Tài liệu đánh giá kết quả điều trị chấn thương sọ não nguy cơ thấp có tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC Nguyễn Hoài Nam ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO NGUY CƠ THẤP CÓ TỔN THƢƠNG TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN - NĂM 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC Nguyễn Hoài Nam ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO NGUY CƠ THẤP CÓ TỔN THƢƠNG TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: CK62720750 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: BS CK II NGUYỄN VĂN SỬU THÁI NGUYÊN - NĂM 2015 MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Lời cảm ơn Ký hiệu viết tắt Danh mục các bảng ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1. Tổng quan 3 1.1. Lịch sử nghiên cứu 3 1.2. Phân loại CTSN 8 1.3. Cơ chế của CTSN 8 1.4. Tổn thƣơng giải phẫu bệnh 9 1.5. Sinh lý bệnh trong CTSN 12 1.6. Đặc điểm lâm sàng của CTSN 16 1.7. Cận lâm sàng 20 1.8. Điều trị 21 1.9. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 25 Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu 26 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 26 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 27 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 28 2.4. Thu thập và xử lý số liệu 34 Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu 35 3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học 35 3.2. Một số đặc điểm lâm sàng 37 3.3. Chụp cắt lớp vi tính 39 3.4. Điều trị 42 3.5. Mối liên quan giữa kết quả điều trị với một số yếu tố 45 Chƣơng 4: Bàn luận 50 4.1. Một số đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu 50 4.2. Một số đặc điểm lâm sàng 52 4.3. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 55 4.4. Điều trị 59 4.5. Mối liên quan kết quả điều trị với một số yếu tố 65 KẾT LUẬN 70 KHUYẾN NGHỊ 71 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT CHỮ VIẾT TẮT 1. CTSN Chấn thƣơng sọ não 2. CLVT Cắt lớp vi tính 3. X.Q 4. MRI (Magnetic Rosonance Imaging) CHỮ VIẾT ĐẦY ĐỦ X.Quang Hình ảnh cộng hƣởng từ 5. NMC Ngoài màng cứng 6. DMC Dƣới màng cứng 7. ALNS Áp lực nội sọ 8. GCS Thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow coma Scale) 9. GOS (Glasgow outcome Scale) Thang điểm phục hồi Glasgow 10. TKKT Thần kinh khu trú 11. HATB Huyết áp trung bình DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU TT BẢNG NỘI DUNG BẢNG 1. Bảng 3.1 Tuổi và giới 2. Bảng 3.2 Nguyên nhân chấn thƣơng 3. Bảng 3.3 Thời gian từ khi chấn thƣơng đến khi nhập viện 4. Bảng 3.4 Tri giác sau chấn thƣơng 5. Bảng 3.5 Diễn biến tri giác sau chấn thƣơng đến khi vào viện 6. Bảng 3.6 Tri giác khi vào viện 7. Bảng 3.7 Một số triệu chứng lâm sàng 8. Bảng 3.8 Thời gian từ khi chấn thƣơng đến khi chụp cắt lớp vi tính có tổn thƣơng 9. Bảng 3.9 Vị trí tổn thƣơng 10. Bảng 3.10 Hình thái tổn thƣơng trên cắt lớp vi tính 11. Bảng 3.11 Mức độ di lệch đƣờng giữa 12. Bảng 3.12 Số lần chụp chụp cắt lớp vi tính 13. Bảng 3.13 Phƣơng pháp điều trị 14. Bảng 3.14 Kết quả điều trị bảo tồn khi ra viện 15. Bảng 3.15 Thời gian sau tai nạn đƣợc phẫu thuật 16. Bảng 3.16 Phƣơng pháp phẫu thuật 17. Bảng 3.17 Kết quả điều trị phẫu thuật khi ra viện 18. Bảng 3.18 Kết quả chung khi ra viện 19. Bảng 3.19 Kế quả khám lại sau 3 tháng 20. Bảng 3.20 Liên quan nhóm tuổi và kết quả điều tị 21. Bảng 3.21 Liên quan tri giác sau chấn thƣơng với kết quả điều trị 22. Bảng 3.22 Liên quan thời gian sau chấn thƣơng đến khi vào viện với kết quả điều trị 23. Bảng 3.23 Liên quan tri giác khi vào viện với kết quả điều trị 24. Bảng 3.24 Liên quan giữa dấu hiệu thần kinh khu trú với kết TRANG quả điều trị 25. Bảng 3.25 Liên quan vị trí tổn thƣơng và kết quả điều trị 26. Bảng 3.26 Liên quan hình thái tổn thƣơng với kết quả điều trị 27. Bảng 3.27 Liên quan di lệch đƣờng giữa và kết quả điều trị LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong luận văn này là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. Thái Nguyên, ngày..... tháng ..... năm 2015 Nguyễn Hoài Nam Lời cảm ơn Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bs CKII Nguyễn Văn Sửu đã tận tình dạy dỗ, truyền đạt cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả thầy cô giáo trong bộ môn ngoại Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ trong hội đồng chấm luận văn đã góp ý cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn các bác sỹ và anh chị em trong tập thể khoa Ngoại thần kinh lồng ngực, phòng KHTH đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện luận văn. Tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên khích lệ, ủng hộ nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Bắc Ninh, ngày..... tháng ...... năm 2015 Bs Nguyễn Hoài Nam ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thƣơng sọ não là loại cấp cứu chấn thƣơng thƣờng gặp và hiện nay đã trở thành vấn đề thời sự, không những là mối quan tâm riêng của ngành y mà còn là mối lo ngại chung của toàn xã hội vì số lƣợng chấn thƣơng sọ não ngày càng tăng, tỷ lệ tử vong cao và để lại di chứng thần kinh nặng nề cho gia đình và xã hội. Nhiều tác giả đƣa ra các phƣơng pháp phân loại khác nhau giúp chẩn đoán, điều trị và tiên lƣợng chấn thƣơng sọ não. Năm 1995 Hội Phẫu thuật thần kinh Mỹ chia chấn thƣơng sọ não làm 3 loại, trong đó chấn thƣơng sọ não nguy cơ thấp là chấn thƣơng sọ não có mất tri giác ban đầu, quên sự việc xảy ra, vào viện với thang điểm Glasgow 13 - 15 điểm [10] . Theo Stein SC tại Mỹ hàng năm có khoảng 1,5 triệu ngƣời bị chấn thƣơng sọ não trong đó 75% là chấn thƣơng sọ não nguy cơ thấp. Theo Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ có khoảng 50.000 ngƣời/1 năm tử vong do chấn thƣơng sọ não và gấp đôi số đó là di chứng thần kinh nặng suốt đời [2], [74]. Nghiên cứu của Faigin V.L và cộng sự tỷ lệ chấn thƣơng sọ não tại Newzealand là 790 trƣờng hợp/100.000 dân và chấn thƣơng sọ não nhẹ chiếm đến 94,8% [52]. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy (Việt Nam) năm 1999 có 35.761 trƣờng hợp đến viện vì chấn thƣơng sọ não [1], [20]; nghiên cứu của Stein S.C và Ross S.C (1992) chấn thƣơng sọ não nguy cơ thấp có 17,2% tổn thƣơng trên cắt lớp vi tính [72], nghiên cứu của Đồng Văn Hệ năm 2003 tổn thƣơng sọ não trên phim cắt lớp vi tính 78,8% [8]. Ngày nay, cùng với sự phát triển kinh tế là các tiến bộ khoa học kỹ thuật, đặc biệt là lĩnh vực y học đã góp phần làm giảm bớt tỷ lệ tử vong và di chứng của chấn thƣơng sọ não nhờ điều trị sớm và áp dụng công nghệ tiên tiến trong chẩn đoán, điều trị cũng nhƣ vấn đề đào tạo đội ngũ y tế chuyên sâu. Chấn thƣơng sọ não nguy cơ thấp hay còn gọi là chấn thƣơng sọ não nhẹ dễ gây hiểu lầm là loại bệnh ít nguy hiểm [10], [28]. Thực tế chấn thƣơng sọ não nguy cơ thấp lại chiếm tỷ lệ khá cao (khoảng 75% chấn thƣơng sọ não nói chung) và có thể có di chứng thần kinh không nhẹ, kéo dài, tỷ lệ tử vong do chấn thƣơng sọ não nguy cơ thấp theo Đồng Văn Hệ (2003) là 1,3% [8]. Chính từ thái độ không đúng thậm chí chủ quan của bệnh nhân, ngƣời nhà bệnh nhân hay thầy thuốc làm cho chấn thƣơng sọ não nguy cơ thấp rất dễ bị bỏ sót dẫn đến bệnh nhân đƣợc chẩn đoán và điều trị muộn, tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh còn cao. Tại Việt Nam, các nghiên cứu chuyên sâu về chấn thƣơng sọ não nguy cơ thấp có tổn thƣơng trên cắt lớp vi tính chƣa đƣợc nhiều dù loại tổn thƣơng này chiếm tỷ lệ cao. Tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Ninh mỗi năm chúng tôi tiếp nhận và điều trị cho trên 1.000 trƣờng hợp chấn thƣơng sọ não, trong đó chấn thƣơng sọ não nguy cơ thấp chiếm tỷ lệ cao và vẫn còn một số trƣờng hợp diễn biến xấu dẫn đến tử vong hoặc để lại di chứng thần kinh nặng nề. Xuất phát từ thực tế trên cùng với quan điểm trong chấn thƣơng sọ não không có sự tƣơng ứng giữa tình trạng lâm sàng với mức độ tổn thƣơng giải phẫu trong sọ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị chấn thương sọ não nguy cơ thấp có tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính" nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị chấn thƣơng sọ não nguy cơ thấp có tổn thƣơng trên phim cắt lớp vi tính tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh từ tháng 6/2014 đến hết tháng 5/2015. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị chấn thƣơng sọ não nguy cơ thấp có tổn thƣơng trên phim cắt lớp vi tính. Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu 1.1.1. Nghiên cứu trên thế giới về chấn thương sọ não - Năm 460 - 370 trƣớc công nguyên, Hypocrate là ngƣời đầu tiên nghiên cứu về chấn thƣơng sọ não (CTSN) và đã nói tới hiện tƣợng chảy máu trong sọ, nhƣng mãi tới đầu thế kỷ 18, máu tụ là nguyên nhân đè ép não mới đƣợc khẳng định. Ông cho rằng không có CTSN nhẹ tới mức bị lãng quên do đó không đƣợc coi thƣờng bất cứ trƣờng hợp CTSN nào mà phải theo dõi chặt chẽ để phát hiện những tổn thƣơng muộn có thể ảnh hƣởng tới tính mạng [1], [24], [63], [75]. - Năm 1773 Petit J.L là ngƣời đầu tiên đề ra bảng phân loại 3 thể cơ bản của CTSN là chấn động não (Commotion), dập não (Contusion) và chèn ép não (Compression) [4], [14], [25]. - Năm 1811 John Abernethy mô tả máu tụ ngoài màng cứng và máu tụ dƣới màng cứng trong CTSN [7], [75]. Bƣớc sang thế kỷ 20, khoa học kỹ thuật phát triển mạnh giúp cho các nhà lâm sàng thần kinh học đi sâu vào nghiên cứu các vấn đề phức tạp của bệnh lý CTSN nhƣ: - Năm 1941 Denny-Brown và Russell sau khi thí nghiệm trên động vật bằng cách dùng một vật rắn có khối lƣợng với vận tốc nhất định va đập vào đầu động vật để nghiên cứu cơ chế chấn động não và sự mất ý thức, tác giả đƣa ra khái niệm “chấn động não do tăng tốc” (Commotion by acceleration) sự tổn thƣơng thân não sau chấn thƣơng lay, dội [7], [24]. - Năm 1943 - 1944 Holbourn và Pudenz Shelden (1946) đã đƣa ra cơ chế gây tổn thƣơng "giằng xé", "xén đứt" các sợi trục, mô não, mạch máu... là vì có những chuyển động xoay của não trong khi sọ bị va chạm vật cứng [5], [7], [24], [25]. - Những năm 70 của thế kỷ 20, Adams và Gennarelli đã đƣa ra những khái niệm "thƣơng tổn não lan tỏa" (Diffuse brain damage), "tổn thƣơng sợi trục lan tỏa)" (Diffuse axonal injury) "tổn thƣơng chất trắng lan tỏa" (Diffuse white matter lesion) [24], [75]. - Năm 1971 lần đầu tiên máy C.T.Scanner đƣợc sử dụng. Hiện tại máy đƣợc cải tiến qua nhiều thế hệ, đã đƣợc sử dụng trên toàn thế giới, đem lại nhiều lợi ích to lớn trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý toàn thân nhất là CTSN. - Năm 1974, Teasdale.G và Jennet.B đã đề xuất một bảng lƣợng giá trị giác cho bệnh nhân CTSN gọi là thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS) [24], [75], thang điểm này theo dõi trên 3 vấn đề là mở mắt (Eye opening), đáp ứng vận động tốt nhất (Best motor responso), trả lời tốt nhất (Best verbal responso). Nếu BN tỉnh táo bình thƣờng: E (4) + M (6) + V (5) = 15 điểm. Nếu 9-12 điểm: có tiên lƣợng khá. Nếu có 8 điểm trở xuống: coi nhƣ nặng (hôn mê). Nếu 3-4 điểm: có nguy cơ tử vong. Bảng Glasgow ngày nay đƣợc toàn thế giới sử dụng, với trẻ em bảng này có cải tiến vài điểm. 1.1.2. Nghiên cứu trên thế giới về chấn thương sọ não nguy cơ thấp. Giữa thế kỷ 19 Boyer, Dupuytren, và Cooper, Trimble (1881), Ericksen (1882) và nhiều ngƣời khác trong lập luận CTSN nguy cơ thấp hoặc chấn động cột sống có thể dẫn đến tình trạng khuyết tật nặng do chấn thƣơng của thần kinh trung ƣơng hệ thống. Nhiều triệu chứng của CTSN nguy cơ thấp đƣợc xem là giả vờ “psychogenic”, hoặc “ý niệm rối loạn chức năng” [10], [18], [28]. Rimel RW và cộng sự (1981) đã đƣa ra khái niệm CTSN nhẹ để mô tả trƣờng hợp CTSN với điểm Glasgow khi nhập viện là 14 - 15 điểm, từ đó trở đi rất nhiều tác giả nhƣ: Miller JP (1986), Kraus J và cộng sự (1988), Teasdale (1990), Gomez PA và Lobato RD (1996) và nhiều tác giả khác đã đƣa ra tiêu chuẩn cơ bản của CTSN nguy cơ thấp nhƣ sau [10], [18], [28]: - Sau chấn thƣơng vào đầu bệnh nhân vẫn tỉnh táo, cảm giác choáng váng hoặc hôn mê ngắn (dƣới 20 phút). - Glasgow 14 - 15 điểm khi nhập viện. - Đau đầu, có thể buồn nôn và nôn. - Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. - Bệnh nhân quên hoặc vẫn nhớ sự việc xảy ra sau khi tai nạn. Theo Bennet (1988), các triệu chứng phổ biến của CTSN nguy cơ thấp gồm: chóng mặt, mệt mỏi, buồn nôn, suy nhƣợc, trầm cảm, mất ngủ, mất trí nhớ, lo lắng, rối loạn các giác quan, giảm khả năng tình dục, giảm khả năng dung nạp rƣợu, giảm khả năng dung nạp nhiệt độ... [9], [19]. Năm 1966 Taylor và Bell cho rằng bệnh nhân CTSN nguy cơ thấp sự lƣu thông dịch não tủy và tuần hoàn não bị chậm lại trong nhiều tháng, nhiều năm sau chấn thƣơng [18], [28]. Năm 1992 Yagamuchi: Trong CTSN nguy cơ thấp tỷ lệ đau đầu cao nhất ở nhóm không mất ý thức hoặc mất trí nhớ sau chấn thƣơng [18]. Năm 1995 hội Phẫu Thuật Thần Kinh Mỹ chia CTSN làm 3 mức độ, trong đó CTSN nguy cơ thấp có điểm Glasgow 13-15đ, có mất tri giác ban đầu, quên sự việc xảy ra [10], [28]. Theo Jonh NK Hasiang năm 2005 các định nghĩa chung đƣợc chấp nhận của chấn thƣơng sọ não nguy cơ thấp là Glasgow 13- 15 điểm. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng có sự phù hợp trong sinh lý bệnh với bệnh nhân có thang điểm GCS khác nhau. Bệnh nhân có thang điểm GCS 13, 14 điểm có tổn thƣơng nghiêm trọng hơn. Điểm GCS phù hợp với mức độ tổn thƣơng trên X.Quang (X.Q), cắt lớp vi tính (CLVT), tỷ lệ bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật, triệu chứng lâm sàng. Bệnh nhân có chấn thƣơng sọ não gọi là “nhẹ” nhƣng có thể để lại những di chứng lâu dài [59]. Định nghĩa CTSN nhẹ dễ gây hiểu lầm vì di chứng chấn thƣơng không phải là nhẹ. Một phân loại chấn thƣơng sọ não chính xác là cần thiết, một phân loại lý tƣởng của CTSN có thể dự đoán chính xác kết quả của chấn thƣơng. Dựa vào các nghiên cứu trƣớc đó J Neurosurg (năm 1997; 87: 234238) đã chia CTSN nguy cơ thấp thành mức độ nhỏ hơn là: Nhóm nguy cơ cao trong nhóm này GCS từ 13,14 điểm hoặc 15 điểm có tổn thƣơng trên X.Q, CLVT sọ não, nhóm nguy cơ thấp trong nhóm này là những bệnh nhân có GCS 15 điểm và không có tổn thƣơng trên X.Q, CLVT. Phân loại chính xác hơn có thể an toàn cho các bệnh nhân có GCS 15đ và không có tổn thƣơng trên X.Q, CLVT ra viện từ khoa cấp cứu, và nhập viện những bệnh nhân còn lại hoặc tiên lƣợng đƣợc những di chứng của chấn thƣơng. Việc bổ sung nhóm “Nguy cơ cao của CTSN nguy cơ thấp” có thể tránh những rắc rối bởi các phân loại chấn thƣơng sọ não nhẹ hiện hành [10], [28], [59]. Năm 2003 nghiên cứu của Servadei F và Merry GS thấy hàng năm ở Mỹ có khoảng 350.000 trƣờng hợp phải nhập viện điều trị do CTSN nguy cơ thấp chiếm 80% tất cả các trƣờng hợp CTSN phải nhập viện điều trị [11], [18]. 1.1.3. Nghiên cứu trong nước Năm 1941 Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng đã tổng kết 205 trƣờng CTSN kín tại bệnh viện Phủ Doãn, Hà Nội [16], [25]. Năm 1960 -1963, Nguyễn Thƣờng Xuân đã báo cáo 58 ca máu tụ nội sọ do CTSN [4], [7]. Năm 1990 Nguyễn Văn Việt và cộng sự “nghiên cứu một số bệnh nhân bị tâm thần do CTSN nhẹ” [2]. Năm 1993 Trƣơng Văn Việt đã tiến hành tổ chức mạng lƣới cấp cứu CTSN tại các tỉnh phía Nam để cố gắng các bệnh nhân CTSN đƣợc mổ trong thời gian vàng, đã đƣợc đánh giá kết quả rất tốt, cứu sống nhiều bệnh nhân và di chứng thần kinh nặng nề cũng giảm đáng kể [4], [20]. Những năm cuối thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21 các nghiên cứu chuyên sâu về CTSN đã đƣợc nhiều tác giả thực hiện nhƣ: Nguyễn Thế Hào (1995) nghiên cứu xử trí sớm máu tụ dƣới màng cứng cấp tính, Võ Tấn Sơn (1999) nghiên cứu lâm sàng, chụp CLVT và điều trị máu tụ trong não, Trần Chiến (2001) nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và thái độ điều trị chảy máu não thất do CTSN... [5], [7], [24]. Năm 1997, Đồng Văn Hệ và Dƣơng Chạm Uyên: Đánh giá vai trò của chụp CTscaner sọ não trong CTSN nguy cơ thấp, CTSN nguy cơ thấp có thể có tổn thƣơng trong não với tỷ lệ khá lớn 77,5%, tỷ lệ mổ cấp cứu là 15,2% [9], [18]. Năm 2003, Đồng Văn Hệ và cộng sự: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị CTSN nguy cơ thấp, triệu chứng hay gặp nhất trong CTSN nguy cơ thấp là nôn và buồn nôn 78,2%, đau đầu là 65,3%, tỷ lệ tổn thƣơng trên phim CLVT là 78,8%, máu tụ nội sọ là 56%,... [8]. Năm 2011, Phan Đức Lập nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp CLVT và đánh giá kết quả điều trị CTSN nguy cơ thấp tại Bệnh viện Việt Đức thấy 76,7% có tổn thƣơng trên phim CLVT, nhóm Glasgow 13 điểm có tỷ lệ tổn thƣơng trên CLVT cao hơn và kết quả điều trị kém hơn nhóm Glasgow 14 - 15 điểm. Tỷ lệ tử vong 0,5% và di chứng thần kinh nặng 2,8% [18]. 1.2. Phân loại chấn thƣơng sọ não Phân loại của hội Phẫu Thuật Thần Kinh Mỹ - 1995 Năm 1995 hội phẫu thuật thần kinh Mỹ đã đƣa ra phân loại CTSN dựa theo mức độ nặng, nhẹ và theo đó chia CTSN thành 3 loại [9], [28], [78]: CTSN nguy cơ thấp (low risk head injury) Glasgow 13-15 điểm: Đây là CTSN còn ít bị tổn thƣơng trong sọ, loại tổn thƣơng không ảnh hƣởng nhiều tới chức năng. Chấn động não đƣợc xếp vào nhóm này. Một số tác giả gọi là CTSN nhẹ (mild head injury). CTSN trung bình (modered head injury) Glasgow 9-12 điểm. CTSN nặng (severe head injury) Glasgow 3-8 điểm. * Hội phẫu thuật thần kinh Ý chỉ xếp bệnh nhân có thang điểm Glasgow từ 14 - 15 điểm vào nhóm CTSN nguy cơ thấp [9], [18] * Một số phân loại khác: Theo tổn thƣơng giải phẫu, không xếp nhóm có dấu hiệu thần kinh khu trú vào CTSN nguy cơ thấp, hoặc phân loại chi tiết hơn cho nhóm tri giác 13 điểm, 14 điểm, 15 điểm, có tổn thƣơng trên CLVT hay không... [9], [69], [73]. 1.3. Cơ chế của chấn thƣơng sọ não Có nhiều yếu tố liên quan tới cơ chế bệnh sinh của CTSN nhƣ yếu tố cơ học, yếu tố động lực học của dịch não tủy, yếu tố huyết quản, yếu tố thần kinh thể dịch và yếu tố xung động thần kinh [1], [5], [14], [24]. Trƣớc hết phải có một lực chấn thƣơng vào đầu đủ mạnh mới có thế gây nên tổn thƣơng xƣơng sọ và não. Do vậy tác nhân cơ học đƣợc coi là yếu tố cơ bản. Trên cơ sở tổn thƣơng não tiên phát xảy ra ngay sau khi chấn thƣơng dẫn đến tổn thƣơng não thứ phát là do hậu quả của rối loạn vận mạch, rối loạn thần kinh thể dịch... dẫn tới phù não làm cho áp lực nội sọ tăng cao. Hậu quả của tăng áp lực nội sọ dẫn tới tụt kẹt tiểu não. Tổn thƣơng não tiên phát và thứ phát làm cho tình trạng bệnh nhân ngày một trầm trọng hơn. Ngƣời ta quan tâm tới hai cơ chế chấn thƣơng: đầu cố định và đầu di động: Đầu cố định: trong trƣờng hợp bị chấn thƣơng vào đầu bằng vật cứng, tổn thƣơng xƣơng sọ và não (giập não hay máu tụ...) ngay dƣới chỗ bị chấn thƣơng và tổn thƣơng thƣờng không phức tạp lắm. Đầu di động: trong trƣờng hợp bệnh nhân bị tai nạn giao thông hoặc ngã từ trên cao xuống ... tổn thƣơng xƣơng sọ và não thƣờng nặng và phức tạp, khi ngã đầu chuyển động tăng tốc khi đầu chạm xuống đƣờng bị chặn đứng lại và giảm tốc đột ngột nên hộp sọ biến dạng và thay đổi tức thì dẫn tới vỡ xƣơng sọ. Khi tăng tốc và giảm tốc đột ngột làm cho não trong hộp sọ trƣợt trên các gờ xƣơng đồng thời xoay, xoắn vặn, giằng xé gây tổn thƣơng não nặng nề và phức tạp nhƣ giập não lớn, giập thân não, đứt rách các mạch máu... Trong chấn thƣơng đầu chuyển động hay gặp tổn thƣơng đối bên. 1.4. Tổn thƣơng giải phẫu bệnh Tổn thƣơng giải phẫu bệnh trong CTSN có nhiều loại tổn thƣơng gồm tổn thƣơng nguyên phát và tổn thƣơng thứ phát, những tổn thƣơng đó bao gồm tổn thƣơng da đầu, xƣơng sọ, nhu mô não và mạch máu não [14], [24]. 1.4.1. Tổn thương da đầu: Tùy từng bệnh nhân với cơ chế chấn thƣơng, lực chấn thƣơng khác nhau có thể gặp tổn thƣơng rách da, đụng giập, tụ máu dƣới da, lóc da, lột da đầu hoặc mất da đầu. 1.4.2. Tổn thương xương sọ: Xƣơng sọ có thể bị tổn thƣơng ở vòm sọ hoặc nền sọ. Tỷ lệ tổn thƣơng xƣơng sọ tùy thuộc vào nguyên nhân chấn thƣơng, lực tác động, cơ chế chấn thƣơng, tuổi, giới và cấu trúc của xƣơng sọ. Tổn thƣơng xƣơng sọ đƣợc chia làm hai loại chính là: vỡ xƣơng vòm sọ và vỡ xƣơng nền sọ. Xƣơng sọ tổn thƣơng có thể chỉ là đƣờng nứt, vỡ không di lệch hoặc vỡ lún nhiều đƣờng, tổn thƣơng xƣơng sọ có thể làm tổn thƣơng màng cứng, nhu mô não hoặc mạch máu, dây thần kinh sọ não. 1.4.3. Máu tụ ngoài màng cứng Máu tụ ngoài màng cứng (NMC) là máu tụ nằm mặt trong xƣơng sọ và mặt ngoài màng cứng, nguồn chảy từ đƣờng vỡ xƣơng (hay gặp ở trẻ em), rách màng não, đứt động mạch màng não giữa, từ xoang tĩnh mạch hoặc các hạt Pachionni ở hai bên xoang tĩnh mạch dọc trên. Máu tụ kết thành khối, thể tích có thể tăng lên trong vài giờ, thậm trí có trƣờng hợp sau vài ngày. Một số tác giả cho rằng ở ngƣời lớn khối máu tụ trên 25 ml mà không đƣợc mổ có thể tử vong. 1.4.4. Máu tụ dưới màng cứng Máu tụ dƣới màng cứng (DMC) là khối máu tụ nằm giữa mặt trong màng cứng và màng nhện. Nguồn chảy máu do đứt các tĩnh mạch vỏ não đi vào các xoang tĩnh mạch, hoặc vỡ các mạch máu từ vỏ não do giập não gây nên, số lƣợng máu tụ không nhiều nhƣng tình trạng bệnh nhân rất nặng, vì phù não và giập não bao quanh làm áp lực nội sọ tăng rất mạnh. Trong trƣờng hợp nặng thƣờng dẫn đến tử vong. 1.4.5. Máu tụ trong não Máu tụ trong não là khối máu tụ nằm trong tổ chức não thƣờng kèm theo tổ chức não dập nát và phù não. Nguyên nhân do giập não tổn thƣơng mạch não gây nên khối máu tụ.