Tài liệu đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu absorb (bvs)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG VIỆT ANH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG STENT TỰ TIÊU ABSORB (BVS) LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG VIỆT ANH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG STENT TỰ TIÊU ABSORB (BVS) Chuyên ngành : Nội Tim mạch Mã số : 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Quang Tuấn HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Với tất cả sự kính trọng, nhân dịp hoàn thành quyển luận án này, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới: Đảng Ủy, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tim mạch -Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện chỉ đạo, giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này. Đảng Ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện chỉ đạo, giúp đỡ tôi trong công tác cũng như trong nghiên cứu luận án này. GS.TS. Nhà Giáo Nhân dân. Phạm Gia Khải, Nguyên Viện Trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, Nguyên trưởng Bộ môn Tim mạch, là người Thầy truyền cho tôi cảm hứng, tình yêu với ngành Y và chuyên ngành Tim mạch. Thầy là một nhân cách lớn mà tôi luôn kính trọng về sự uyên thâm, nhân hậu, rộng lượng mà rất giản dị, đời thường. GS.TS. Nhà Giáo Nhân dân. Nguyễn Lân Việt, Nguyên Hiệu trưởng Trường Đại học Y Hà Nội, Nguyên Viện Trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, Nguyên trưởng Bộ môn Tim mạch, là người Thầy đã giúp đỡ, định hướng tôi trưởng thành, phát triển trong sự nghiệp. Thầy là tấm gương sáng mà tôi luôn kính trọng và noi theo về sự hiểu biết rộng rãi, cẩn thận, tỉ mỉ, hài hòa, luôn quan tâm đến các học trò. GS.TS. Nguyễn Quang Tuấn, Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, là người Thầy trực tiếp hướng dẫn tôi, người đã dắt tay tôi từ lúc còn chập chững bước vào chuyên ngành Tim mạch, đặc biệt là Tim mạch can thiệp, trao cho tôi những ước mơ và niềm yêu thích đối với lĩnh vực mà tôi nghiên cứu trong luận án này. Thầy là tấm gương để tôi luôn hướng mình học hỏi về sự ân cần với người bệnh, nhiệt huyết và quyết đoán với công việc, sự thông minh và linh hoạt trong giải quyết tình huống, sự hy sinh không ngại khó, ngại khổ. GS.TS. Đỗ Doãn Lợi, Nguyên Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Nguyên Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, Nguyên Trưởng Bộ môn Tim mạch, là người Thầy đáng kính đã đặt vào tay tôi kho kiến thức và tin tưởng giao nhiệm vụ cho tôi trong quản lý và điều trị chuyên môn, chỉ bảo tôi những điều cần thiết trong cuộc sống và giao tiếp xã hội từ khi còn là một cậu sinh viên bắt đầu bước vào chuyên ngành Tim mạch. PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng, Viện Trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, Trưởng Bộ môn Tim mạch, một người Thầy tài năng với những bài giảng thực sự cuốn hút, những ca thực hành hữu ích mà tôi có thể học tập và áp dụng cho sự nghiệp Tim mạch can thiệp của mình. Với cương vị là Trưởng Bộ môn, Thầy luôn tạo mọi điều kiện cho cá nhân tôi được thực hiện luận án một cách thuận lợi nhất. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới TS. Nguyễn Quốc Thái, ThS. Vũ Quang Ngọc, ThS. Nguyễn Mạnh Quân, Ths. Nguyễn Đức Nhương, Ths. Bùi Nguyên Tùng, là những người anh, người em, đồng nghiệp trong cùng kíp can thiệp tại Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ, chỉ bảo và cùng với tôi tiến hành các ca can thiệp, thu thập hồ sơ nghiên cứu, xử lý số liệu. Tôi xin trân trọng cảm ơn tới tập thể các bác sỹ, điều dưỡng và y công tại Đơn vị tim mạch can thiệp, Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình làm việc, học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn tới tập thể các bác sỹ, điều dưỡng và y công tại Phòng Q3B, Phòng C2 của Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai, nơi tôi đã và đang công tác, đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình làm việc, học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn tới tập thể các bác sỹ, điều dưỡng và y công tại các Bệnh phòng điều trị, Phòng Siêu âm tim, Phòng Hành chính của Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình làm việc, học tập và nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới những bệnh nhân của tôi, những người đã được chữa khỏi bệnh, những người đã vĩnh viễn ra đi và những người đang cùng tôi đi tiếp trên con đường bảo vệ sức khỏe của họ, đã đặt niềm tin để tôi được chăm sóc, theo dõi, tư vấn đối với bệnh lý mà họ đang có. Những lo lắng, vất vả trong cuộc sống và đặc biệt là những đau đớn, mất mát của họ là động lực để tôi tiếp tục làm nghiên cứu và bước đi sâu hơn trên lĩnh vực còn nhiều khó khăn, thử thách này. Cuối cùng tôi xin dành lời cảm ơn tới Bố, Mẹ tôi là người đã sinh thành, nuôi dạy tôi, cho đến giờ vẫn hết lòng hi sinh cho sự nghiệp và cuộc sống của tôi. Cảm ơn Bố, Mẹ vợ tôi là những người đã mang đến cho tôi món quà quý giá của cuộc sống đó là Vợ tôi, người luôn yêu thương tôi, bảo vệ, chia sẻ cùng tôi vô điều kiện trong mọi hoàn cảnh vui, buồn, ốm đau, khỏe mạnh hàng ngày. Cảm ơn Các con của tôi luôn bên tôi, yêu thương và chia sẻ, giúp tôi có động lực phấn đấu và hoàn thành luận án này. Một lần nữa, tôi xin trân trọng cảm ơn ! Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Hoàng Việt Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi là Hoàng Việt Anh, nghiên cứu sinh khóa 31 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội tim mạch, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy GS.TS. Nguyễn Quang Tuấn. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2020. Người viết cam đoan Hoàng Việt Anh CHỮ VIẾT TẮT Absorb ACC AHA BES BMS BRS BVS CCS CE DAPT DES DoCE ĐK ĐMLTTr ĐMM ĐTN ĐTNKÔĐ ĐTNÔĐ EES FDA FFR HCVC ID-TLR IVUS : Stent (khung giá đỡ) tự tiêu Absorb : American College of Cardiology – Trường môn tim mạch Hoa Kỳ : American Heart Association – Hội Tim mạch Hoa Kỳ : Biolimus eluting stent - Stent kim loại phủ thuốc biolimus A9 : Bare metal stent - Stent kim loại trần : Bioresorbable stents - Stent hay khung giá đỡ tự tiêu : Bioabsorbable vascular scaffold - Stent hay khung giá đỡ tự tiêu : Canadian Cardiovascular Society - Hội tim mạch Canada : Conformité Européenne – Nhãn hiệu CE, đáp ứng được các quy định thiết yếu của Châu Âu : Dual antiplatelet therapy - Điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép : Drug Eluting Stent - Stent kim loại phủ thuốc chống tái hẹp : Device-oriented composite endpoint – Biến cố gộp liên quan đến stent : Đường kính : Động mạch liên thất trước : Động mạch mũ : Đau thắt ngực : Đau thắt ngực không ổn định : Đau thắt ngực ổn định : Everolimus Eluting Stent - Stent kim loại phủ thuốc everolimus : Food and Drug Aministration – Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ : Fractional flow reserve - Phân suất dự trữ động mạch vành : Hội chứng vành cấp : Ischemia-driven target lesion revascularization - Tái can thiệp tổn thương đích do thiếu máu : Intracoronary ultrasound - Siêu âm trong lòng động mạch vành : Late lumen loss - Mức độ hẹp lòng mạch theo thời gian sau can thiệp MACE : Major Adverse of Cardiovascular Events - Biến cố tim mạch chính MLD : Minimal lumenal diameter - Đường kính lòng mạch tối thiểu NMCT : Nhồi máu cơ tim NMCTKSTCL: Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên NMCTSTCL : Nhồi máu cơ tim ST chênh lên NYHA : New York Heart Association - Hội tim mạch New York OCT : Optical coherence tomography - Chụp kết quang động mạch vành PDLLA : Poly D-L-lactic acid PES : Paclitaxel eluting stent - Stent kim loại phủ thuốc paclitaxel PLLA : Poly - L lactic acid PoCE : Patient-oriented composite endpoint – Biến cố gộp liên quan đến bệnh nhân PSP : Predilate - Sizing - Posdilate - Kỹ thuật đặc hiệu cho stent tự tiêu PSP QCA : Quantitative coronary artery - Lượng giá kích thước động mạch vành RD : Reference diameter - Đường kính tham chiếu động mạch vành SES : Sirolimus eluting stent - Stent kim loại phủ thuốc sirolimus TES : Tacrolimus eluting stent – Stent kim loại phủ thuốc tacrolimus TIMI : TIMI Coronary Grade Flow - Mức độ dòng chảy động mạch vành theo thang điểm TIMI TLF : Target lesion failure - Thất bại của tổn thương đích TLR : Target lesion revascularization - Tái can thiệp tổn thương đích TMP : TIMI myocardial perfusion - Mức độ tưới máu cơ tim TV-MI : Target vessel - Myocardial infartion - Nhồi máu cơ tim liên quan đến mạch đích. TVR : Target vessel revascularization - Tái can thiệp mạch đích ZES : Zotarolimus eluting stent – Stent kim loại phủ thuốc zotarolimus LLL MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................... 3 1.1. CÁC LOẠI STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH ....................................... 3 1.1.1. Lịch sử can thiệp động mạch vành ................................................ 3 1.1.2. Stent kim loại thường .................................................................... 4 1.1.3. Stent kim loại có phủ thuốc ........................................................... 5 1.2. STENT TỰ TIÊU VÀ STENT ABSORB .......................................... 13 1.2.1. Stent tự tiêu .................................................................................. 13 1.2.2. Stent Absorb ................................................................................ 18 1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỚI STENT ABSORB ................................... 32 1.3.1. Nghiên cứu ABSORB Cohort A ................................................. 33 1.3.2. Nghiên cứu ABSORB Cohort B ................................................. 33 1.3.3. Nghiên cứu ABSORB II ............................................................. 34 1.3.4. Nghiên cứu ABSORB III ............................................................ 35 1.3.5. Nghiên cứu ABSORB IV ............................................................ 35 1.3.6. Nghiên cứu ABSORB China ....................................................... 36 1.3.7. Nghiên cứu ABSORB Japan ....................................................... 36 1.3.8. Nghiên cứu AIDA ....................................................................... 37 1.3.9. Các phân tích tổng hợp .............................................................. 38 1.3.10. Các nghiên cứu tại Việt Nam .................................................... 40 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 41 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 41 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................. 41 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 41 2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .............................................. 42 2.1.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ..................................................................... 42 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 42 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 42 2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu ............................. 43 2.2.3. Phương pháp can thiệp động mạch vành qua da. ....................... 43 2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả .................................................... 47 2.2.5. Phương pháp theo dõi ................................................................. 56 2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU .................................................. 57 2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ................................................................ 57 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .............................................................................. 59 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG .......................................................................... 59 3.1.1. Lâm sàng .................................................................................... 60 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................. 63 3.1.3. Kết quả chụp động mạch vành chọn lọc .................................... 64 3.2. KẾT QUẢ SỚM VÀ TRUNG HẠN CỦA STENT ABSORB .......... 70 3.2.1. Kết quả sớm ............................................................................... 70 3.2.2. Kết quả trung hạn ....................................................................... 81 3.2.3. Kết quả theo dõi thực tế ............................................................. 86 3.3. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HẸP LÒNG ĐỘNG MẠCH VÀNH THEO THỜI GIAN SAU CAN THIỆP ................................................................ 90 3.3.1. Thay đổi góc tổn thương sau đặt stent theo thời gian ................ 91 3.3.2. Tái hẹp sau đặt stent theo thời gian ........................................... 92 3.3.3. Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian ..................... 94 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 96 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG .......................................................................... 96 4.1.1. Lâm sàng ...................................................................................... 96 4.1.2. Kết quả chụp động mạch vành ................................................... 102 4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM VÀ TRUNG HẠN (SAU 12 THÁNG) CỦA STENT TỰ TIÊU ABSORB .......................................................... 113 4.2.1. Kết quả sớm ............................................................................... 113 4.2.2. Kết quả trung hạn ......................................................................... 121 4.2.3. Kết quả theo dõi thực tế ................................................................ 130 4.3. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HẸP LÒNG ĐỘNG MẠCH VÀNH THEO THỜI GIAN SAU CAN THIỆP VỚI STENT TỰ TIÊU ABSORB BẰNG PHƯƠNG PHÁP LƯỢNG GIÁ KÍCH THƯỚC ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN CHỤP MẠCH (QCA) .................................................................. 135 4.3.1. Thay đổi góc tổn thương động mạch vành theo thời gian ......... 135 4.3.2. Tái hẹp nhánh bên của tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành .... 136 4.3.3. Tỷ lệ tái hẹp đáng kể (>50% đường kính) động mạch vành ...... 137 4.3.4. Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian ..................... 139 HẠN CHẾ ................................................................................................... 144 KẾT LUẬN ................................................................................................. 148 KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 150 CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Số liệu lâm sàng ban đầu .............................................................. 59 Bảng 3.2. Kết quả chụp động mạch vành chọn lọc ...................................... 64 Bảng 3.3. Kết quả can thiệp động mạch vành theo QCA ............................. 73 Bảng 3.4. Hiệu quả đánh giá bằng QCA ngay sau can thiệp theo giới tính . 78 Bảng 3.5. Hiệu quả đánh giá bằng QCA ngay sau can thiệp giữa hai nhóm < 65 tuổi và ≥65 tuổi ....................................................................... 78 Bảng 3.6. Hiệu quả đánh giá bằng QCA ngay sau can thiệp giữa hai nhóm có và không NMCT ...................................................................... 79 Bảng 3.7. Hiệu quả đánh giá bằng QCA ngay sau can thiệp giữa hai nhóm có và không HCVC ...................................................................... 80 Bảng 3.8. Hiệu quả đánh giá bằng QCA ngay sau can thiệp giữa hai nhóm có và không tổn thương chỗ chia đôi ........................................... 80 Bảng 3.9. Hiệu quả đánh giá bằng QCA ngay sau can thiệp giữa hai nhóm có và không sử dụng PSP ............................................................. 81 Bảng 3.10. Lâm sàng theo dõi trung hạn ........................................................ 82 Bảng 3.11. Tỷ lệ dùng DAPT theo dõi trung hạn ........................................... 84 Bảng 3.12. Lâm sàng theo dõi thực tế ............................................................ 87 Bảng 3.13. Tỷ lệ dùng DAPT theo dõi thực tế ............................................... 88 Bảng 3.14. Tái hẹp động mạch vành theo thời gian theo dõi ......................... 93 Bảng 4.1. Đặc điểm chung so sánh với các nghiên cứu khác ....................... 96 Bảng 4.2. Kết quả chụp động mạch vành ................................................... 112 Bảng 4.3. Kết quả can thiệp động mạch vành (QCA) so sánh với nghiên cứu khác............................................................................................. 120 Bảng 4.4. Kết quả lâm sàng 12 tháng so sánh với nghiên cứu khác .......... 122 Bảng 4.5. Kết quả can thiệp của Absorb về lâm sàng qua phân tích tổng hợp ... 127 Bảng 4.6. Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian so sánh với các nghiên cứu khác.......................................................................... 139 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính .................................................................... 60 Biểu đồ 3.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ................................................. 61 Biểu đồ 3.3. Tình trạng lâm sàng lúc nhập viện ......................................... 61 Biểu đồ 3.4. Biểu đồ 3.5. Triệu chứng đau thắt ngực khi vào viện ................................. 62 Điện tim đồ ............................................................................. 63 Biểu đồ 3.6. Đường vào can thiệp động mạch vành ................................... 66 Biểu đồ 3.7. Ưu năng động mạch vành ....................................................... 67 Biểu đồ 3.8. Vị trí tổn thương động mạch vành ......................................... 67 Biểu đồ 3.9. Mức độ tổn thương theo phân loại ACC/AHA ...................... 68 Biểu đồ 3.10. Một số kỹ thuật đã thực hiện khi đặt stent ............................. 69 Biểu đồ 3.11. Cải thiện triệu chứng đau thắt ngực sau can thiệp ................. 70 Biểu đồ 3.12. Thay đổi Troponin T (U/L) sau can thiệp ............................... 71 Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim trước và sau can thiệp ....................... 72 Biểu đồ 3.14. Thay đổi góc tổn thương sau can thiệp .................................. 74 Biểu đồ 3.15. Cải thiện đường kính lòng mạch tối thiểu sau mỗi kỹ thuật .. 74 Biểu đồ 3.16. Kỹ thuật PSP cải thiện ĐK lòng mạch tối thiểu sau can thiệp ... 75 Biểu đồ 3.17. Biến chứng và DoCE quanh thủ thuật..................................... 76 Biểu đồ 3.18. Thành công của thủ thuật ....................................................... 77 Biểu đồ 3.19: Tỷ lệ không đau thắt ngực theo dõi trung hạn ....................... 83 Biểu đồ 3.20. Biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE) theo dõi trung hạn . 85 Biểu đồ 3.21. Tỷ lệ không biến cố liên quan đến stent theo dõi trung hạn . 85 Biểu đồ 3.22: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo dõi trung hạn .............................. 86 Biểu đồ 3.23: Tỷ lệ không đau thắt ngực theo dõi thực tế ............................ 88 Biểu đồ 3.24. Biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE) theo dõi thực tế ..... 89 Biểu đồ 3.25. Tỷ lệ không biến cố liên quan đến stent theo dõi thực tế ..... 90 Biểu đồ 3.26. Thay đổi góc tổn thương theo thời gian ................................. 91 Biểu đồ 3.27. Thay đổi góc tổn thương chia theo nhóm .............................. 92 Biểu đồ 3.28. Giảm đường kính lòng mạch tối thiểu theo thời gian ............ 93 Biểu đồ 3.29. Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian .................. 95 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Andreas Gruntzig tiến hành ca nong bóng (POBA) động mạch vành đầu tiên ngày 16/9/1977 tại Zurich . ................................... 3 Hình 1.2: Stent kim loại thường (BMS) ...................................................... 5 Hình 1.3: Stent kim loại phủ thuốc (DES) thế hệ đầu ................................. 6 Hình 1.4. Stent phủ thuốc (DES) thế hệ mới ............................................... 8 Hình 1.5: Đặc điểm cấu trúc của stent kim loại có phủ thuốc ..................... 9 Hình 1.6: Stent phủ thuốc polymer tự tiêu Biomatrix (Biosensors) .......... 11 Hình 1.7: Stent phủ thuốc không polymer ................................................. 12 Hình 1.8. Một số stent tự tiêu .................................................................... 14 Hình 1.9. Quá trình tiêu của stent khung kim loại Magne ........................ 16 Hình 1.10. Quá trình tiêu của stent khung polymer .................................... 17 Hình 1.11. Stent tự tiêu Absorb thế hệ 1.0 (A) và 1.1 (B) .......................... 18 Hình 1.12. Hình ảnh stent Absorb ............................................................... 19 Hình 1.13. Quá trình tự tiêu (thoái giáng) của stent Absorb ....................... 20 Hình 1.14. Stent Absorb (B) không làm nhiễu hình ảnh chụp MSCT động mạch vành .................................................................................. 21 Hình 1.15. Hình ảnh OCT các giai đoạn thoái giáng của stent Absorb ...... 22 Hình 1.16. Góc tổn thương (độ cong) sau đặt stent Absorb dần trở về như ban đầu sau thời gian 6 tháng (A), 12 tháng (B). ...................... 23 Hình 1.17. Cải thiện khả khả năng giãn động mạch vành sau khi cho nitroglycerin tại thời điểm 5 năm (E,F) so với 3 năm (D,E) sau đặt Absorb. ................................................................................. 24 Hình 1.18. So sánh quá trình tái tạo mạch máu sau đặt stent của BVS và DES .....25 Hình 1.19. Stent Absorb không cản quang (A) với dấu ấn ở hai đầu so với stent kim loại cản quang (B) ...................................................... 26 Hình 1.20. Sức chống đỡ của Absorb so với BMS và BRS khác ............... 29 Hình 1.21. Ảnh hưởng BVS với mắt stent dày lên dòng chảy động mạch vành ........................................................................................... 30 Hình 1.22. Kỹ thuật đặc hiệu P-S-P cho stent tự tiêu .................................. 31 Hình 1.23. Các nghiên cứu đã tiến hành với stent tự tiêu ABSORB .......... 38 Hình 2.1. Thang điểm TIMI ...................................................................... 50 Hình 2.2. Thang điểm TMP ....................................................................... 51 Hình 2.3. Ưu năng vành phải ..................................................................... 52 Hình 2.4. Ưu năng vành trái ...................................................................... 52 Hình 2.5. Đo góc gập của động mạch vành trước và sau đặt stent ........... 54 Hình 2.6. Phân loại hình thái tái hẹp trong stent Mehran 1999 ................ 55 Hình 4.1. Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian của một số thế hệ stent ..................................................................................... 141 3,5,6,8,9,11,12,14,16-26,29-31,38,50-52,54,55,58,59-64,6677,83,85,86,88-93,95,127,141 1-2,4,7,10,13,15,27,28,32-37,39-49,53,56,57,65,78-82,84,87,94,96126,128-140,142-178,183- 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh hẹp động mạch vành vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới với 17,5 triệu người năm 2012 và dự kiến có thể tăng lên 23 triệu người năm 2030 [1], [2]. Thống kê tại Hoa Kỳ năm 2018, tử vong do bệnh động mạch vành chiếm 43,8% các nguyên nhân gây tử vong tim mạch [3]. Và từ 2011 đến 2014, ước tính tại nước này có 16,5 triệu người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ và mỗi năm có 720.000 người mắc mới. Tại châu Âu, tỷ lệ tử vong do bệnh lý động mạch vành cũng chiếm 40% tử vong tim mạch. Tại Việt Nam, bệnh động mạch vành gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây. Theo thống kê tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ bệnh động mạch vành các năm 1994, 1995, 1996, lần lượt là 3,4%, 5,0% và 6,0%; thì đến năm 2003 tỷ lệ này là 11,2%; năm 2005 là 18,8% và năm 2007 lên đến 24% [4], [5], [6], [7]. Điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành và phẫu thuật bắc cầu chủ vành là ba phương pháp điều trị hiệu quả bệnh hẹp động mạch vành. Can thiệp động mạch vành được bắt đầu từ năm 1977 khi Andreas Gruntzig tiến hành ca nong bóng động mạch vành trên người đầu tiên trên thế giới [8], [9], [10], [11], [12]. Cùng với sự ra đời của nong bóng đơn thuần (POBA), tiếp theo đó là stent kim loại thường (BMS) và stent kim loại có phủ thuốc (DES) đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả điều trị các bệnh lý hẹp động mạch vành [13], [14], [15]. Tuy nhiên, khi mạch vành đã được liền lại thì chức năng chống đỡ của stent sẽ không còn cần thiết nữa và sự có mặt thường xuyên của stent kim loại về lý thuyết sẽ đặt ra những vấn đề nghiêm trọng [16]. Sự tồn tại lâu dài một khung kim loại trong lòng mạch có thể làm ảnh hưởng đến chức năng nội mạc mạch máu, sự vận mạch sinh lý của động mạch vành, làm nhiễu hình ảnh các chẩn đoán không xâm nhập mạch vành (MSCT, MRI) và có thể làm khó cho 2 các tái thông động mạch vành sau này như tái can thiệp động mạch vành hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành [17], [18]. Chính vì vậy, sự ra đời của các stent tự tiêu (Bioresorbable vascular scaffolds – BVS, BRS), là dụng cụ có khả năng chống đỡ thành mạch trong thời gian đầu khi cần và sau đó biến mất giúp quá trình tái tạo và hàn gắn tự nhiên của thành mạch, phòng tránh các nguy cơ có thể gặp như đối với stent kim loại [19]. Stent tự tiêu Absorb (Hãng Abbott – Hoa Kỳ) có khung bằng Poly - L lactic acid, phủ thuốc chống tái hẹp everolimus, với thời gian tiêu từ 2 đến 4 năm, có nhiều hứa hẹn trong điều trị bệnh lý hẹp động mạch vành. Trong các stent tự tiêu thì đây là stent được sử dụng nhiều nhất trên thế giới với 150.000 bệnh nhân với số lượng nghiên cứu nhiều nhất và thời gian theo dõi lâu nhất. Các phân tích tổng hợp đã cho thấy stent tự tiêu Absorb giúp bảo tồn chức năng sinh lý, hình dạng động mạch vành và kết cục về mặt lâm sàng có nhiều hứa hẹn [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]. Tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về stent tự tiêu Absorb. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu Absorb (BVS)” với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn (sau 12 tháng) của stent tự tiêu Absorb (BVS) trong can thiệp động mạch vành. 2. Đánh giá mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian sau can thiệp với stent tự tiêu Absorb (BVS) bằng phương pháp lượng giá kích thước động mạch vành trên chụp mạch (QCA). 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. CÁC LOẠI STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.1.1. Lịch sử can thiệp động mạch vành Lịch sử phát triển của can thiệp động mạch vành được đánh dấu bằng sự ra đời của bóng nong đơn thuần (POBA), được Andreas Gruntzig tiến hành lần đầu tiên năm 1977 tại Zurich (Thuỵ Sỹ). Bệnh nhân đầu tiên được can thiệp động mạch vành bằng bóng là một bệnh nhân nữ 38 tuổi có tổn thương hẹp khít đoạn gần động mạch liên thất trước. Kết quả can thiệp, rất ngạc nhiên, vẫn tốt sau 37 năm theo dõi. Tuy nhiên nhược điểm của POBA là tỷ lệ tái hẹp phải tái can thiệp cao do co hồi cấp thành mạch, tái cấu trúc âm tính và tăng sinh nội mạc tân tạo [8], [27]. Hình 1.1: Andreas Gruntzig tiến hành ca nong bóng (POBA) động mạch vành đầu tiên ngày 16/9/1977 tại Zurich (Thuỵ Sỹ). (Byrne, R.A., et al., Coronary balloon angioplasty, stents, and scaffolds. The Lancet, 2017. 390(10096): p. 781-792) Tiếp theo, vào năm 1986, là sự ra đời của stent kim loại thường (BMS) với hai đồng tác giả là Jaques Puel (Toulouse – Pháp) và Ulrich Sigwart 4 (Lausanne – Thuỵ Sỹ). Stent được làm bằng thép không gỉ, được thiết kế tự nở (self – expanding stent). Sau đó là các loại stent được làm nở bằng bóng (balloon expandable stent). BMS đã khắc phục được nhược điểm của POBA, làm giảm nhồi máu cơ tim và phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cấp cứu nhưng lại có tỷ lệ tái hẹp cao đến 16-44% trong những nghiên cứu đầu tiên do quá sản nội mạc [28]. Kế đến là stent kim loại có phủ thuốc (DES) với thiết kế khung kim loại có phủ lớp thuốc chống tăng sinh. Stent đầu tiên được nghiên cứu thành công là stent Cypher có phủ sirolimus (SES) được chứng nhận tại châu Âu năm 2002 và tiếp đó FDA công nhận năm 2003. Ngay sau đó là một loạt các nghiên cứu về stent Taxus có phủ paclitaxel (PES), được FDA công nhận năm 2004. DES làm giảm mạnh tỷ lệ tái hẹp chỉ còn từ 0% đến 16% [29], [30], [31]. Tuy vậy, các DES thế hệ đầu tiên có biến chứng là huyết khối bán cấp và muộn do chậm hàn gắn nội mạc trên các mắt stent kim loại hoặc do kém áp sát của stent [32], [33]. 1.1.2. Stent kim loại thường Stent kim loại thường (Bare Metal Stent - BMS) là dụng cụ phát triển tiếp theo sau POBA cho can thiệp động mạch vành và là cuộc cách mạng thứ hai trong can thiệp động mạch vành. BMS giúp làm giảm tái hẹp do mở rộng lòng mạch tốt hơn, chống hiện tượng co hồi thành mạch cấp sau nong bóng đơn thuần. Tỷ lệ tắc mạch cấp giảm xuống từ 2-10% đối với POBA còn dưới 1% trong kỷ nguyên của stent, làm tỷ lệ nhồi máu cơ tim sau thủ thuật giảm xuống mức thấp. 5 Hình 1.2: Stent kim loại thường (BMS) (http://www.bostonscientific.com/en-US/products/stents--coronary/rebelplatinum-chromium-coronary-stent-system.html) Cùng với những cải tiến về thiết kế, kỹ thuật đặt stent và kinh nghiệm của bác sĩ can thiệp, tỷ lệ TLR giảm xuống còn khoảng 20% sau 1 năm sau khi đặt BMS. Tuy nhiên tỷ lệ tái can thiệp này còn khá cao do tăng sinh nội mạc gây tái hẹp trong stent [34]. 1.1.3. Stent kim loại có phủ thuốc Stent kim loại có phủ thuốc (Drug Eluting Stent - DES) được coi là cuộc cách mạng thứ ba trong lĩnh vực tim mạch can thiệp. Mặc dù BMS đã làm giảm đáng kể tái hẹp động mạch vành so với nong động mạch vành bằng bóng nhưng vẫn không loại bỏ được hiện tượng tái hẹp do quá sản lớp áo trong. Sử dụng stent có giải phóng thuốc tại chỗ kết hợp được cả tác dụng chống đỡ cơ học và tác động của thuốc. Nghiên cứu tổng hợp đánh giá hiệu quả của DES thế hệ đầu và thế hệ mới cho thấy sau từ 1 đến 5 năm, mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời 6 gian (LLL) sau đặt stent tối ưu dự báo biến cố là 0,5mm. Từ đó, mức độ hẹp này được coi là điểm cắt tiên lượng độc lập biến cố liên quan đến tổn thương đích khi nghiên cứu cải tiến các DES thế hệ mới [35]. 1.1.3.1. Stent kim loại có phủ thuốc thế hệ đầu Stent phủ thuốc thế hệ đầu thiết kế bởi khung kim loại được phủ lớp polymer bền vững có tẩm thuốc chống tăng sinh, bao gồm hai loại là các stent phủ thuốc sirolimus (Sirolimus-Eluting Stents - SES) điển hình là stent Cypher (Cordis, Milpitas, CA) và các stent phủ thuốc paclitaxel (Paclitaxel-Eluting Stents – PES) điển hình là stent Taxus (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts). Hình 1.3: Stent kim loại phủ thuốc (DES) thế hệ đầu (Martin Leon B.Sustained polymer technology should remain the gold standar., SOLACI 2009) DES thế hệ đầu đã giảm tỷ lệ tái hẹp đáng kể và giảm tái can thiệp so với BMS. Các nghiên cứu cho thấy DES giảm 50-70% tái can thiệp so với BMS, với tỷ lệ tái hẹp trong stent chỉ khoảng 5-8% chủ yếu trong năm đầu tiên sau đặt stent. Trong khi đó tỷ lệ tái hẹp muộn sau 1 năm diễn ra khoảng 1-2% mỗi năm là tương đương giữa DES thế hệ đầu và thế hệ sau [34].