Tài liệu đánh giá chất lượng hành nghề dược của các nhà thuốc trên địa bàn thành phố cần thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN MINH CƯỜNG ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG HÀNH NGHỀ DƯỢC CỦA CÁC NHÀ THUỐC TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ CẦN THƠ LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI, NĂM 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN MINH CƢỜNG ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG HÀNH NGHỀ DƢỢC CỦA CÁC NHÀ THUỐC TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ CẦN THƠ LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ : 6272 0412 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Thanh Bình HÀ NỘI, NĂM 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án tiến sĩ “Đánh giá chất lƣợng hành nghề dƣợc của các nhà thuốc trên địa bàn thành phố Cần Thơ” là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả được nêu trong luận án đều trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu của các tác giả khác. Bên cạnh, việc tham khảo, trích dẫn tài liệu trong luận án cũng được tuân theo đầy đủ các quy định đề ra về tham chiếu tài liệu tham khảo. Nghiên cứu sinh Nguyễn Minh Cƣờng i LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, chân thành nhất đến thầy GS.TS.NGƯT. Nguyễn Thanh Bình, Hiệu trưởng Trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy đã không quản ngại vất vả, tận tình chỉ bảo, hướng dẫn cho tôi trong suốt thời gian học tập. Sự quan tâm, hỗ trợ từ thầy ngay từ những ngày đầu tiên luôn là niềm tin, động lực giúp tôi đạt đến ngày hôm nay. Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn đến cô giáo PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà, cô giáo PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Hương, cô giáo PGS.TS. Nguyễn Thị Thái Hằng, thầy giáo TS. Đỗ Xuân Thắng và tập thể Quý thầy cô giáo khác tại Bộ môn Quản lý – Kinh tế dược, Trường Đại học Dược Hà Nội vì những chỉ dẫn, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường. Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám Hiệu, Ban Lãnh đạo Khoa Dược – Xét nghiệm, Trường Cao đẳng Y Tế Cần Thơ và Ban Giám Hiệu, Ban Lãnh đạo Khoa Dược, Trường Đại học Nam Cần Thơ, cơ quan nơi tôi công tác vì đã tạo điều kiện, hỗ trợ cho tôi trong thời gian học tập và thực hiện luận án. Bên cạnh, tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc đến các Cấp lãnh đạo, Quý phòng ban, Quý đơn vị trực thuộc Sở Y tế Cần Thơ, các đồng nghiệp, các em sinh viên đã tham gia hỗ trợ trong thu thập và hoàn thành số liệu. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè, các anh chị em nghiên cứu sinh cùng chuyên ngành đã động viên, giúp đỡ tôi để tôi có được ngày hôm nay. Dù đã có nhiều cố gắng nhưng luận án vẫn khó tránh khỏi những điểm thiếu sót, rất mong sẽ nhận được sự góp ý từ quý thầy cô, bạn bè đồng nghiệp để tôi có thể hoàn thành tốt hơn luận án nghiên cứu này. Tôi xin chân thành cám ơn! Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2019 Nghiên cứu sinh Nguyễn Minh Cƣờng ii MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................. i LỜI CẢM ƠN ....................................................................................................... ii MỤC LỤC ............................................................................................................ iii DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ........................................... vii DANH MỤC CÁC BẢNG ...............................................................................viii DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................... x ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1 NỘI DUNG ........................................................................................................... 3 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu ............................................ 3 1.2. Mối liên quan giữa chất lƣợng hành nghề dƣợc của nhà thuốc và chất lƣợng sử dụng thuốc của cộng đồng ................................................................. 3 1.3. Thực trạng hành nghề dƣợc của các nhà thuốc ....................................... 5 1.3.1. Thực trạng hành nghề dược của các nhà thuốc trên thế giới .............. 5 1.3.2. Thực trạng hành nghề dược của các nhà thuốc tại Việt Nam ........... 13 1.4. Chất lƣợng dịch vụ nhà thuốc và sự hài lòng của khách hàng ............. 20 1.4.1. Khái niệm chất lượng dịch vụ nhà thuốc .......................................... 20 1.4.2. Mức độ hài lòng của khách hàng ...................................................... 22 1.4.3. Phương pháp đánh giá chất lượng dịch vụ nhà thuốc thông qua khảo sát mức độ hài lòng của khách hàng ........................................................... 23 1.5. Quy định pháp lý liên quan hoạt động hành nghề dƣợc của nhà thuốc29 1.5.1. Quy định về hành nghề dược ............................................................ 29 1.5.2. Quy định về cơ sở bán lẻ thuốc ......................................................... 30 1.5.3. Quy định về thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc................................... 31 1.6. Bối cảnh địa điểm nghiên cứu – Thành Phố Cần Thơ .......................... 32 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 36 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu................................................................................ 36 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 36 iii 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ......................................................................... 36 2.1.3. Thời gian nghiên cứu ........................................................................ 36 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 36 2.2.1. Biến số nghiên cứu ............................................................................ 36 2.2.1.1. Mục tiêu 1 – Đánh giá thực trạng hành nghề dược của các nhà thuốc36 2.2.1.2. Mục tiêu 2 – Đánh giá mức độ hài lòng của khách hàng mua thuốc40 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu........................................................................... 42 2.2.3. Phương pháp thu thập dữ liệu ........................................................... 43 2.2.3.1. Kỹ thuật thu thập số liệu ............................................................ 42 2.2.3.2. Công cụ thu thập số liệu............................................................. 43 2.2.3.3. Quá trình thu thập số liệu ........................................................... 44 2.2.4. Mẫu nghiên cứu................................................................................. 45 2.2.4.1. Nhà thuốc ................................................................................... 45 2.2.4.2. Người mua thuốc........................................................................ 46 2.2.5. Phương pháp xử lý và phân tích dữ liệu ........................................... 47 2.2.5.1. Xử lý dữ liệu .............................................................................. 47 2.2.5.2. Phân tích dữ liệu ........................................................................ 48 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu .......................................................................... 55 2.2.7. Các biện pháp hạn chế sai sót trong thu thập dữ liệu ....................... 55 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 57 3.1. Đánh giá thực trạng hành nghề dƣợc của các nhà thuốc ...................... 57 3.1.1. Cơ sở vật chất kỹ thuật nhà thuốc ..................................................... 57 3.1.1.1. Cơ sở vật chất............................................................................. 57 3.1.1.2. Thiết bị bảo quản thuốc.............................................................. 57 3.1.2. Nhân sự người bán thuốc .................................................................. 58 3.1.2.1. Trình độ chuyên môn ................................................................. 58 3.1.2.2. Chấp hành quy định nhân sự...................................................... 59 3.1.3. Hiểu biết, thực hiện quy chế chuyên môn của người bán thuốc ....... 59 3.1.3.1. Hiểu biết quy chế chuyên môn .................................................. 59 3.1.3.2. Thực hiện quy chế chuyên môn ................................................. 60 3.1.4. Hiểu biết chuyên môn và thực hành nghề nghiệp của người bán thuốc60 iv 3.1.4.1. Hiểu biết chuyên môn ................................................................ 60 3.1.4.2. Thực hành nghề nghiệp .............................................................. 62 3.1.5. Khác biệt giữa hiểu biết và thực hiện của người bán thuốc.............. 65 3.1.5.1. Theo số lượt khảo sát ................................................................. 65 3.1.5.2. Theo điểm số chất lượng tư vấn................................................. 67 3.1.6. Khác biệt trong hiểu biết về dùng thuốc của khách hàng ................. 67 3.1.6.1. Theo hình thức mua ................................................................... 67 3.1.6.2. Theo tư vấn từ người bán thuốc ................................................. 68 3.2. Đánh giá mức độ hài lòng của khách hàng mua thuốc.......................... 69 3.2.1. Mô tả đặc điểm nhóm khách hàng phỏng vấn .................................. 69 3.2.2. Kiểm định thang đo đánh giá mức độ hài lòng ................................. 71 3.2.2.1. Kiểm định độ tin cậy các yếu tố ................................................ 71 3.2.2.2. Kiểm định tính giá trị, vai trò ảnh hưởng của các yếu tố .......... 73 3.2.2.3. Đo lường, kiểm chứng mức độ ảnh hưởng các nhóm thành tố mới75 3.2.3. Kết quả đánh giá hài lòng của khách hàng người mua thuốc ........... 78 3.2.3.1. Trên tổng thể và theo đặc điểm đối tượng phỏng vấn ............... 78 3.2.3.2. Theo các yếu tố liên quan chất lượng dịch vụ nhà thuốc .......... 81 3.2.3.3. Khác biệt trong mức độ hài lòng chung của khách hàng theo thực hành nghề nghiệp của người bán thuốc .......................................... 82 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 84 4.1. Thực trạng hành nghề dƣợc của các nhà thuốc ..................................... 84 4.1.1. Cơ sở vật chất .................................................................................... 84 4.1.2. Duy trì điều kiện bảo quản ................................................................ 85 4.1.3. Nhân sự chuyên môn nhà thuốc ........................................................ 88 4.1.4. Hiểu biết và thực hiện quy chế chuyên môn ..................................... 91 4.1.5. Hiểu biết chuyên môn và thực hành nghề nghiệp ............................. 95 4.1.5.1. Kỹ năng hỏi ................................................................................ 96 4.1.5.2. Kỹ năng điều trị ......................................................................... 98 4.1.5.3. Kỹ năng tư vấn ......................................................................... 100 4.1.5.4. Nhìn nhận chung về thực hành nghề nghiệp của người bán thuốc 103 v 4.2. Mức độ hài lòng của khách hàng mua thuốc ........................................ 105 4.2.1. Nhìn nhận các yếu tố có ảnh hưởng đến sự hài lòng của khách hàng105 4.2.2. Đánh giá hài lòng của khách hàng về chất lượng dịch vụ nhà thuốc109 4.2.2.1. Về trang phục, kỹ năng giao tiếp của người bán thuốc ........... 110 4.2.2.2. Về cơ sở vật chất nhà thuốc ..................................................... 111 4.2.2.3. Về năng lực chuyên môn và thực hành nghề nghiệp của người bán thuốc ............................................................................................... 112 4.2.3. Giải pháp để nâng cao chất lượng dịch vụ nhà thuốc ..................... 115 4.3. Hạn chế của nghiên cứu .......................................................................... 116 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ......................................................................... 118 1. KẾT LUẬN ................................................................................................... 118 1.1. Thực trạng hành nghề dƣợc của các nhà thuốc ................................... 118 1.2. Mức độ hài lòng của khách hàng mua thuốc ........................................ 118 2. KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 119 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 120 vi DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu – chữ viết tắt Nguyên Văn CA Cronbach’s Alpha CLDV Chất lượng dịch vụ DSPT Dược sĩ phụ trách ĐVKH Đóng vai khách hàng GPP Good Pharmacy Practice Thực hành tốt nhà thuốc EFA Exploratory Factor Analysis Phân tích nhân tố HHDQT International Pharmaceutical Federation Hiệp hội Dược quốc tế KHĐV Khách hàng đóng vai MĐHL Mức độ hài lòng NBT Người bán thuốc NMT Người mua thuốc NVNT Nhân viên nhà thuốc OTC Over The Counter Thuốc không cần kê đơn TCYTTG World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới THPT Trung học phổ thông TPCT Thành phố Cần Thơ vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 01. Đánh giá hài lòng của khách hàng mua thuốc OTC tại Hà Nội.......... 28 Bảng 02. Thống kê số nhà thuốc đạt GPP trong giai đoạn 2009 – 2012............ 34 Bảng 03. Biến số nghiên cứu về thực trạng hành nghề dược của nhà thuốc ...... 37 Bảng 04. Biến số nghiên cứu về mức độ hài lòng của khách hàng .................... 40 Bảng 05. Phân bố nhà thuốc trong mẫu nghiên cứu theo quận huyện .............. 45 Bảng 06. Cơ sở vật chất nhà thuốc ................................................................... 57 Bảng 07. Thiết bị bảo quản thuốc ..................................................................... 58 Bảng 08. Trình độ chuyên môn của người bán thuốc....................................... 58 Bảng 09. Chấp hành quy định về nhân sự nhà thuốc ....................................... 59 Bảng 10. Hiểu biết quy chế chuyên môn .......................................................... 59 Bảng 11. Thực hiện quy chế chuyên môn ........................................................ 60 Bảng 12. Hiểu biết về kỹ năng hỏi ................................................................... 60 Bảng 13. Hiểu biết về kỹ năng điều trị ............................................................. 61 Bảng 14. Hiểu biết về kỹ năng tư vấn .............................................................. 61 Bảng 15. Chất lượng tư vấn theo hiểu biết của người bán thuốc ..................... 61 Bảng 16. Số câu hỏi, số lời tư vấn bình quân của người bán thuốc ................. 62 Bảng 17. Việc thực hành kỹ năng hỏi............................................................... 62 Bảng 18. Việc thực hành kỹ năng điều trị ........................................................ 63 Bảng 19. Việc thực hành kỹ năng tư vấn.......................................................... 63 Bảng 20. Chất lượng tư vấn theo thực hành của người bán thuốc ................... 64 Bảng 21. Hiểu biết về dùng thuốc của khách hàng .......................................... 64 Bảng 22. Điểm bình quân hiểu biết dùng thuốc của khách hàng ..................... 64 Bảng 23. Thống kê phân loại khách hàng theo hiểu biết dùng thuốc................ 65 Bảng 24. Khác biệt giữa hiểu biết và thực hiện của người bán thuốc theo số lượt khảo sát .............................................................................................................. 66 Bảng 25. Khác biệt giữa hiểu biết và thực hiện của người bán thuốc theo điểm số chất lượng tư vấn .......................................................................................... 67 Bảng 26. Khác biệt trong tỷ lệ có hiểu biết về dùng thuốc của khách hàng theo hình thức mua thuốc .......................................................................................... 67 Bảng 27. Khác biệt trong điểm số hiểu biết dùng thuốc của khách hàng theo hình thức mua thuốc .......................................................................................... 68 viii Bảng 28. Khác biệt trong tỷ lệ có hiểu biết về dùng thuốc của khách hàng theo tư vấn từ người bán thuốc ................................................................................. 68 Bảng 29. Khác biệt trong điểm số hiểu biết dùng thuốc của khách hàng theo tư vấn từ người bán thuốc ...................................................................................... 69 Bảng 30. Đặc điểm nhóm khách hàng phỏng vấn ............................................ 70 Bảng 31. Kiểm định Cronbach’s Alpha – Người bán thuốc ............................ 71 Bảng 32. Kiểm định Cronbach’s Alpha – Cơ sở vật chất nhà thuốc................ 71 Bảng 33. Kiểm định Cronbach’s Alpha – Khả năng chuyên môn ................... 72 Bảng 34. Kiểm định Cronbach’s Alpha – Thuốc và hoạt động nhà thuốc ....... 72 Bảng 35. Kết quả kiểm định KMO & Bartlett .................................................. 73 Bảng 36. Kết quả phân tích EFA các tiểu mục trong CLDV nhà thuốc .......... 74 Bảng 37. Tổng hợp kết quả phân tích hồi quy đơn biến................................... 75 Bảng 38. Tổng hợp kết quả phân tích hồi quy đa biến ..................................... 76 Bảng 39. Kết quả kiểm định Kruskal – Wallis theo thực hành nghề nghiệp của người bán thuốc ................................................................................................. 78 Bảng 40. Điểm số hài lòng chung của khách hàng theo tổng thể và từng đặc tính 79 Bảng 41. Kết quả kiểm định Kruskal – Wallis theo đặc điểm người mua thuốc 80 Bảng 42. Mức độ hài lòng của khách hàng về chất lượng dịch vụ .................. 81 Bảng 43. Khác biệt trong mức độ hài lòng chung của khách hàng theo thực hành nghề nghiệp của người bán thuốc ..................................................................... 83 ix DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 01. Bản đồ hành chính Thành phố Cần Thơ.............................................. 33 Hình 02. Khung logic về hoạt động hành nghề dược của nhà thuốc ................. 35 Hình 03. Sơ đồ tổng quan quá trình nghiên cứu................................................. 43 Hình 04. Sơ đồ tiến trình chọn lọc đối tượng nghiên cứu nhà thuốc ................. 46 Hình 05. Sơ đồ quy trình phân tích sự hài lòng của khách hàng........................ 51 Hình 06. Biểu đồ tần số phần dư chuẩn hóa Histogram – mức độ hài lòng....... 77 x ĐẶT VẤN ĐỀ Vai trò của các nhà thuốc tư nhân trong công tác y tế và chăm sóc sức khỏe cộng đồng từ lâu đã được biết đến. Theo số liệu thống kê tại nhiều nước, mỗi năm hơn một nửa giá trị tiền thuốc tiêu thụ được đưa đến tay khách hàng là qua kênh phân phối bán lẻ thuốc [76]. Đồng thời, phần nhiều người dân đều ưu tiên lựa chọn các cơ sở bán lẻ thuốc này là nơi đầu tiên để tìm đến khi có vấn đề về sức khỏe [81]. Qua thời gian, với sự gia tăng nhanh chóng về số lượng, mạng lưới nhà thuốc tư nhân đã giúp đáp ứng ngày càng tốt hơn nhu cầu của người dân trong tiếp cận thuốc điều trị và chăm sóc sức khỏe ban đầu [75], [51]. Tuy nhiên, theo sau các giá trị lợi ích mang đến cũng là những khó khăn và thách thức đặt ra cho công tác quản lý khi luôn tồn tại nhiều bất cập không có dấu hiệu suy giảm trong hoạt động hành nghề dược của các cơ sở và đe dọa đến chất lượng sử dụng thuốc điều trị của cộng đồng. Mà tiêu biểu là những tình trạng vi phạm trong bán lẻ thuốc kê đơn, việc thiếu tư vấn, hướng dẫn khách hàng sử dụng hay việc thiếu quan tâm và duy trì tốt điều kiện bảo quản trong nhà thuốc. Năm 2007, dựa trên khuyến nghị từ TCYTTG và HHDQT, Bộ Y Tế đã đưa vào triển khai thực hiện tiêu chuẩn "Thực hành tốt nhà thuốc”. Tiêu chuẩn được ban hành với mong muốn khắc phục đi những bất cập tồn tại, cải thiện chất lượng trong hành nghề dược của nhà thuốc và nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc điều trị của cộng đồng [4]. Theo lộ trình do Bộ Y tế, kể từ thời điểm đầu năm 2012, tất cả nhà thuốc trên cả nước đều phải đạt tiêu chuẩn GPP khi đi vào hoạt động [4], [7]. Tương ứng, chỉ trong thời gian ngắn sau đó, trên cả nước đã có một sự gia tăng đặc biệt nhanh chóng về số lượng nhà thuốc được xét công nhận đạt tiêu chuẩn. Tuy nhiên, chính vì sự gia tăng quá nhanh này, xuất hiện rất nhiều ý kiến hoài nghi về hiệu quả mang đến của việc triển khai. Như các nhà thuốc được xét công nhận đạt tiêu chuẩn đã thật sự có thực hiện và duy trì tốt, đầy đủ, xuyên suốt các tiêu chí, đáp ứng yêu cầu chuyên môn trong thực hành môn nghề nghiệp. Hay CLDV của các nhà thuốc có đáp ứng được kỳ vọng và nhu cầu của khách hàng. Đây đều là những vấn đề quan trọng, có ảnh hưởng và tác động sâu sắc đến công tác hoạch định, quản lý y tế trong tìm kiếm giải pháp 1 về nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Thế nhưng, cho đến hiện tại, gần như vẫn chưa có công trình nghiên cứu tìm ra được lời giải hoàn chỉnh cho các vấn đề bởi nhiều khó khăn, vướng mắc gặp phải. Như việc cần đáp ứng được yêu cầu trong tiếp cận các vấn đề một cách toàn diện, theo tất cả yếu tố cấu thành. Hay việc lựa chọn, sử dụng phương pháp phù hợp, đảm bảo độ tin cậy, chính xác trong khảo sát và đánh giá,.... Trước tình hình thực tế này, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài “Đánh giá chất lƣợng hành nghề dƣợc của các nhà thuốc trên địa bàn Thành phố Cần Thơ”, với mong muốn đưa ra được câu trả lời hoàn chỉnh về thực trạng hoạt động hành nghề dược của các nhà thuốc tư hiện nay. Đề tài được thực hiện với hai mục tiêu cụ thể sau: 1. Đánh giá thực trạng hành nghề dược của các nhà thuốc trên địa bàn TPCT. 2. Đánh giá mức độ hài lòng của khách hàng mua thuốc tại các nhà thuốc trên. Kết quả nghiên cứu từ đề tài sẽ giúp các nhà nghiên cứu, quản lý y tế nhìn nhận một cách đầy đủ, chính xác về những yếu tố đã đạt và chưa đạt trong duy trì thực hiện GPP của các nhà thuốc, kết quả sự hài lòng mang đến cho khách hàng, đồng thời là nguyên nhân và các yếu tố liên quan đã góp phần đưa đến sự tồn tại của các vấn đề. Qua đó, định hướng cho các nghiên cứu tiếp nối và giải pháp can thiệp đưa ra trong nâng cao chất lượng hành nghề dược của nhà thuốc và việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả của cộng đồng. 2 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU Hành nghề dược: Việc cá nhân sử dụng trình độ chuyên môn dược trong kinh doanh thuốc và hoạt động dược lâm sàng [28], [26]. Cơ sở bán lẻ thuốc: Là một trong các loại hình kinh doanh thuốc, bao gồm: Nhà thuốc, quầy thuốc, tủ thuốc trạm y tế xã, cơ sở chuyên bán lẻ dược liệu, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền [28]. Nhà thuốc tư nhân: Là cơ sở bán lẻ thuốc cho người sử dụng do dược sĩ đại học trực tiếp quản lý, điều hành [3]. Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc: Bộ nguyên tắc, tiêu chuẩn trong hành nghề dược tại cơ sở bán lẻ thuốc, nhằm bảo đảm việc cung ứng, bán lẻ thuốc trực tiếp đến người sử dụng và khuyến khích việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả của người dùng, phân chia theo ba nội dung chính: Nhân sự, cơ sở vật chất, kỹ thuật, các hoạt động của nhà thuốc [11]. Chất lượng: Theo Luật chất lượng sản phẩm, hàng hóa – 2007: Chất lượng là mức độ của các đặc tính sản phẩm, hàng hóa đáp ứng yêu cầu trong tiêu chuẩn công bố áp dụng, quy chuẩn kỹ thuật tương ứng [27]. Theo Tổ chức tiêu chuẩn hoá quốc tế (ISO): Chất lượng là tổng thể các chi tiêu, đặc trưng của sản phẩm thể hiện sự thoả mãn nhu cầu của người tiêu dùng, phù hợp với công dụng mà người tiêu dùng mong muốn [54]. Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả: Việc sử dụng thuốc đúng quy cách, theo đúng điều kiện chuẩn để phát huy tối đa các giá trị hiệu quả mang đến, bao gồm: Đúng đối tượng, đúng bệnh, đúng liều lượng, đúng cách thức và đúng thời gian yêu cầu của điều trị [62], [76]. 1.2. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CHẤT LƢỢNG HÀNH NGHỀ DƢỢC CỦA NHÀ THUỐC VÀ CHẤT LƢỢNG SỬ DỤNG THUỐC CỦA CỘNG ĐỒNG Thuốc là hàng hóa thiết yếu, có vai trò quan trọng trong phòng chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe. Việc tìm ra các loại thuốc mở ra một kỷ nguyên mới cho phép con người chiến thắng được bệnh tật, kéo dài tuổi thọ và không ngừng nâng cao chất lượng cuộc sống [49]. Tuy nhiên, để phát huy hiệu quả, việc sử 3 dụng thuốc đòi hỏi cần diễn ra trong điều kiện “chuẩn” với đầy đủ năm yếu tố điều kiện cấu thành [62], [76]. Trong trường hợp ngược lại, nếu một trong các yêu cầu không được đảm bảo, việc sử dụng thuốc sẽ trở nên bất an toàn, hợp lý, khiến suy giảm hiệu quả, đồng thời làm gia tăng những biến cố bất lợi cho cá nhân và cộng đồng. Theo thời gian, sự phát triển của khoa học kỹ thuật và mạng lưới y tế, đặc biệt các cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng đã mở ra cơ hội cho nhiều người dân được tiếp cận thuốc điều trị và chăm sóc sức khỏe ban đầu [75], [125]. Tuy nhiên, đi kèm các giá trị lợi ích mang đến từ những sự phát triển này cũng là những khó khăn và thách thức đặt ra cho công tác quản lý y tế, chăm sóc sức khỏe của các quốc gia. Khi theo thống kê của TCYTTG: Mỗi năm trên toàn cầu, hơn một nửa lượng thuốc tiêu thụ qua các cơ sở bán lẻ thuốc cộng đồng đã không được sử dụng cho đúng đối tượng và theo đúng quy cách. Người bán lẻ thuốc trên tiếp xúc khách hàng đã không hoàn thành vai trò trách nhiệm chuyên môn trong cung cấp và tư vấn sử dụng thuốc [76]. Sử dụng thuốc sai quy cách, hay nói cách khác là bất an toàn, hợp lý, hiệu quả trong sử dụng thuốc điều trị có thể gây nên nhiều biến cố bất lợi cho cá nhân và cộng đồng [49]. Với cá nhân, thống kê tại Mỹ – năm 2004: Dùng thuốc sai quy cách là nguyên nhân đứng thứ 6 trong tốp 10 nguyên nhân đưa đến tử vong và để lại di chứng thương tật. Chi phí chi trả cho điều trị khắc phục trong cùng năm của người dân Mỹ là 130,0 tỷ USD [125], [126]. Còn tại Anh, chi phí này là 466,0 triệu bảng, tức hơn 812,0 triệu USD [125], [126]. Gần đây hơn, TCYTTG trong một công bố khác cho biết, mỗi năm trên toàn cầu, hơn 50,0% thuốc tiêu thụ không được sử dụng đúng cách hoặc bị lãng phí. Số tiền lãng phí này ước tính lên đến 500,0 tỷ USD, tương đương ngân sách cần thiết cho việc chăm lo sức khỏe của rất nhiều người dân tại các quốc gia đang và chậm phát triển [73]. Bên cạnh, với cộng đồng, sử dụng thuốc sai quy cách là nguyên nhân hàng đầu gây gia tăng tình trạng đề kháng và dị ứng thuốc, kéo theo sau những hệ lụy về điều trị và ngân sách y tế chi trả của các quốc gia. Minh chứng tiêu biểu như ở trường hợp nhóm thuốc kháng sinh, nhóm thuốc kê đơn hàng đầu có vai trò quan trọng trong phòng ngừa và điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn [82]. Theo thống kê của TCYTTG vào năm 2004: Hơn 2/3 lượng thuốc kháng sinh tiêu thụ 4 mỗi năm trên toàn thế giới được bán cho các khách hàng mua thuốc không có đơn, thông qua các cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng. Hơn 50,0% số thuốc này sau đó không được sử dụng theo đúng cách và cho đúng đối tượng [76]. Việc sử dụng không đúng các thuốc kháng sinh đã làm gia tăng mạnh các dòng vi khuẩn đề kháng, gây mất đi hiệu lực trong điều trị của nhiều dòng thuốc, đặc biệt ở các trường hợp bệnh lý liên quan nhiễm khuẩn cấp tính và nghiêm trọng. Như trong năm 2010, trên thế giới đã ghi nhận hơn 440.000 trường hợp bệnh nhân tử vong do mắc lao đa kháng thuốc tại 69 quốc gia. Số trường hợp tử vong do bất lực trong lựa chọn kháng sinh điều trị ở các bệnh lý cấp tính như sốt rét, thương hàn, lậu cũng không ngừng gia tăng [124]. Song song những điều này là gánh nặng về ngân sách y tế chi trả của các quốc gia cho các trường hợp bệnh nhân phải kéo dài thời gian nằm viện. Với ước tính, chi phí này mỗi năm tại Mỹ là từ 4,0 – 5,0 tỷ USD, tại Khối cộng đồng các quốc gia châu Âu là hơn 9,0 tỷ USD [124]. Trong khi tại các quốc gia đang phát triển, dù chưa có thống kê chung, nhưng riêng tại nhiều nước, con số này là hoàn toàn không nhỏ so với tiềm năng của nền kinh tế [126]. Trước thực tế một số lượng lớn thuốc không được sử dụng đúng quy cách, đưa đến sự lãng phí cùng những biến cố bất lợi cho cá nhân và cộng đồng, năm 2012, TCYTTG trong hướng dẫn chung ban hành đã đưa ra khái niệm “sử dụng thuốc có trách nhiệm”. Trong đó, nhấn mạnh mọi cá nhân, nguồn lực thuộc hệ thống y tế, bao gồm chung các cơ sở bán lẻ thuốc và dược sĩ, người bán lẻ thuốc phụ trách, đều có nghĩa vụ cùng phối hợp tham gia trong việc bảo đảm thuốc được cung ứng và sử dụng cho đúng đối tượng, theo đúng cách, vào đúng thời điểm và phát huy tối đa các giá trị lợi ích [125]. 1.3. THỰC TRẠNG HÀNH NGHỀ DƢỢC CỦA CÁC NHÀ THUỐC 1.3.1. Thực trạng hành nghề dƣợc của các nhà thuốc trên thế giới Chất lượng hành nghề dược của các nhà thuốc luôn được xem là một trong những nhân tố quyết định, có ảnh hưởng sâu rộng và trực tiếp đến chất lượng dùng thuốc của phần lớn người dân trong cộng đồng. NBT với kiến thức và năng lực chuyên môn, chịu trách nhiệm trong cung cấp, hướng dẫn khách hàng về sử 5 dụng, hướng đến việc phát huy tối đa hiệu quả [121]. Trong bối cảnh chung đặt ra về sự phát triển và mở rộng vượt bậc của mạng lưới nhà thuốc, đi kèm những vai trò quan trọng của mạng lưới này trong khâu lưu thông phân phối, đưa thuốc đến tay khách hàng người sử dụng [75] và chăm sóc sức khỏe ban đầu [1] [101] [109], yêu cầu về đảm bảo chất lượng hành nghề dược của các nhà thuốc càng trở thành một trong những chủ đề trọng tâm trong công tác quản lý y tế của các quốc gia. Thế nhưng, trước khi tiêu chuẩn GPP ra đời, thực trạng hoạt động hành nghề dược này tại các nhà thuốc trên thế giới là rất không tốt với nhiều bất cập tồn tại, đe dọa đến sự an toàn, hợp lý và hiệu quả trong dùng thuốc điều trị của người dân. Tiêu biểu và có thể kể đến đầu tiên là vấn đề lạm dụng và vi phạm quy định trong bán lẻ thuốc kê đơn của các nhà thuốc cộng đồng [57] [77]. Thái độ không tốt của NBT là một trong những nguyên chính đưa đến sự phổ biến của tình trạng vi phạm. NBT dù có hiểu biết tốt về quy định nhưng đều cho rằng không cần thiết phải tuân thủ và sẵn sàng vi phạm nếu có yêu cầu đưa ra từ NMT [77]. Trong khi đó, thuốc kê đơn là nhóm thuốc đặc biệt. Việc sử dụng các thuốc kê đơn đòi hỏi cần có sự chấn đoán, chỉ định từ bác sĩ/ nhân viên y tế có chuyên môn để đảm bảo tính chính xác và phù hợp. Việc tự ý dùng thuốc nếu diễn ra sai quy cách sẽ có thể gây nên những biến cố bất lợi, đe dọa đến sức khỏe và tính mạng của người sử dụng [70]. Đồng nghĩa điều này, trong bối cảnh hiểu biết của người dân, đặc biệt tại các quốc gia đang và chậm phát triển về tự dùng thuốc và chăm sóc sức khỏe vẫn còn thấp [61], sự thiếu tuân thủ quy định của các nhà thuốc trong bán lẻ thuốc kê đơn sẽ có thể là tiền đề đưa đến những rủi ro nghiêm trọng cho sức khỏe của người dân trong cộng đồng. TCYTTG trong hướng dẫn ban hành vào năm 2002 về thúc đẩy dùng thuốc hợp lý, cũng nêu rõ: Trên thế giới, ước tính mỗi năm có hơn 50,0% các thuốc không được kê đơn hoặc bán cho đối tượng phù hợp, 50,0% các thuốc không được sử dụng đúng cách. Một trong năm nguyên do chính đưa đến thực trạng này là tình trạng tự ý sử dụng, đặc biệt các thuốc kê đơn của người dân trong cộng đồng [125]. Bên cạnh việc thiếu tuân thủ quy định về bán lẻ thuốc kê đơn, sự không đảm bảo trong trình độ nhân sự chuyên môn và thực hành nghề nghiệp của NBT cũng 6 là những hạn chế được ghi nhận trong thực trạng hoạt động hành nghề dược của các nhà thuốc ở giai đoạn. Minh chứng như ở kết quả khảo sát tại Savanakhet, Lào vào năm 2000: Dưới 10,0% NBT nắm được đầy đủ các văn bản quy định về hành nghề. Văn bản về thuốc cấm là văn bản được NBT có hiểu biết nhiều nhất, với tỷ lệ 58,0%. Gần một nửa thuốc bán ra không có bao bì bảo quản ban đầu (49,0%) hoặc nhãn thuốc (47,3%). Tỷ lệ thuốc được pha trộn chung một gói lên đến 26,2%. Đồng thời, 59,4% khách hàng không nhận được tư vấn từ NBT sau khi mua [108]. Tại Ponhea Kraek, Campuchia, số liệu ghi nhận qua phỏng vấn trực tiếp NBT vào năm 2005: 51,0% NBT chỉ có trình độ tốt nghiệp trung học. 95,0% NBT không có trình độ chuyên môn về dược. Tương ứng điều này, rất ít NBT tại các cơ sở có hiểu biết chuyên môn tốt. Với cụ thể chỉ 10,0% NBT có hiểu biết về các dấu hiệu nguy hiểm khi sử dụng thuốc cho trẻ em. 30,0% NBT có hiểu biết về các trường hợp cần dùng oresol, bao cao su, bổ sung sắt cho phụ nữ mang thai. Đồng thời, dưới 50,0% NBT đưa ra được giải pháp điều trị đúng cho hai tình huống về tiêu chảy cấp và cảm cúm ở đối tượng trẻ em [91]. Trước thực tế đặt ra về sự không tốt trong hoạt động hành nghề dược của các nhà thuốc, dựa trên khuyến nghị của TCYTTG và HHDQT, tiêu chuẩn GPP được nhiều quốc gia đưa vào triển khai thực hiện. Với mong muốn cải thiện chất lượng khâu phân phối thuốc đến tay khách hàng người sử dụng và vấn đề an toàn, hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị của cộng đồng [72]. Tuy nhiên, qua một số khảo sát và nghiên cứu công bố gần đây, thì dường như việc triển khai này đã chưa thể tạo ra hiệu quả như kỳ vọng. Minh chứng đầu tiên với kết quả khảo sát tại Bắc Đảo Síp vào năm 2012, thu thập số liệu qua phỏng vấn trực tiếp NBT và ĐVKH trên cùng tình huống về mua kháng sinh theo đơn. Theo đó, đã có những cải thiện ở mức có ý nghĩa thống kê trên một số chỉ tiêu: 73,3% trường hợp bán thuốc và tư vấn được thực hiện bởi dược sĩ có chuyên môn. Thời gian giao tiếp bình quân của NBT đạt 233 giây so với trước đây 159 giây. Nhưng bên cạnh, một số hạn chế vẫn tồn tại. Như trong thực hành nghề nghiệp, NBT dù có hiểu biết tốt về chuyên môn nhưng đã không duy trì thực hiện. Trên phỏng vấn, các tỷ lệ NBT cho biết sẽ chủ động tư vấn, tư vấn khách hàng về liều dùng, thời gian dùng thuốc đều > 7 90,0%. Đồng thời, 60,0% NBT sẽ có đưa ra ít nhất một thông tin về tác dụng phụ (62,5%) và lưu ý, tương tác khi dùng thuốc (59,2%). Dẫu vậy, trái ngược những tỷ lệ có hiểu biết này, thực tế qua khảo sát đóng vai: Chỉ 74,0% số lượt NBT có chủ động tư vấn, với phần nhiều đều chỉ tập trung về liều dùng của thuốc. Tỷ lệ NBT có tư vấn về số ngày cần dùng và các lưu ý đều dưới 11,0% [56]. Các kết quả thu được của nghiên cứu cũng được xác nhận là có sự tương đồng với kết quả khảo sát trước đó trên 84 nhà thuốc cộng đồng thuộc thủ đô Istanbul, Thổ Nhĩ Kỳ trong năm 2011 [116]. Tại Slovenia, trong năm 2012, nhóm tác giả Horvat, Kos, Koder đã tiến hành một nghiên cứu về đánh giá chất lượng thực hành nghề nghiệp của NBT. Nghiên cứu của nhóm tác giả được thực hiện trên cỡ mẫu 17 nhà thuốc, khảo sát theo phương pháp ĐVKH với ba tình huống về mua paracetamol điều trị đau đầu, cùng 03 KHĐV (02 nữ, 01 nam)/ tình huống. Kết quả quá trình thực hành nghề nghiệp của NBT được nghiên cứu xem xét và đánh giá theo các biến số, phân chia theo hai phân nhóm chất lượng thông tin và cách thức thực hiện. Kết quả: NBT tại các nhà thuốc cộng đồng thuộc Slovenia đã chưa làm tốt vai trò chuyên môn trong thực hành nghề nghiệp. Ở hai tình huống đầu tiên khi khách hàng trực tiếp đưa ra y lệnh, rất ít NBT có quan tâm đặt câu hỏi cho khách hàng. Số ít câu hỏi đưa ra đều chỉ tập trung vào xác định thông tin người dùng thuốc. Số lượt NBT có tư vấn về liều dùng, tương tác, tác dụng phụ đều dưới 30,0%. Ba tỷ lệ này ở tình huống còn lại khi khách hàng mua thuốc theo hình thức kể bệnh có sự cải thiện nhưng cũng chỉ dừng ở mức 53,0%. Cũng theo nhận định của nhóm nghiên cứu: Với việc thời gian giao tiếp bình quân giữa NBT và khách hàng quá thấp (57 giây), nên hạn chế đưa đến về sự không tốt trong số lượng và chất lượng thông tin trao đổi của NBT gần như là tất yếu [71]. Australia là một trong các quốc gia luôn đi đầu trong việc không ngừng tìm kiếm các giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Một số kết quả khảo sát trong giai đoạn hơn một thập niên trở lại đây của các nhà khoa học, quản lý y tế tại Australia cũng minh chứng việc đang còn tồn tại những hạn chế tồn tại trong thực hành nghề nghiệp của NBT tại các nhà thuốc cộng đồng. Như trong năm 2006, ở kết quả điều tra ban đầu trong nghiên cứu can thiệp về 8