) EAU :European Association of Urology(hiệp hội tiết niệu châu Âu) ESHRE : European Society of Human Reproduction and Embryology (Hiệp hội Sinh sản người và phôi học châu Âu) E2 : Estradiol FSH : Follicle-Stimulating Hormone (Hormon kích thích nang noãn) GnRH : Gonadotropin Releasing Hormon (Hormon giải phóng) hCG : Human Chorionic Gonadotropin (Hormon rau thai người) HIV : Human immunodeficiency virus ICSI : Intra Cytoplasmic Sperm Injection (Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn) IVF : In Vitro Fertilisation (Thụ tinh trong ống nghiệm) IU : International Unit (Đơn vị quốc tế) KRNN : Không rõ nguyên nhân KTBT : Kích thích buồng trứng LH : Luteinizing Hormon (Hormon hoàng thể hóa) NST : Nhiễm sắc thể OAT : Oligo-astheno-teratozoospermia (thiểu, nhược năng, dị dạng tinh trùng) OR : Odd Ratio (Tỷ suất chênh) PLCζ : Phospholipase C zeta PZD : Partial Zona Dissection (Tách một phần màng trong suốt) PR : Progressive (di động tiến tới) NP : Non - Progressive (di động không tiến tới) SUZI : Subzonal Sperm Injection (Tiêm tinh trùng vào dưới màng zona) WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) TTTON : Thụ tinh trong ống nghiệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................... 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 3 1.1. Một số khái niệm về vô sinh và vô sinh nam giới .................................. 3 1.2. Giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục nam ............................................ 4 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu cơ quan sinh dục nam ....................................... 4 1.2.2. Sinh lý quá trình sinh tinh ................................................................. 5 1.2.3. Những hormon có ảnh hưởng tới cơ quan sinh dục nam 8 1.3. Tình hình nghiên cứu vô sinh, vô sinh nam trên thế giới và Việt Nam.. 8 1.3.1. Tình hình vô sinh và vô sinh nam trên thế giới ................................ 8 1.3.2. Tình hình vô sinh và vô sinh nam ở Việt Nam ................................. 9 1.4. Nguyên nhân vô sinh nam và hội chứng Oligo-Asteno-Teratozoospermia 10 1.4.1. Nguyên nhân vô sinh nam .............................................................. 10 1.4.2. Hội chứng Oligo-astheno-teratozoospermia ................................... 16 1.5. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn ..................................................... 19 1.5.1. Chỉ định tiêm tinh trùng vào bào tương noãn ................................. 20 1.5.2. Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn ................................. 20 1.5.3. Kiểm tra thụ tinh sau làm ICSI, chuyển phôi và theo dõi .............. 21 1.6. Một số yếu tố ảnh hưởng đến phương pháp ICSI ................................. 21 1.6.1. Ảnh hưởng của số lượng, chất lượng tinh trùng. ............................ 22 1.6.2. Nguyên nhân vô sinh ...................................................................... 23 1.6.3. Tuổi của người vợ ........................................................................... 24 1.6.4. Chất lượng noãn .............................................................................. 24 1.6.5. Số lượng phôi chuyển ..................................................................... 25 1.6.6. Cách chuyển phôi............................................................................ 25 1.6.7. Một số yếu tố khác .......................................................................... 25 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................. 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 26 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu. ................................................... 26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 26 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 26 2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................... 27 2.4. Thiết kế và quy trình nghiên cứu .......................................................... 27 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 27 2.4.2. Quy trình nghiên cứu ...................................................................... 28 2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu ................................................................ 29 2.6. Kỹ thuật và công cụ trong nghiên cứu. ................................................. 30 2.6.1. Xét nghiệm tinh dịch đồ.................................................................. 30 2.6.2. Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu. ...................................... 30 2.6.3. Quy trình lọc rửa tinh trùng ............................................................ 31 2.6.4. Thụ tinh trong ống nghiệm bằng phương pháp ICSI...................... 31 2.7. Phân tích và xử lý số liệu ...................................................................... 33 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu. ........................................................ 33 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................. 34 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .......................................... 34 3.1.1. Đặc điểm người chồng .................................................................... 34 3.1.2. Đặc điểm người vợ của đối tượng nghiên cứu ............................... 38 3.1.3. Đặc điểm kích thích buồng trứng ................................................... 39 3.2. Kết quả điều trị hội chứng OAT bằng phương pháp IVF/ICSI. .......... 40 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ICSI. ......................................... 42 3.3.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ICSI. ................................... 42 3.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chuyển phôi. ....................... 47 3.3.3. Liên quan của một số yếu tố đến tỷ lệ có thai. ............................... 50 3.3.4. Liên quan của một số yếu tố đến tỷ lệ thai ngừng phát triển.......... 52 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ........................................................................................ 59 4.1. Bàn luận đặc điểm các cặp vợ chồng vô sinh do chồng bị hội chứng OAT....................................................................................................... 59 4.1.1. Đặc điểm người chồng vô sinh bị hội chứng OAT......................... 59 4.1.2. Một số đặc điểm về người vợ của bệnh nhân OAT ........................ 64 4.2. Bàn luận về kết quả điều trị hội chứng OAT bằng phương pháp IVF/ICSI................................................................................................ 67 4.2.1. Số noãn thụ tinh và tỷ lệ thụ tinh. ................................................... 67 4.2.2. Số phôi tạo thành, tỷ lệ tạo phôi và tỷ lệ phôi tốt ........................... 68 4.2.3. Số phôi chuyển, tỷ lệ làm tổ. .......................................................... 68 4.3. Bàn luận về một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị hội chứng OAT bằng phương pháp IVF/ICSI. ...................................................... 72 4.3.1. Phác đồ kích thích buồng trứng ...................................................... 72 4.3.2. Ảnh hưởng của mật độ tinh trùng. .................................................. 73 4.3.3. Ảnh hưởng của tổng số tinh trùng. ................................................. 75 4.3.4. Ảnh hưởng của khả năng di động của tinh trùng............................ 77 4.3.5. Ảnh hưởng của hình thái tinh trùng. ............................................... 78 4.3.6. Liên quan giữa chất lượng phôi chuyển và tỷ lệ có thai ................. 80 KẾT LUẬN ............................................................................................................ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Tuổi của người chồng ....................................................................... 34 Bảng 3.2. Thời gian vô sinh của đối tượng nghiên cứu ................................... 34 Bảng 3.3. Thể tích tinh dịch............................................................................... 35 Bảng 3.4. Mật độ tinh trùng............................................................................... 36 Bảng 3.5. Tổng số tinh trùng ............................................................................. 36 Bảng 3.6. Tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới........................................................ 37 Bảng 3.7. Tỷ lệ tinh trùng hình thái bình thường ............................................. 37 Bảng 3.8. Tuổi của người vợ ............................................................................. 38 Bảng 3.9. Dự trữ buồng trứng của người vợ .................................................... 38 Bảng 3.10. Kết quả kích thích buồng trứng ........................................................ 39 Bảng 3.11. Kết quả tiêm tinh trùng vào bào tương noãn, nuôi cấy phôi và chuyển phôi. ...................................................................................... 40 Bảng 3.12. Kết quả chuyển phôi ......................................................................... 41 Bảng 3.13. Số lượng thai lâm sàng ..................................................................... 41 Bảng 3.14. Diễn biến thai nghén ......................................................................... 42 Bảng 3.15. Kết quả ICSI theo phác đồ KTBT.................................................... 42 Bảng 3.16. Kết quả phương pháp ICSI theo mật độ tinh trùng ......................... 43 Bảng 3.17. Kết quả phương pháp ICSI theo tổng số tinh trùng ........................ 44 Bảng 3.18. Kết quả phương pháp ICSI theo sự di động của tinh trùng ............ 45 Bảng 3.19. Kết quả phương pháp ICSI theo hình thái tinh trùng...................... 46 Bảng 3.20. Kết quả chuyển phôi theo phác đồ KTBT. ...................................... 47 Bảng 3.21. Kết quả chuyển phôi theo mật độ tinh trùng ................................... 47 Bảng 3.22. Kết quả chuyển phôi theo tổng số tinh trùng................................... 48 Bảng 3.23. Kết quả chuyển phôi theo tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới ............. 48 Bảng 3.24. Kết quả chuyển phôi theo tỷ lệ tinh trùng hình thái bình thường .. 49 Bảng 3.25. Mối tương quan tuyến tính giữa tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ tạo phôi, tỷ lệ phôi tốt và tỷ lệ làm tổ với số lượng và chất lượng tinh trùng ....... 49 Bảng 3.26. Liên quan giữa mật độ tinh trùng và tỷ lệ có thai ........................... 50 Bảng 3.27. Liên quan giữa tổng số tinh trùng và tỷ lệ có thai ........................... 50 Bảng 3.28. Liên quan giữa độ di động tiến tới của tinh trùng và tỷ lệ có thai . 51 Bảng 3.29. Liên quan giữa hình thái tinh trùng và tỷ lệ có thai ....................... 51 Bảng 3.30. Liên quan giữa phác đồ kích thích buồng trứng và tỷ lệ có thai. ... 51 Bảng 3.31. Liên quan giữa số lượng phôi tốt chuyển và tỷ lệ có thai ............... 52 Bảng 3.32. Liên quan giữa mật độ tinh trùng và tỷ lệ thai ngừng phát triển .... 53 Bảng 3.33. Liên quan giữa tổng số tinh trùng và tỷ lệ thai ngừng phát triển ... 53 Bảng 3.34. Liên quan giữa độ di động của TT và tỷ lệ thai ngừng phát triển .. 53 Bảng 3.35. Liên quan giữa hình thái TT và tỷ lệ thai ngừng phát triển ............ 54 Bảng 4.1. So Sánh tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thai lâm sàng và tỷ lệ thai ngừng phát triển các trường hợp IVF/ICSI giữa các nghiên cứu. .. 72 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Loại vô sinh và tiền sử vô sinh ......................................................... 35 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ áp dụng phác đồ kích thích buồng trứng ................................ 39 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ cấu trúc của tinh hoàn................................................................. 5 Hình 1.2. Quá trình hình thành tinh trùng ............................................................ 6 Hình 1.3. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn .................................................. 21 Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................. 28 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh nói chung và vô sinh nam nói riêng là một vấn đề sức khỏe sinh sản gây ảnh hưởng lớn tới cuộc sống của nhiều cặp vợ chồng. Tỷ lệ vô sinh trên thế giới hiện nay khoảng 8%-12%, tương đương 60-80 triệu người [1]. Trong đó vô sinh do nữ chiếm 40%, do nam chiếm 40% và do cả vợ và chồng là 20%[2]. Theo Tremellen (2008), cứ 20 người đàn ông thì có một người liên quan đến hiếm muộn. Nguyên nhân hiếm muộn do nam giới có thể do tinh trùng ít, yếu, bất thường hình thái tinh trùng, nhiễm khuẩn, xuất tinh ngược dòng, hoặc không có tinh trùng. Trong đó vô sinh do hội chứng Oligo-AsthenoTeratozoospermie ( OAT – thiểu, nhược năng, dị dạng tinh trùng) khá phổ biến,chiếm khoảng 34,6% trong tổng số trường hợp vô sinh nam [3]. Nguyên nhân của hội chứng OAT có thể do bất thường nhiễm sắc thể, tinh hoàn lạc chỗ, giãn tĩnh mạch thừng tinh, rối loạn nội tiết,viêm sinh dục, thoát vị bẹn, đái tháo đường, thừa cân, suy dinh dưỡng hoặc trường hợp bệnh nhân nghiện rượu, thuốc lá, ma túy… Kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) cổ điển được xem là kỹ thuật đem lại hiệu quả thành công cao nhất đối với các cặp vợ chồng hiếm muộn – vô sinh. Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng trở nên bất lực trước nhiều trường hợp, đặc biệt là những trường hợp vô sinh không có tinh trùng trong tinh dịch hoặc bệnh nhân có bất thường tinh trùng nặng như hội chứng OAT [4], [5], [6]...Do đó, kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI – intracytoplasmic sperm injection) được áp dụng để giải quyết vấn đề này. Kỹ thuật ICSI được Palermo báo cáo đầu tiên năm 1992 tại Bỉ, đã mở ra một kỷ nguyên mới cho điều trị vô sinh, đặc biệt là vô sinh nam. Kỹ thuật này được áp dụng trong điều trị vô sinh nam do bất thường tinh dịch đồ nặng 2 (số lượng ít, yếu, bất thường); xuất tinh ngược dòng; mẫu tinh trùng lấy từ mào tinh, tinh hoàn;hoặc tiền sử thụ tinh kém ở những lần thụ tinh trong ống nghiệm trước đó [7]. Với ICSI, tinh trùng được chọn lọc và tiêm trực tiếp vào bào tương của noãn, vì vậy,chỉ cần 1 tinh trùng là đủ để có thể thụ tinh với noãn,nâng tỷ lệ thụ tinh của noãn lên xấp xỉ 70% [8], tạo một bước đột phá mới trong điều trị vô sinh. Với hiệu quả vượt trội mà ICSI mang lại, ngày nay hầu hết các trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế giới đều áp dụng kỹ thuật ICSI thay thế dần kỹ thuật IVF cổ điển. Theo thống kê của Hiệp hội Sinh sản người và Phôi học châu Âu (ESHRE) vào năm 2006 cho thấy khoảng 1 – 4% trẻ em sinh ra ở Châu Âu là từ các chu kỳ ICSI,số chu kỳ thực hiện ICSI chiếm khoảng 60% tổng chu kỳ hỗ trợ sinh sản của toàn bộ châu Âu, đến năm 2009, tỷ lệ này là 66% và đến năm 2012 con số này là 70%. Hiện nay, ở hầu hết các trung tâm, tỷ lệ chu kỳ thực hiện ICSI đã chiếm tới gần 100% [9], [10], [11]. Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về hiệu quả củaphương pháp IVF/ICSI, nhưngchưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của phương pháp này trên các trường hợp bất thường tinh dịch đồ nặng như hội chứng OAT. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị vô sinh nam do tinh trùng ít, yếu và dị dạng bằng phƣơng pháp tiêm tinh trùng vào bào tƣơng noãn tại trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia”với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị vô sinh nam do tinh trùng ít, yếu và dị dạng bằng phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãntại trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia. 2. Xác định một số yếu tốliên quan đến kết quả phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số khái niệm về vô sinh và vô sinh nam giới Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau một năm chung sống, sinh hoạt tình dục thường xuyên, không dùng bất cứ một biện pháp tránh thai nào [12], [13]. Trong trường hợp nguyên nhân vô sinh đã rõ ràng thì việc tính thời gian không đặt ra nữa. Đối với các cặp vợ chồng đã lớn tuổi hoặc có các yếu tố nguy cơ thì nên thăm dò sớm để có kế hoạch can thiệp điều trị, tiết kiệm thời gian vì khi phụ nữ càng lớn tuổi thì khả năng có thai càng khó khăn [14]. Vô sinh nguyên phát hay còn gọi là vô sinh I là trường hợp người phụ nữ chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát hay còn gọi là vô sinh II là trước đó người phụ nữ đã có thai ít nhất một lần. Vô sinh nữ là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người vợ, còn vô sinh nam là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường hợp cặp vợ chồng đã được làm tất cả các xét nghiệm thăm dò hiện có nhưng không tìm được nguyên nhân vô sinh. Vô sinh nam vô căn là trường hợp nam giới không tìm thấy yếu tố liên quan đến vô sinh, không có tiền sử mắc các bệnh ảnh hưởng đến khả năng sinh sản, thể chất hoàn toàn bình thường, các xét nghiệm nội tiết, di truyền và sinh hóa bình thường. Tuy nhiên, kết quả phân tích tinh dịch đồ cho thấy có dấu hiệu bất thường [15]. Hội chứng OAT: là chữ viết tắt của Oligo-Astheno-Teratozoospermie. Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2010 là trường hợp tinh dịch đồ có tổng số (hoặc mật độ, tùy thuộc vào kết quả báo cáo) tinh trùng, tỷ lệ di động tiến tới và hình dạng bình thường của tinh trùng thấp hơn ngưỡng tham khảo. 4 Để hiểu rõ hơn cơ chế bệnh sinh của vô sinh nam chúng tôi trình bày một số nội dung về giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục nam có liên quan đến vô sinh nam. 1.2. Giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục nam 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu cơ quan sinh dục nam Bộ máy sinh sản nam gồm dương vật, bìu trong có chứa tinh hoàn là tuyến sinh dục nam có hai chức năng chính là nội tiết (tiết ra các nội tiết sinh dục) và ngoại tiết (tạo ra tinh trùng), ống dẫn tinh, túi tinh và một số tuyến sinh dục phụ như tuyến tiền liệt, tuyến hành niệu đạo có nhiệm vụ bài tiết dịch hào lẫn với tinh trùng để tạo thành tinh dịch. Ở người, tinh hoàn gồm một cặp hình bầu dục cùng với mào tinh hoàn nằm trong bìu, ngoài ổ bụng. nhiệt độ ở vùng bìu luôn thấp hơn so với nhiệt độ cơ thể trên 20C. Hai tinh hoàn thường có kích thước như nhau (khoảng 5x2x3cm ở người trưởng thành) [32]. Mỗi tinh hoàn có từ 200-500 tiểu thùy, phân cách nhau bởi các dải xơ mô. Trong mỗi tiểu thùy có khoảng 1-3 ống sinh tinh xoắn, chiều dài mỗi ống khoảng 30-80cm khi duỗi xoắn. Ống sinh tinh là cấu trúc giải phẫu quan trọng, là nơi diễn ra quá trình hình thành tinh trùng, gồm các thành phần: màng đáy, biểu mô sinh tinh, các tế bào Sertoli. Do đó, dựa vào thể tích tinh hoàn, người ta có thể dự đoán khả năng sinh tinh của tinh hoàn [32]. Các ống sinh tinh sẽ tạo thành những vòng cung nối với nhau một đầu, đầu còn lại đổ vào lưới tinh hoàn (rete testis) nằm gần sát với mào tinh hoàn. Từ lưới tinh hoàn sẽ đổ vào hệ thống ống dẫn đi, thường có từ 3-8 ống dẫn đi kết hợp tạo thành ống dẫn xoắn gọi là mào tinh hoàn. Mào tinh là một ống nhỏ xoắn, dài khoảng 5-7m khi tháo xoắn, chạy dọc theo đầu trên và bờ sau của tinh hoàn. Mào tinh chính là nơi diễn ra quá trình trưởng thành về mặt chức năng của tinh trùng. 5 Ống mào tinh hoàn đi ra tạo thành ống dẫn tinh. Ống dẫn tinh là ống dài khoảng 35cm từ mào tinh đến tuyến tiền liệt, sau đó hợp với ống dẫn từ túi tinh để hình thành ống phòng tinh. Ống dẫn tinh là một ống cơ dày có nhiều lớp, có khả năng nhu động mạnh. Thừng tinh là một cấu trúc bao gồm một động mạch tinh, lưới tĩnh mạch thừng tinh và ống dẫn tinh đi từ ổ bụng xuống bìu. Hệ thống tĩnh mạch tinh hoàn có vai trò như bộ trao đổi nhiệt độ ngược chiều có hiệu quả cao, giúp làm mát động mạch tinh hoàn trước khi ra bìu, còn máu tĩnh mạch được làm ấm trước khi trở về ổ bụng. Một số ý kiến cho rằng hiện tượng giãn tĩnh mạch thừng tinh, nhất là khi ở cấp độ nặng, có thể ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh. Hình 1.1. Sơ đồ cấu trúc của tinh hoàn [33] 1.2.2. Sinh lý quá trình sinh tinh Quá trình sinh tinh diễn ra trong lòng các ống sinh tinh, bao gồm quá trình phân bào và biệt hóa của các tế bào sinh tinh. Quá trình này kéo dài khoảng 70±4 ngày [34], bao gồm 3 giai đoạn chính là giai đoạn tinh nguyên bào, giai đoạn tinh bào và giai đoạn tinh tử. 6 1.2.2.1.Giai đoạn tinh nguyên bào [32]. Ở giai đoạn này, các tinh nguyên bào nguyên phân liên tục để gia tăng số lượng tế bào. Tinh nguyên bào được chia thành ba dạng với các chức năng khác nhau là: tinh nguyên bào dạng A, tinh nguyên bào trung gian và tinh nguyên bào dạng B. 1.2.2.2. Giai đoạn tinh bào [32]. Các tinh bào I được hình thành ở lần phân chia của nguyên phân cuối cùng của các tinh nguyên bào B. Tiếp theo, tinh bào I sẽ trải qua giai đoạn prophase của giảm phân 1, kết quả của quá trình này là từ một tinh bào I sẽ có hai tinh bào II được hình thành. Mỗi tinh bào II sẽ hoàn tất quá trình giảm phân và tạo ra hai tinh tử. Như vậy, qua hai kỳ phân bào của giảm phân, từ một tinh bào I sẽ có bốn tinh tử được hình thành. Hình 1.2. Quá trình hình thành tinh trùng [33] 7 1.2.2.3. Giai đoạn tinh tử [32]. Giai đoạn này được gọi là giai đoạn hậu phân bào hay giai đoạn biệt hóa. Toàn bộ giai đoạn này được đặc trưng bởi hai sự kiện quan trọng là sự hình thành của thể cực đầu và đuôi tinh trùng. Thể cực đầu được hình thành từ sự biệt hóa của thể Golgi, bên trong chứa các men thủy phân acrosin, phosphatase, neuraminidase giúp tinh trùng xâm nhập vào noãn dễ dàng trong quá trình thụ tinh. Đuôi tinh trùng được hình thành từ sự di chuyển của hai trung tử về phía sau nhân. Trung tử giữa và phần gần giữ của sợi trục nằm ở đoạn giữa của tinh trùng được bao quanh bởi ty thể. Các ty thể biệt hóa thành những cấu trúc hình ống xếp dọc theo sợi trục, đống vai trò là cơ quan năng lượng cho đuôi tinh trùng hoạt động. Màng bào tương biến đổi. Phần bào tương còn lại bị loại khỏi tinh tử. Bộ gen bị bất hoạt, nhiễm sắc thể nén lại, thuận lợi cho quá trình di chuyển và đảm bảo an toàn cho các nhiễm sắc thể. Kết thúc quá trình này, tinh trùng được hình thành với hình dạng và cấu trúc đặc thù ở mức độ biệt hóa cao, đảm bảo việc thực hiện chức năng của giao tử đực ở người. 1.2.2.4. Sự trưởng thành của tinh trùng trong mào tinh [32]. Trong quá trình di chuyển trong mào tinh, tinh trùng trải qua quá trình trưởng thành sau cùng với những biến đổi về hình thái, sinh hóa, sinh lý và chuyển hóa: tiếp tục loại bỏ các túi bào tương thừa, hình thái và kích thước cực đầu ổn định, nhiễm sắc thể trong nhân nén cựa đại; thay đổi cấu trúc glycoprotein của màng tinh trùng để dễ nhận diện noãn và xúc tiến các phản ứng khi gặp noãn; di động nhanh hơn và có định hướng… Sự trưởng thành của tinh trùng trong mào tinh có thể chỉ đơn thuần là cung cấp khả năng tự di chuyển, khả năng nhận diện và tự thụ tinh với noãn trong đường sinh dục nữ.