Tài liệu đánh giá chức năng thận và việc hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e năm 2018

VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI an dP ha rm ac y, KHOA Y DƯỢC ine TRẦN HÀ THƯƠNG ed ic ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN M VÀ VIỆC HIỆU CHỈNH LIỀU THUỐC of TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ Sc ho ol TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E NĂM 2018 Co py rig ht @ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội - 2019 VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI dP ha rm TRẦN HÀ THƯƠNG ac y, KHOA Y DƯỢC ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN an VÀ VIỆC HIỆU CHỈNH LIỀU THUỐC ine TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ ed ic TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E of M NĂM 2018 ho ol KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC Sc (NGÀNH DƯỢC HỌC) Người hướng dẫn 1: PGS.TS. DƯƠNG THỊ LY HƯƠNG Người hướng dẫn 2: ThS. NGUYỄN TRUNG NGHĨA Co py rig ht @ Khóa: QH.2014.Y Hà Nội - 2019 LỜI CẢM ƠN ac y, Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới: VN U Trong quá trình hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, anh chị và các bạn. dP ha rm PGS.TS. Dương Thị Ly Hương – Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng, Khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội. ThS. Nguyễn Trung Nghĩa - Trưởng Khoa Dược, Bệnh viện E. an Là những thầy cô đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn, đồng hành, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận. ed ic ine Tôi cũng xin gửi lời cám ơn tới DS. Vũ Hồng Ngọc - Khoa Dược, Bệnh viện E, người chị luôn quan tâm, chỉ bảo và giúp đỡ tôi từ những ngày đầu thực hiện đề tài. of M Tôi xin cám ơn Bệnh viện E, cụ thể là phòng Kế hoạch – Tổng hợp, khoa Thận – Tiết niệu, khoa Dược, phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện E đã tạo điều kiện để tôi có thể thực hiện khóa luận này. Sc ho ol Tôi cũng xin gửi lời cám ơn tới Ban giám hiệu, các phòng ban khoa Y Dược Đại học Quốc Gia Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt năm năm học tập và rèn luyện tại khoa. Co py rig ht @ Cuối cùng, tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã luôn sát cánh và động viên tôi trong những lúc khó khăn nhất. Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2019 Sinh viên Trần Hà Thương Actual Body Weight – trọng lượng cơ thể thực tế ADQI Acute Dialysis Quality Initiative AKIN Acute Kidney Injury Network BSA Body Surface Area – diện tích bề mặt cơ thể CG Phương trình Cockcroft Gault dP ha rm Chronic Kidney Disease – suy thận mạn Phương trình Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration an CKD-EPI Clearance creatinine – độ thanh thải creatinin FDA Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ GFR Glomerular Filtration Rate – mức lọc cầu thận HCL Hiệu chỉnh liều M ed ic ine Clcr Kidney Disease Improving Global Outcomes KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives of KDIGO Phương trình Modification of Diet in Renal Disease ho ol MDRD Sc NKDEP Bệnh thận Quốc gia Hoa Kỳ National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative @ NKF KDOQI Pharmacokinetic - dược động học RIFLE Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease rig ht PK py ac y, ABW CKD Co VN U DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Scr Nồng độ creatinin huyết thanh VN U MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 ac y, Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 2 1.1. Đại cương về suy thận........................................................................... 2 dP ha rm 1.1.1. Vài nét về sinh lý thận ..................................................................... 2 1.1.2. Đánh giá chức năng thận ................................................................ 5 1.1.3. Ảnh hưởng của suy thận đến các quá trình dược động học ....... 13 1.2. Hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận ........................................... 14 an 1.2.1. Nguyên tắc hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận .................. 15 ine 1.2.2. Các phương pháp hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận ....... 16 1.3. Vài nét về địa điểm nghiên cứu.......................................................... 16 ed ic Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 18 M 2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 18 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................... 18 of 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 18 ho ol 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 18 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 18 Sc 2.2.2. Các tiêu chí đánh giá ..................................................................... 18 @ 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ....................................................... 20 ht 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu................................................................. 21 rig 2.3. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................. 21 py Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 22 Co 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu ...................................... 22 3.1.1. Kết quả sàng lọc bệnh án .............................................................. 22 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu ................. 23 VN U 3.2. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân ......................................... 24 3.2.1. Đánh giá chức năng thận theo các giai đoạn suy thận ............... 24 ac y, 3.2.2. So sánh các ước tính chức năng thận theo hai phương trình CG và MDRD .................................................................................................. 25 dP ha rm 3.3. Đặc điểm hiệu chỉnh liều thuốc cho bệnh nhân suy thận ................ 28 3.3.1. Tỷ lệ các loại thuốc sử dụng trên bệnh nhân ............................... 28 3.3.2. Tỷ lệ lượt kê không được hiệu chỉnh liều phù hợp ...................... 32 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 34 an KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .......................................................................... 38 ine TÀI LIỆU THAM KHẢO Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ic PHỤ LỤC Tên bảng Bảng 1.1 Chức năng chính của thận Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn suy thận cấp theo KDIGO Bảng 1.3 Các tiêu chuẩn RIFLE trong chẩn đoán và phân loại suy thận cấp 7 Bảng 1.4 Tiêu chuẩn AKIN trong chẩn đoán và phân loại suy thận cấp 8 Bảng 1.5 Chẩn đoán suy thận mạn theo mức lọc cầu thận và albumin niệu 9 Bảng 2.1 Phân loại giai đoạn suy thận theo KDIGO 19 Bảng 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 23 Bảng 3.2 Kết quả đánh giá chức năng thận của bệnh nhân 25 Bảng 3.3 Kết quả ước tính chức năng thận theo các nhóm nghiên cứu 26 Bảng 3.4 Số lượt kê và số lượt hiệu chỉnh liều không phù hợp của các hoạt chất 29 @ ht rig py ho ol of M ed ic an dP ha rm ac y, 3 Số lượt kê và tỷ lệ lượt kê hiệu chỉnh liều không phù hợp Sc Bảng 3.5 Co Trang ine Bảng VN U DANH MỤC CÁC BẢNG 6 32 Tên hình Hình 3.1 Kết quả sàng lọc bệnh án Hình 3.2 Tương quan giữa Clcr và eGFR Trang 22 Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ic ine an dP ha rm ac y, Hình VN U DANH MỤC CÁC HÌNH 28 ĐẶT VẤN ĐỀ dP ha rm ac y, VN U Suy giảm chức năng thận là một vấn đề sức khỏe vô cùng quan trọng, đặc biệt suy thận giai đoạn cuối sẽ là gánh nặng cho người bệnh trong điều trị thay thế thận. Thận là cơ quan bài xuất thuốc chủ yếu của cơ thể, vì vậy suy giảm chức năng thận dẫn tới giảm đào thải thuốc gây tích lũy và làm tăng độc tính của thuốc, từ đó ảnh hưởng đến hiệu quả và an toàn trong điều trị cho người bệnh. Đánh giá chức năng thận là việc làm không thể thiếu, qua đó giúp đánh giá khả năng hoạt động cũng như phát hiện các dấu hiệu bất thường ở thận để định hướng điều trị cho người bệnh. ed ic ine an Bên cạnh đó, trong thực hành lâm sàng, việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy thận cũng cần được đặc biệt chú ý. Thực tế, các nghiên cứu hồi cứu tiến hành tại một số nước trên thế giới đều cho thấy việc hiệu chỉnh liều thuốc cho bệnh nhân suy thận không phù hợp lên tới hơn 50%. Tương tự, tại bệnh viện Bạch Mai kết quả nghiên cứu về hiệu chỉnh liều kháng sinh cho bệnh nhân suy thận năm 2018 cho thấy tỷ lệ liều không phù hợp dao động từ 39-73% theo các tài liệu đối chiếu khác nhau [3]. ho ol of M Khoa Thận-Tiết niệu Bệnh viện E là một trong những khoa điều trị có số lượng bệnh nhân khá lớn, việc đánh giá chức năng thận một cách chính xác cũng như hiệu chỉnh liều thuốc phù hợp trên từng cá thể người bệnh để đảm bảo hiệu quả điều trị là điều cần thiết. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành đề tài Sc “Đánh giá chức năng thận và việc hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E năm 2018” với 2 mục tiêu: ht @ 1. Đánh giá chức năng thận theo độ thanh thải creatinin và mức lọc cầu thận ở những bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E. Co py rig 2. Đánh giá việc hiệu chỉnh liều thuốc ở những bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E. 1 Chương 1. TỔNG QUAN VN U 1.1. Đại cương về suy thận 1.1.1. Vài nét về sinh lý thận  Chức năng của thận dP ha rm (1) Thải trừ các sản phẩm cặn bã và chất độc: ac y, Thận là cơ quan chính trong việc giữ hằng định nội môi của cơ thể, chức năng của thận được chia làm 3 nhóm chức năng chính [6]: Các chất cặn bã của quá trình chuyển hóa và các chất độc ngoại sinh được hấp thu từ đường tiêu hóa phần lớn được bài tiết ra ngoài qua thận. (2) Điều hòa cân bằng nước và điện giải: ine an Điều hòa cân bằng thể tích dịch của cơ thể dựa trên lượng dịch xuất và nhập. Điều hòa nồng độ các chất điện giải trong máu như Na+, Cl-, K+,… ed ic (3) Cân bằng nội tiết: Thận tham gia vào 3 hệ thống hormon của cơ thể: M Renin: Do các tế bào cạnh cầu thận tiết ra, tham gia vào hệ thống reninangiotensin-aldosteron điều hòa huyết áp. Sc ho ol of Chuyển hóa canxi: Thận tham gia trong quá trình chuyển hóa canxi bằng cách hydroxyl hóa 25-(OH)canxiferol thành 1,25-(OH)2canxiferol (canxitriol). Đây là chất chuyển hóa còn hoạt tính của vitamin D do hoạt động của tế bào ống thận. Co py rig ht @ Erythropoietin: Các tế bào biểu mô quanh ống thận sản xuất ra erythropoietin. Chất này có vai trò quan trọng trong sản sinh hồng cầu khi thận bị thiếu máu nhờ khả năng kích thích tạo tế bào tiền hồng cầu từ tế bào gốc, kích thích tổng hợp hemoglobin và kích thích vận chuyển hồng cầu lưới từ tủy xương ra máu ngoại vi. 2 VN U Bảng 1.1. Chức năng chính của thận Chi tiết Thải trừ các sản phẩm cặn bã và chất độc Có nguồn gốc carbohydrat: nước, acid; Sản phẩm thải Nitơ: urea creatinine, uric acid, guanidine, amines,…; Khác: sulphate, phosphate, exogenous toxins,… Điều hòa cân bằng nước và điện giải Lượng nước toàn cơ thể; Áp lực thẩm thấu huyết tương; pH máu; Điện giải: Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-, bicarbonat,… an dP ha rm ac y, Chức năng ine Điều hoà huyết áp; Chuyển hoá canxi và xương; Sản sinh hồng cầu. ed ic Cân bằng nội tiết ho ol of M Trong các sản phẩm được thải trừ bởi thận, ure là một sản phẩm thải nitơ từ chuyển hóa protein và mức độ của nó trong máu cung cấp một chỉ số hữu ích của chức năng thận. Sự phân hủy acid nucleic tạo ra urate, được tiết ra một cách tích cực và sự chuyển hóa cơ bắp tạo ra creatinin, cũng được sử dụng như là một chỉ số của chức năng thận [31]. @ Sc Creatinin là sản phẩm cuối cùng của quá trình chuyển hóa cơ bắp trong cơ thể, creatinin lưu thông trong huyết tương của những người có chức năng thận bình thường với nồng độ xấp xỉ 1 mg% và được đào thải khỏi cơ thể bởi thận [32]. py rig ht Độ thanh thải của thận (Clearance – Cl) với một chất được định nghĩa là thể tích huyết tương chứa chất đó khi đi qua thận được thận loại bỏ hoàn toàn chất đó trong một đơn vị thời gian [5]. Co Mức lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate – GFR) được định nghĩa là thể tích dịch lọc ban đầu (nước tiểu đầu) được lọc qua cầu thận trong một đơn vị thời gian [5]. 3 VN U Trên lâm sàng, không thực hiện đo trực tiếp GFR, mà phải gián tiếp qua độ thanh thải thận với một chất. Trường hợp chất đó thỏa mãn các điều kiện: [5]  Không bị ống thận tái hấp thu hay bài tiết  Không bị chuyển hóa trong lòng ống thận ac y,  Được lọc tự do qua cầu thận dP ha rm Khi đó, độ thanh thải đúng bằng mức lọc cầu thận, có thể dùng để xác định mức lọc cầu thận và chất thỏa mãn các điều kiện trên thì lượng chất đó có mặt trong nước tiểu đầu sau khi được lọc qua cầu thận đúng bằng lượng được bài xuất ra nước tiểu cuối [5]. of M ed ic ine an Trên cơ sở đó, các chất như inulin, manitol, thiosulfat, creatinin thường được sử dụng trên lâm sàng để đánh giá mức lọc cầu thận. Trong đó, phương pháp ước tính độ thanh thải và mức lọc cầu thận qua creatinin huyết thanh ngày nay được sử dụng rất phổ biến do kỹ thuật đơn giản hơn so với phương pháp dùng inulin, manitol, thiosulfat và creatinin là chất tự nhiên sinh ra bởi cơ thể do sự thoái biến của creatin của cơ. Độ thanh thải creatinin (Clcr) được sử dụng để theo dõi chức năng thận và là một thông số có giá trị để tính toán chế độ liều dùng thuốc ở bệnh nhân cao tuổi hoặc những người bị rối loạn chức năng thận [5]. Co py rig ht @ Sc ho ol  Rối loạn chức năng thận Suy chức năng thận (hay rối loạn chức năng thận) bao gồm rối loạn chức năng cầu thận, rối loạn chức năng ống thận, có thể phối hợp rối loạn chức năng đồng thời cả cầu thận và ống thận [6]. (1) Rối loạn chức năng cầu thận: Nguyên nhân dẫn tới hiện tượng này là giảm lưu lượng máu đến cầu thận, viêm mao mạch cầu thận, tắc nghẽn đường dẫn niệu sau thận. Chức năng chính của cầu thận là chức năng lọc. Do đó, suy chức năng cầu thận sẽ làm giảm mức lọc cầu thận và gây ứ đọng các chất cần đào thải. Thể tích dịch lọc cầu thận giảm làm tăng tái hấp thu ở ống lượn gần và làm giảm bài tiết acid, kali ở ống lượn xa. 4 Hậu quả của rối loạn chức năng cầu thận là: VN U  Thiểu niệu, tăng thể tích tuần hoàn, tăng ure máu, tăng phosphat máu, tăng uric máu do giảm lượng lọc và tăng tái hấp thu. an dP ha rm ac y,  Tăng kali máu và toan máu do giảm bài tiết ở ống thận. (2) Rối loạn chức năng ống thận: Chức năng chính của ống thận là tái hấp thu có chọn lọc nước, chất điện giải và một số chất cần thiết khác. Do đó, suy chức năng ống thận sẽ đào thải nước tiểu quá mức (đa niệu) kèm theo chất điện giải và chất dinh dưỡng. Do không được tái hấp thu nên kali bị đào thải nhiều, dẫn tới rối loạn bơm trao đổi natri–kali–acid. Mặt khác còn làm giảm bài tiết acid dẫn đến toan máu. Hậu quả của rối loạn chức năng ống thận là:  Đa niệu do giảm tái hấp thu nước và natri. ine  Giảm kali máu, phosphat máu. Nước tiểu có albumin, glucose, phosphat do giảm tái hấp thu các chất trên. ed ic  Toan máu do giảm bài tiết. Định nghĩa: of  Suy thận cấp M 1.1.2. Đánh giá chức năng thận Co py rig ht @ Sc ho ol Suy thận cấp là tình trạng giảm chức năng thận đột ngột và kéo dài trong vài giờ hoặc vài ngày, dẫn đến giảm mức lọc cầu thận, ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa nitơ (ure, creatinin) và các sản phẩm của quá trình chuyển hóa không nitơ (điện giải, kiềm toan). Các rối loạn này phụ thuộc vào mức độ và thời gian kéo dài của tình trạng suy thận mà có các biểu hiện như toan chuyển hóa, tăng kali máu, thừa dịch trong cơ thể, suy thận cấp nặng đồng thời với nguyên nhân của nó có thể dẫn tới suy đa cơ quan như rối loạn đông máu, tổn thương phổi, tổn thương não và ảnh hưởng huyết động [2]. 5 Chẩn đoán và phân loại: VN U Suy thận cấp được chia thành các giai đoạn dựa vào nồng độ creatinin huyết thanh (Scr) và lượng nước tiểu theo phân loại của KDIGO (năm 2012) được trình bày trong bảng 1.2 [27]. Creatinin huyết thanh Giai đoạn 1 Tăng 1,5-1,9 lần so với mức nền hoặc tăng ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/L) Giai đoạn 2 Tăng 2,0-2,9 lần so với mức nền Giai đoạn 3 Tăng 3,0 lần so với mức nền hoặc tăng 4,0 mg/dl (353,6 μmol/L) hoặc bắt đầu điều trị thay thế thận hoặc bệnh nhân <18 tuổi, giảm eGFR <35 ml/phút/1,73 m2 Lượng nước tiểu <0,5 ml/kg/h trong 6-12 giờ <0,5 ml/kg/h trong ≥12 giờ <0,3 ml/kg/h trong ≥24 giờ hoặc vô niệu ≥12 giờ M ed ic ine an dP ha rm Giai đoạn ac y, Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn suy thận cấp theo KDIGO Co py rig ht @ Sc ho ol of Năm 2002, ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) phát triển tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp (suy thận cấp) viết tắt là RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease). Tiêu chuẩn này có ưu điểm là giúp chẩn đoán sớm ngay từ khi xuất hiện nguy cơ đến giai đoạn tổn thương thận cấp, từ đó đưa ra các can thiệp điều trị kịp thời giúp cải thiện tiên lượng của các bệnh nhân suy thận cấp. Các tiêu chuẩn RIFLE (năm 2002) trong chẩn đoán và phân loại suy thận cấp được trình bày trong bảng 1.3 [10]. 6 Bảng 1.3. Các tiêu chuẩn RIFLE trong chẩn đoán và phân loại Phân độ RIFLE Lượng nước tiểu ac y, Nồng độ creatinin huyết thanh (Scr) hoặc mức lọc cầu thận (GFR) VN U suy thận cấp Tăng Scr > 1,5 lần mức nền hoặc GFR giảm >25% <0,5 ml/kg/giờ trong >6 giờ I-tổn thương thận cấp Tăng Scr > 2 lần mức nền hoặc GFR giảm >50% <0,5 ml/kg/giờ trong >12 giờ F-suy thận cấp Tăng Scr > 3 lần mức nền hoặc tăng Scr ≥ 0,5 mg/dl đến giá trị ≥4 mg/dl hoặc GFR giảm >75% <0,3 ml/kg/giờ trong >12 giờ hoặc vô niệu >12 giờ L-thận mất chức năng Cần thay thế thận > 4 tuần E-giai đoạn cuối Cần thay thế thận > 3 tháng ed ic ine an dP ha rm R-nguy cơ of M Việc tăng Scr trong RIFLE phải xảy ra đột ngột (trong vòng 1-7 ngày) và duy trì (>24 giờ). Co py rig ht @ Sc ho ol Các tiêu chuẩn RIFLE sau đó được sửa đổi bởi AKIN (Acute Kidney Injury Network) bằng cách thêm mức tăng nồng độ creatinin huyết thanh tuyệt đối lên ≥0,3 mg/dl, rút ngắn thời gian tăng nồng độ creatinin huyết thanh từ 7 ngày đến không quá 48 giờ và loại bỏ 2 tiêu chí về hậu quả. Tiêu chuẩn AKIN trong chẩn đoán và phân loại suy thận cấp được trình bày trong bảng 1.4 [25]. 7 Bảng 1.4. Tiêu chuẩn AKIN trong chẩn đoán và phân loại VN U suy thận cấp Nồng độ creatinin huyết thanh (Scr) Giai đoạn 1 Tăng Scr ≥ 0,3 mg/dl hoặc tăng Scr ≥ 150-200% so với mức nền Giai đoạn 2 Tăng Scr > 200-300% so với mức nền Giai đoạn 3 Tăng Scr > 300% so với mức nền hoặc Scr ≥ 4 mg/dl kèm theo tăng đột ngột ≥ 0,5 mg/dl hoặc có thay thế thận dP ha rm ac y, Giai đoạn an Sự gia tăng Scr trong AKIN phải xảy ra trong vòng chưa đầy 48 giờ. ine  Suy thận mạn Định nghĩa: M ed ic Suy thận mạn (Chronic Kidney Disease-CKD) là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh [1]. of Chẩn đoán và phân loại: Co py rig ht @ Sc ho ol Theo hướng dẫn của Hội Thận học Quốc tế (Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives-KDOQI) năm 2012, suy thận mạn được phân loại theo mức lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate-GFR) (G1-G5) và albumin niệu (A1A3) như bảng 1.5 [28]. 8 VN U Bảng 1.5. Chẩn đoán suy thận mạn theo mức lọc cầu thận và albumin niệu A1 A3 Tăng trung bình Tăng nhiều <30mg/g 30-300mg/g 3-30mg/mmol >300mg/g >30mg/mmol dP ha rm A2 Bình thường hoặc tăng nhẹ ac y, Phân loại theo albumin niệu Giảm nhẹ ine G2 ≥90 ed ic G1 Bình thường hoặc tăng an <3mg/mmol of M 60-89 rig ho ol ht @ G3b G4 Giảm trung bình đến nặng 30-44 Giảm nặng 15-29 Co py 45-59 Sc G3a Phân loại theo GFR (ml/ph/ 1.73m2) Giảm nhẹ đến trung bình 9 Màu VN U <15 Suy thận Nguy cơ suy thận dP ha rm Nguy cơ thấp ac y, G5 Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao Phương pháp đánh giá: ine an Nguy cơ rất cao ed ic (1) Dựa vào độ thanh thải creatinin (Clcr): Phương pháp nước tiểu 24 giờ: Sc ho ol of M Xác định lượng creatinin nội sinh bài tiết vào nước tiểu trong một khoảng thời gian nhất định (với mỗi khoảng thời gian, lượng creatinin được bài tiết vào nước tiểu bằng nồng độ creatinin trong nước tiểu nhân với thể tích nước tiểu thu được). Tốc độ bài tiết creatinin là lượng creatinin bài tiết trong mỗi đơn vị thời gian được tính bằng cách chia khối lượng creatinin bài tiết theo thời gian mà nó được thu thập. Sau đó, tính toán nồng độ creatinin huyết thanh trung bình sau các khoảng thời gian lấy mẫu [32]. 𝚫𝐗 𝐮 ) 𝐂𝐥𝐜𝐫 (𝐦𝐥/𝐩𝐡ú𝐭) = 𝚫𝐭 𝐒𝐜𝐫 ( Co py rig ht @ Phương trình tính toán độ thanh thải creatinin: [32] 10 Trong đó: VN U ∆Xu (mg/phút): tổng lượng creatinin bài tiết vào nước tiểu ∆t (giờ): thời điểm lấy nước tiểu ac y, Scr (mg/ml): nồng độ creatinin huyết thanh dP ha rm Kỹ thuật đo trực tiếp này được sử dụng cho những bệnh nhân có giá trị nồng độ creatinin huyết thanh thấp (<1 mg/dl). Phương trình Cockcroft-Gault (CG) [13]: 𝐂𝐥𝐜𝐫 = (𝟏𝟒𝟎 − 𝐭𝐮ổ𝐢) 𝐱 𝐜â𝐧 𝐧ặ𝐧𝐠(𝐤𝐠) 𝐱𝐤 𝟕𝟐 𝐱 𝐒𝐜𝐫 an Trong đó: Clcr (ml/phút): độ thanh thải creatinin ine Scr (mg/dl): nồng độ creatinin huyết thanh ed ic k = 1 nếu là nam; k = 0,85 nếu là nữ −𝟏,𝟏𝟓𝟒 eGFR = 186 x 𝐒𝐜𝐫 x 𝒕𝒖ổ𝒊−𝟎,𝟐𝟎𝟑 x k ht @ Sc ho ol of M Công thức CG được sử dụng với mục đích ước tính chức năng thận để hiệu chỉnh liều thuốc trên lâm sàng [14]. Từ năm 1998, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã đưa ra hướng dẫn đầu tiên về nghiên cứu dược động học trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận, nhận định rằng việc xác định độ thanh thải creatinin bằng công thức CG là phương pháp đánh giá chức năng thận để hiệu chỉnh liều mang tính thực hành tốt hơn so với các lựa chọn khác [33]. (2) Dựa vào mức lọc cầu thận (GFR): Phương trình Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) [23]: rig Trong đó : Co py eGFR (ml/phút/1,73m2 da): ước tính mức lọc cầu thận Scr (mg/dl): nồng độ creatinin huyết thanh k = 1 nếu là nam; k = 0,742 nếu là nữ 11 dP ha rm ac y, VN U Hướng dẫn của NKF KDOQI ban đầu đã đề xuất phương trình MDRD để ước tính GFR như là một phần của việc xác định và phân loại các giai đoạn của CKD [27]. Năm 2009, tổ chức Bệnh thận Quốc gia Hoa Kỳ (NKDEP) khuyến cáo về việc sử dụng kết quả ước tính mức lọc cầu thận theo công thức MDRD để hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận [18]. Tuy nhiên, độ chính xác của phương trình MDRD chỉ được giới hạn ở những bệnh nhân mắc CKD với GFR < 60 ml/phút/1,73 m2 [22], vì GFR bị đánh giá thấp khi áp dụng cho bệnh nhân có chức năng thận tốt hơn với GFR > 60 ml/phút/1,73 m2. Cho nên, phương trình CKD-EPI được phát triển để khắc phục điều này [11]. Phương trình Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) [8]: x 1,018 (nếu là nữ) ine Trong đó : an eGFR = 141 x min(𝐒𝐜𝐫 /k,1)α x max(𝐒𝐜𝐫 /k,1)-1,209 x 0,993tuổi x ed ic eGFR (ml/phút/1,73 m2 da): ước tính mức lọc cầu thận Scr (μmol/l): nồng độ creatinin huyết thanh M k = 0,7 (nếu là nữ); 0,9 (nếu là nam) of α = -0,329 (nếu là nữ); -0,411 (nếu là nam) ho ol min chỉ mức tối thiểu của Scr /k,1 max chỉ mức tối đa của Scr /k,1 Co py rig ht @ Sc Công thức CKD-EPI ra đời năm 2009, công thức này có độ chính xác cao hơn công thức MDRD, đặc biệt ở những giá trị GRF > 60 ml/phút/1,73 m2. Vì vậy, có thể sử dụng thay thế cho phương trình MDRD trên lâm sàng [8]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu so sánh việc sử dụng các công thức CG với MDRD và CKD-EPI để ước tính chức năng thận và hiệu chỉnh liều thuốc. Kết quả nghiên cứu tại Trường Đại học Y khoa của bệnh viện St.Paul cho thấy có thể dùng phương trình MDRD thay thế cho phương trình CG trong liều thuốc được khuyến nghị trên bệnh nhân ở độ tuổi từ 18 đến 70, đồng thời phương trình CKD-EPI và phương trình CG cũng có thể được sử dụng thay thế 12