Tài liệu đánh giá đặc điểm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa hồi sức tích cực.

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TRUNG KIÊN ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN PHỔI Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2012 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TRUNG KIÊN ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN PHỔI Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 60.72.31 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐẶNG QUỐC TUẤN HÀ NỘI - 201 3 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và và biết ơn sâu sắc, chúng tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu Trường Đại học Y Hà Nội Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội. Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn tới: PGS.TS Đặng Quốc Tuấn, Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, luôn tận tâm dạy bảo, giúp đỡ tôi tận tình chu đáo trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. PGS.TS Nguyễn Đạt Anh, Trưởng Bộ Môn Hồi Sức Cấp Cứu trường Đại học Y Hà Nội, đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình xây dựng đề cương và thực hiện đề tài. PGS.TS Nguyễn Gia Bình, Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo điều kiện thuận lợi và chỉ bảo tôi trong suốt quá trình làm luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy, cô, các anh chị bác sỹ khoa Hồi sức tích cực, khoa Cấp Cứu, Trung tâm Chống độc đã tạo điều kiện và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, thực hành và hoàn thành bản luận văn. Các anh, chị, em điều dưỡng và hộ lý khoa Hồi sức tích cực, đã giúp đỡ tôi trong quá trình lấy bệnh phẩm và bảo quản bệnh phẩm. 4 Xin chân thành cảm ơn sâu sắc TS Đoàn Mai Phương trưởng khoa và các Bác sỹ, nhân viên khoa Vi Sinh Bệnh viện Bạch Mai, những người luôn luôn tận tình thực hiện các xét nghiệm vi sinh khi chúng tôi gửi bệnh phẩm bất kì ngày đêm và trả kết quả cho chúng tôi chính xác, sớm nhất. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc toàn thể gia đình và bạn bè đã động viên, khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công lao ấy. Học viên Nguyễn Trung Kiên 5 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Trung Kiên 6 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ATS Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoraeti Society) BN Bệnh nhân BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. BV Bệnh viện CDC Trung tâm kiểm soát bệnh tật của- Hoa Kì (Center for Disease Control and Prevention) CPIS Thang điểm nhiễm khuẩn phổi (Clinical Pulmonary Infection Score) GOLD Sáng kiến toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global Initiative for Chronic Obstuctive Lung Disease) HSTC Hồi sức tích cực MKQ Mở khí quản NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện NKQ Nội khí quản PaCO2 Phân áp CO2 động mạch (Partial pressure of carbon in dioxderial blood) PaO2 Phân áp oxy động mạch (Partial pressure of oxygen in arterial blood) SHHC Suy hô hấp cấp SpO2 Độ bão hòa oxy trong máu động mạch TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới TDCNHH Thăm dò chức năng hô hấp TKCH Thông khí cơ học VPBV Viêm phổi bệnh viện 7 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 16 1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .......................................................... 16 1.1.1. Định nghĩa và tình hình dịch tễ BPTNMT .................................. 16 1.1.2. Chẩn đoán BPTNMT.................................................................. 17 1.1.3. Điều trị BPTNMT ...................................................................... 18 1.2. Đợt cấp BPTNMT ............................................................................ 19 1.2.1. Khái niệm về đợt cấp BPTNMT ................................................. 19 1.2.2. Yếu tố mất bù của đợt cấp BPTNMT ......................................... 19 1.2.3. Chẩn đoán xác định một đợt cấp BPTNMT ................................ 19 1.2.4. Đánh giá mức độ nặng của một đợt cấp BPTNMT ..................... 20 1.2.5. Điều trị đợt cấp BPTNMT .......................................................... 21 1.3. Đợt cấp BPTNMT có nguyên nhân từ nhiễm khuẩn ......................... 24 1.3.1. Nguyên nhân nhiễm khuẩn ở đợt cấp BPTNMT ......................... 24 1.3.2. Tỉ lệ nhiễm khuẩn và các tác nhân vi khuẩn thường gặp ............. 28 1.3.3. Các phương pháp lấy bệnh phẩm và kỹ thuật lấy bệnh phẩm để chẩn đoán trong nhiễm khuẩn hô hấp dưới ................................. 33 1.3.4. Tiêu chuẩn chấn đoán nhiễm khuẩn phổi: ................................... 38 1.4. Vấn đề dùng kháng sinh ở bệnh nhân đợt cấp BNPNMT.................. 41 1.4.1. Các khuyến cáo lựa chọn kháng sinh ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT... 41 1.4.2. Tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi ở BN đợt cấp BPTNMT ........................................... 44 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 47 2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 47 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu ................................ 47 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ..................................................... 48 8 2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................. 49 2.2.1. Thời gian nghiên cứu .................................................................. 49 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 49 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu .............................................................. 49 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu ...................................................... 49 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu........................................................... 50 2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................ 51 2.3. Vấn đề y đức trong nghiên cứu .......................................................... 52 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 53 3.1. Đặc điểm chung................................................................................ 53 3.1.1. Giới ............................................................................................ 53 3.1.2. Tuổi ............................................................................................ 53 3.1.3. Tỉ lệ bệnh nhân đặt ống nội khí quản/mở khí quản trước khi vào khoa..... 54 3.1.4. Thời gian đặt ống nội khí quản/mở khí quản trước khi vào khoa .......... 54 3.2. Tỉ lệ nhiễm khuẩn, loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT .................................................................... 54 3.2.1. Tỉ lệ nhiễm khuẩn phổi theo tiêu chuẩn của thang điểm Schurink....... 54 3.2.2. So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn với một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng ................................................. 55 3.2.3. So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn và mức độ tổn thương trên XQuang ... 56 3.2.4. Kết quả cấy dịch phế quản: ......................................................... 56 3.2.5. So sánh các phương pháp lấy bệnh phẩm và kết quả cấy dịch phế quản... 57 3.2.6. So sánh nhóm dương tính và nhóm âm tính về một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng .................................................................. 57 3.2.7. Kết quả phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi ....................... 58 3.2.8. So sánh nhóm có kết quả cấy dịch phế quản dương tính và phân loại nhiễm khuẩn phổi........................................................ 59 9 3.3. Tỉ lệ kháng kháng sinh của từng nhóm Vi khuẩn: ............................. 59 3.3.1. A.baumanii: gồm 5 chủng vi khuẩn ............................................ 59 3.3.2. P.aeruginosa: gồm 3 chủng vi khuẩn .......................................... 60 3.3.3. S.aureus: gồm 1 chủng vi khuẩn ................................................. 60 3.3.4. K.pneumoniae: gồm 5 chủng vi khuẩn. ....................................... 61 3.3.5. E.coli: gồm 1 chủng vi khuẩn ..................................................... 62 3.3.6. H.influenzae: gồm 2 chủng vi khuẩn........................................... 62 3.3.7. S.Marcesceus: gồm 1 chủng vi khuẩn ......................................... 63 3.4. Điều trị kháng sinh ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT .......................... 63 3.4.1. Tình hình dùng kháng sinh trước vào khoa ................................. 63 3.4.2. Tỉ lệ kháng sinh dùng ban đầu khi BN vào khoa: ........................ 64 3.4.3. Tỉ lệ kháng sinh dùng khi có kết quả kháng sinh đồ .................... 65 3.4.4. So sánh kết quả điều trị giữa nhóm dùng kháng sinh ban đầu phù hợp và không phù hợp ......................................................... 65 3.4.5. Kết quả điều trị một số nhóm vi khuẩn ....................................... 66 3.4.6. Kết quả điều trị nhóm cấy dịch phế quản âm tính: ...................... 68 3.5. Kết quả điều trị chung ....................................................................... 68 3.5.1. Thời gian thở máy và số ngày nằm viện ..................................... 68 3.5.2. Tỉ lệ tử vong ............................................................................... 69 Chương 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 70 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................. 70 4.1.1. Tuổi và giới ................................................................................ 70 4.1.2. Tỉ lệ và thời gian bệnh nhân được đặt ống nội khí quản/mở khí quản trước khi vào khoa ............................................................. 71 4.2. Tỉ lệ nhiễm khuẩn, loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi ở BN đợt cấp BPTNMT ................................................................................... 72 4.2.1. Tỉ lệ nhiễm khuẩn phổi theo tiêu chuẩn của Schurink ................. 72 10 4.2.2. So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn với một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng ....................................................... 74 4.2.3. Kết quả cấy dịch phế quản .......................................................... 75 4.2.4. So sánh kết quả cấy dịch phế quản và tỉ lệ nhiễm khuẩn............. 77 4.2.5. So sánh nhóm dương tính và nhóm âm tính về một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng .................................................................. 78 4.2.6. Kết quả phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi ...................... 79 4.2.7. So sánh nhóm có kết quả cấy dịch phế quản dương tính và phân loại nhiễm khuẩn phổi ................................................................ 80 4.3. Tỉ lệ kháng kháng sinh của từng nhóm vi khuẩn ............................... 81 4.3.1. Sự đề kháng kháng sinh của A.Baumanii .................................... 81 4.3.2. Sự đề kháng kháng sinh của P.aeruginosa.................................. 82 4.3.3. Sự đề kháng kháng sinh của S.aureus ......................................... 83 4.3.4. Sự đề kháng kháng sinh của K.pneumoniae:............................... 84 4.3.5. Sự đề kháng kháng sinh của E.coli, H.influenzae, S.Marcesceus ..... 85 4.4. Điều trị kháng sinh ở bệnh nhân đợt cấp COPD ............................... 86 4.4.1. Tình hình dùng kháng sinh trước khi vào khoa ........................... 86 4.4.2. Kết quả điều trị một số nhóm vi khuẩn: ...................................... 88 4.4.3. Kết quả điều trị nhóm cấy dịch phế quản âm tính ....................... 90 4.5. Kết quả điều trị chung ....................................................................... 91 4.5.1. Thời gian thở máy và số ngày nằm viện ...................................... 91 4.5.2. Tỉ lệ tử vong ............................................................................... 91 KẾT LUẬN ................................................................................................. 93 ĐỀ NGHỊ .................................................................................................... 95 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 11 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn theo GOLD ............................................... 18 Bảng 1.2: Xử trí BPTNMT theo giai đoạn ............................................... 18 Bảng 1.3: Phân loại đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen 1987 .................. 21 Bảng 1.4: Các tác nhân vi sinh gây bệnh đợt cấp BPTNMT ..................... 29 Bảng 1.5: Các vi khuẩn phân lập được trong đợt cấp/27 BN SHHC do BPTNMT ................................................................................. 32 Bảng 1.6: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn phổi theo CDC.................. 39 Bảng 1.7: Thang điểm CPIS...................................................................... 40 Bảng 1.8: Đặc điểm vi khuẩn bệnh nhân đợt cấp BPTNMT ...................... 42 Bảng 1.9: Kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT ...................................... 43 Bảng 3.1: Phân bố theo các nhóm tuổi ...................................................... 53 Bảng 3.2: Tỉ lệ đặt ống nội khí quản/mở khí quản. .................................... 54 Bảng 3.3: So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn với một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng .................................... 55 Bảng 3.4: Kết quả cấy dịch phế quản. ....................................................... 56 Bảng 3.5: So sánh các phương pháp lấy bệnh phẩm và kết quả cấy dịch phế quản. ........................................................................... 57 Bảng 3.6: So sánh nhóm dương tính và nhóm âm tính về một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng ..................................................... 57 Bảng 3.7: Kết quả phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi. .................... 58 Bảng 3.8: So sánh nhóm dương tính có kết quả cấy dịch phế quản ........... 59 dương tính và phân loại nhiễm khuẩn phổi................................ 59 Bảng 3.9: So sánh kết quả điều trị ............................................................. 65 Bảng 3.10: Kết quả điều trị vi khuẩn A.Baumanii ....................................... 66 Bảng 3.11: Kết quả điều trị vi khuẩn P.aeruginosa ..................................... 66 Bảng 3.12: Kết quả điều trị nhóm vi khuẩn K.pneumoniae. ........................ 67 Bảng 3.13: Kết quả điều trị nhóm vi khuẩn có nguồn gốc cộng đồng. ......... 67 12 Bảng 3.14: Kết quả điều trị kháng sinh ở nhóm cấy dịch phế quản âm tính 68 Bảng 3.15: Thời gian thở máy và số ngày nằm viện .................................... 68 Bảng 3.16: Tỉ lệ tử vong. ............................................................................ 69 Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ nam/nữ.................................................................. 70 Bảng 4.2: So sánh tuổi trung bình. ............................................................ 71 Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn. ........................................................ 73 Bảng 4.4: So sánh tỉ lệ cấy dịch phế quản dương tính. .............................. 75 Bảng 4.5: So sánh kết quả cấy dịch phế quản và tỉ lệ nhiễm khuẩn ........... 78 Bảng 4.6: So sánh tỉ lệ phân lập vi khuẩn .................................................. 79 Bảng 4.7: So sánh kết quả phân lập các chủng vi khuẩn. ........................... 79 Bảng 4.8: So sánh tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của A.Baumanii qua từng năm tại khoa HSTC................................................................... 81 Bảng 4.9: So sánh tính nhạy kháng sinh của P.aeruginosa........................ 83 Bảng 4.10: So sánh tính nhạy sinh của K.pneumoniae ................................ 85 Bảng 4.11: So sánh hiệu quả điều trị với các nghiên cứu khác .................... 88 13 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Giới .......................................................................................... 53 Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ nhiễm khuẩn phổi theo thang điểm Schurink.................... 54 Biểu đồ 3.3: Mức độ tổn thương trên XQuang phổi. ..................................... 56 Biểu đồ 3.4: Kháng sinh đồ của A.baumanii ................................................. 59 Biểu đồ 3.5: Kháng sinh đồ của P.aeruginosa. ............................................. 60 Biểu đồ 3.6: Kháng sinh đồ của S.aureus. .................................................... 60 Biểu đồ 3.7: Kháng sinh đồ của K.pneumoniae ESBL (+). ........................... 61 Biểu đồ 3.8: Kháng sinh đồ của K.pneumoniae ESBL (-). ............................ 61 Biểu đồ 3.9: Kháng sinh đồ của E.coli. ......................................................... 62 Biểu đồ 3.10: Kháng sinh đồ của H.Influenzae. ............................................ 62 Biểu đồ 3.11: Kháng sinh đồ của S.Marcesceus. .......................................... 63 Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi vào khoa. ........ 63 Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ kháng sinh bệnh nhân được dùng trước khi vào khoa. .... 64 Biểu đồ 3.14: Tỉ lệ kháng sinh dùng ban đầu khi BN vào khoa. ................... 64 Biểu đồ 3.15: Tỉ lệ kháng sinh dùng khi có kết quả kháng sinh đồ ............... 65 Biểu đồ 3.16: Nguyên nhân tử vong. ............................................................ 69 14 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự hạn chế dòng khí không phục hồi hoàn toàn. Sự hạn chế dòng khí này thường tiến triển từ từ và kết hợp với đáp ứng viêm bất thường của phổi với các hạt hoặc khí độc [57]. BPTNMT từ trước đến nay vẫn đang là một thách thức lớn về sức khỏe với y học toàn cầu, vì tỉ lệ mắc cũng như tỉ lệ tử vong đang ngày càng gia tăng, kèm chi phí điều trị cao và hậu quả tàn phế của bệnh. BPTNMT được đặc trưng bởi sự hạn chế mạn tính, xen giữa những giai đoạn ổn định là những đợt tiến triển cấp đe dọa tính mạng người bệnh. Bệnh nhân bị BPTNMT điển hình thường có ít nhất 3 đến 5 lần bị đợt tiến triển mất bù cấp mỗi năm. Tổng số bệnh nhân phải nhập viện vì đợt cấp là khoảng 3 – 16%. Tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân phải nhập viện, nhất là khi phải vào điều trị tại khoa Hồi sức tích cực là rất cao, có thể lên đến 30 – 60% [1], [2], [4], [6], [25], [60], [69], [77]. Nhiễm khuẩn hệ thống hô hấp là nguyên nhân thường gặp nhất của đợt cấp BPTNMT. Trong nhiều báo cáo nghiên cứu cho thấy có đến 80% số bệnh nhân bị đợt cấp BPTNMT có nguyên nhân từ nhiễm khuẩn, trong đó có ít nhất từ 40 – 50% là do nhiễm vi khuẩn [2], [25], [26], [27], [43], [60]. Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai là nơi thường xuyên phải tiếp nhận những bệnh nhân bị BPTNMT có tiền sử ra vào viện nhiều lần hoặc có thời gian nằm viện dài ngày tại các bệnh viện tuyến cơ sở và các khoa khác trong viện. Kèm theo đó là các biện pháp hỗ trợ thông khí trong các đợt cấp của BPTNMT. Do đó tình trạng nhiễm khuẩn phổi ở nhưng bệnh nhân này trong đợt cấp của BPTNMT thường rất nặng nề và đặc biệt là có nguy cơ bị nhiễm khuẩn bệnh viện rất cao với những chủng vi khuẩn đa kháng thuốc. Khi bệnh nhân trong đợt cấp BPTNMT vào khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai, những câu hỏi thường được đặt ra đối với mỗi Bác sỹ 15 điều trị là: đợt cấp của BPTNMT có phải do vi khuẩn gây ra hay không? Nếu do vi khuẩn thì vi khuẩn đó là loại gì? Vi khuẩn đó nhạy cảm với kháng sinh loại nào? Việc xác định được loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi và kháng sinh phù hợp sẽ nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân, giúp rút ngắn thời gian điều trị. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Đánh giá tỉ lệ nhiễm khuẩn, loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi (vi khuẩn ái khí) ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT điều trị tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai. 2. Đánh giá tình hình đề kháng kháng sinh và kết quả điều trị kháng sinh ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT điều trị tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai. 16 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.1.1. Định nghĩa và tình hình dịch tễ BPTNMT 1.1.1.1. Định nghĩa BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự hạn chế dòng khí không phục hồi hoàn toàn. Sự hạn chế dòng khí này thường tiến triển từ từ và kết hợp với đáp ứng viêm bất thường của phổi với các hạt hoặc khí độc [57]. 1.1.1.2. Tình hình dịch tễ BPTNMT Tình hình dịch tễ BPTNMT trên thế giới Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) hiện nay có khoảng 600 triệu người mắc BPTNMT trên toàn thế giới. Cũng theo TCYTTG, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 5 và sẽ chiếm vị trí thứ 3 vào năm 2020 trên thế giới [47]. Năm 2002, ở Mỹ có khoảng có khoảng 11,2 triệu người được báo cáo có triệu chứng của BPTNMT. Tỷ lệ mắc bệnh ước tính vào khoảng 4 – 5% dân số, gây tử vong cho khoảng 96.000 người/năm, đứng hàng thứ 4 sau các bệnh lý tim mạch, ung thư và đột quỵ [56]. Năm 2003, có khoảng 4 – 6% dân số người ở châu Âu mắc các triệu chứng lâm sàng của BPTNMT và là nguyên nhân gây tử vong ở 4,1% nam giới ở 2,4% nữ giới châu Âu [51]. Trung Quốc là nước có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất trên thế giới (26,2/1.000 ở nam và 23,7/1.000 ở nữ) [58], [59]. Tỷ lệ tử vong do BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 ở thành phố lớn và đứng hàng đầu ở nông thôn của Trung Quốc [83], [87]. 17 Tình hình dịch tễ BPTNMT tại Việt Nam Ở Việt nam chưa có con số dịch tễ của BPTNMT cho toàn quốc. Các nghiên cứu trong nước về tình hình mắc BPTNMT còn chưa mang tính đại diện, hệ thống. Năm 2003 theo Hội Hô hấp Châu Á Thái Bình Dương: tỉ lệ mắc BPTNMT ở bệnh nhân trên 35 tuổi ở Việt Nam là 6,7% [76]. Báo cáo của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự (2011) tỉ lệ mắc BPTNMT ở BN trên 40 tuổi: 4,2%. Theo giới tính: nam 7,1%, nữ 1,9%. Theo khu vực: nông thôn 4,7%, thành thị 3,3%, miền núi 3,6% [18]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Quỳnh Loan (2002), tỉ lệ mắc BPTNMT tại quận Thanh Xuân ở BN trên 35 tuổi: 1,53% [13]. Theo báo cáo của Vũ Văn Đính và cộng sự, tỉ lệ tử vong của BN đợt cấp BPTNMT tại khoa A9: 37% [7]. 1.1.2. Chẩn đoán BPTNMT 1.1.2.1. Chẩn đoán xác định Tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, khói bụi nghề nghiệp, hoá chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt. Ho khạc đờm 3 tháng /năm và liên tiếp trong 2 năm trở lên. Khó thở: Có tính chất tiến triển và liên tục, tăng lên khi gắng sức, khi có nhiễm trùng đường hô hấp. Khám: Có thể thấy các dấu hiệu của co thắt phế quản. Ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải. Chẩn đoán xác định BPTNMT: Khi chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70% hoặc chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 70% sau test HPQ [57]. 18 1.1.2.2. Chẩn đoán giai đoạn BPTNMT Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn theo GOLD (2006) [57]. Giai đoạn Triệu trứng lâm sàng I Chức năng hô hấp FEV1/FVC FEV1% Có hay không kèm theo triệu chứng khác < 70% ≥ 80% II Có hay không kèm theo triệu chứng khác < 70% ≥50% < 80% III Có hay không kèm theo triệu chứng khác < 70% ≥ 30 % < 50% IV Khó thở, ho, khạc đờm, có biểu hiện suy hô hấp hoặc suy tim phải < 70% < 30% 1.1.3. Điều trị BPTNMT Bảng 1.2: Xử trí BPTNMT theo giai đoạn (Theo GOLD 2006) [57] Giai đoạn I II III IV Điều trị Thêm thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn khi cần - Thêm một hoặc nhiều thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài - Thêm phục hồi chức năng hô hấp Thêm Coricosteroids hít nếu có nhiều đợt cấp (mỗi năm) hay có biểu hiện quá phản ứng đường thở (*) - Thêm trị liệu oxy kéo dài nếu có suy hô hấp mạn tính (**) - Xem xét khả năng phẫu thuật Chú thích: (*)Có triệu chứng nặng lên về đêm, thở khò khè, FEV1 tăng lên 5% sau test dãn phế quản. (**) PaO2 < 60 mmHg hoặc SaO2 < 90%. 19 1.2. Đợt cấp BPTNMT 1.2.1. Khái niệm về đợt cấp BPTNMT Mặc dù định nghĩa về BPTNMT cho tới nay đã được chấp nhận khá rộng rãi, nhưng riêng định nghĩa chính xác về đợt cấp của BPTNMT vẫn còn là một chủ đề tranh luận sôi nổi, người ta chỉ có thể thấy nó là một tiến triển thường gặp và là một biến cố lâm sàng quan trọng của BPTNMT bao gồm hai vấn đề: sự khởi phát cấp tính nặng lên của các triệu chứng và cần thiết có một sự thay đổi trong điều trị so với thường nhật trên một BN vốn bị BPTNMT ổn định [57]. 1.2.2. Yếu tố mất bù của đợt cấp BPTNMT Nhiễm khuẩn hệ thống hô hấp là nguyên nhân thường gặp nhất của đợt cấp, tuy nhiên những tình trạng bệnh lý khác như: ô nhiễm không khí, suy tim, tắc động mạch phổi, nhiễm khuẩn ngoài phổi, tràn khí màng phổi…cũng có thể các yếu tố để khởi động một đợt cấp. Nhiều báo cáo cho thấy ít nhất có đến 80% số bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có nguyên nhân từ nhiễm khuẩn, trong đó có từ 40-50% là nhiễm vi khuẩn, 30% là virus và 5-10% là nhiễm khuẩn không điển hình, số bệnh nhân đồng thời bị nhiễm nhiều mầm bệnh chiếm từ 10-20% [57]. Mặc dù vậy có tới 1/3 các trường hợp không xác định được nguyên nhân của đợt cấp BPTNMT [57]. 1.2.3. Chẩn đoán xác định một đợt cấp BPTNMT Trên nền một BN đã được chẩn đoán BPTNMT nay các triệu chứng tiến triển nặng thêm: Lâm sàng: Khó thở: tăng lên cả khi nghỉ ngơi là triệu chứng chính của đợt cấp BPTNMT, kèm theo là: khò khè, co kéo cơ hô hấp phụ. 20 Ho tăng và Khạc đờm nhiều và/hoặc đờm đục. Có thể gặp trong đợt cấp một hoặc nhiều triệu chứng không đặc hiệu khác như: mệt mỏi, trầm cảm, lú lẫn, giảm khả năng gắng sức, sốt. Cận lâm sàng X quang phổi nên là một xét nghiệm thường quy khi bắt đầu đánh giá BN đợt cấp nhằm phát hiện những bất thường có ý nghĩa tại phổi giúp ích cho những can thiệp điều trị [2], [25], [26], [60], [77]. Khí máu: rất quan trọng để đánh giá mức độ nặng của một đợt cấp gồm: đánh giá chính xác mức độ giảm oxy máu, đánh giá mức độ tăng carbonic máu và nhất là mức độ toan hô hấp cấp góp phần quyết định chỉ định TKCH [2], [4], [25], [26], [43], [60]. TDCNHH trong đợt cấp: không được khuyến cáo như là một xét nghiệm thường quy, do khó có thể thực hiện được trong đợt cấp vì tính chất nguy hiểm, kết quả thu được thường không chính xác và không làm thay đổi trong tiếp cận điều trị [12], [31], [51], [60], [69], [77]. Các xét nghiệm khác: công thức máu có thể thấy đa hồng cầu (Ht > 55%). Cấy đờm và kháng sinh đồ chỉ cần thiết khi kháng sinh liệu pháp ban đầu thất bại. Sinh hóa máu cho thấy các rối loạn thường gặp trong một đợt cấp như rối loạn điện giải, suy dinh dưỡng và các rối loạn toan kiềm khác [2], [4], [26], [29], [43], [60]. 1.2.4. Đánh giá mức độ nặng của một đợt cấp BPTNMT Phần lớn các nghiên cứu đều dựa vào tần suất xuất hiện của các triệu chứng chủ yếu mang tính đặc hiệu như mức độ khó thở, ho, khạc đờm (số lượng và màu sắc) như phân loại của Anthonisen và cộng sự năm 1987 [27].