Tài liệu đánh giá hiệu quả sàng lọc virus hbv, hcv, hiv của máu và chế phẩm máu bảng kỹ thuật nat (nucleic acid testing)

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TÉ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHÓ HÒ CHÍ MINH LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SÀNG LỌC VIRUS HBV, HCV, HIV CỦA MÁU VÀ CHẾ PHẨM MÁU BẢNG KỸ THUẬT NAT (NUCLEIC ACID TESTING) Chuyên ngành : HUYÊT HỌC Mã số : CK 62 72 25 01 Hướng dẫn: TS. Phan Nguyễn Thanh Vân Thực hiện: BS. Hoàng Thị Như Mai LỜI CAM ĐOAN Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2016 Tôi xin cam đoan đây là công trinh nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, két quà nghiên cứu trình bày trong luận văn này là trung thực và chưa lừng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào Tác giả luận văn Bs. Hoàng Thị Như Mai MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TÁT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ ĐẠT VẮN ĐÈ CHƯƠNG I: TỐNG QUAN Y VÃN........................................................................... 4 1.1. Tình hình truyền máu.........................................................................................4 1.1.1. Trên thể giới.................................................................................................4 1.1.2. Tại Việt Nam............................................................................................... 7 1.2. Các virus chính gây bệnh qua dường truyền máu................................................8 1.2.1. Đặc điểm sinh học của HBV..........................................................................8 1.2.2. Đặc điềm sinh học cùa HCV........................................................................13 1.3. Tinh hình sàng lọc các bệnh lây nhiễm qua dường truyền máu.........................25 1.3.1. Trên thế giới............. ..................................................................................25 1.3.2. Tại Việt Nam............ ..................................................................................27 1.4. Các biện pháp bảo đảm an toàn truyền máu, phòng lây nhiễm HBV, HCV, HĨV trong dơn vị máu hiến tại Ngân Hàng Máu BVTMHH......................................28 1.4.1. Lụa chọn người hiến máu an toàn................................................................28 1.4.2. Một số phương pháp xét nghiệm sàng lọc HBV, HCV, HĩV......................28 CHƯƠNG II: ĐỚI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu..........................43 2.1. Đối tượng nghiên cửu........................................................................................43 2.2. Vật liệu nghiên cửu............................................................................................43 2.2.1. Cờ mầu nghiên cứu......................................................................................43 2.2.2. Hóa chất xét nghiệm....................................................................................43 2.23. Trang thiết bị..................................................................................................43 2.3. Phương pháp nghiên cứu...................................................................................44 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................................44 2.3.2. Quy trình......................................................................................................44 2.33. Các kỳ thuật sử dụng ưong nghiên cửu:..........................................................46 2.3.4. Nội dung nghiên cứu...................................................................................46 2.4. Xử lý số liệu.......................................................................................................49 2.5................................................................................................Vấn đề y đức .......................................................................................................................49 CHƯƠNG III: KÉT QUẢ NGHIÊN cứư...................................................................50 3.1.....................................................................Đặc điểm của dối tượng hiến máu 50 3.2. Kct quà phát hiện HBV, HCV. HĨV bằng xét nghiệm sàng lọc huyết thanh... 52 3.3.......................................................................................................................Kết quà phát hiện HBV, HCV. HĨV bằng xét nghiệm sàng lọc NAT......................54 3.3.1. Kết quà NAT khi thực hiện vói mẫu trộn 6.................................................54 3.3.2. Tỷ lệ nhiễm virus HBV, HCV, HTV dược sàng lọc bằng kỳ thuật NAT khi chạy riêng từng mẫu.................................................................................................55 3.3.3. Kct quà kiềm tra ưên túi huyết tương..........................................................55 3.3.4. Kết quà NAT dịnh tính và định lượng........................................................56 3.3.5. Kết quà ngoại kiềm tra................................................................................57 CHƯƠNG IV: BÀN LƯẶN....................................................-...................................61 4.1.......................................................................................................................Đặc điểm của người hiến máu...................................................................................61 4.2. Xác dịnh tỷ lệ dương tính HBV, HCV, HTV khi thực hiện kỳ thuật xét nghiệm huyết thanh học...............................................................................................62 4.3. Xác định tý lệ dương tính HBV , HCV , HTV khi thực hiện kỹ thuật xét nghiêm NAT................................................................................................................65 4.3.1. Kết quà NAT khi thực hiện với mầu ưộn 6.................................................65 4.3.2. Ti lệ nhiễm virus HBV, HCV, HIV dược sàng lọc bằng kỳ thuật NAT.... 66 4.3.3. Kết quà kiềm tra ưên túi huyết tương..........................................................69 4.3.4. Két quà NAT định tính và định lượng........................................................70 4.3.5. Kiềm tra chất lượng trong quy trình kỳ thuật NAT....................................72 4.4. Đánh giá hiệu quả giữa hai phương pháp kỳ thuật xét nghiệm huyết thanh học và kỳ thuật NAT...................................................................................................73 4.4.1. Nghiên cửu hiệu quà sử dụng kỷ thuật NAT ương việc nâng cao tính an toàn sinh học của các chế phẩm máu...............................................................................73 4.4.2. Đánh giá hiệu quả giữa hai phương pháp kỳ thuật xét nghiệm huyết thanh học và kỳ thuật NAT...............................................................................................74 KẾT LUẶN ................................-........................................................................... 76 KIẾN NGHỊ——....................................................................................................... 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CHỨ VIẾT TẢT AIDS : Acquirred Immune Deficiency Symdrome (Hội chứng suy giâm miễn dịch mắc phải) Anti HBs : Anti Hepatitis B surface (Kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B) Anti HBc : Anti Hepatitis B core (Kháng thế kháng kháng nguyên lõi virus viêm gan B) Anti Hbe : Anti Hepatitis B e (Kháng thể kháng kháng nguyên e virus viêm gan B) Au : Australia (Nước úc) BN : Bệnh nhân BV.TMHH : Bệnh viện Truyền máu Huyết học CMIA : Chemiluminescense immuno assay (Kỹ thuật hoá phát quang) DNA : Desoxyribonucleic Acid ELISA : Enzyme Linked Immunosorben Assay (Kỳ thuật miễn dịch gắn enzym) ECLTA : Electrochemiluminescense immunoassay (Kỳ thuật diện hoá phát quang) EIA : Enzyme Immunoassay (Kỹ thuật miễn dịch enzym) FDA : Food and Drug Administration (Cục quản lý Thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ) HBcAg : Hepatitis B core Antigen (Kháng nguyên lõi virus viêm gan B) HBsAg : Hepatitis B surface Antigen (Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B) HBeAg : Hepatitis B e Antigen (Kháng nguyên E virus viêm gan B) HBV : Hepatitis B virus (Virus viêm gan B) HCV : Hepatitis V virus (Virus viêm gan C) IDNAT : Individual NAT KN Kháng nguyên KT Kháng thể MP NAT Mini Pool N/\T NAT NRL Nucleic Acid Testing National Reference Laboratory PCR Polymerase Chain Reaction (Phàn ứng khuếch dại chuỏi) RNA Acid Ribonucleic TMA Transcription Mediated Amplification TMP Trans Membrance Protein VHHTMTW Viện Huyết học truyền máu Trung ương WHO World Health Organization XN Xét nghiệm DANH MỤC BẢNG, BIẺU Trang Bảng 1.1: Xét nghiệm viêm gan B NAT sàng lọc dơn vị máu........................................26 Bảng 3.1. Tỷ lệ hiến máu phân loại theo giới tính..........................................................50 Bảng 3.2. Tỷ lệ phát hiện HBV, HCV, HĨV dương tính ờ người hiến máu..................52 Bàng 3.3. Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, HIV bằng xét nghiệm sàng lọc huyết thanh52 Bàng 3.4. Kết quà NAT khi thực hiện với mẫu trộn 6.............................................................54 Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm NAT phân biệt HBV, HCV, HTV..................................55 Bảng 3.6. Kết quà NAT xét nghiệm trên túi huyết tương...............................................55 Bảng 3.7. Kết quà NAT định tính và dịnh lượng............................................................56 Bàng 3.8: Kểt quà chạy kiểm tra với bộ mẫu Panel Acrometrix MPX...........................57 Bàng 3.9: Kết quà chạy kiềm tra với bộ mẫu Panel Acrometrix HIV-1 HCV? HBV....57 Bảng 3.10. Kết quã ngoại kiềm ưa dợt 24/06/2015.........................................................58 Bâng 3.11. Kết quã ngoại kiềm ưa dợt 30/09/2015.........................................................59 Bàng 3.12. Kết quã ngoại kiềm ưa 16/03/2016...............................................................60 Bàng 4.1 So sánh tỳ lệ nhiễm HBV, HCV, HTV với các tác già khác...........................62 Bàng 4.2. So sánh tý lệ HBV-DNA dương tính với các tác giã khác.............................66 Bảng 4.3. So sánh tý lệ HCV-RNA dương tính với các tác già khác..................67 Bâng 4.4. So sánh tỷ lệ HĨV-RNA dương tinh với các tác già khác...............................69 Biểu dồ 3.1. Tỷ lệ hiến máu phân loại theo giới tính......................................................50 Biểu dồ 3.2. Tỷ lệ hiến máu phán loại theo nhóm tuổi...................................................51 Biểu dồ 3.3. Tỳ lệ dối tượng nghiên cứu theo mục dich hiến máu.................................51 Biểu dồ 3.4. Tỷ lệ nhiễm HBV theo nhóm tuồi..............................................................53 Biểu dồ 3.5. Tỷ lệ nhiễm HCV theo nhóm tuồi..............................................................53 Biểu dồ 3.6. Tỷ lệ nhiễm HTV theo nhóm tuổi...............................................................54 Biểu dồ 3.7. Kết quà NAT định tinh và định lượng........................................................56 DANH MỤC HÌNH ẢNH, SƠ ĐỒ Trang Hình 1.1: cấu trúc virus HBV.........................................................................................9 Hình 1.2: Chu trình sống của HBV................................................................................11 Hình 1.3: Diễn biến huyết thanh cùa người nhiễm HBV................................................12 Hình 1.4: cấu trúc virus HCV.........................................................................................14 Hĩnh 1.5: Chu trình sống của HCV.................................................................................17 Hình 1.6: Diẻn biến huyết thanh của người nhiễm HCV................................................18 Hình 1.7: cấu trúc virus HIV...........................................................................................20 Hĩnh 1.8: Chu trinh sống cùa HĨV..................................................................................23 Hình 1.9: Diễn biến huyết thanh của người nhiễm HTV................................................24 Hình 1.10: Nguyên lý kỳ thuật ELTSA.......................................................................29 Hình 1.11: Nguyên lý kỳ thuật vi hạt hoá phát quang.................................................30 Hình 1.12: Nguyên lý kỳ thuật diện hoá phát quang...................................................32 Hình 1.13: cấu trúc phức hợp bắt cặp trong ECLIA....................................................32 Hình 1.14: Nguyên tắc kỳ thuật TMA.............................................................................38 Hình 1.15: Nguyên tắc phàn ứng Realtime-PCR với đoạn dò Taqman.........................40 Hình 2.1: Real time PCR.................................................................................................48 Sơ dồ 1.1: Sàng lọc HBV, HCV và HTV bằng kỳ thuật huyết thanh và kỳ thuật NAT theo hướng dẫn hoạt dộng truyền máu thông tư 26/2013/TT-BYT................................46 ĐẶT VẮN ĐÊ Mồi năm thông qua cuộc vận dộng toàn dân hiến máu, lượng máu tiếp nhận từ các dối tượng hiến máu tình nguyện ngày càng tăng cao nhưng vấn dề dặt ra là hàng triệu dơn vị máu dó cỏ thực sự an toàn không? Chính Ví vậy, việc dâm bão các dơn vị máu an toàn cho diều trị là một trong những việc làm rất cần thiết. An toàn truyền máu là nội dung xuyên suốt ơong chiến lược truyền máu cùa mỏi quốc gia, trong dó sảng lọc các tác nhân lây truyền qua dường máu luôn dược xem là mục tiêu quan trọng nhằm giảm thiểu ở mức thấp nhất nguy cơ lây nhiễm qua dường máu khi sử dụng các chế phẩm máu với mục đích diều trị. Sàng lọc các tác nhân lây truyền qua truyền máu của túi máu hiến là một ưong các chiến lược cùa các ngân hàng máu. Tồ chức y tế thế giới (WHO) dâ khuyến cáo việc sàng lọc HBV, HCV và HTV là bắt buộc cho tất cà các dơn vị máu [181- Theo ước tính của WHO. nhu cầu sử dụng máu trong diều trị hãng năm của mỗi quốc gia tính theo dơn vị bằng 2 % dân số. Ờ Việt Nam, với dân số 90 ưiệu người, mỏi năm cần khoảng 1800 000 dơn vị tương dương 450 000 lít máu dể dáp ứng nhu cầu diều trị, cấp cứu và dề phòng thảm họa. Công tác sàng lọc các tác nhân lây truyền qua dường máu dâ dược áp dụng từ năm 1971 với xét nghiệm tìm kháng nguyên bề mặt của virus gây viêm gan B (HBsAg), từ năm 1985 với xét nghiệm sàng lọc virus suy giâm miễn dịch ở người (HIV) và từ năm 1990 với xét nghiệm sàng lọc virus viêm gan c (HCV). Tử dó, các kỳ thuật sàng lọc ngày càng phát triển. Hiện nay, ờ nhũng ngân hàng máu lớn tại Việt Nam, việc sàng lọc tất cà các mẩu máu hiến là bắt buộc đối với những nhiễm trùng sau và sử dụng các dấu ấn sau: • HIV-1 và HĨV-2 sàng lọc dối với sự kết hợp kháng nguyên kháng thề HTV hay các kháng thể kháng HĩV. • Viêm gan virus B: sàng lọc kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (HBsAg). • Viêm gan virus C: sàng lọc sự kết hợp kháng nguyên kháng thể HCV hay các kháng thề kháng HCV. • Syphilis (Treponema pallidum): sàng lọc các kháng thể treponema dạc hiệu. Tuy nhiên ờ giai đoạn cừa sổ, các xét nghiệm huyết thanh học tuy dâ phát triển mạnh về dộ nhạy vã độ dặc hiệu, cùng chưa thực sự dâm bão việc phát hiện virus lây qua dường truyền máu. Cùng với sự phát triên của kỳ thuật sinh học phân tử, kỳ thuật NAT (Nucleic Acid Testing) dã dược nhiều nước trên thế giới áp dụng trong sàng lọc máu, góp phần giúp giâm nguy cơ lây nhicm qua dường truyền máu cho người nhận. Kỳ thuật này dã dược sử dụng ớ các nước phát triển vào cuối thập niên 1990 và dầu nhừng nãm 2000. Hiện nay dà có khoảng 33 quốc gia ơên thế giới sử dụng kỹ thuật NAT cho phát hiện HTV và khoảng 27 quốc gia sử dụng kỳ thuật này cho phát hiện HBV [19]. Kỳ thuật NAT có dộ nhạy vã dộ dặc hiệu cao cho phép phát hiện và nhân bàn dặc hiệu theo hàm mũ các trình tự đích của tác nhân gây bệnh từ một lượng nhỏ virus, do dỏ, cho phép phát hiện sớm và chính xác các tác nhân gây bệnh. Hơn the nữa, NAT có thể được sử dụng dể phát hiện dồng thời HTV, HBV, HCV thông qua một xét nghiệm trong thời gian 4-5 giờ, dâm bảo an toàn cho dơn vị máu truyền. Tại Việt Nam. kỳ thuật NAT mới dược triên khai thường quy tại Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và Huế năm 2015, Viện Truyền máu Huyết học cần Thơ triền khai NAT năm 2016. Tại Ngân Hảng Máu bệnh viện Truyền máu Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh, kỹ thuật NAT sàng lọc HBV, HCV, HTV dà thực hiện từ tháng 02/2014 [71Với thời gian hơn một năm thực hiện kỳ thuật NAT ưong sàng lọc máu chúng tôi tiến hành nghiên cửu, đảnh giá hiệu quã sàng lọc virus HBV, HCV, HĨV của máu và chế phẩm máu bằng kỳ thuật NAT nhằm hướng tới công tác xét nghiệm sàng lọc sớm các tác nhân lây qua dường truyền máu một cách chính xác, dảm bào an toàn, chất lượng cho máu và chế phẩm sử dụng trong diều trị. Mục tiêu tổng quát: Đánh giá hiệu quà việc sử dụng xét nghiệm sàng lọc huyết thanh học và kỳ thuật NAT dể phát hiện virus HBV, HCV, HTV của người cho máu tại Ngân hàng máu Bệnh viện Truyền mãu Huyết học. Mục tiêu chuyên biệt: 1. Xác dịnh ti lệ dương tính HBV, HCV, HTV bang xét nghiệm sàng lọc huyết thanh học. 2. Xác dịnh ti lệ dương tính HBV, HCV, HTV bằng kỳ thuật NAT. 3. Đánh giá hiệu quà giữa hai phương pháp kỳ thuật xét nghiệm huyết thanh học và kỳ thuật NAT CHƯƠNG I TÒNG QUAN Y VẪN 1.1. Tinh hình truyền máu 1.1.1. Trên thế giói Năm 1628, William Harvery - người Anh dà phát hiện ra bộ máy tuần hoàn. Sự khám phá này dã mờ ra một kỷ nguyên mới ưong truyền máu [201. Năm 1665, Richard Lower - người Mỳ dã thảnh công ưong việc truyền máu dộng vật với nhau: giừa một con chó này với một con chó khác bằng cách cứ mỏi lần rút máu từ con chó nhỏ lại bù máu từ hai con chó lớn. Với tổng lượng máu rút ra tương dương với trọng lượng của con chó nhỏ nhưng nó vẫn sống và hoạt dộng bình thưởng sau thí nghiệm. Năm 1667, áp dụng thí nghiệm cùa L. Lower, J. Denis - Giáo sư triết học và toán học Paris, cố vấn và là thầy thuốc cùa vua Louis XĨV dà truyền máu cũa một con bê cho một bệnh nhân rối loạn hành vi, lần thử nhất không thấy biều hiện gì và thí nghiệm dược tiến hành lần thứ hai và phản ứng truyền máu xảy ra. Hai tháng sau, bệnh nhân lại phát bệnh và Denis dã thực hiện lại liệu pháp này, hôm sau bệnh nhân tử vong. Từ dó Giáo Hoàng ra sắc lệnh cấm truyền máu. Sau dó rất lâu, các thí nghiệm tương tự không dược thực hiện trong thời gian dài. Năm 1818, J. Blundell thực hiện truyền máu cho những phụ nử mất máu sau sinh với người cho là chồng bệnh nhân. Máu dược truyền bằng syringe hoặc dụng cụ chứa dặt ưên cao, nhưng do không kiểm soát dược lượng máu truyền hoặc máu bị dông nên phàn ứng tan máu và máu mất nhiều là nguyên nhân có thể gây chết cả người cho và người nhận. Ông lại tiến hành truyền máu cho 10 bệnh nhân thì 5 bệnh nhân thành công, có thể do ngẫu nhiên phù hợp nhóm máu. Từ dó, việc truyền máu ơở nên thông dụng hơn nhưng vẫn còn nhiều tai biến. Phương pháp truyền máu thời kỳ này là truyền trực tiếp, nối thông giừa tĩnh mạch người cho và tĩnh mạch bệnh nhân. Sau dó J. Blundell dã sử dụng biện pháp dùng bơm tiêm lấy máu người cho truyền cho bệnh nhân, vì vậy việc truyền máu dờ phiền phức hơn. Năm 1869, Braxton Hicks truyền máu có dùng chống dông bằng dung dịch phosphat cho một số bệnh nhân chày máu sân khoa nhưng hầu hết dều từ vong. Năm 1901, Karl Landsteiner phát hiện ra hệ nhóm máu ABO trong dó có 3 nhóm máu là A, B, o và các ngưng kết tố tương ứng, sau dó học trò của ông là Decasstilo và Sturli phát hiện nhóm máu AB. Đây là một bước ngoặc mờ ra một thời kỳ mới ưong truyền máu. Năm 1913, Reuben Ottenberg nêu vấn dề hòa hợp nhóm máu ữong truyền máu và dưa ra sơ dồ truyền máu mang tên ông. Từ dó việc truyền máu dược thực hiện dựa ưên sự lựa chọn nhóm máu ABO hòa hợp giữa người cho và người nhận nên khắc phục dược tình ưạng tử vong do tan máu khi truyền nhầm nhóm máu. Năm 1914, Albert Hustin, L. Agote, R. Lewisohn, R. Weil dã tim ra chất chống dông Natri Citrate và việc bảo quản máu trong diều kiện lạnh ra dời. Phương pháp này dâ làm thay dổi quan niệm về truyền máu vì trước kia người bệnh phải chở máu, thì bây giờ máu dà chờ người bệnh. Máu từ vùng này chuyền sang vùng khác, từ hậu phương ra tuyền tuyển cấp cứu hàng loạt thương binh mất máu kịp thời. Phương pháp này dược sữ dụng ưong suốt chiến tranh thế giới thứ ĩ, thay thế cho phương pháp truyền máu trực tiếp. Năm 1936 - 1939, Fantus dã xây dựng ngàn hàng máu dầu tiên tại Chicago. Levin và Stetson (năm 1939), Landsteiner và Weiner (năm 1940) phát hiện hệ nhóm máu Rh, cùng với nhóm ABO dã cỏ ỷ nghĩa quyết định làm giám các rủi ro ưong truyền máu. Năm 1943, J. Loutit vã p. Mollison chinh lý dung dịch chống dông ACD, dà tạo diều kiện bào quàn lâu dài máu ờ 4°c, kéơ dài thời gian bào quàn máu 3 - 4 tuần. Từ dó, việc truyền máu trờ nên rộng rãi do cung cấp máu kịp thời và thuận tiện ở hầu hết các nước. Hàng triệu lít máu dà dược thu gom phục vụ diều trị cho thương bệnh, binh. Nãm 1952, Walter và Murphy mô tã kỳ thuật lấy máu kín bằng túi polyvinyl, sau dó, Gibson và cộng sự phát triển hệ thống lấy máu bằng túi dèo thay the chai thủy tinh làm cho quy trình lấy máu dược thực hiện ưong hệ thống kín, dâm bào vô trùng. Năm 1957, ông và cộng sự dã tìm ra chất cống dông Ciưate - Phosphate - Dextrose (CPD), sau dó là CPD có thêm Adenin (CPD-A). Những dung dịch CPD và CPD-A hơn hằn ACD do duy trì chức năng hô hấp cùa hồng cầu, bào vệ màng hồng cầu duy trì áp lực thẩm thấu nên khi truyền máu, dặc biệt trong truyền máu khối lượng lớn an toàn hơn và thời gian lưu trừ làu dài hơn. Việc sản xuất các thành phần máu cũng ngày càng phát triển. Vào những năm 1940, sau một thời gian truyền máu toàn phần, các chuyên gia nhận thấy có nhiều tai biến như quá tài tuần hoàn, rối loạn dông máu nên ờ Mỹ và các nước châu Âu, người ta tách huyết tương từ máu toàn phần và thực hiện phương chàm người bệnh “Cần gì truyền nấy, không cần không truyền”. Từ những năm 1970, việc sàn xuất các thành phần máu ngày càng phát triển do nhu cầu về truyền các thành phần máu như túa lạnh yếu tố VTTĨ, Albumin,... ngày cảng tăng. Năm 1990 dến nay, vấn dề truyền máu dược quan tâm không chi dâm bão an toàn bang cách phù họp về mặt miễn dịch mà dàm bão không truyền bệnh nhiễm trùng cho người nhận bằng các biện pháp sàng lọc. Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỳ thuật, trên 600 kháng nguyên nhóm máu ngoài hệ ABO dà dược phát hiện, các túi lấy máu có màng lọc bạch cầu, có chất bảo quân và chất nuôi dưỡng ưu việt hơn, các phương pháp chiết tách thành phần máu bằng máy tách tự dộng, các kỳ thuật sinh học phân tử ứng dụng ưong truyền máu, tiến hành các biện pháp bào dảm an toàn truyền máu về mặt miễn dịch như truyền máu hòa họp kháng nguyên phenotype (máu trước khi truyền phải dược dịnh nhóm máu ABO, Rh, xét nghiệm hòa họp ờ 22°c, 37°c, AHG - Anti Human Globulin, sàng lọc và dịnh danh kháng thề bất thường), hệ kháng nguyên bạch cầu (HLA - Human Leucocyte Antigen) nên làm cho truyền máu an toàn hơn và cứu sống dược rất nhiều người bệnh. Theo WHO, dể dáp ứng nhu cầu máu của một quốc gia, cần 2% dân số cùa một nước cho máu 1 lần’ nãm. Ớ nhùng nước phát triển, có ngân hàng máu thực sự, việc giáo dục hiến máu tự nguyện, không lấy tiền dà trờ thành việc cần phải làm. Hiện tại, vẫn chưa sàn xuất dược chất thay thế máu, vì vậy việc sử dụng máu từ người hiến máu dề dáp ứng nhu cầu cap cứu vả diều trị bệnh là cần thiết. An toàn truyền máu trở thành luật quốc gia, luật quốc tế và dược kiểm soát chặt chè. 1.1 J. Tại Việt Nam Trước năm 1954, truyền máu do quân dội Pháp tồ chức tại bệnh viện Đồn Thủy (nay là bệnh viện Trung ương Quần dội 108) và một số bệnh viện tại Sài Gòn. Trong suốt chiều dài lịch sử, công tác truyền máu dâ góp phần không nhó trong công cuộc cửu chữa nhân dân nơi hậu phương, thương bệnh binh nơi tiền tuyến. Trong thời gian này, máu dược lấy vào chai, tiến hành một số xét nghiệm sàng lọc như giang mai, sốt rét, HTV, virus viêm gan B (HBsAg), nhóm máu ABO và làm phàn ứng chéo rồi truyền cho bệnh nhân [81. Từ năm 1993 - 2005, truyền máu ờ nước ta phát triển theo hướng hiện dại của thế giới, từng bước giảm dần hiến máu chuyên nghiệp (HMCN), tãng dần hiến máu tình nguyện (HMTN) và phát dộng toàn dân tham gia hiến máu. Giai đoạn này, chúng ta dà từng bước thay thế chai máu bằng túi dẽo có dung dịch bào quàn, thực hiện sàng lọc 5 tác nhân lây nhicm qua dường truyền máu là HTV/AIDS, HBV, HCV, giang mai, sốt rét cho tất cà các dơn vị máu tiếp nhận theo khuyến cáo của WHO. Năm 2001, chương trình An toàn truyền máu (ATTM) quốc gia dược phê duyệt. Hiện nay, chúng ta dang phấn dấu xây dựng chất lượng các sản phẩm máu và dịch vụ truyền máu theo tiêu chuẩn châu Âu và dà dạt dược phần nào mục tiêu dề ra là số lượng dơn vị máu tiếp nhận cũng như tý lệ HMTN ngày càng cao, loại thể tích máu lớn ngày cảng tăng, truyền máu chủ yếu là chế phẩm máu. AN TOÀN KHỐNG LÂY LAN BỆNH Chính sách quổc gia MỤC TIÉU QUAN TRỌNG SẢNG LỌC HIV, HCV.HBV 1.2. Các virus chính gây hệnh qua đường truyền máu Trong xét nghiệm sàng lọc máu nói riêng và ữong chấn đoán bệnh nói chung, xét nghiệm virus luôn là một ơong nhùng xét nghiệm liên tục dược nâng cấp nhờ có sự hiểu biết ngày càng sâu về sinh học phân tứ của virus. 1.2.1. Đặc điềm sinh học của HBV 1.2.1.1. Bệnh viêm gan B Virus viêm gan B (HBV) dược phát hiện dầu tiên bới Blumberg vào năm 1976. Cho dến nay khoa học dà có nhừng hiểu biết sâu sắc về dịch tễ, cách thức truyền nhiễm, cơ chế sao chép phân tử, miễn dịch, các phương thức ngăn chặn hữu hiệu và các phương pháp diều trị dối với HBV, dâ phát hiện dược 5 loại virus chính gây nên bệnh viêm gan dó là virus viêm gan A, B ,c, D, E [36]. Viêm gan do virus viêm gan B hiện nay vẫn là một bệnh rất phổ biến trên toàn the giới và luôn là mối quan tâm lớn dối với công tác y tế cùa toàn cầu. Bệnh có ti lệ người mac cao và thường gầy nên nhùng hậu quã nặng nề như xơ gan và ung thư gan nguyên phát. Viêm gan là tồn thương tại gan với sự có mặt của các té bào bị viêm trong mô gan. Tinh ơạng bệnh có thể phát triển tới việc gây sẹo tại gan. Viêm gan cấp tính là khi bệnh chi kéo dài dưới 6 tháng, viêm gan mãn rinh là khi bệnh kéo dài hơn. Theo dánh giá cùa các nhà nghiên cứu thì không có sự giống nhau về triệu chứng và sự dáp ứng lại liệu pháp kháng virus của bệnh nhân mắc bệnh viêm gan mãn tính ờ các vùng khác nhau trên thế giới do có sự khác nhau giữa các kiều gen của HBV [51]. 1.2.1.2. Dịch tễ học nhiễm HBV ờ thế giới và Việt Nam Theo tổ chức y tế thế giới có khoảng 30% dân số thế giới, tương dương hơn 2 tỳ người dang song dã bị nhiễm HBV. Châu Á và Tây Thái Binh Dương là vùng lưu hành cao của HBV chiếm ba phần tư số nhiễm HBV ưên thế giới [25,31,43], khoảng 350 triệu người nhiễm mãn tính và trở thành người mang virus [26,57], khoảng 1 - 2 ưiệu trưởng hợp tữ vong mỗi năm. Việt Nam là vùng có tỷ lệ nhiễm HBV rất cao 10-15%, trong dó tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B dược ước tính khoảng 8,8% ờ phụ nừ và 12,3% ở nam giới. Nhiễm virus viêm gan B mãn tính là nguyên nhân chính gây bệnh gan ờ Việt Nam như xơ gan và ung thư gan. 1.2.1.3. 1.2.13.1. Cấu trúc hình thề HBV Cấu trúc HBV Hình 1.1: cấu trúc virus HBV [Nguồn: WWW.bbguy.org] Thuộc nhóm DNA, họ Hepadnavữidae gồm: vỏ bọc, nhân (capsid), genome. Lớp vỏ bọc: 2 lớp lipoprotein, chửa 3 loại protein và dều là thành phần cơ bản cũa kháng nguyên HBs/\g: Protein nhỏ có 226 acid amin, chiếm ti lệ cao nhất, mang quyết định kháng nguyên HBsAg. Protein trung bình có khoảng 280 acid amin, tính miễn dịch cao, cảm thụ với albumin và là thụ thề dể virus tiếp cận tế bào gan. Protein lớn gồm 380 - 400 acid amin, mang quyết định kháng nguyên HBs/\g, nó có vai trò trong liên kết và xám nhập của virus vào tế bào gan. Lớp capsit: Gồm 183 acid amin, mang dặc trung cùa HBcAg và kháng nguyên lòi HBcAg liên quan den sự nhân lên của virus. Lớp ưong cùng: Gồm genome cùa virus (DNA) vả các enzym như polymerase - DNA, proteinkinase. 1.2.13.2. Hệ gen HBV, chu trình nhân lên cùa HBV Hệ gen ADN của HBV chi dược thấy ở dạng vòng kép. Chuỗi dài hay chuỗi (-) phần lón là dạng vòng phức và liên kết cộng hóa trị với enzyme reverse transcriptase ở dầu 5’[501- Chuỗi ngắn hay chuỏi (+) có chiều dài chiếm khoảng 50-80% so với chuỗi (-) với dầu 5' cố dịnh vả dầu 3' tụ do. Gắn với dầu 5' của chuỗi (+) là oligoribonucleotide duợc chụp mũ. Hệ gen của virus có 4 hệ thống dọc mở dược xê dịch bộ mã hóa cho 4 bàn sao mARN. Bàn sao dài nhất (3,5 kb) làm khuôn cho quá trình sao chép hệ gen và sự biểu hiện của phần tiền lõi hay lõi và polymerase (polproteins). Pol có 3 vùng chính là vùng amin dầu cùng, reverse transcriptase và RNaseH. Vùng tận cùng của protein cũng dóng vai trò then chốt trong việc dóng gỏi ARN. Bản sao mã kích thước 2,4 kb mã hóa cho các protein pre SI, pre S2 và HBsAg, trong khi bản sao kích thước 2,1 kb chi mã hóa cho các protein pre S2 và HBsAg. Bân sao nhò nhất mã hóa cho protein X. Protein X là protein không cấu trúc, nó dóng vai ưò như các protein diều hòa của virus và ành hưởng tới số lượng protein của nhân ữong sự diều khiển chu trình té bào, sao chép và sửa chùa ADN [50]. Chu trình sống của HB V bắt dầu khi virus gắn vào tế bào vật chủ (tế bào gan). Sự tấn công vào tế bào có sự tham gia trung gian của vùng pre-S I của HBsAg lớn. Sau khi liên kết với thụ thể và virion cởi bò lóp vỏ, các nhân của virus trong tế bào chất dược vận chuyển tới nhân bên Ưong - nơi hệ gen vòng lòng lẽo và kép dược chuyên thành ADN vòng dóng (cccADN) và tồn tại như vi thề nhiễm sắc của virus. Sự chuyền dổi dược thực hiện bởi các enzyme của tế bào vật chù Các vi thể nhiễm sắc của virus làm khuôn cho quá ơình sao mã 4 loại mARN của virus bởi ARN polymerase lĩ của tế bào vật chủ. Các ARN này dược dóng gói và sau dó diễn ra quá ưình tổng hợp chuỗi âm và chuồi dương. Trong các mảnh nhân của tế bào chất, sự sao chép của hệ gen HBV diễn ra nhờ cơ chế tồng hợp không liên tục của chuỗi (-). Cuối cùng, sự hình thành virion theo phương thức này chồi ơong mạng lưới nội chất là nơi tất câ các protein bề mặt virus viêm gan dược tổng hợp. Sau khi nãy chồi, các virion dược dưa ra ngoài chủ yếu theo cách vận chuyền của bọng và tiếp tục lây nhiềm sang các tế bào khác. Trong khi tấn công các tế bào gan, HBV không trực tiếp giết các tế bào vật chủ do nó dược giãi phóng khỏi tế bào mà không cần dung giải chúng. Vi thế, sự tổn thương của gan là do sự ảnh hưởng lẫn nhau một cách trực tiếp giữa hệ thống miễn dịch cùa vật chủ với các tế bào gan bị nhiễm HBV [381. Hình 1.2: Chu trình sống của HBV [Nguồn: http://cugh.org] 1.2.13.3. Các marker sử dụng trong chẩn đoán HBV HBsAg: kháng nguyên bề mặt, phát hiện ờ múc dộ cao. HBeAg: kháng nguyên nhân, liên quan với tái tồ hợp lượng lớn virus, khà năng truyền HB V ờ cá thể rất cao, gặp ở bệnh nhân viêm gan cấp. HBcAg: Kháng nguyên nhân. Anti-HBs: thề hiện có thề dã nhiễm HBV, kháng thẻ truyền tù mẹ sang con hoặc kháng thể do vacxin HBsAg. Anti-HBe: chi diêm nhiễm trùng HBV. IgM anti-HBc: chi điểm nhiễm trùng HBV, có thẻ phát hiện 5 - 6 tuần sau phơi nhiễm. HBsAg là kháng nguyên bề mặt của viêm gan B, xuất hiện sớm nhất trong huyết thanh. HBsAg mất di sau 2 - 3 tháng nhưng cùng có thể tồn tại 6 tháng hay suốt dời. Neu một người có HBsAg dương tinh ưên 6 tháng có nghĩa là người dó mang HBV mãn tính. Anti HBs là kháng thể chống lại KN bề mặt của virus viêm gan B, xuất hiện rất muộn sau 1 - 3 tháng kề từ khi HBV xâm nhập vào cơ thề, lúc dó HBsAg thường hết ưong huyết thanh. Anti HBs có vai trò bảo vệ cơ thề, dồng thời Anti HBs cũng có giá trị đánh giá hiệu quả của vaccine. HBeAg là kháng nguyên nhân của virus HBV, xuất hiện sau HBsAg, nồng dộ của HBeAg tồn tại cùng với nồng dô HBsAg ơong huyết thanh, giảm sau khoảng thời gian 10 tuần nhiễm bệnh và thường mất sớm hơn HBs/Xg. Khi HBeAg tồn tại trong máu có nghía virus dang dược nhân lên rất mạnh, láy nhiễm ở thời kỳ này khá cao. Anti HBe: là kháng thế chống lại HBeAg, kháng thề thường xuất hiện ngay sau khi HBeAg mất di. Khi có mặt Anti HBe là dấu hiệu tốt của dáp ứng miễn dịch, khả năng lây truyền ở thời kỳ này rất thấp, virus không sinh sản. HBcAg là kháng nguyên lõi xuất hiện trong nhân tể bào gan, không xuất hiện ữong huyết thanh. HBcAg rất có giá trị chẩn doán nhiễm HBV vì HBcAg dương tinh thì luôn có HBsAg dương tính. Anti HBc là kháng thể chống lại HBcAg, là dấu ấn miền dịch xuất hiện sau khi nhiễm HBV. Kháng thề HBc gồm hai loại: Kháng thề HBc loại IgM thưởng tồn tại trong giai doạn nhiễm cấp và mất ưong giai đoạn hồi phục, kháng thể HBcĩgG tồn tại nhiều năm ưong huyết thanh của bệnh nhân dã bị nhiễm HBV. Anti HBc có tác dụng như một chi điểm chửng tỏ sự có mật của HBcAg. 1.2.13,4. Diễn biến huyết thanh và các giai đoạn cửa sổ của người nhiễm HBV m Andon » Vnr r-wwnrri tw lh»J ừnỂHDK p IkAk taw, M •• hvn UJwn AA/W. ;«< Hình 13: Diễn biến huyết thanh của người nhiễm HBV [Nguồn: http://cugh.orgl Thời kỳ ủ bệnh của nhiễm HBV thay đổi tùy thuộc vào từng bệnh nhân, phụ thuộc vào số lượng virus xâm nhập, cách lây truyền và các yếu tố của vật chủ. Trong giai đoạn ủ bệnh không có bất cứ triệu chứng lâm sàng nào, các ơiệu chứng mẩn ngứa, sốt, vàng da thường chi gặp ữong viêm gan cấp. Để chẩn đoán nhiễm HBV người ta dựa chủ yếu vào các dấu ấn miễn dịch dược phát hiện trong huyết thanh của bệnh nhàn, thưởng phải sau nhicm HBV 50 - 60 ngày. 1.2J. Đặc điềm sinh học của HCV 1.2.2.1. Bệnh viêm gan c Trước dây, virus viêm gan B dược xem là nguyên nhân chính dẩn dến viêm gan do truyền máu nhưng sau khi các phương pháp chẩn doán và phòng ngừa virus này dược công bố thì tình ưạng viêm gan do truyền máu vẫn tiếp tục xảy ra. Các trưởng hợp này dược gọi là viêm gan không A, không B và lây sau truyền máu. Tác nhân gây bệnh là một loại virus chưa biết và rất khó xác định. Mâi dến năm 1989, sau nhiều thừ nghiệm, nhóm nghiên cứu của Choo [431 dã thành công trong việc nhân dòng một phần kiểu gen của virus này, gọi là virus viêm gan c và xây dựng thành công phương pháp phát hiện nhờ kháng thề kháng HCV ơong máu. Nghiên cứu này cũng chi rõ, HCV là thủ phạm chính gây ra các trường hạp viêm gan không A, không B và lây sau truyền máu. Sự nhiễm HCV trong thời gian dài là nhân tố chính dẫn đến viêm gan mạn tính, xo gan và ung thư gan [311. Viêm gan c là bệnh truyền nhiễm, chủ yếu ành hưởng dến gan, do siêu vi viêm gan c (HCV) gây ra. Bệnh thường không có ưiệu chứng, nhưng viêm mạn tính có thể dẫn đến mô sẹo ờ gan và cuối cùng là xơ gan. Nhìn chung, triệu chứng của xơ gan biểu hiện rõ sau nhiều năm mắc phải. Trong một số trường hợp, bệnh nhân xơ gan sỗ bị suygan, ung thư gan hoặc thực quàn và giàn tình mạch dạ dày có thề gây từ vong. HCV dược xếp vào họ Fiaviviridae, dược chia thành 6 kiểu gen (genotype) chính và hơn 50 kiểu phụ (subtype) khác nhau. Giữa các kiều gen khác nhau, ưình tự ơong hệ gen HCV sai khác khoảng 1/3 còn giữa các kiểu phụ khác nhau trong cùng một kiểu gen thì sự khác biệt ít hơn nhưng vẫn ở mức đáng kể. Một số nghiên cứu dã tìm thấy có một vài khác biệt ưong cách gây bệnh cùa các kiểu gen, mặc dù bãn chất và quy mô của chúng vẫn dang dược bàn cài. Do dó, kiểu gen HCV có ảnh hường lớn dển quá trình diều trị. Theo tính toán, mỏi ngày trong cơ thề người bệnh có khoảng 10 12 the HCV mới dược sân sinh [25,3 II.