Tài liệu đánh giá đáp ứng điều trị ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị thông qua các chỉ số lâm sàng và vi sinh

Ph TRẦN THỊ THANH arm ac KHOA Y DƯỢC ----------***---------- y, VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ed ici n ea nd ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI VÀ LAO PHỔI TÁI TRỊ THÔNG QUA CÁC CHỈ SỐ LÂM SÀNG VÀ VI SINH Co py rig h t@ Sc ho ol of M KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2019 TRẦN THỊ THANH arm ac ----------***---------- y, VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Ph ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ea nd LAO PHỔI MỚI VÀ LAO PHỔI TÁI TRỊ THÔNG QUA CÁC CHỈ SỐ LÂM SÀNG VÀ VI SINH M ed ici n KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA of NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: Co py rig h t@ Sc ho ol PGS.TS. LÊ THỊ LUYẾN HÀ NỘI – 2019 Co py rig h t@ Sc ho ol of M ed ici n ea nd Ph arm ac y, VN U LỜI CẢM ƠN Đề tài “Đánh giá đáp ứng điều trị ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị thông qua các chỉ số lâm sàng và vi sinh” là nội dung tôi chọn để nghiên cứu và làm luận văn tốt nghiệp sau sáu năm theo học chương trình đại học chuyên ngành Y Đa khoa tại Khoa Y- Dược trường Đại học Quốc gia Hà Nội. Để hoàn thành quá trình nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này, lời đầu tiên tôi xin chân thành cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS Lê Thị Luyến thuộc Khoa Y Dược Đại học Quốc gia Hà Nội. Cô đã trực tiếp chỉ bảo và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu để tôi hoàn thiện luận văn này. Ngoài ra tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô trong Khoa Y Dược đã đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn. Nhân dịp này, tôi cũng xin cảm ơn tới các nghiên cứu viên của nghiên cứu “Phân tích dược động học - dược lực học để lựa chọn liều điều trị tối ưu cho bệnh nhân lao phổi điều trị thất bại và tái phát” cũng như tới các bác sĩ và các cán bộ tại Bệnh viện K74 Trung ương và Bệnh viện Phổi Hà Nội, Bệnh viện Phổi Trung ương đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi thực hiện nghiên cứu này. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những người thân, bạn bè đã luôn bên tôi, động viên tôi hoàn thành khóa học và bài luận văn này. Trân trọng cảm ơn! Tháng 5 năm 2019 Vi khuẩn lao kháng cồn, kháng a xít (Acid Fast Baccilli) CTCLQG Chương trình chống lao quốc gia HIV Vi rút gây suy giảm miễn dịch (Human Immuno deficiency Virus) MDR - TB Bệnh lao đa kháng thuốc (Multi Drug Resistant Tuberculosis) MGIT/ Nuôi cấy trên môi trường lỏng (Mycobacteria growth indicator tube) ici n ea nd Ph arm ac AFB MGIT BACTEC Vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) NTM Vi khuẩn lao Mycobacteria) Xpert MTB/RIF Xét nghiệm ứng dụng công nghệ sinh học phân tử để nhận diện vi khuẩn lao kể cả vi khuẩn lao kháng Rifampicin điển hình (Non-tuberculous Sc ho ol rig h t@ WHO py không of M ed MTB ZN Co y, VN U DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Ziehl – Neelsen Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) y, VN U MỤC LỤC Trang MỞ ĐẦU arm ac NỘI DUNG Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH LAO Ph 1.1.1. Dịch tễ bệnh lao nd 1.1.1.1 Trên thế giới 1.1.1.2 Ở Việt Nam 1.1.2.1. Vi khuẩn lao 1.1.2.2. Phân loại bệnh lao ici n ea 1.1.2. Đặc điểm bệnh lao 3 3 3 3 4 4 5 1.1.2.4. Chẩn đoán bệnh lao 9 1.1.2.5. Điều trị bệnh lao 9 of M ed 6 ho ol 10 10 1.2.1.1. Lâm sàng 10 Sc 1.2.1. Các phương pháp đánh giá kết quả điều trị 10 1.2.1.2. Cận lâm sàng 11 1.2.2.1. Nghiên cứu sự thay đổi lâm sàng trong điều trị 11 t@ 1.2.2. Một số nghiên cứu về đánh giá kết quả điều trị lao rig h py 3 1.1.2.3. Lâm sàng và cận lâm sàng 1.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 1.2.2.2. Nghiên cứu sự thay đổi trên vi sinh 12 1.2.2.3. Kết quả điều trị lao phổi 15 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Co 1 16 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU y, VN U 16 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17 2.2.2. Quy trình, phương pháp nghiên cứu 18 arm ac 2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.4. Xử lí và phân tích số liệu 2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Ph 2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ THÔNG QUA BIỂU HIỆN LÂM SÀNG ea 3.1. nd Chương 3: KẾT QUẢ 18 19 19 20 22 22 CỦA BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI VÀ TÁI TRỊ 22 3.1.2. Sự thay đổi về cân nặng 22 ici n 3.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 23 3.1.2.2. Tỷ lệ tăng cân trong điều trị 24 M ed 3.1.2.1. Mức độ tăng cân trong quá trình điều trị of 3.1.3. So sánh sự thay đổi về các triệu chứng lâm sàng của bệnh 24 ho ol nhân lao phổi mới và tái trị 24 3.1.3.2. Thay đổi số lượng triệu chứng lâm sàng ở nhóm lao mới 28 Sc 3.1.3.1. Sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng và tái trị t@ 3.2. ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI VÀ TÁI 28 3.2.1. Sự thay đổi kết quả xét nghiệm AFB bằng nhuộm soi trực tiếp 30 3.2.2. Sự thay đổi trên nuôi cấy MGIT BACTEC 32 Co py rig h TRỊ THÔNG QUA SỰ THAY ĐỔI TRÊN XÉT NGHIỆM VI SINH 3.2.2.1. Kết quả nuôi cấy MGIT BACTEC của từng nhóm lao 32 33 y, VN U 3.2.2.2. So sánh kết quả nuôi cấy giữa hai nhóm lao 3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 35 Chương 4: BÀN LUẬN 37 4.1. SỰ THAY ĐỔI VỀ LÂM SÀNG 4.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.2. Sự thay đổi về cân nặng 4.1.3. Sự thay đổi của các triệu chứng lâm sàng arm ac 37 Ph 4.2. SỰ THAY ĐỔI TRÊN XÉT NGHIỆM VI SINH ea tiếp 4.2.2. Sự thay đổi trên nuôi cấy MGIT BACTEC ici n 4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ed KẾT LUẬN py rig h t@ Sc ho ol of M KIẾN NGHỊ Co 37 39 40 40 nd 4.2.1. Sự thay đổi trên xét nghiệm vi khuẩn lao bằng nhuộm soi trực 37 42 43 45 47 y, VN U MỤC LỤC HÌNH Trang Tên hình Hình 1.1. Hình ảnh vi khuẩn lao trên kính hiển vi điện tử arm ac Hình 1.2: Hình ảnh nhuộm ZN và nhuộm huỳnh quang 7 14 Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu 20 Ph Hình 1.3: Kết quả nuôi cấy và nhuộm soi trực tiếp (AFB) ea nd Hình 3.1: So sánh tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng của hai nhóm lao tại các thời điểm ici n Hình 3.2: Kết quả nhuộm soi trực tiếp tại các thời điểm 26 30 33 Hình 3.4: Sự thay đổi MGIT BACTEC: so sánh trước điều trị - sau 8 tuần và kết thúc điều trị 34 rig h t@ Sc ho ol of M ed Hình 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân có MGIT BACTEC dương tính trong 8 tuần đầu py Co 4 y, VN U MỤC LỤC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 21 22 Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi cân nặng sau 8 tuần và sau kết thúc điều trị 23 Bảng 3.4: Sự cải thiện các triệu chứng ở nhóm bệnh nhân lao mới 24 ea nd Ph arm ac Bảng 3.2: Mức độ tăng cân sau 8 tuần và kết thúc điều trị so với trước điều trị ici n Bảng 3.5: Sự cải thiện các triệu chứng ở nhóm bệnh nhân lao tái trị 28 M ed Bảng 3.6: Thay đổi số lượng triệu chứng ở từng bệnh nhân sau 8 tuần đầu và kết thúc điều trị 25 31 Bảng 3.9: Kết quả nuôi cấy của nhóm lao tái trị 32 Bảng 3.10: Kết quả điều trị ở hai nhóm bệnh nhân lao mới và lao tái trị 35 rig h t@ Sc Bảng 3.8: Kết quả nuôi cấy nhóm lao mới py Co 29 ho ol of Bảng 3.7: Kết quả xét nghiệm AFB y, VN U ĐẶT VẤN ĐỀ arm ac Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho người xung quanh [3]. M ed ici n ea nd Ph Phương pháp điều trị bệnh lao hiện tại là đa hóa trị liệu, thường sử dụng từ 4 đến 5 loại thuốc và thời gian trị liệu kéo dài [1]. Các thuốc chống lao thiết yếu được sử dụng là: Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol, Pyrazinamide, Streptomycin. Phác đồ điều trị lao thường kéo dài và được chia thành 2 giai đoạn là giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì. Giai đoạn tấn công kéo dài trong vòng 2-3 tháng đầu, trong đó sử dụng phối hợp ít nhất là ba loại thuốc. Ở những bệnh nhân lao phổi, giai đoạn duy trì kéo dài từ 4-5 tháng tiếp theo và phối hợp ít nhất hai loại thuốc. Việc đánh giá điều trị được tiến hành dựa trên sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng, tăng cân trong quá trình điều trị và kết quả âm hóa đờm trên xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy [3]. Co py rig h t@ Sc ho ol of Bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị không đa kháng thuốc đều được sử dụng các thuốc chống lao hàng 1 mặc dù phác đồ điều trị cho bệnh nhân lao tái trị kéo dài hơn. Kết quả báo cáo điều trị hàng năm cho thấy tỷ lệ điều trị thành công ở bệnh nhân lao tái trị thấp hơn so với bệnh nhân lao mới [2]. Do đặc điểm của quần thể vi khuẩn lao ở người mắc lao mới và lao tái trị có thể khác nhau, dẫn đến sự đáp ứng trên lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm bệnh nhân này sẽ có sự khác biệt. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá đáp ứng điều trị ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị thông qua các chỉ số lâm sàng và vi sinh” với các mục tiêu sau: 1. So sánh đáp ứng điều trị thông qua biểu hiện lâm sàng của 2 nhóm lao mới và lao tái trị tại thời điểm sau 8 tuần và khi kết thúc quá trình điều trị. 1 Co py rig h t@ Sc ho ol of M ed ici n ea nd Ph arm ac y, VN U 2. So sánh đáp ứng điều trị thông qua kết quả xét nghiệm vi sinh của 2 nhóm lao mới và lao tái trị tại thời điểm sau 8 tuần và sau khi kết thúc quá trình điều trị. 2 y, VN U Chương 1 TỔNG QUAN arm ac 1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH LAO 1.1.1. Dịch tễ bệnh lao 1.1.1.1 Trên thế giới Sc ho ol of M ed ici n ea nd Ph Bệnh lao (TB) là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới. Theo ước tính của WHO, năm 2017 có khoảng 10,4 triệu ca mắc lao mới và có khoảng 1,6 triệu người tử vong do lao. Trong đó, có 87% số bệnh nhân và 99% bệnh nhân tử vong do lao thuộc về các nước có thu nhập vừa và thấp, 90% bệnh nhân là người trưởng thành (độ tuổi ≥ 15) [32]. Tình hình dịch tễ bệnh lao gây ảnh hưởng tới sự phát triển của kinh tế và chỉ số phát triển con người của nhiều quốc gia trên thế giới, đặc biệt là các nước thuộc khu vực Đông Nam Á. Hiện nay, dữ liệu về kết quả điều trị mới nhất (năm 2017) cho thấy tỷ lệ điều trị thành công trên toàn cầu là 83%, tương đương với những năm gần đây [44]. Cũng theo WHO, mới năm có khoảng 1% dân số thế giới nhiễm lao mới. Bên cạnh đó, tỷ lệ kháng thuốc ngày càng có chiều hướng gia tăng và diễn biến phức tạp. Sự kháng thuốc đã khiến cho việc kiểm soát và thanh toán bệnh lao gặp nhiều khó khăn. 1.1.1.2 Ở Việt Nam Co py rig h t@ Mặc dù có nhiều nỗ lực, Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 16 trong 30 nước có gánh nặng bệnh nhân lao cao trên thế giới và đứng thứ 15 trong 30 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất thế giới [2]. Ước tính tỉ lệ lao mới mắc ( bao gồm HIV+) là 129/ 100000 dân và có khoảng 14000 người chết mỗi năm vì lao [31]. 3 arm ac y, VN U Bên cạnh những thành tựu đáng kể của Chương trình phòng chống lao Quốc gia, chúng ta vẫn phải đối mặt với thách thức lớn là số bệnh nhân lao kháng thuốc ngày một gia tăng [2]; đặc biệt là lao phổi đa kháng thuốc, ước tính khoảng 5500 - 6600 bệnh nhân (4,1% bệnh nhân lao mới và 26% bệnh nhân lao đã điều trị) [31]. Ngoài ra, hiệu quả của các thuốc chống lao hàng 1 cũng như tác dụng phụ của thuốc lao cũng là những vấn đề nổi cộm. 1.1.2. Đặc điểm bệnh lao ho ol . of M ed ici n ea nd Ph 1.1.2.1. Vi khuẩn lao Năm 1882, Robert Koch tìm ra vi khuẩn lao là nguyên nhân gây bệnh lao, do đó vi khuẩn lao còn được gọi là Bacillus Koch, hay viết tắt là BK[32, 9]. Hình 1.1. Hình ảnh vi khuẩn lao trên kính hiển vi điện tử Co py rig h t@ Sc Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteria; trong đó Mycobacterium tuberculosis là chủng vi khuẩn chủ yếu gây bệnh lao ở người trên toàn thế giới, các loài khác gây bệnh trên những vật chủ khác nhau [5]. BK là một trực khuẩn hiếu khí, không chuyển hóa trong điều kiện kỵ khí; chúng có thể tồn tại được trong tự nhiên 3-4 tháng [9]. Đây là một trực khuẩn kháng cồn- kháng acid có màu đỏ trên nền xanh ở tiêu bản nhuộm bằng phương pháp Ziehl-Neelsen [3, 29]. 4 y, VN U 1.1.2.2. Phân loại bệnh lao arm ac •Phân loại theo giải phẫu: - Lao phổi: bệnh lao tổn thương ở phổi – phế quản, bao gồm cả lao kê. Trường hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao phổi. Ph - Lao ngoài phổi: bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như: màng phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim,... Nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất (lao màng não, xương, khớp,...) được ghi là chẩn đoán chính [3]. ea nd •Phân loại theo kết quả nhuộm soi trực tiếp: - Lao phổi AFB (+) và lao phổi AFB (-) [11] . ed ici n •Phân loại theo tiền sử điều trị lao: - Lao mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng. ho ol of M - Bệnh nhân điều trị lại: là người bệnh đã dùng thuốc chống lao từ 1 tháng trở lên. Bệnh nhân điều trị lại bao gồm: Tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, điều trị lại khác. Các nhóm bệnh nhân này được xác định dựa vào kết quả của lần điều trị lao gần nhất. Sc - Bệnh nhân không rõ về tiền sử điều trị: là các bệnh nhân không rõ tiền sử điều trị, không thể xếp vào một trong các loại trên [3], [10]. rig h t@ •Phân loại theo tình trạng kháng thuốc: Dựa theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới và các phân loại này không loại trừ lẫn nhau: Co py - Kháng đơn thuốc - Kháng nhiều thuốc - Lao kháng Rifampicin - Đa kháng thuốc (MDR-TB) 5 y, VN U - Tiền siêu kháng - Siêu kháng thuốc (XDR-TB) Ngoài các phân loại chính bên trên, còn một số cách phân loại khác như: phân loại theo kết quả vi khuẩn, phân loại theo tình trạng nhiễm HIV,…[3]. arm ac 1.1.2.3. Lâm sàng và cận lâm sàng ici n ea nd Ph a, Các triệu chứng lâm sàng Trong bệnh lao phổi, các triệu chứng thường diễn biến lâu và không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với triệu chứng của các bệnh hô hấp khác. Các triệu chứng lao phổ biến là: mệt mỏi chán ăn, gầy sút cân; sốt kéo dài, thường là sốt nhẹ về chiều tối; đau tức ngực, khó thở; ho kéo dài, có thể ho đờm hoặc ho khan; ho ra máu; ra mồ hôi trộm vào ban đêm… Ở các trường hợp nặng, tổn thương phổi rộng có thể thấy tiếng ran [3, 11]. ho ol of M ed Đối với các thể lao khác ngoài phổi, có thể thấy xuất hiện các triệu chứng khác như: hạch sưng to, dính vào nhau và nhuyễn hóa trong lao hạch; biến dạng cột sống trong lao cột sống; xưng đau và biến dạng khớp trong lao xương khớp; khàn tiếng trong lao thanh quản; buồn nôn, nôn trong lao màng não; đau bụng, rối loạn tiêu hóa trong lao hệ thống tiêu hóa; tràn dịch màng phổi trong lao màng phổi [3]. b. Cận lâm sàng rig h t@ Sc •Chẩn đoán hình ảnh Chụp X-quang là phương pháp không thể thiếu trong chẩn đoán lao phổi, giúp phát hiện những tổn thương của phổi. Các dạng tổn thương thường gặp là: tổn thương hình nốt, đám thâm nhiễm, hang lao, dải xơ mờ, u lao, nốt vôi hóa. Ngoài ra còn có thể thấy xuất hiện tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi [11]. Co py •Tìm vi khuẩn lao: o Nhuộm soi trực tiếp: 6 arm ac y, VN U Đây là kỹ thuật đơn giản và cho kết quả nhanh cho phép phát hiện trực khuẩn kháng cồn kháng acid thuộc họ Mycobacteria. Chương trình chống lao quốc gia quy định lấy ba mẫu đờm để xét nghiệm vào các thời điểm: khi bệnh nhân đến khám, sáng hôm sau khi bệnh nhân mới ngủ dậy và lấy ngay tại chỗ khi bệnh nhân mang mẫu thứ hai đến. Xét nghiệm được coi là dương tính khi có ít nhất một trong ba mẫu đờm cho kết quả dương tính. Hai phương pháp này cho kết quả nhanh, chi phí thấp, độ đặc hiệu cao tuy nhiên chúng có độ nhạy thấp [3, 29, 11]. ho ol of M ed ici n ea nd Ph Kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp hiện tại có hai phương pháp nhuộm soi trực tiếp là nhuộm ZN và nhuộm huỳnh quang. Nguyên lý hoạt động của hai phương pháp này là dựa vào đặc điểm cấu trúc của lớp vỏ và tính kháng cồn kháng acid của lao dẫn đến sự bắt màu đặc trưng sau nhuộm; sau đó sử dụng kính hiển vi huỳnh quang hoặc quang học để tìm vi khuẩn lao. Sc Hình 1.2: Hình ảnh nhuộm ZN và nhuộm huỳnh quang rig h t@ Trong hai phương pháp này, nhuộm huỳnh quang tỏ ra là tốt hơn vì kính hiển vi huỳnh quang có ưu điểm soi nhanh hơn kính hiển vi quang học và phương pháp này cũng có độ nhạy cao hơn ở những mẫu bệnh phẩm ít vi khuẩn vì số vi trường được quan sát nhiều hơn [3, 30]. o Co py Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Kỹ thuật nuôi cấy cho phép xác định chắc chắn là vi khuẩn lao M. tuberculosis, xác định được các chủng Mycobacteria ngoài ra còn cho phép 7 arm ac y, VN U phân lập và định danh vi khuẩn lao, làm kháng sinh đồ, đồng thời phản ánh được vi khuẩn lao trong bệnh phẩm còn sống hay đã chết. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với phương pháp nhuộm soi trực tiếp, tuy nhiên thời gian chờ kết quả nuôi cấy kéo dài. Các phương pháp nuôi cấy ngày càng được hoàn thiện với độ chính xác cao và cho kết quả nhanh hơn như kĩ thuật MGIT BACTEC. ici n ea nd Ph MGIT BACTEC là kỹ thuật nuôi cấy trên môi trường lỏng, tất cả các loại bệnh phẩm từ phổi và ngoài phổi (trừ máu và nước tiểu) được đưa vào một môi trường đặc biệt thích hợp cho sự phát triển của vi khuẩn. Khi vi khuẩn phát triển oxy trong môi trường sẽ bị tiêu thụ, nồng độ oxy giảm, chất màu huỳnh quang thoát ức chế sẽ phát quang trong tube MGIT, có thể quan sát bằng tia UV. Cường độ phát quang tương ứng với mức độ tiêu thụ oxy, tương ứng nồng độ vi khuẩn phát triển trong tube môi trường. Máy tự động giám sát sự phát quang 60 phút một lần. Vi khuẩn mọc càng nhiều càng tăng độ phát quang [8]. t@ Sc ho ol of M ed •Các kỹ thuật đánh giá tính kháng thuốc của vi khuẩn lao: Kháng sinh đồ được làm trên những vi khuẩn phân lập được bằng phương pháp nuôi cấy trên môi trường đặc hoặc môi trường lỏng (MGIT). Tuy nhiên thời gian cho kết quả thường lâu, gây khó khăn trong việc điều trị. Ngày nay, kỹ thuật sinh học phân tử (PCR) cũng được áp dụng để nâng cao hiệu quả chẩn đoán bệnh lao phổi. Hiện nay kỹ thuật X-pert gen là kỹ thuật có thể xác định được vi khuẩn lao chỉ sau 2 giờ và còn cho biết vi khuẩn có kháng Rifampicin hay không [8], tuy nhiên do là kỹ thuật sinh học phân tử nên phương pháp này không cho chúng ta biết vi khuẩn lao còn sống hay không. Co py rig h •Phương pháp miễn dịch: Đây là phương pháp phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể của vi khuẩn lao. Hai phản ứng thường được tiến hành là Mantoux và xét nghiệm QuantiFERON-TB. Tuy nhiên do giá thành cao, thời gian thực hiện cũng như độ chính xác của những phương pháp xét nghiệm kháng nguyên kháng thể của vi khuẩn lao chưa được khẳng định chắc chắn. Do đó các kỹ thuật phát hiện 8 y, VN U kháng nguyên, kháng thể không được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lao [3], [11]. 1.1.2.4. Chẩn đoán bệnh lao Ph arm ac •Khi nhuộm soi trực tiếp tìm thấy AFB trong đờm: Chẩn đoán xác định trong các trường hợp sau: - Có tối thiểu 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau. - Có một tiêu bản AFB (+) và có hính ảnh tổn thương nghi lao trên Xquang phổi. - Một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy có vi khuẩn lao. M 1.1.2.5. Điều trị bệnh lao ed ici n ea nd •Khi soi kính trực tiếp không có AFB trong đờm: - Cần làm thêm nuôi cấy hoặc các kỹ thuật chẩn đoán khi có ít vi khuẩn lao trong bệnh phẩm (PCR, MGIT-BACTEC, Gen Xpert). - Dựa vào lâm sàng, đặc điểm của tổn thương trên X-quang phổi, các xét nghiệm và không đáp ứng với điều trị kháng sinh, đáp ứng với điều trị thuốc lao để chẩn đoán cho từng trường hợp. of Việc điều trị bệnh lao bắt buộc phải tuân thủ 4 nguyên tắc sau: ho ol •Phối hợp các thuốc chống lao. •Phải dùng thuốc đúng liều. Sc •Phải dùng thuốc đều đặn. Co py rig h t@ •Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo hai giai đoạn tấn công và duy trì [3]. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo phác đồ 6 tháng bao gồm 2HRZE/4HR đối với bệnh lao nhạy cảm với thuốc hoạt động, với rifampicin, isoniazid, pyrazinamide và ethambutol trong 2 tháng đầu (giai đoạn điều trị tích cực), sau đó là isoniazid và rifampicin cho 4-5 tháng sau đó (giai đoạn tiếp tục) [33]. Tuy nhiên, ở các quốc gia có tỷ lệ kháng INH cao như nước ta cần dùng phác đồ 2HRZE/4HRE vì EMB sẽ bảo vệ RMP trong các trường hợp có kháng INH [10]. 9 arm ac y, VN U Đối với bệnh nhân lao tái trị, phác đồ điều trị của bệnh nhân sẽ được thay đổi thành 8 tháng 2SHRZE/RHZE/5HRE . Trong đó giai đoạn tấn công sẽ kéo dài 3 tháng bao gồm 2 tháng đầu sử dụng 5 thuốc (thêm Streptomycin so với nhóm lao mới), một tháng tiếp theo sẽ sử dụng 4 thuốc; giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 thuốc như phác đồ lao điều trị lao mới [10]. Hiệu quả và tiến triển điều trị thường được theo dõi bằng nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy và chụp X-quang ngực . Ph 1.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ nd 1.2.1. Các phương pháp đánh giá kết quả điều trị 1.2.1.1. Lâm sàng M ed ici n ea Lao phổi được coi là thuyên giảm khi các triệu chứng toàn thân: sốt, gầy yếu, sút cân, mệt mỏi, chán ăn v.v... giảm bớt, người bệnh lên cân, ăn uống ngon miệng, hết sốt v.v... Ngoài ra các triệu chứng về hô hấp: đau ngực, khó thở, ho kéo dài, khạc đờm, ho ra máu... giảm hoặc mất đi. Vì vậy, sự cải thiện của các triệu chứng lâm sàng là một trong những tiêu chí để đánh giá hiệu quả của quá trình điều trị [3]. ho ol of Bên cạnh sự cải thiện của các triệu chứng lâm sàng, tăng cân cũng được coi là đáp ứng với điều trị. Tăng >5% trọng lượng cơ thể trong giai đoạn tấn công được coi là một dấu hiệu tốt để tiên lượng kết quả điều trị lao [20]. Sc 1.2.1.2. Cận lâm sàng Co py rig h t@ a, X- quang Bên cạnh đó, các tổn thương trên X-quang thường diễn biến, thay đổi chậm so với các thay đổi biểu hiện trên lâm sàng và qua xét nghiệm. Khi bệnh nhân có đáp ứng điều trị tốt có thể thấy hình ảnh tổn thương phổi giảm đi. Tuy nhiên ít khi thấy được sự thay đổi hình ảnh X-quang trước hai tuần, thường để có được sự thay đổi trên phim X-quang phải trải qua hàng tháng, ít nhất là một tháng, do đó chỉ có giá trị tham khảo hoặc để so sánh sau này. Trong một số 10 y, VN U trường hợp, các tổn thương trên phim vẫn tồn tại hoặc có chiều hướng tăng lên, lan rộng ngay cả khi bệnh nhân đang được điều trị [3]. arm ac b, Vi sinh: Hiện nay tại nước ta, nhuộm soi tìm vi khuẩn lao là phương pháp phổ biến được sử dụng để đánh giá đáp ứng điều trị lao. Xét nghiệm đờm theo dõi: người bệnh lao phổi cần phải xét nghiệm đờm theo dõi 3 lần: Ph + Phác đồ 6 tháng: xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5 và 6. nd + Phác đồ 8 tháng: xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 3, 5, 7 (hoặc 8) [3]. ici n ea Tùy thuộc vào kết quả của xét nghiệm đờm tại các thời điểm mà bác sĩ lâm sàng có những điều chỉnh trong quá trình điều trị. Sc ho ol of M ed Bên cạnh đó, chúng ta có thể tiến hành các kỹ thuật nuôi cấy bệnh phẩm trên môi trường rắn hoặc lỏng để tìm vi khuẩn lao, phương pháp này giúp ta chẩn đoán chính xác hơn, tuy nhiên thời gian cho kết quả lâu hơn. Trong trường hợp tiến hành nuôi cấy MGIT BACTEC, cần ít nhất 40 ngày để khẳng định mẫu bệnh phẩm âm tính [33],[31],[30]. Thêm vào đó, giá thành chi phí cho quá trình nuôi cấy cũng cao hơn nhiều lần so với phương pháp nhuộm soi trực tiếp, vì vậy việc tiến hành nuôi cấy bệnh phẩm để theo dõi điều trị chưa thật sự phổ biến ở Việt Nam. 1.2.2. Một số nghiên cứu về đánh giá kết quả điều trị lao t@ 1.2.2.1. Nghiên cứu sự thay đổi lâm sàng trong điều trị Co py rig h Bành Đức Lâm và Lê Thị Luyến (2010) đã tiến hành một nghiên cứu tiến cứu so sánh hai thời điểm trước điều trị và sau giai đoạn điều trị tấn công trên 101 bệnh nhân lao phổi (81 bệnh nhân lao mới và 20 bệnh nhân lao tái trị) có kết quả AFB(+) được điều trị tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Thái Nguyên. Sau 8 tuần điều trị, có 92,08% bệnh nhân tăng cân; mức độ tăng cân trung bình 11