Đánh giá hiệu quả lâm sàng điều trị dự phòng hen phế quản bằng seretide 50250mcg (SalmeterolFluticasone) tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện phổi Lạng sơn, trong năm 2017Đánh giá hiệu quả lâm sàng điều trị dự phòng hen phế quản bằng seretide 50250mcg (SalmeterolFluticasone) tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện phổi Lạng sơn, trong năm 2017
LỜI CẢM ƠN
Chúng tôi xin chân thành cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện phổi Lạng Sơn.
- Hội đồng Khoa học Bệnh viện
- Phòng Kế hoạch tổng hợp
- Tập thể các khoa lâm sàng và cảm ơn tới bạn bè đồng nghiệp đã động viên khích
lệ, ủng hộ nhiệt tình, giúp đỡ chúng tôi trong quá trình nghiên cứu thực hiện đề tài
này.
Xin chân thành cảm ơn!
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin thay mặt cho nhóm nghiên cứu cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
riêng chúng tôi, các số liệu và kết quả nêu trong đề tài khoa học là trung thực, không sao
chép bất kỳ một công trình khoa học nào khác và chưa từng được ai công bố .
THAY MẶT NHÓNGHIÊN CỨU
Chủ nhiệm đề tài
Vi Thị Bình
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
- ACT (Asthma control test) thang điểm .
- BV:
Bệnh viện
- BN:
Bệnh nhân
- B/C
Biến chứng
- BC:
Bạch c̀u
BVL & BP: Bệnh Viện Lao và Bệnh Phổi
- CĐ:
Chẩn đoán
- CLS:
Câ ̣n lâm sàng
- CTM:
Công thức máu
- CNTK
Chức năng thông khí
- COPD
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- FVC
Dung tích sống thở gắng sức (Forced Vital capacity)
- FEV
Thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đ̀u tiên (Forced
expiratory volume in one second).
- SVC
Dung tích sống thở chậm (Slow Vital Capacity)
- ĐT:
Điều tri
- ĐTDP
Điều tri dự phòng
- ĐCNHH Đo chức năng hô hấp
- FVC
Dung tích sống thở gắng sức (Forced
Vital capacity)
- FEV
Thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đ̀u tiên (Forced
expiratory volume in one second).
- GOLD
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
- GINA
- HPQ
Global Initiative for Asthma
Hen phế quản
- HC:
Hồng c̀u
- ICS
Corticoits
- KHTH:
Phòng kế hoạch tổng hợp
- KSH
- LS:
- LABA
Kiểm soát hen
Lâm sàng
Thuốc cường B2 tác dụng kéo dài
- NC:
- PEF
Nghiên cứu
Lưu lượng đỉnh
- XQ:
X – quang
- SA:
Siêu âm
- SVC
Dung tích sống thở chậm (Slow Vital Capacity)
- STT:
Số thứ tự
- SHM:
Sinh hóa máu
- PEF STT: Số thứ tự
- T/C:
Triê ̣u chứng
- TC:
Tiểu c̀u
- WHO
Tổ chức Y tế Thế giới
- VPQMT Viêm phế quản mạn tính
- VC
Dung tích sống
MỤC LỤC
Mục lục…
Trang
Từ viết tắt
Đặt vấn đề
Chương I: Tổng quan tài liệu
1
Chương II: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
20
Chương III: Kết quả nghiên cứu
24
Chương IV: Bàn luận
33
Chương V: Kết luận
39
Chương VI: Khuyến nghi
41
Phụ Lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu năm 2017
42
Tài liệu tham khảo
43
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen là vấn đề sức khoẻ cộng đồng trên toàn thế giới. Tác động nhiều người, không
phân biệt tuổi tác, ở nhiều quốc gia mắc căn bệnh mạn tính này. Khi bệnh hen không
được kiểm sóat, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh, trở thành một trong
những gánh nặng bệnh tật đối với gia đình, y tế và xã hội. Tỷ lệ mắc hen đang tăng lên ở
h̀u hết quốc gia. T̀n xuất mắc bệnh HPQ đang có xu hướng tăng cao trên toàn thế giới.
Hen phế quản (HPQ) là bệnh đường hô hấp mãn tính khá phổ biến trong các bệnh
đường hô hấp ở nước ta cũng như nhiều nước trên thế giới.Theo Tổ chức y tế thế giới
(WHO), hiện nay trên thế giới có khoảng 300 triệu người bi HPQ, năm 2025 số người bi
HPQ lên đến 400 triệu người. Độ lưu hành hen là 7% chung cho cả người lớn và trẻ em,
hen thay đổi theo từng vùng và tình trạng ô nhiễm môi trường, bệnh có xu hướng gia
tăng ở nhiều nước. HPQ có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc và ở tất cả các nước
trên thế giới, khoảng 6-8% người lớn, 10-12% trẻ em.
Hàng năm có khoảng 20 - 25 vạn người tử vong do HPQ, tỷ lệ tử vong do hen phế
quản tăng nhanh chỉ sau ung thư, HPQ đang trở thành thách thức lớn đối với nền y tế thế
giới.
HPQ là một trong những nguyên nhân chính khiến cho trẻ phải bỏ học và người lớn
phải bỏ làm việc, vậy HPQ gây ảnh hưởng rõ rệt đến đời sống xã hội, gia đình và người
bệnh. Hậu quả của hen phế quản làm tình trạng lâm sàng ngày càng nặng là nguyên nhân
chủ yếu khiến người bệnh phải đến khám và điều tri nhiều l̀n tại các cơ sở y tế, đặc biệt
là trẻ em.
HPQ đã trở thành gánh nặng kinh tế của nhiều nước trên thế giới. Theo GINA 2006,
chi phí điều tri hen chiếm 5,5- 14,5% tổng thu nhập của gia đình người bệnh. Nhiều
nghiên cứu (NC) trên thế giới cũng cho thấy chi phí của bệnh nhân (BN) HPQ không
ngừng tăng lên trong 10 năm g̀n đây. Theo WHO, chi phí cho điều tri (ĐT) bệnh HPQ
bằng cả hai căn bệnh của thế kỷ là Lao và HIV/AIDS cộng lại và đang ngày càng tăng.
Điều này liên quan đến nhiều yếu tố, nhưng chắc chắn là có liên quan đến chiến lược
phòng và chống bệnh.
Tuy nhiên, ph̀n lớn người bệnh hen có thể sống bình thường hoặc g̀n bình thường,
các chi phí trên có thể giảm một nửa và có thể ngăn ngừa được các trường hợp tử vong
do hen nếu người bệnh được phát hiện, điều tri, quản lý và dự phòng đúng.
Ở Việt Nam theo điều tra của Hội Hen, Di ứng miễn dich lâm sàng hiện có hơn 8
triệu người đang mắc hen trung bình có 5% dân số bi hen, trong đó có 11% trẻ dưới 15
tuổi, theo nghiên cứu mới nhất của Tr̀n Thúy Hạnh tỷ lệ HPQ ở nước ta là 3,9%. Số
người tử vong hàng năm do hen phế quản khoảng 3000 người. Tuy nhiên điều đáng lưu ý
là 85% các trường hợp tử vong do HPQ có thể phòng ngừa được nếu gia đình, xã hội,
th̀y thuốc và bệnh nhân quan tâm tới việc điều tri dự phòng.
Từ năm 1992 “Chiến lược toàn c̀u về phòng chống hen phế quản”( GINA) đã được
hình thành và cập nhật liên tục để tăng cường kiểm soát, điều tri và dự phòng hen phế
quản .
Lạng sơn là một tỉnh miền núi có khí hậu tương đối khắc nghiệt; nằm trong vùng
gió mùa đông bắc hoạt động mạnh, rất lạnh về mùa đông, chênh lệch nhiệt độ ngày đêm
khá lớn, nên nguy cơ mắc HPQ cao. Bên cạnh đó tập quán sinh hoạt của một bộ phận lớn
dân cư còn tiếp xúc nhiều yếu tố nguy cơ gây HPQ cao (khói, bụi, mùi thơm, gắng sức,
thay đổi thời tiết, cảm cúm, thuốc chống viêm giảm đau (aspirin, mofen, diclofenac) lông
thú bọ nhà, phấn hoa, nấm mốc...
Thực tế tiếp nhận điều tri bệnh nhân HPQ tại Bệnh viện phổi tỉnh Lạng sơn trong
thời gian qua cho thấy lượng bệnh nhân đến khám điều tri tăng khá nhanh. Chủ yếu là
những bệnh nhân có cơn hen điển hình đến nhập viện điều tri nội trú .
Hen phế quản đang thực sự trở thành vấn đề sức khoẻ cộng đồng c̀n có nhiều giải
pháp đồng bộ về tổ chức quản lý y tế, giáo dục truyền thông và kỹ thuật chuyên môn.
Điều tri dự phòng (ĐTDP) tốt giúp kiểm soát được các đợt cấp phải nhập viện, do
đó giảm được đáng kể chi phí hen phế quản, nâng cao được chất lượng cuộc sống.
Rất nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ hiệu quả của các thuốc kiểm soát hen cũng như
giảm tỷ lệ nhập viện, từ đó giảm chi phí điều tri cho các Bệnh nhân hen phế quản,
Có rất nhiều thuốc điều tri dự phòng hen phế quản, như Budesonid hoặc thuốc
giãn phế quản tác dụng kéo dài( Berodual) ….Nhưng trong đó Seretide (Fluticasone/
Salmeterol) là một loại thuốc tiêu biểu trong ĐTDP, Seretide 50/250 mcg bao gồm
salmeterol 50mcg và fluticasone propionate 250mcg có cơ chế tác động khác nhau.
Salmeterol giảm co thắt phế quản (kiểm soát triệu chứng) và fluticasone propionate có
tác dụng kháng viêm và phòng ngừa các đợt cấp. khuyến cáo nên dùng Seretide trong
điều tri duy trì kiểm soát cơn hen phế quản và người ta nhận thấy những bệnh nhân hen
phế quản được điều tri bằng Seretide rất ít bi xảy ra cơn hen phế quản nặng.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả lâm sàng
điều trị dự phòng hen phế quản bằng seretide 50/250mcg (Salmeterol/Fluticasone) tại
phòng khám ngoại trú Bệnh viện phổi Lạng sơn, trong năm 2017” .
Nhằm mục tiêu sau:
1.Đánh giá hiệu quả lâm sàng điều tri dự phòng HPQ bằng Seretide. (Fluticasone/
Salmeterol).
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều tri dự phòng bằng Seret
Chương I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Định nghĩa bệnh Hen phế quản
Theo GINA 2016 (Global Initiative for Asthma) thì hen phế quản là một bệnh lý
viêm mạn tính của phế quản trong đó có sự tham gia của nhiều tế bào và nhiều thành
ph̀n tế bào; viêm mạn tính gây nên một sự gia tăng phối hợp sự tăng đáp ứng phế quản
dẫn đến những đợt tái diễn của ran rít, khó thở, bó sát lồng ngực và ho đặc biệt xảy ra
ban đêm hay vào sáng sớm; những đợt này thường phối hợp với sự tắc nghẽn phế quản
lan rộng nhưng thay đổi, sự tắc nghẽn này thường có tính cách hồi phục tự nhiên hay do
điều tri. Những quan điểm cơ bản trên đây góp ph̀n tích cực vào việc nâng cao chất
lượng chẩn đoán và điều tri hen phế quản
2. Dịch tễ học bệnh Hen phế quản
Hen phế quản là một bệnh thường gặp, xuất hiện ở mọi lứa tuổi, trẻ em chiếm đa
số so với người lớn, tỉ lệ 2/1. Những nghiên cứu dich tể học trong những năm g̀n đây
cho thấy t̀n suất trung bình khoảng 5 %, trẻ em dưới 5 tuổi 10 %. Rất nhiều nghiên cứu
g̀n đây cho thấy t̀n suất này gia tăng gấp 3 - 4 l̀n trong những thập niên qua
Độ lưu hành hen phế quản tại Pháp trong lứa tuổi 18 - 65 tuổi là 3,9 % (Charpin và
c.s 1987, Maladies respiratoires 1993, tr 335), tại Ý trong lứa tuổi 5 - 64 tuổi là 5 %
(Paolette và c.s 1989, Maladies respiratoires 1993, tr 335). Tại Việt Nam, ở Hà Nội,
trong năm 1991 là 3,3 %, năm 1995 tăng lên 4,3 % (Vương Thi Tâm và c.s trong báo cáo
của hội nghi tổng kết 5 năm 1991 - 1995 của Viện chống lao và bệnh phổi); ở thành phố
Hồ Chí Minh, độ lưu hành hen phế quản là 3,2 (1,39 % (Phạm Duy Linh và c.s báo cáo
trong Hội thảo Y dược học l̀n thứ 5 tại thành phố Hồ Chí Minh từ ngày 25 27/11/1996), ở thành phố Huế, độ lưu hành hen phế quản năm 2000 là 4,58 (1,12%)
3. Nguyên nhân
3.1 Hen ngoại sinh
- Hen phế quản di ứng không nhiễm khuẩn: Di ứng nguyên hô hấp: thường là bụi nhà,
các loại bọ nhà như Dermatophagoides ptéronyssimus, bụi chăn đệm, các lông móng các
loài gia súc như chó, mèo, chuột, thỏ v.v...; phấn hoa, cây cỏ, hay nghề nghiệp trong các
xưởng dệt
Di ứng nguyên là thuốc aspirine, kháng viêm không steroide, pennicilline; trứng, một số
phẩm nhuộm màu và chất giữ thực phẩm
- Hen phế quản di ứng nhiễm khuẩn: Vi khuẩn thường gặp là streptococcus pyogenes,
streptococcus pneumoniae, staphylococcus aureus..
Virus: Thường gặp là virus hợp bào hô hấp, parainfluenza, cúm
- Nấm: Như nấm Cladosporium hay Alternaria, các nấm mốc
1
3.2. Hen nội sinh
- Di truyền: Tiền sử gia đình, liên quan đến kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA
- Gắng sức: Khi gắng sức và nhất là khi ngưng gắng sức
- Thời tiết: Không khí lạnh
- Rối loạn nội tiết: Trong thời kỳ trưởng thành, thời kỳ trước kinh nguyệt, lúc mang
thai, thời kỳ mãn kinh
- Yếu tố tâm lý: Tâm trạng lo âu, mâu thuẫn cảm xúc, chấn thương tình cảm
4. Cơ chế bệnh sinh
Hen phế quản xảy ra qua 3 quá trình
4.1. Viêm phế quản: Là quá trình cơ bản trong cơ chế hen phế quản bắt đ̀u từ khi di ứng
nguyên lọt và cơ thể tạo ra phản ứng di ứng thông qua vài trò của kháng thể lgE. Những
tế bào gây viên phế quản bao gồm tế bào mast, bạch c̀u đa nhân (ái toan, ái kiềm, trung
tính), đại thực bào phế nang, bạch c̀u đơn nhân, lympho bào và tiểu c̀u phóng thích các
chất trung gian hóa học gây viêm như histamine, sérotonine, bradykinine, thromboxane,
prostaglandine, leucotriène, PAF và một số interleukine
4.2. Co thắt phế quản: Do tác động của các chất trung gian hóa học gây viêm và vai trò
của hệ th̀n kinh tự động gồm hệ cholinergic, hệ adrenergic và hệ không cholinergic
không adrenergic
4.3. Tăng phản ứng phế quản Xảy ra sau khi di ứng nguyên vào cơ thể, qua tác động của
các tế bào gây viêm. Đây là một trạng thái bệnh lý không đặc hiệu cho hen phế quản
5. Triệu chứng lâm sàng cơn hen phế quản điển hình:
- Giai đoạn khởi phát: Cơn hen phế quản thường xuất hiện đột ngột vào ban đêm, nhất là
nửa đêm về sáng; thời gian xuất hiện tùy thuộc vào nhiều yếu tố như tiếp xúc di ứng
nguyên hô hấp, thức ăn, gắng sức, không khí lạnh, nhiễm virus đường hô hấp trên, v.v...
Các tiền triệu như ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước mũi, nước mắt, ho từng cơn, bồn chồn
v.v... nhưng không phải lúc nào cũng có
- Giai đoạn lên cơn: Sau đó, cơn khó thở xảy ra, khó thở chậm, khó thở kỳ thở ra xuất
hiện nhanh, trong cơn hen lồng ngực bệnh nhân căng ra, các cơ hô hấp phụ nổi rõ, có thể
có tím ở đ̀u tay chân sau đó lan ra mặt và toàn thân. Nhip thở chậm, tiếng thở rít kéo
dài. Đứng xa có thể nghe tiếng rít hay sò sè của bệnh nhân. Nghe phổi có nhiều ran rít và
ran ngáy. Cơn khó thở dài hay ngắn tùy theo từng bệnh nhân
- Giai đoạn lui cơn: Sau vài phút hay vài giờ, cơn hen giản d̀n, bệnh nhân ho khạc đàm
rất khó khăn, đàm đặc quánh, có nhiều hạt nhỏ như hạt trai. Lúc này nghe phổi phát hiện
được nhiều ran ẩm, một ít ran ngáy. Khạc đàm nhiều báo hiệu cơn hen đã hết
2
- Giai đoạn giữa các cơn: Giữa các cơn, các triệu chứng trên không còn. Lúc này khám
lâm sàng bình thường. Tuy nhiên nếu làm một số trắc nghiệm như gắng sức, dùng
acétycholine, thì vẫn phát hiện tình trạng tăng phản ứng phế quản
6. Triệu chứng cận lâm sàng
Thăm dò chức năng hô hấp
6.1 Rối loạn thông khí: Đo FEV1 (thể tích thở ra tối đa trong giây đ̀u) và FEV1/FVC (tỉ
số Tiffeneau): Trong cơn giảm dưới 80% so với lý thuyết
Đo PEF (lưu lượng thở ra đỉnh): Trong cơn giảm dưới 80% so với lý thuyết
6.2. Khí máu: Đo PaO2, PaCO2, SaO2, và pH máu, đây là xét nghiệm bổ sung để đánh
giá mức độ suy hô hấp
6.3. Các xét nghiệm về dị ứng:
- Test da: Dùng phương pháp lảy da, da đỏ là dương tính
- Test tìm kháng thể: Như kháng thể ngưng kết, kháng thể kết tủa thường là lgG, lgM
- Đinh lượng lgE toàn ph̀n và lgE đặc hiệu
6.4. Phim lồng ngực: Trong cơn hen, lồng ngực căng phồng, các khoảng gian sườn giãn
rộng, cơ hoành hạ thấp, phổi tăng sáng, rốn phổi đậm
7. Chẩn đoán
7.1 Chẩn đoán xác định
7.1.1 Tiền sử cá nhân về dị ứng: Như chàm, mày đay, có tiếp xúc với di ứng nguyên
trước đó, tiền sử gia đình về hen, di ứng hoặc các yếu tố khác như gắng sức, lạnh v.v..
7.1.2 Hội chứng hẹp tiểu phế quản do co thắt: Khó thở chậm, chủ yếu kỳ thở ra, phổi
nghe nhiều ran rít, ran ngáy, phim phổi cho thấy hình ảnh khí phế thủng
7.1.3 Tính chất cơn khó thở: Cơn khó thở có tính chất hồi qui, đáp ứng tốt với thuốc giãn
phế quản, test phục hồi phế quản với đồng vận bêta 2 dương tính tức sau khi dùng đồng
vận bêta 2 thì FEV1 > 200ml và FEV1/FVC > 12%
7.2. Chẩn đoán phân biệt
7.2.1. Hen tim: Bệnh nhân có tiền sử các bệnh van tim như hẹp van hai lá, hở van động
mạch chủ, cao huyết áp, khó thở nhanh, cả 2 kỳ, phổi nghe nhiều ran ứ dich, rất ít ran
ngáy, phim phổi cho thấy hình ảnh ứ dich, tâm điện đồ để xác minh thêm nguyên nhân
7.2.2 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tinh
thường do thuốc lá, có hội chứng nhiễm trùng, khó thở nhanh, không có tiền sử cá nhân
và gia đình về di ứng hay hen, phổi nghe ran ẩm to hạt kèm ran rít và ran ngáy, tét phục
hồi phế quản với đồng vận bêta 2 âm tính
3
8. Biến chứng
8.1. Biến chứng cấp: Hen phế quản cấp nặng: Có thể xuất phát từ hội chứng đe dọa hen
phế quản cấp nặng, hội chứng ǹy có thể tương ứng với tình trạng cơn hen cấp không
đáp ứng với điều tri thông thường và nặng d̀n; hoặc xảy ra rất cấp đôi khi trong vòng
vài phút. Đó là tình trạng nguy cấp có tiên lượng sinh tử trong thời gian ngắn
Sự chẩn đoán phải được thực hiện sớm và có tính cấp cứu
Những dấu hiệu hô hấp: Tình trạng nguy cấp hô hấp với tím, vã mồ hôi, khó thở nhanh
nông, t̀n số trên 30 l̀n/phút kèm dấu cơ kéo các cơ hô hấp
Rối loạn tri giác: lo âu kèm vật vả hay ngược lại lơ mơ có thể đi d̀n vào hôn mê
Có thể thở chậm chứng tỏ có sự suy kiệt cơ hô hấp và báo trước sự ngưng hô hấp
Nghe phổi: Im lặng cả hai bên phổi
Lưu lượng thở ra đỉnh dưới 150 lít/phút
PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg
pH máu < 7,38
Những dấu hiệu tim mạch: Mạch nhanh thường trên 120 l̀n/phút, mạch chậm là dấu
chứng rất nặng báo hiệu ngưng tùn hoàn
Mạch nghich lý làm mạch giảm biên độ trong kỳ thở vào, có thể xác đinh bằng cách đo
hiệu áp tâm thu giữa kỳ thở ra và kỳ thở vào thường trên 20 mmHg
Tâm phế cấp với dấu chứng suy tim phải
Huyết áp có thể tăng liên quan đến sự tăng PaCO2, huyết áp hạ trong những trường hợp
quá nặng
8.2. Tràn khí màng phổi: Do vở bóng khí phế thủng
8.3. Nhiễm khuẩn phế quản - phổi: Thường do Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenza, staphylococcus aureus, mycoplasma pneumonniae, legionella
pneumophila
Biến chứng mạn 8.4. Khi phế thủng đa tiểu thùy: Thường có khó thở khi gắng sức, khi
làm việc nặng, tím môi và đ̀u chi, lồng ngực biến dạng hình ức gà hay hình thùng, gõ
vang, âm bào giảm
Thể tích cặn và dung tích cặn chức năng tăng, có rối loạn thông khí phối hợp, PaO2 chỉ
giảm ở giai đoạn sau và PaCO2 chỉ tăng ở giai đoạn sau
8.5. Suy hô hấp mạn: Tím và khó thở: Thở nhanh nông, thở ra môi khép chặt, dấu hiệu
HOOVER
Suy hô hập mạn nghẽn có giảm rõ các thể tích cặn, các lưu lượng trung bình và lưu
lượng đỉnh, tăng độ giãn phổi, suy hô hấp mạn hạn chế có giảm thể tích phổi, giảm độ
4
giãn phổi, tùy theo mức độ suy hô hấp mà PaO2 dưới 65 - 70 mmHg và PaCO2 trên
43mmHg
Khó thở càng ngày càng tăng d̀n từ khó thở khi gắng sức, đến khó thở khi leo lên dốc
hay lên c̀u thang, đến khó thở khi đi nhanh trên đường phẳng, đến khó thở thì đi chậm
trên đường phẳng, cuối cùng khó thở khi làm việc nhẹ như vệ sinh, cởi áo qùn, về sau
khó thở khi nghỉ ngơi. Tím môi, đ̀u chi, mặt nếu nặng tím toàn thân
Triệu chứng suy tim phải: Trên lâm sàng và trên cận lâm sàng PaO2 giảm đến 70 mmHg,
PaO2 tăng 50-80mmHg, SaO2 < 75 %, pH máu có thể giảm < 7,2
5
9. Đánh giá bậc của Hen (GINA 2014)
Bảng 1.
Biểu hiện
6
Hen nhẹ, từng Hen nhẹ, dai Hen
trung Hen nặng, dai
cơn (bậc 1)
dẳng (bậc 2)
bình, dai dẳng dẳng (bậc 4)
(bậc 3)
Triệu
chứng ≤2 cơn/tùn
ban ngày
≥ 2 cơn/tùn, Hàng ngày
nhưng ít hơn 1
l̀n/ngày
Cơn liên tục
Triệu
chứng ≤ 2 cơn/tháng
ban đêm
3-4 cơn/tháng
≥ 1 cơn/tùn
Hàng đêm
Giới hạn hoạt Không
động
Ít
Một số
Nhiều
Dùng thuốc cắt ≤ 2 l̀n/tùn
cơn
≥ 2 l̀n/tùn
Hàng ngày
Thường xuyên
FEV1
PEF
≥ 80%
60-80%
< 60%
≥ 2 l̀n/năm
hoặc ≥ 80%
Đợt bùng phát
0-1 l̀n/năm
≥ 2 l̀n/năm
≥ 2 l̀n/năm
Kiểm soát
Bước 1
Bước 2
Bước 3, có thể Bước 4 hoặc 5,
dùng đợt ngắn có thể dùng đợt
corticoid uống ngắn corticoid
uống
10. Đánh giá mức độ kiểm soát hen GINA 2016.
Bảng 2.
Đặc điểm
Kiểm soát hoàn Kiểm soát một Chưa được kiểm
toàn: tất cả đặc ph̀n: ≥ 1 đặc điểm soát
điểm dưới đây
trong 1 tùn bất kỳ
Triệu chứng ban ≤ 2/tùn
ngày
≥ 2 l̀n/ tùn
Hạn chế hoạt động
Không
Có
Triệu chứng thức Không
giấc ban đêm
có
Nhu c̀u dùng ≤ 2/tùn
thuốc cắt cơn
> 2 l̀n/ tùn
PEF hay FEV1
Bình thường
< 80% giá tri tốt
nhất của BN
Cơn bùng phát
không
≥ 1 l̀n/ năm
≥3 đặc điểm trong
mức kiểm soát 1
ph̀n ở 1 tùn bất
kỳ
11. Điều trị
11.1. Điều trị cơn hen phế quản cấp nặng
- Liệu pháp oxy: Phải thực hiện liền không c̀n chờ kết quả khí máu, cung lượng cao
6l/phút nếu không có suy hô hấp mạn, nếu có suy hô hấp mạnh cung lượng thấp 2l/phút
- Thuốc giãn phế quản: Thuốc kích thích bêta 2: tiêm dưới da Terbutaline (Bricanyl) 1
ống 0,5 mg là biện pháp cấp cứu ban đ̀u ngay tại nhà bệnh nhân
Khi nhập viện thì dùng khí dung Salbutamol, 1 ml chứa 5 mg hòa 4ml dung dich sinh lý
qua máy khí dung cho hít trong 10 - 15 phút, có thể lập lại tùy diễn tiến lâm sàng, 30
phút một l̀n. Có thể dùng Salbutamol tiêm tĩnh mạch liên tục bằng ống tiêm tự động,
liều lượng ban đ̀u thường là 0,1 - 0,2 μg/kg/phút, tăng liều từng 1 mg/giờ theo diễn tiến
lâm sàng
- Adrénaline: Chỉ đinh chi các thuốc kích thích bêta 2 bi thất bại; liều lượng khởi đ̀u
thường là 0,5 - 1 mg/giờ tiêm tĩnh mạch bằng ống tiêm tự động
- Aminophylline: Có thể kết hợp, dùng bằng đường chuyền tĩnh mạch với dung dich
Glucoza 5 % liên tục với liều lượng 0,5 - 0,6 mg/kg/giờ
- Kháng sinh: Được sử dụng khi có nhiễm trùng phế quản - phổi kèm theo, có thể dùng
Cephalosporines, Macrolides hay Fluoroquinolones hô hấp
7
- Corticosteroide: Methylprednisolone (Solumedrol) 60 - 80mg mỗi 6 giờ
- Thở máy: Được chỉ đinh trong thể ngạt cấp hay trong thể mà điều tri bằng thuốc bi thất
bại gây suy kiệt cơ hô hấp
11.2. Theo dõi bệnh nhân
Mục đích điều tri cơn hen cấp là làm thế nào để các triệu chứng giảm nhanh và cải
thiện chức năng hô hấp càng nhanh càng tốt, đồng thời giảm thiểu tối đa tác dụng phụ
của thuốc
Nếu điều tri ban đ̀u không có kết quả, nếu PaCO2 còn thấp, thì có thể tiếp tục
điều tri tại bệnh phòng; nhưng nếu PaCO2 tăng và pH bi toan hóa thì bệnh nhân phải
được chuyển đến phòng hồi sức để thực hiện thông khí hỗ trợ
Đối với hen phế quản cấp nặng là một cấp cứu nội khoa, bắt buộc phải nhập viện gấp vào
khoa hồi sức hô hấp. Nếu chẩn đoán là hội chứng đe dọa hen phế quản cấp nặng hay hen
phế quản cấp nặng hay hen phế quản cấp nặng ở nhà thì phải đưa ngay bệnh nhân đến
khoa hồi sức bằng xe cấp cứu có trang bi
11.3. điều trị dự phòng.
11.3.1. Các thuốc điều trị hen
Các thuốc giãn phế quản và corticoid ( Phác đồ điều tri hen người lớn BYT 2016)
Bảng 3.Các thuốc giãn phế quản và corticoid
Thuốc
Dạng hít
(g)
Dung dich
khí dung
(mg/ml)
Uống
(mg)
ống
tiêm
(mg)
Thời gian
tác dụng
(giờ)
Cường 2 tác dụng nhanh và ngắn (SABA)
Fenoterol
Salbutamol
Terbutalin
100-200
(MDI)
100, 200
(MDI)
400- 500
(DPI)
1
0,5%
2,5; 5
0.05%
(sirô)
2, 4 (viên)
60/150ml
sirô
2,5; 5
(viên)
4-6
0,5
4-6
0,5
4-6
Cường 2 tác dụng chậm và kéo dài (LABA)
Formoterol
Salmeterol
4,5 - 12
(MDI, DPI)
25 - 50
(MDI, DPI)
Kháng phó giao cảm tác dụng nhanh
8
≥ 12
≥ 12
Ipratropium
bromid
20, 40 (MDI)
0,25 – 0,5
6-8
Kháng phó giao cảm tác dụng kéo dài
Tiotropium
18 (DPI)
≥ 24
Kết hợp Cường 2 với kháng phó giao cảm dạng hít
Fenoterol/
Ipratropium
Salbutamol/
Ipratropium
50/20
(MDI)
100/20
(MDI)
0,5/0,25
6-8
2,5 / 0,5
6-8
Methylxanthin
Aminophyli
n
200 – 300
(viên)
Theophylin
(phóng thích
chậm)
100 – 600
(viên)
240 mg
Thay đổi,
có thể đến
24
≥ 12
Glucocorticosteroids dạng hít (ICS)
Beclomethas 100, 250, 400
on
(MDI)
Budesonid
Fluticason
50, 500
(MDI)
Triamcinolo
n
0,5
40
40
Kết hợp Cường 2 tác dụng kéo dài với corticosteroid dạng hít (LABA+ICS)
Formoterol/
Budesonid
Salmeterol/
Fluticason
4,5/ 80, 160
(DPI)
50/100,250,5
00
(DPI)
25/50,125,
250
(MDI)
Corticosteroid toàn thân
9
Prednisolon
5-20 (viên)
Methyl4, 8, 16
40
prednisolon
(viên)
Chú thích: SABA – Short Acting 2 Agonist – Cường 2 tác dụng nhanh và ngắn;
LABA – Long Acting 2 Agonist - Cường 2 tác dụng chậm kéo dài; ICS - Inhaled
Glucocorticosteroides - corticosteroid dạng hít; MDI (metered-dose inhaler – ống hít
đinh liều; DPI - dry power inhaler – ống hít thuốc dạng bột khô; Sp - Sirop – thuốc dạng
xi-rô.
Các thuốc khác
- Kháng leucotriene: montelukast, singulair
- Cromones
- Kháng IgE
11.3.2. Điều trị dự phòng hen
Xử trí dựa trên mức độ kiểm soát và phân bậc nặng nhẹ.
Bảng 4.
Møc ®é kiÓm so¸t
Kiểm soát tốt
Kiểm soát một ph̀n
Chưa được kiểm soát
Đợt kich phát
Gi
ả
m
bậ
c
Bước 1
Cường 2
tác dụng
nhanh (khi
có cơn)
10
Tă
ng
Giả
m
§iÒu trÞ
Duy trì, tìm bậc kiểm soát thấp nhất
Tăng bậc để đạt mức kiểm soát
Tăng bậc đến khi kiểm soát được
Điều tri đợt kich phát
Bậc điều tri
Bước 2
Bước 3
Bước 4
Giáo dục sức khoẻ về Hen
Kiểm soát môi trường
Tă
ng
bậ
c
Bước 5
Cường 2 tác dụng nhanh (theo nhu c̀u)
Chọn một
ICS * liều
thấp
Kháng
Leucotrien
**
Chọn một
Thêm một
hoặc hơn
ICS liều thấp
ICS liều trung
cùng với cường bình hoặc cao
2 tác dụng dài cùng với
cường 2 tác
dụng dài
ICS liều trung Kháng
bình hoặc cao
Leucotrien
Thêm một
hoặc cả hai
Glucocorticoid
dạng uống ( liều
thấp nhất)
Liệu pháp kháng
IgE
ICS liều thấp
Theophyllin
cùng kháng
phóng thích
Leucotrien
chậm
ICS liều thấp
cùng
Theophylin
phóng thích
chậm
* ICS - glucocorticosteroid hít;
** Kháng thụ thể hoặc ức chế tổng hợp
5.3.2. Tăng bước điều tri hen
- Tình trạng hen chưa được kiểm soát trong vòng 1 tháng c̀n xem xét tăng bước
điều tri.
- Nếu xuất hiện cơn hen cấp: chỉ đinh tăng bước điều tri ngay.
- Tăng liều ICS: Tăng gấp 2 l̀n coi như không có hiệu quả. Tăng gấp 4 l̀n liều
ICS (7-14 ngày) có hiệu quả tương đương với corticoid uống.
- Corticoid uống c̀n điều tri trong vòng 7 ngày.
5.3.2. Giảm bước điều trị hen.
Khi hen đã được kiểm soát và duy trì trong 2 - 3 tháng thì có thể xem xét giảm
bước điều tri.
- Nếu đang dùng LABA+ICS liều trung bình, cao giảm liều ICS 50% mỗi 3
tháng, nhưng vẫn giữ nguyên liều LABA.
11
- Nếu đang dùng LABA+ICS liều thấp ngừng LABA
- Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài LABA+ICS liều trung bình, cao
giảm liều ICS 50% mỗi ba tháng nhưng vẫn duy trì liều thuốc kiểm soát khác.
- Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài LABA+ICS liều thấp ngừng thuốc
kiểm soát khác.
- Nếu đang dùng ICS liều trung bình, cao giảm 50% mỗi ba tháng
- Nếu đang liều ICS liều thấp chuyển sang dùng liều ngày l̀n
- Nếu đang dùng ICS liều thấp nhất trong 2 tháng có thể ngừng điều tri thuốc.
Tiếp tục theo dõi đề phòng.
Xử trí hen phế quản theo các bậc
- Bậc 1 (Hen phế quản cách khoảng): Trong hen phế quản cách khoảng, độ tr̀m trọng
của đợt bộc phát cấp thay đổi theo từng bệnh nhân và theo thời gian. Những đợt bộc phát
cấp nặng rất ít gặp
Thuốc sử dụng trong h̀u hết các bệnh nhân hen phế quản cách khoảng nhẹ là thuốc đồng
vận β2 khí dung tác dụng nhanh, ngoài ra có thể sử dụng cromone hay thuốc kháng
leukotriene. Thuốc kháng cholinergic, đồng vận β2 uống, hay theophylline tác dụng ngắn
có thể dùng xen kẻ với thuốc đồng vận β2 khí dung, mặc dù những loại thuốc này có thời
gian bắt đ̀u tác dụng chậm và hay là có nguy cơ có nhiều tác dụng phụ hơn. Thường
thường những đợt bộc phát cấp nặng hơn hay kéo dài hơn có thể đòi hỏi sự sử dụng một
đợt điều tri ngắn bằng glucocorticoide uống
- Bậc 2 (Hen phế quản dai dẳng nhẹ): Những bệnh nhân bi hen phế quản dai dẳng nhẹ
c̀n phải được sử dụng thuốc hằng ngày để hoàn thành và duy trì sự kiểm soát hen phế
quản. Tri liệu đ̀u tiên là thuốc kháng viêm dùng hằng ngày. Điều tri chọn lựa một loại
glucocorticoide khí dung (200 - 500μg Beclometasone dipropionate, hay Budenoside,
1000 - 250μg fluticasone chia 2 l̀n/ngày). Thuốc dùng xen kẽ là theophylline thải chậm,
cromones, và kháng leukotriene, nhưng những loại thuốc này kém hiệu quả hơn
glucocorticoide khí dung hay chỉ có hiệu quả ở một số bệnh nhân. Điều tri lâu dài
theophylline thải chậm c̀n phải theo dõi nồng độ theophylline trong huyết thanh với
nồng độ điều tri là 5 - 15μg/ml
Thêm vào điều tri đều đặn trên, bệnh nhân hen phế quản bậc 2 có thể sử dụng một loại
thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh, nhưng không được quá 3 - 4 l̀n/ngày
Những thuốc giãn phế quản khác có thể được sử dung như thuốc kháng cholinergic, đồng
vận β2 uống tác dụng nhanh, hay theophylline tác dụng ngắn, mặc dù những loại thuốc
này có thời gian bắt đ̀u tác dụng chậm và hay là có nguy cơ có nhiều tác dụng phụ hơn
Nếu tri liệu lâu dài được bắt đ̀u với theophylline thải chậm, cromone hay kháng
leukotriene, mà những triệu chưng tồn tại sau 4 tùn điều tri, thì glucocorticoide khí
12
dung phải được sử dụng. Glucocorticoide khí dung có thể được sử dung ban đ̀u thay vì
những loại thuốc khác, hay sử dụng kèm với nhau
- Bậc 3 (Hen phế quản dai dẳng vừa): Những bệnh nhân bi hen phế quản dai dẳng vừa
c̀n phải dùng thuốc hằng ngày để đạt được và duy trì sự kiểm soát hen phế quản. Điều
tri chọn lựa là phối hợp một glucocorticoide khí dung (200 - 1000 μg beclometasone
dipropionate, 400 - 1000 μg budenoside, 250 - 500 μg fluticasone chia 2 - 3 l̀n/ngày)
với một đồng vận β2 khí dung tác dụng dài 2 l̀n/ngày
Một phối hợp glucocorticoide khí dung với một đồng vận β2 khí dung tác dụng dài là
một phối hợp tốt và tiên lợi
Mặc d̀u phối hợp glucocorticoide khí dung với một đồng vận β2 khí dung tác dụng dài
là có hiệu quả nhất, nhưng những bệnh nhân hen phế quản dai dẳng vừa có thể sử dụng
xen kẻ những loại thuốc như theophylline thải chậm, thuốc đồng vận β2 uống tác dụng
dài, thuốc kháng leukotriene
Thêm vào tri liệu đều đặn hằng ngày, thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh có thể
được sử dung để cắt cơn, nhưng không được quá 3 - 4 l̀n/ngày. Thuốc kháng cholinergic
khí dung, thuốc đồng vận β2 uống tác dụng nhanh, hay theophylline tác dụng ngắn có thể
thay thế cho thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng ngắn, mặc dù những loại thuốc này có
thời gian bắt đ̀u tác dụng chậm và hay là có nguy cơ có nhiều tác dụng phụ hơn
- Bậc 4 (Hen phế quản dai dẳng nặng): Trong hen phế quản dai dẳng nặng, mục tiêu điều
tri là đạt được kết quả tốt nhất - những triệu chứng tối thiểu, c̀n sử dụng thuốc đồng vận
β2 khí dung tác dụng nhanh tối thiểu, PEF tốt nhất, tối thiểu cơn hen xuất hiện khoảng 1
l̀n / ngày, và tác dụng phụ tối thiểu. Tri liệu trước tiên là glucocorticoide khí dung liều
cao hơn (> 1000 μg beclometasone dipropionate / ngày phối hợp với đồng vận β2 khí
dung tác dụng dài 2 l̀n / ngày
Thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng dài là thuốc được chọn lựa, nhưng có thể sử dụng
những loai thuốc xen kẽ như theophylline thải chậm, thuốc đồng vận β2 uống tác dụng
dài, thuốc kháng leukotriene. Những loại thuốc này có thể thêm vào tri liệu phối hợp
giữa glucocorticoide khí dung liều cao với đồng vận β2 khí dung tác dụng dài. Thuốc
đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh cũng được sử dụng khi c̀n. Nếu c̀n,
glucocorticoide uống có thể được sư dụng với liều thấïp nhất, tốt nhất chỉ cho một lều
duy nhất vào buổi sáng để giảm thiểu những tác dụng phụ hệ thống
Glucocorticoide khí dung liều cao có thể được sử dụng, nhưng sự sử dụng này
không được chứng ming rõ ràng là đã gây những tác dụng phụ hệ thống ít hơn so với sự
sử dụng một liều tương đương glucocorticoide uống. Nhưng điều tri này rất tốn kem và
có thể gây nên những tác dụng phụ tại chỗ như đau miệng. Không có một chứng cớ nào
từ những nghiên cứu khuyến cáo nên sử dụng glucocorticoide khí dung trong hen phế
quản ổn đinh ở người lớn
- Điều tri hỗ trợ Liệu pháp oxy: khi c̀n thở oxy khoảng 2l/phút
13
- Xem thêm -