Tài liệu đánh giá hiệu quả vô cảm, các tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới tại khoa gây mê hồi sức bệnh viện hợp lực

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN Hợp Lực ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM, CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT VÙNG BỤNG DƯỚI VÀ CHI DƯỚI TẠI KHOA GÂY MÊ HỒI SỨC BỆNH VIỆN HỢP LỰC. Nhóm nghiên cứu: Chủ đề tài: Cộng sự: Thanh Hóa, tháng 12 năm 2018. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................2 1. Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống...............................................................2 2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tủy sống cột sống có liên quan đến gây tê tủy sống......................................................................................................................3 2.1. Cột sống:...................................................................................................3 2.2. Các dây chằng và màng não......................................................................4 2.3. Các khoang:...............................................................................................4 2.4. Dịch não tủy..............................................................................................4 2.5. Tủy sống....................................................................................................5 2.6. Mức chi phối cảm giác đau ở trong và ngoài tủy sống.............................5 3. Chỉ định, chống chỉ định gây tê tủy sống.....................................................7 3.1. Chỉ định.....................................................................................................7 3.2. Chống chỉ định..........................................................................................7 3.2.1. Chống chỉ định tuyệt đối........................................................................7 3.2.2. Chống chỉ định tương đối.......................................................................7 4. Cơ chế tác dụng của gây tê tủy sống và các yếu tố ảnh hưởng....................7 4.1. Cơ chế tác dụng.........................................................................................7 4.2. Trọng lượng, trọng lượng riêng, tỷ trọng của dịch não tủy và thuốc tê....8 4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian khởi phát tác dụng...........................8 4.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian gây tê...............................................9 4.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố thuốc tê.........................................9 5. Dược lý của bupivacain................................................................................9 5.1. Dược lực học:............................................................................................9 5.2. Dược động học:.......................................................................................10 5.3. Độc tính:..................................................................................................12 6. Dược lý của Fentanyl.................................................................................12 6.1. Dược động học........................................................................................12 6.2. Dược lực học...........................................................................................12 6.3. Sử dụng thuốc trong lâm sàng.................................................................13 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............14 1. Đối tượng và tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.............................................14 1.1. Đối tượng nghiên cứu:............................................................................14 1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:.............................................................14 1.3. Tiêu chuẩn loại trừ:.................................................................................14 2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................14 2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................14 2.2. Chọn mẫu – Cỡ mẫu................................................................................14 2.3. Kỹ thuật tiến hành nghiên cứu................................................................14 2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân...............................................................................14 2.3.2. Chuẩn bị phương tiện và thuốc dùng...................................................15 2.3.3. Kỹ thuật gây tê.....................................................................................15 3. Các chỉ tiêu theo dõi và phương pháp đánh giá:........................................16 3.1.1. Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau (onset)...................16 3.1.2: Đánh giá thời gian vô cảm...................................................................17 3.1.3. Đánh giá mức độ vô cảm cho cuộc mổ................................................17 3.2. Đánh giá tác dụng ức chế vận động:.......................................................17 3.3. Đánh giá thời gian giảm đau...................................................................17 3.4. Ảnh hưởng đến tuần hoàn.......................................................................17 3.5. Ảnh hưởng đến hô hấp............................................................................18 4. Theo dõi các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ.......................18 5. Xử lý và phân tích số liệu:.........................................................................18 CHƯƠNG III: DỰ KIẾN KẾT QUẢ..............................................................19 1. Đặc điểm chung:........................................................................................19 1.1. Tính chất phẫu thuật:...............................................................................19 1.2. Tuổi, giới tính..........................................................................................20 1.3. Đặc điểm tuổi, chiều cao và trọng lượng cơ thể:...................................21 1.4. Thời gian phẫu thuật:..............................................................................22 2. Kết quả ức chế cảm giác:...........................................................................22 2.1. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác:.....................................................22 2.2. Thời gian vô cảm ( phút):........................................................................23 2.3. Hiệu quả giảm đau trong phẫu thuật:......................................................23 3. Kết quả ức chế vận động:...........................................................................23 3.1. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức M1(phút)..........................23 3.2. Thời gian ức chế vận động ở mức M1....................................................24 3.3. Mức độ ức chế vận động đảm bảo cho phẫu thuật:.................................24 4. Ảnh hưởng lên tuần hoàn...........................................................................24 4.1 Ảnh hưởng lên huyết áp động mạch(mmHg)...........................................24 4.2. Ảnh hưởng lên tần số tim (ck/p).............................................................26 5. Ảnh hưởng lên hô hấp................................................................................27 5.1. Nhịp thở...................................................................................................27 5.2. Thay đổi SpO2........................................................................................28 6. Tác dụng không mong muốn trong và sau mổ...........................................28 6.1. Trong mổ:................................................................................................28 6.2. Sau mổ:....................................................................................................29 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN..............................................................................30 1 : Đặc điểm chung........................................................................................30 1.1: Giới.........................................................................................................30 1.2: Tuổi.........................................................................................................30 1.3: Chiều cao của bệnh nhân:.......................................................................30 1.4: Trọng lượng và thể trạng........................................................................30 1.5. Loại phẫu thuật........................................................................................30 1.6. Thời gian phẫu thuật...............................................................................30 2: Tác dụng ức chế cảm giác..........................................................................30 2.1. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T10.............................30 2.2. Thời gian vô cảm:...................................................................................31 2.3. Mức độ vô cảm trong mổ........................................................................31 3 : Đánh giá tác dụng ức chế vận động..........................................................31 3.1. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức M1....................................31 3.2. Thời gian ức chế vận động ở mức M1( thời gian liệt vận động hoàn toàn) ............................................................................................................................31 4 : Ảnh hưởng về hô hấp................................................................................32 4.1. Tần số thở sau khi tiêm thuốc tê vào tủy sống........................................32 4.2. Độ bão hòa oxy(SpO2) sau khi tiêm thuốc tê vào tủy sống....................32 5 : Ảnh hưởng lên tuần hoàn..........................................................................32 5.1. Thay đổi về nhịp tim...............................................................................32 5.2. Thay đổi về huyết áp động mạch............................................................32 6 : Tác dụng không mong muốn trong và sau mổ..........................................33 6.1. Nôn- Buồn nôn........................................................................................33 6.2. Run –rét run.............................................................................................33 6.3. Ngứa........................................................................................................33 CHƯƠNG V: KẾT LUẬN................................................................................34 TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................35 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân Ck/p: Chu kỳ/ phút DNT: Dịch não tủy GTTS: Gây tê tủy sống NMC: Ngoài màng cứng HA: Huyết áp HATT: Huyết áp tâm thu HATTr: Huyết áp tâm trương NTTB: Nhịp thở trung bình TB: Trung bình SpO2: Độ bão hòa oxy máu mao mạch GMHS: Gây mê hồi sức ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê tủy sống (GTTS) là một phương pháp vô cảm được thực hiện bằng cách đưa thuốc tê vào khoang dưới nhện, thuốc tê sẽ được hòa lẫn vào dịch não tủy (DNT) ngấm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh, cắt đứt tạm thời đường dẫn truyền hướng tâm, dẫn truyền ly tâm và thần kinh thực vật ở ngang đốt tủy mà nó tác động. Nhờ sự hiểu biết cặn kẽ về sinh lý GTTS cùng với những nghiên cứu tiến bộ của khoa học y, dược đã tìm ra những thuốc tê khác nhau hoàn thiện hơn về mặt dược động học, dược lực học, tạo điều kiện cho phương pháp vô cảm này ngày càng hoàn thiện. Những năm gần đây cho thấy GTTS để phẫu thuật bụng dưới và chi dưới có những ưu điểm đang được nhiều nhà gây mê trên thế giới áp dụng, thuốc tê dùng để GTTS có nhiều loại như lidocain, mepivacain, bupivacain, levobipivacain, macain... Trong dó bupivacain là thuốc tê đang được sử dụng rộng rãi ở các bệnh viện, cũng như ở bệnh viện 71 TW. Bupivacain có đặc điểm khởi tê nhanh, tác dụng kéo dài, cường độ mạnh, song cũng có những tác dụng phụ như hạ huyết áp, độc cho cơ tim... Để hạn chế tác dụng phụ trên gần đây người ta đã phối hợp bupivacain với các thuốc giảm đau như ketamin, fentanyl, morphin.. để vô cảm cho mổ và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, vừa tránh nguy cơ gây hạ huyết áp, lại vừa phục hồi vận động sớm. Ở nước ta, việc gây tê vùng để phẫu thuật bụng dưới và chi dưới được phát triển theo xu hướng chung của thế giới. Do việc sử dụng Bupivacain liều cao dễ gây ngộ độc. Nên việc phối hợp bupivacain với fentanyl trong GTTS để giảm liều và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, đơn giản, có thể dễ dàng thực hiện ở các bệnh viện, và thực sự rẻ tiền hơn các kỹ thuật khác đang thực hiện. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu phối hợp bupivacain với fentanyl trong gây tê tủy sống để phẫu thuật chi dưới nhằm hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả vô cảm của GTTS bằng bupivacain phối hợp với fentanyl 0.05mg trong phẫu thuật bụng dưới và chi dưới 2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn, các tai biến ở bệnh nhân sau khi gây tê tủy sống. 1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống. Năm 1885 J.Leonard Corning một nhà thần kinh học ở New York là người đầu tiên phát hiện ra GTTS do sự tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chó trong khi đang làm các thực nghiệm gây tê các dây thần kinh đốt sống bằng cocain và ông gợi ý là có thể áp dụng vào phẫu thuật. Năm 1890, Tuffier đã áp dụng phương pháp gây tê khoang dưới nhện, sau đó nghĩ tới việc thay đổi phương pháp vô cảm bằng cách đưa thuốc tê vào khoang NMC mà vẫn đạt được tác dụng giảm đau trong phẫu thuật. Năm 1891, Heirich Quinck đã tiêu chuẩn hóa việc chọc dò tủy sống và lấy dịch não tủy. Năm 1898, August Bier đã tiến hành gây tê tủy sống thành công. Năm 1937, sau 52 năm kể từ phát minh của Corning về gây tê NMC và 39 năm kể từ khi Bier tiến hành gây tê tủy sống, Soresi lần đầu tiên kết hợp cả hai kỹ thuật tê TS và tê NMC. Tại Việt nam, năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng và phổ biến phương pháp gây tê NMC, tê tuỷ sống để vô cảm cho các phẫu thuật bụng, chấn thương chỉnh hình. Năm 1982, Tôn Đức Lang gây tê TS bằng dolargan . Chu Mạnh Khoa gây tê NMC bằng morphin để giảm đau trong chấn thương lồng ngực, sau phẫu thuật tim, lồng ngực. Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo GTTS bằng dolargan cho kết quả tốt. Năm 2000, Nguyễn Mạnh Hồng đánh giá tác dụng GTTS bằng bupivacain so với lidocain cho kết quả thời gian giảm đau trong và sau mổ dài hơn rõ rệt. Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh nghiên cứu GTTS bằng bupivacain đồng tỷ trọng và tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dưới cho kết quả tốt. Từ đó dến nay gây tê tủy sống càng ngày càng được áp dụng rộng rãi nhờ sự hoàn thiện của các kỹ thuật gây tê, các biện pháp đề phòng và điều trị biến chứng, đặc biệt là sự ra đời của các loại thuốc tê mới tinh khiết hơn, ít tai biến hơn. 2 2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tủy sống cột sống có liên quan đến gây tê tủy sống. 2.1. Cột sống: Cột sống cong hình chứ S kéo dài từ lỗ chẩm đến mỏm cùng, gồm 33 đốt sống hợp lại với nhau ( 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng, 4 đốt sống cụt) tạo thành 4 đoạn cong khác nhau. Cổ cong ra trước, ngực cong ra sau, thắt lưng cong ra trước, đoạn cùng lồi ra sau. Các điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ vận động dễ nhất nên đễ chọc kim khi gây tê. Cấu tạo mỗi đốt sống bao gồm: thân đốt sống, lỗ đốt sống, mỏm ngang, mỏm gai, cung đốt sống, mỏm khớp trên và dưới. Giữa 2 đốt sống kề nhau tạo thành thành khe liên đốt, khe này rộng hay hẹp là tùy theo từng đoạn. Mỏm gai gần như nằm ngang ở đoạn thắt lưng nên thuận lợi cho việc chọc tủy sống. Các vùng khác, mỏm gai nằm chếch xuống nên khó chọc. - Hình 1. Cột sống thẳng, nghiêng. 3 2.2. Các dây chằng và màng não. Từ ngoài vào trong gồm có: - Da, tổ chức dưới da. - Dây chằng trên gai ( thường hẹp và xơ hóa ở người già ). - Dây chằng liên gai. - Dây chằng vàng ( dây chằng này thường cứng, kéo dài từ vùng cổ đến cột sống thắt lưng). Khi chọc vào tạo sức cản mạnh và đó là dấu hiệu nhận biết khi chọc qua nó. - Màng cứng và màng nhện sát phía trong dây chằng vàng. - Màng nuôi áp sát tủy sống. - - Hình 2. Mặt cắt dọc của cộtsống. 2.3. Các khoang: Khoang ngoài màng cứng: Là khoang ảo, giới hạn phía trước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng, chứa nhiều tổ chức liên kết, mỡ, mạch máu. Khoang dưới nhện: Bao quanh tủy sống, nằm giữa màng nhện và màng nuôi, thông với phía trên qua các não thất. Trong khoang này chứa rễ thần kinh, dịch não tủy. 2.4. Dịch não tủy. Dịch não tủy được sản xuất từ đám rối màng mạch của não thât IV. Dịch não tủy theo lỗ Luchka ra bề mặt não và qua lỗ Magendie xuống tủy sống. Dịch não tủy được hấp thu ở các nhung mao của màng nhện. 4 Số lượng khoảng 120- 140ml tức khoảng 2ml/kg, ở trẻ sơ sinh là 4ml/kg, trong đó não thất chứa khoảng 25ml. Tỷ trọng thay đổi từ 1,003 – 1,009, pH khoảng 7.39 – 7,5. Thành phần: glucose từ 40 – 80mg/dl, protein từ 15-45 mg/dl, Na+ từ 140 – 150 mEq/l, K+ 2.8mEq/l. Ở tư thế nằm nghiêng, áp lực dịch não tủy khoảng 60 – 150 mm H20. 2.5. Tủy sống Tủy sống liên tục từ não qua lỗ chẩm xuống ống sống, thường kết thúc tại L1-2 Hệ thống động mạc chi phổi cho tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nê ít gặp biến chứng khi gây tê tủy sống, Trong khi ở vùng cổ có 4-8 động mạch chi phối tủy sống thì ở vùng ngực thắt lưng chỉ có một động mạch nên có nhiều nguy cơ thiếu máu tủy hơn. 2.6. Mức chi phối cảm giác đau ở trong và ngoài tủy sống. Cần phải nắm chắc mức chi phổi cảm giác đau, vận động và thần kinh thực vật chi phối các tạng để đảm bảo gây tê cho một cuộc mổ cụ thể và đản bảo an toàn cho bệnh nhân theo đúng nghĩa ‘ tê vùng’. Chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật của tủy sống phụ thuộc vào mức đốt sống tủy tương ứng, Từ đó cho ta khái niệm khoanh tủy chi phối và điểm chọc kim. Nếu như điểm chọc kim trùng với khoanh tủy chi phối vùng mổ thì dễ đảm bảo thành công của kỹ thuật, nhưng thông thường có sự khác nhau giữa khoanh tủy chi phối vùng mổ và điểm chọc kim. Khi đó đòi hỏi kết hợp một cách thích hợp các yếu tố như thể tích, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của thuốc tê, tốc độ bơm thuốc... mới đảm bảo thành công của kỹ thuật. 5 Hình 3. Sơ đồ chi phối cảm giác ở da. - Vùng vai do đám rối thần kinh cánh tay chi phối. - Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối. - Vùng hõm ức bụng do D8 chi phối. - Vùng rốn do D10 chi phối. - Vùng nếp bẹn do D12 chi phối. Có 3 loại cảm giác: - Cảm giác nhận biết không bao giờ mất hoàn toàn. - Cảm giác nóng lạnh mất đi cùng mức độ giảm đau để mổ. - Cảm giác đau do kẹp đôi khi bệnh nhân lầm với cảm giác sờ, do vậy khi kẹp da cần phải hỏi bệnh nhân có đau không. - Một số dấu hiệu khác cần biết: nếu bệnh nhân có nhịp tim chậm tức là mức ức chết đã tới D4- D5, còn nếu bệnh nhân thấy tê và không đếm bằng ngón tay cái được là mức giảm đau đã tớ C8- D1 6 3. Chỉ định, chống chỉ định gây tê tủy sống. 3.1. Chỉ định. - Phẫu thuật bụng dưới: ngang rốn trở xuống ví dụ như cắt ruột thừa, thoái vị bẹn.. - Các phẫu thuật sản phụ khoa: cắt tử cung, cắt u nang buồng trứng, thông vòi trứng, mổ lấy thai. - Các phẫu thuật chi dưới: chỉnh hình, mạch máu, cắt cụt, ghép da. - Các phẫu thuật tiết niệu: Cắt nội soi u xơ tiền liệt tuyến qua niệu đạo, sỏi bàng quang, sỏi niệu quản, ngay cả sỏi thận. - Các phẫu thuật tầng sinh môm trực tràng: Nang tuyến Bartholin, nứt kẽ hậu môn, trĩ. 3.2. Chống chỉ định. 3.2.1. Chống chỉ định tuyệt đối - Bệnh nhân từ chối. - Thiếu khối lượng tuần hoàn chưa bù đủ, sốc. - Rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông. - Nhiễm khuẩn tại chỗ chọc, nhiễm khuẩn huyết. - Bất thường về giải phẫu mà không thể chọc kim tủy sống được. - Bệnh tim nặng ( suy tim, hẹp van động mạch chủ khít), tăng huyết áp nặng ( huyết áp tâm thu > 200mmHg, huyết áp tâm trương > 110mmHg. - Tăng áp lực nội sọ. - Dị ứng thuốc tê. 3.2.2. Chống chỉ định tương đối. - Đau đầu và cột sống - Viêm xương khớp, ung thư di căn vào xương. - Bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim. - Xơ mạch máu não - Trẻ em quá nhỏ khó thực hiện. 4. Cơ chế tác dụng của gây tê tủy sống và các yếu tố ảnh hưởng. 4.1. Cơ chế tác dụng. - Thời gian để thuốc tê ngấm vào tổ chức thần kinh xảy ra nhanh và đạt đước tối đa nhanh trong vòng 5 đến 10 phút đầu sau khi tiêm thuốc ( tùy loại thuốc tê). 7 - Nếu cho 2ml lidocain 5% pha vào 120-140ml dịch não tủy sẽ tạo thành dung dịch 1/10.000 thì thuốc tê không có tác dụng. Tuy nhiên, trên thực té thuốc tê chỉ pha loãng tại chỗ tiên với nồng độ cao nhất. Các rễ thần kinh xuất phát từ tủy sống không được phủ bởi vỏ myelin tiếp xúc trực tiếp với thuốc tê trong dung dịch não tủy. Vì vậy, dẫn truyền xung động thần kinh hướng tâm và li tâm ức chế. Thuốc tê cũng có thể ức chế bề mặt tủy sống nhưng chỉ đóng vai trò nhỏ trong gây tê tủy sống. 4.2. Trọng lượng, trọng lượng riêng, tỷ trọng của dịch não tủy và thuốc tê. - Trọng lượng là khối lượng tính bằng gam của 1ml dung dịch ở một nhiệt độ riêng. Trọng lượng riêng là tỷ suất của trọng lượng một dung dịch so với trọng lượng của nước ở cùng một nhiệt độ. Tỷ trọng là tỷ suất của trọng lượng một dung dịch thuốc tê so với trọng lượng của dịch não tủy ở cùng một nhiệt độ. - Dung dịch thuốc tê có tỷ trọng <0.9998 ở 37 độ C, được gọi là tỷ trọng thấp, >1.009 gọi là tỷ trọng cao, nằm giữa 2 giới hạn trên được gọi là đẳng trọng. Tuy nhiên, điều này còn phụ thuộc vào trọng lượng của dịch não tủy ở mỗi cá thể. - Thuốc tê thường dùng trong gây tê tủy sống là bupivacain, levobupivacain. Thuông thường, thuốc tê được pha với dung dịch muối để tạo ra dung dịch đẳng trương và thường là đẳng trọng. Dung dịch bupivacain 0,5% là dung dịch có tỷ trọng hơi thấp, dung dịch lidocain 2% là dung dịch có tỷ trong hơi cao. Những dung dịch này thường được pha thêm dextrose 10%( bupivacain spinal hoặc heavy) để tạo thành dung dịch có tỷ trọng >0,009. Tỷ trọng thấp thường được tạo ra bằng cách hòa thuốc tê vào nước đê tạo ra dung dịch có tỷ trọng <0.9998. 4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian khởi phát tác dụng. Thời gian khởi phát tác dụng phụ thuộc vào pKa, pH của dung dịch, liều hoặc nồng độ, loại dây thần kinh, pKa cũng như pH của dung dịch thuốc tê quyết định mức độ ion hóa của mỗi loại thuốc, mức độ ion hóa ảnh hưởng đến sự thẩm thấu qua màng tế bào, những thuốc ở dạng kiềm không tích điện nên dễ thấm qua màng tế bào hơn nhừng cation tích điện. Những sợi thần kinh có myelin thì thời gian khởi phát tác dụng chậm hơn so với sợi không có myelin, tương tự sợi có đường kính lớn thì chậm hơn. Liều cao thì thời gian khởi phát tác dụng nhanh hơn liều thấp. 8 4.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian gây tê. - Thời gian vô cảm phụ thuộc vào loại thuốc tê, liều lượng, có chất co mạch hay không. Thời gian tác dụng của thuốc tê phụ thuộc vào khả năng hòa tan trong lipid và mức độ gắn vào protein. Thuốc có độ hòa tan trong lipid và gắn vào protein càng cao thì thời gian tác dụng càng kéo dài. - Thời gian tác dụng được xếp theo thứ tự từ thấp đến cao như sau: procain1/100), tác dụng trên hệ tim mạch thường gặp là: nhịp tim chậm, hạ huyết áp, trụy tim mạch, có thể dẫn đến ngừng tim ( chủ yếu là do tác dụng của phong bế giao cảm). - Nồng độ và liều lượng để gây tê tủy sống cho phẫu thuật cao hơn nồng độ cần thiết để giảm đau. Trong gây tê tủy sống, liều bupivacain ở bất kỳ thời điểm nào cũng không được vượt quá 0,2 mg/kg thể trọng. Bupivacain có pKa cao nên thời gian từ khi tiêm đến khi có biểu hiện tê dài hơn, khả năng qua màng tế bào kém hơn so với lidocain và etidocain. 11 5.3. Độc tính: Bupivacain độc hơn lidocain 4 lần, có ảnh hưởng đến sức co cơ tim kéo dài hơn so với lidocain. Bupivacain làm giảm dẫn truyền xung động trong tim và tăng tần xuất loạn nhịp tim khi có nồng độ cao trong máu. Theo Zaric và Morris các hội chứng thần kinh thoáng qua, suy hô hấp cấp khi sử dụng bupivacain để gây tê tủy sống có gặp nhưng ít hơn lidocain. 6. Dược lý của Fentanyl. Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ morphin có tác dụng giảm đau trung ương. Tên quốc tế chung: Fentanyl 6.1. Dược động học. - Sự hấp thu của thuốc: Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau như: uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tủy sống, tiêm ngoài màng cứng. - Phân phối và thải trừ: + Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não, tim, thận, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn. +Thuốc có thời gian bán thải T1/2 khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng 2 giờ ở trẻ em. Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm của thuốc. Do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh, vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn. - Chuyển hóa: Thuốc chuyển hóa ở gan 70-80% nhờ hệ thống monooxygenase bằng các phản ứng N-Dealkylation oxydative và phản ứng thủy phân để tạo ra các chất không hoạt động Norfentanyl-Fentanyl. - Đào thải: thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hóa không hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật. 6.2. Dược lực học. - Tác dụng trên thần kinh trung ương: khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều nhẹ và duy nhất. Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50100 lần, có tác dụng làm dịu. Không gây ngủ gà, tuy nhiên Fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưng không thường xuyên. - Tác dụng trên tim mạch: 12 Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều cao ( 0.75mcg/kg). Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó được dùng để thay thể morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch. Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng atropin thì hết. Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim. - Tác dụng trên hô hấp: Fentanyl gây ức chế hô hấp ở điều trị do ức chế trung tâm hô hấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao. Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compiance phổi. Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết. - Các tác dụng khác. Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin Gây táo bón, bí đái, giảm ho. 6.3. Sử dụng thuốc trong lâm sàng. - Fentanyl được trình bày ống 10ml có 500 mcg fentanyl hoặc 2mll có chứa 100mcg, không màu, không mùi, có thể tiêm bắp, tĩnh mạch, tủy sống hay khoang màng cứng. - Là thuốc giảm đau dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc mê, giãn cơ khi đặt nội khí quản, - Dùng giảm đau trong GTTS hoặc NMC: khi phối hợp fentanyl với bupivacain hoặc lidocain có thể dùng liều 1-2 mcg/kg. 13 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 1. Đối tượng và tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. 1.1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm những bệnh nhân được mổ cấp cứu và mổ phiên vùng bụng dưới và chi dưới về ngoại khoa tại Bệnh viện 71 TW từ 01/03/2018 – 10/2018. 1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân xếp loại ASA I, ASA II. - Tuổi ≥ 15. - Có thời gian phẫu thuật ≤ 2 giờ. - Có chỉ định gây tê tủy sống. 1.3. Tiêu chuẩn loại trừ: - Có chống chỉ định GTTS. 2. Phương pháp nghiên cứu. 2.1. Thiết kế nghiên cứu. - Tiến cứu mô tả, can thiệp ngoại khoa. 2.2. Chọn mẫu – Cỡ mẫu. - Gồm 50 bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn. - Mẫu thuận tiện theo mục đích nghiên cứu. 2.3. Kỹ thuật tiến hành nghiên cứu. 2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân. - Bệnh nhân được khám trước mổ 01 ngày, giải thích cho bệnh nhân về phương pháp vô cảm sẽ tiến hành để bệnh nhân hiểu, tránh lo lắng sợ hãi và cùng hợp tác với thầy thuốc. + Đo huyết áp động mạch, ghi điện tim, đếm tần số thở, SpO2. + Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân. + Kiểm tra, đánh giá các xét nghiệm lâm sàng. + Kiểm tra, đánh giá các bệnh kèm theo, đặc biệt là huyết áp, nếu chưa ổn định cần phải điều trị ổn định trước khi phẫu thuật. - Bệnh nhân lên phòng mổ. + Đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền dịch Natriclorid 0,9% 300ml trước khi tiến hành gây tê tủy sống 10-15 phút để hạn chế tụt huyết áp sau khi gây tê tủy sống. 14