Tài liệu đánh giá can thiệp tăng cường kết nối tới điều trị hiv aids của người nhiễm hiv tại ninh bình năm 2015 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG LÊ BẢO CHÂU ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP TĂNG CƯỜNG KẾT NỐI TỚI ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS CỦA NGƯỜI NHIỄM HIV TẠI NINH BÌNH NĂM 2015-2016 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01 Hà nội - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG LÊ BẢO CHÂU ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP TĂNG CƯỜNG KẾT NỐI TỚI ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS CỦA NGƯỜI NHIỄM HIV TẠI NINH BÌNH NĂM 2015-2016 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Mã số chuyên ngành: 60.72.03.01 Hà nội - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu này theo nội dung luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu của tác giả nào khác. Hà nội, ngày 30 tháng 1 năm 2019 Tác giả luận án ii LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của tôi tới hai Thầy hướng dẫn là PGS.TS Nguyễn Hoàng Long và PGS.TS Đỗ Mai Hoa đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt thời gian thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, tập thể các thầy cô giáo Trường Đại học Y tế Công cộng đã hết lòng truyền thụ kiến thức và luôn giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và làm việc tại Trường. Tôi vô cùng biết ơn và cảm tạ sự ủng hộ mạnh mẽ của lãnh đạo Sở Y tế và Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình trong quá trình thực hiện nghiên cứu. Đặc biệt, sự giúp đỡ nhiệt thành của các cán bộ y tế thuộc Sở Y tế, Trung tâm phòng chống HIV/AID, Trung tâm y tế huyện, bệnh viện huyện, trạm y tế xã đã cùng tôi triên khai các hoạt động tại thực địa được thuận lợi và đúng tiến độ. Nghiên cứu của tôi cũng sẽ không thể hoàn thành nếu thiếu sự hợp tác và tham gia của những người có H và những đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng. Tôi hết sức trân trọng và cảm ơn những đóng góp đó cho luận án. Cuối cùng là những lời cảm ơn đặc biệt tôi muốn dành cho gia đình thân yêu của mình: cha mẹ, chồng và các con tôi - những người luôn ủng hộ, động viên tôi trên hành trình học tập và hoàn thành luận án này. Hà nội, tháng 1 năm 2019 Tác giả luận án iii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ACIS Phần mềm hệ thống tiếp cận thông tin y tế AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ARV Thuốc kháng retro vi-rút ART Điều trị kháng vi-rút BN Bệnh nhân BV Bệnh viện CBO Tổ chức dựa vào cộng đồng CBYT Cán bộ y tế CHAI Quỹ sáng kiến tiếp cận y tế Clinton ĐĐV/NVTCCĐ Đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng ĐT Điều trị ĐTNC Đối tượng nghiên cứu ĐTV Điều tra viên HIV Virut gây suy giảm miễn dịch ở người HTKT Hỗ trợ kỹ thuật KH Khách hàng MSM Nam quan hệ tình dục đồng giới NCH Người có H NCMT Nghiện chích ma tuý PBĐX Phân biệt đối xử PKNT Phòng khám ngoại trú PVS Phỏng vấn sâu PNBD Phụ nữ bán dâm QHTD Quan hệ tình dục TTYT Trung tâm y tế TLN Thảo luận nhóm TTPC HIV/AIDS Trung tâm phòng chống HIV/AIDS TVXN HIV Tư vấn xét nghiệm HIV UNAIDS Chương trình Liên hợp quốc về phòng chống HIV/AIDS WHO Tổ chức Y tế Thế giới iv MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... ii LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................ iii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ........................................................................... iv MỤC LỤC .................................................................................................................. v DANH MỤC CÁC BẢNG ......................................................................................... x DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... xii DANH MỤC CÁC HÌNH ....................................................................................... xiii TÓM TẮT LUẬN ÁN ................................................................................................ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ....................................................................................... 7 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 8 1.1. Một số khái niệm/thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu ............................... 8 1.1.1 Tư vấn và xét nghiệm HIV .................................................................... 8 1.1.2. Chẩn đoán nhiễm HIV .......................................................................... 9 1.1.3. Điều trị HIV .......................................................................................... 9 1.1.4. Tiếp cận điều trị HIV .......................................................................... 12 1.1.5. Mất dấu sau chẩn đoán nhiễm HIV .................................................... 12 1.1.6. Kết nối từ chẩn đoán tới điều trị HIV ................................................. 12 1.1.7. Chuyển gửi người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị HIV ................... 13 1.2. Tình hình nhiễm HIV trên thế giới và tại Việt Nam .................................. 13 1.2.1.Trên thế giới......................................................................................... 13 1.2.2. Việt Nam ............................................................................................. 14 1.3. Tiếp cận điều trị HIV ................................................................................. 16 1.3.1. Khung kết nối dịch vụ từ xét nghiệm tới điều trị HIV: ...................... 16 1.3.2. Thời gian và tình trạng sức khoẻ khi tiếp cận điều trị ........................ 20 1.3.3. Bao phủ điều trị ARV ......................................................................... 21 1.3.4. Mô hình chuyển gửi người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị HIV ..... 23 v 1.4. Các rào cản tiếp cận điều trị HIV của người nhiễm .................................. 26 1.4.1. Lý thuyết, phân loại và phương pháp thu thập thông tin về rào cản tiếp cận dịch vụ điều trị HIV ............................................................................... 26 1.4.2. Tổng quan rào cản tiếp cận điều trị HIV trên thế giới ........................ 28 1.4.3. Rào cản trong tiếp cận điều trị HIV tại Việt Nam .............................. 32 1.5. Tổng quan can thiệp tăng cường kết nối người nhiễm tới điều trị HIV .... 36 1.6. Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu ............................................................... 41 1.6.1. Thông tin địa lý-kinh tế ...................................................................... 41 1.6.2. Dịch HIV/AIDS tại Ninh Bình ........................................................... 42 1.6.3. Tổ chức cung cấp dịch vụ tư vấn xét nghiệm và điều trị HIV tại Ninh Bình............................................................................................................... 43 1.6.4. Quy trình chuyển gửi người nhiễm từ tư vấn xét nghiệm tới điều trị HIV tại Ninh Bình ........................................................................................ 45 KHUNG LÝ THUYẾT NGHIÊN CỨU................................................................ 48 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 53 2. 1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 53 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu định lượng: ..................................................... 53 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu định tính: ......................................................... 53 2.2. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 54 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................. 55 2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: .......................................................... 57 2.4.1. Nghiên cứu định lượng: ...................................................................... 57 2.4.2. Nghiên cứu định tính .......................................................................... 57 2.5. Phương pháp và công cụ đánh giá trước can thiệp .................................... 59 2.5.1. Phương pháp thu thập số liệu đánh giá trước can thiệp ...................... 59 2.5.2. Biến số/chủ đề chính của đánh giá trước can thiệp ............................ 61 2.5.3. Công cụ thu thập số liệu đánh giá trước can thiệp .............................. 63 2.6. Khung logic, giải pháp và công cụ can thiệp ............................................. 64 2.6.1. Mục đích can thiệp.............................................................................. 64 vi 2.6.2. Khung logic can thiệp: ........................................................................ 64 2.6.3. Các hoạt động và công cụ can thiệp ................................................... 65 2.7. Phương pháp và công cụ đánh giá sau can thiệp ....................................... 68 2.7.1. Phương pháp thu thập số liệu sau can thiệp ........................................ 68 2.7.2. Chỉ số/chủ đề đánh giá sau can thiệp chính ....................................... 68 2.7.3. Công cụ thu thập số liệu sau can thiệp ............................................... 71 2.8. Quy trình thu thập thông tin và điều tra viên ............................................. 71 2.8.1. Quy trình thu thập thông tin trong nghiên cứu: .................................. 71 2.8.2. Điều tra viên: ...................................................................................... 72 2.9. Sai số và khống chế sai số ......................................................................... 72 2.10. Xử lý và phân tích số liệu ........................................................................ 73 2.10.1. Phân tích và xử lý số liệu định lượng: .............................................. 73 2.10.2. Xử lý và phân tích số liệu định tính .................................................. 73 2.11. Vấn đề đạo đức ........................................................................................ 74 Chương 3. KẾT QUẢ ......................................................................................... 75 3.1. Thực trạng kết nối tới điều trị của người nhiễm HIV tại Ninh Bình trước can thiệp ............................................................................................................ 75 3.1.1. Một số đặc điểm nhân khẩu học của người chẩn đoán nhiễm HIV trước can thiệp .............................................................................................. 75 3.1.2. Kết nối tới điều trị HIV của người nhiễm năm 2014 tại Ninh Bình ... 77 3.2. Rào cản kết nối tới điều trị HIV của người nhiễm năm 2014 tại Ninh Bình (trước can thiệp)................................................................................................ 81 3.2.1. Nhận thức của người nhiễm về kỳ thị, phân biệt đối xử liên quan đến HIV và sợ lộ tình trạng nhiễm ...................................................................... 81 3.2.2. Nhận thức của người nhiễm về ý nghĩa/tầm quan trọng của điều trị HIV ............................................................................................................... 82 3.2.3. Người nhiễm chưa hài lòng/chưa tin tưởng dịch vụ tư vấn xét nghiệm và điều trị HIV .............................................................................................. 84 3.2.4. Chuyển gửi từ tư vấn xét nghiệm tới điều trị chưa hiệu quả: ............. 85 vii 3.2.5. Hỗ trợ của đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng chưa hiệu quả................................................................................................................. 86 3.2.6. Hỗ trợ của gia đình và địa phương ..................................................... 87 3.3. Kết nối tới điều trị của người nhiễm tại Ninh Bình sau can thiệp ............. 87 3.3.1. Một số đặc điểm của người nhiễm HIV trước và sau can thiệp ......... 87 3.3.2. Kết quả kết nối người nhiễm tới điều trị HIV trước và sau can thiệp 89 3.4. Đánh giá kết quả các hoạt động can thiệp tăng cường kết nối người nhiễm tới điều trị HIV ................................................................................................. 97 3.4.1. Thử nghiệm sử dụng phần mềm hỗ trợ quản lý và theo dõi hoạt động chuyển gửi người nhiễm (phần mềm ACIS)................................................. 97 3.4.2. Đào tạo nâng cao kiến thức, thực hành cho CBYT về tư vấn sau xét nghiệm, chuyển gửi, điều trị HIV, bảo mật thông tin người nhiễm và chống kỳ thị liên quan đến HIV ............................................................................ 101 3.4.3. Tập huấn cho đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng về điều trị HIV và tư vấn, chuyển gửi người nhiễm kết nối sớm tới điều trị HIV ...... 105 3.4.4. Kết quả về sự hài lòng và thay đổi nhận thức của người nhiễm về điều trị HIV ......................................................................................................... 106 3.5. Đánh giá về tính phù hợp và khả năng duy trì của hoạt động can thiệp thực hiện trong nghiên cứu ..................................................................................... 108 3.5.1. Đánh giá về tính phù hợp của các hoạt động can thiệp .................... 108 3.5.2. Đánh giá về tính duy trì của các hoạt động can thiệp trong nghiên cứu .................................................................................................................... 111 Chương 4. BÀN LUẬN..................................................................................... 114 4.1. Đặc điểm nhân khẩu học của người nhiễm trước và sau can thiệp ......... 114 4.2. Rào cản kết nối người nhiễm tới điều trị HIV trước và sau can thiệp: .... 114 4.2.1. Kỳ thị và phân biệt đối xử liên quan đến HIV/AIDS ....................... 114 4.2.2. Nhận thức của người nhiễm về ý nghĩa của điều trị HIV ................. 116 4.2.3. Sự hài lòng với dịch vụ tư vấn xét nghiệm HIV: ............................. 116 4.2.4. Tư vấn sau xét nghiệm HIV và chuyển gửi ...................................... 118 viii 4.3. Kết nối người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị HIV trước và sau can thiệp ........................................................................................................................ 120 4.3.1. Kết nối từ xét nghiệm tới điều trị HIV ............................................. 120 4.3.3. Thời gian và tình trạng sức khoẻ khi tiếp cận điều trị của người nhiễm trước và sau can thiệp ................................................................................. 122 4.3.4. Khác biệt về giới trong kết nối từ xét nghiệm tới điều trị của người nhiễm .......................................................................................................... 123 4.4. Kết quả và tính phù hợp, duy trì của các can thiệp triển khai trong nghiên cứu .................................................................................................................. 125 4.4.1. Can thiệp thông qua phần mềm chuyển gửi người nhiễm ACIS ...... 125 4.4.2. Can thiệp thông qua tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho CBYT............ 128 4.4.3. Can thiệp thông qua tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho ĐĐV/NVTCCĐ .................................................................................................................... 130 4.5. Hạn chế của nghiên cứu ........................................................................... 131 4.6. Đóng góp của luận án .............................................................................. 133 KẾT LUẬN ............................................................................................................ 136 KHUYẾN NGHỊ .................................................................................................... 138 TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 140 PHỤ LỤC ............................................................................................................... 151 Phụ lục 1. Quá trình rà soát người nhiễm HIV tham gia nghiên cứu trước và sau can thiệp (năm 2014 và 2016) ................................................................. 151 Phụ lục 2. Một số đặc điểm nhân khẩu học của người nhiễm HIV tại Ninh Bình trước và sau can thiệp ..................................................................................... 153 Phụ lục 3: Một số thông tin nhân khẩu học của cán bộ y tế tham gia nghiên cứu định tính trước và sau can thiệp ...................................................................... 155 Phụ lục 4. Phiếu thông tin giới thiệu nghiên cứu và mẫu đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu........................................................................................ 157 Phụ lục 5. Công cụ thu thập số liệu ................................................................ 161 Phụ lục 6. Phân loại giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV/AIDS theo WHO ......... 195 ix Phụ lục 7. Thay đổi tiêu chuẩn điều trị ARV theo hướng dẫn của WHO và tại Việt Nam ......................................................................................................... 197 Phụ lục 8. Khuyến nghị mô hình tổ chức, quản lý, hỗ trợ việc kết nối dịch vụ từ xét nghiệm tới điều trị cho người nhiễm .................................................... 199 Phụ lục 9. Các chương trình tập huấn cho CBYT và ĐĐV/NVTCCĐ .......... 200 Phụ lục 10. Bản đồ hành chính tỉnh Ninh Bình .............................................. 209 Phụ lục 11. Giới thiệu về phần mềm ACIS - Hỗ trợ chuyển gửi người nhiễm ........................................................................................................................ 210 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Ước tính số nhiễm HIV, tử vong do AIDS và điều trị ARV trên toàn cầu và theo khu vực năm 2010 và 2015 .......................................................................... 14 Bảng 1.2. Tổng quan các rào cản tiếp cận điều trị HIV tại các quốc gia có mức thu nhập thấp và trung bình ............................................................................................ 29 Bảng 2.1. Cỡ mẫu định tính trước và sau can thiệp ................................................. 58 Bảng 2.2. Mô tả hoạt động can thiệp trong nghiên cứu ........................................... 67 Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học và kết nối điều trị của người nhiễm HIV tại Ninh Bình năm 2014 ................................................................................................. 75 Bảng 3.2. Thời gian từ khi có kết quả xét nghiệm HIV (+) tới khi tiếp cận điều trị HIV của người nhiễm tại Ninh Bình trước can thiệp................................................ 78 Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm tế bào CD4 và đánh giá giai đoạn lâm sàng của người nhiễm khi tiếp cận điều trị HIV tại Ninh Bình trước can thiệp ...................... 79 Bảng 3.4. Một số yếu tố liên quan tới kết nối điều trị HIV của người nhiễm tại Ninh Bình năm 2014 .......................................................................................................... 80 x Bảng 3.5. Một số đặc điểm nhân khẩu học của người nhiễm tại Ninh Bình trước và sau can thiệp (năm 2014 và 2016) ............................................................................ 88 Bảng 3.6. Ước tính tỷ lệ bao phủ điều trị ARV tại Ninh Bình trước và sau can thiệp .................................................................................................................................. 91 Bảng 3.7. Thời gian và tình trạng sức khoẻ của người nhiễm khi tiếp cận điều trị trước và sau can thiệp ............................................................................................... 92 Bảng 3.8: Chỉ số hiệu quả sau can thiệp so với trước can thiệp .............................. 93 Bảng 3.9. Một số đặc điểm nhân khẩu học, hành vi nguy cơ và nơi xét nghiệm của người nhiễm đã tiếp cận điều trị HIV trước và sau can thiệp ................................... 94 Bảng 3.10. Tỷ lệ vào điều trị ARV trong vòng 6 tháng sau của người nhiễm theo giới trước và sau can thiệp ........................................................................................ 96 Bảng 3.11. Kết quả thực hiện chuyển gửi BN từ cơ sở TVXN tới PKNT qua ACIS ................................................................................................................................ 100 Bảng 3.12. Điểm trung bình kiến thức, thực hành của CBYT trước-sau tập huấn 103 Bảng 3.13. Lý do trì hoãn điều trị liên quan đến nhận thức của người nhiễm trước và sau can thiệp ....................................................................................................... 108 Bảng 3.14. Nhận định về tính phù hợp của các giải pháp cải thiện thực hiện trong nghiên cứu............................................................................................................... 109 Bảng 3.15. Nhận định về tính duy trì của các giải pháp cải thiện thực hiện trong nghiên cứu............................................................................................................... 111 xi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1. Ước tính số hiện nhiễm, mới nhiễm và tử vong do AIDS tại Việt Nam 2000-2015 ................................................................................................................. 15 Biểu đồ 1.2. Thực trạng kết nối chăm sóc và điều trị người nhiễm HIV tại Mỹ ...... 17 Biểu đồ 1.3. Khung kết nối chẩn đoán-điều trị HIV tại Việt Nam (12/2012) .......... 18 Biểu đồ 1.4. Kết nối chẩn đoán-điều trị HIV tại Điện Biên, tháng 6/2013 .............. 18 Biểu đồ 1.5. Số tế bào CD4 của người nhiễm lúc bắt đầu điều trị ARV năm 2011 . 21 Biểu đồ 1.6. Khoảng trống điều trị ARV của người nhiễm HIV tại khu vực Châu ÁThái Bình Dương (2005-2016) ................................................................................. 22 Biểu đồ 1.7. Tỷ lệ bao phủ của chương trình điều trị ARV tại Việt Nam (20002017) ......................................................................................................................... 23 Biểu đồ 1.8. Chiều hướng dịch HIV/AIDS và tử vong qua các năm tại Ninh Bình . 42 Biểu đồ 3.1. Khung kết nối từ chẩn đoán-điều trị HIV trước can thiệp.................... 77 Biểu đồ 3.2. Khung kết nối chẩn đoán-điều trị HIV của người nhiễm HIV tại Ninh Bình trước-sau can thiệp ........................................................................................... 90 Biểu đồ 3.3. So sánh tỷ lệ bao phủ ARV toàn quốc và tỷ lệ ước tính của nghiên cứu tại Ninh Bình (2014-2016) ........................................................................................ 91 Biểu đồ 3.4. Khung kết nối dịch vụ từ xét nghiệm tới điều trị HIV tại Ninh Bình trước và sau can thiệp theo giới ................................................................................ 96 Biểu đồ 3.5. Điểm trung bình kiến thức về điều trị và tư vấn, chuyển gửi người nhiễm tới điều trị HIV của ĐĐV/NVTCCĐ trước-sau khoá học ........................... 106 Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ hài lòng của người nhiễm tham gia khảo sát trước-sau can thiệp với dịch vụ tư vấn xét nghiệm và điều trị HIV ....................................................... 107 Biểu đồ 3.7. Đánh giá tính phù hợp của can thiệp .................................................. 113 Biểu đồ 3.8. Đánh giá tính duy trì của can thiệp .................................................... 113 xii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Quy trình chăm sóc và điều trị liên tục cho người nhiễm HIV................ 10 Hình 1.2. Mục tiêu 90-90-90 và Khung kết nối dịch vụ từ xét nghiệm-điều trị của Việt Nam (2015) ....................................................................................................... 19 Hình 1.3. Quy trình chuyển gửi BN từ TVXN HIV tới phòng khám ngoại trú và các bên liên quan chính tại Ninh Bình ............................................................................ 46 Hình 1.4. Khung kết nối dịch vụ từ chẩn đoán tới điều trị HIV .............................. 48 Hình 1.5. Mô hình 4+1 về yếu tố quyết định tiếp cận điều trị HIV sớm ở người nhiễm ........................................................................................................................ 51 Hình 1.6. Rào cản tiếp cận điều trị HIV sớm........................................................... 52 Hình 2.1. Mô hình thiết kế nghiên cứu .................................................................... 54 Hình 2.3. Lựa chọn và xác định tiếp cận điều trị HIV của người nhiễm trong nghiên cứu ............................................................................................................................ 60 Hình 2.4. Mục đích nghiên cứu định tính trước và sau can thiệp ............................ 61 Hình 2.5. Khung logic can thiệp .............................................................................. 66 xiii TÓM TẮT LUẬN ÁN Tại Việt Nam, các nghiên cứu trên nhóm người nhiễm chủ yếu tập trung vào tìm hiểu việc tuân thủ và duy trì điều trị của người nhiễm điều trị kháng vi-rút (ARV), các báo cáo về giai đoạn trước đó trong quy trình điều trị HIV - giai đoạn từ khi phát hiện dương tính tới tiếp cận điều trị - còn ít. Các can thiệp nhằm tăng cường kết nối người nhiễm tới điều trị sớm có ý nghĩa vô cùng quan trọng bởi nếu không có các hoạt động kết nối hoặc kết nối không hiệu quả, các nỗ lực mở rộng hoạt động tư vấn xét nghiệm HIV và điều trị ARV sẽ bị lãng phí, người nhiễm không hoặc chậm trễ trong việc điều trị, ảnh hưởng tới sức khoẻ và gia tăng nguy cơ lây nhiễm trong cộng đồng. Nghiên cứu “Đánh giá can thiệp tăng cường kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV tại Ninh Bình năm 2015-2016” được thực hiện nhằm cung cấp những bằng chứng cụ thể về thực trạng kết nối tới điều trị HIV của người nhiễm, những rào cản tiếp cận và kết quả của một số giải pháp nhằm cải thiện tiếp cận điều trị sớm của người nhiễm HIV. Nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu triển khai được tiến hành qua 3 giai đoạn: đánh giá trước can thiệp (năm 2014-2015), thực hiện can thiệp và đánh giá sau can thiệp (năm 2016-2017). Nghiên cứu được thực hiện tại Ninh Bình là một trong 10 tỉnh có tỷ lệ mới nhiễm cao nhất toàn quốc năm 2013. Phương pháp theo dõi hồi cứu qua số liệu sẵn có được sử dụng để thu thập thông tin về kết nối điều trị của người nhiễm trong vòng 6 tháng kể từ khi có kết quả xét nghiệm HIV dương tính, thời gian và tình trạng sức khoẻ khi đăng ký điều trị. Thông tin định tính được thu thập qua các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm nhằm tìm hiểu các rào cản kết nối điều trị và góp phần đánh giá kết quả can thiệp. Sau can thiệp, tỷ lệ tiếp cận điều trị của người nhiễm trong 6 tháng theo dõi tăng từ 52% lên 72,7% (p<0,05) và trong số đó, tỷ lệ người nhiễm vào điều trị ARV đã tăng từ 80% lên 93,8% (p<0,05). Tỷ lệ mất dấu sau đăng ký điều trị giảm từ 20% còn 6,3%. Thời gian từ khi có kết quả xét nghiệm dương tính tới khi tiếp cận điều trị đã giảm đi nhiều so với trước can thiệp, trong đó trung vị thời gian đã giảm từ 7 1 xuống 3 ngày (p<0,05). Tuy nhiên, các chỉ số về tình trạng sức khoẻ khi tiếp cận điều trị chưa cải thiện nhiều, tỷ lệ bệnh nhân đến điều trị ở giai đoạn lâm sàng muộn 3, 4 giảm nhẹ (từ 55% xuống 46%), nhưng trung vị số tế bào CD4 cũng giảm từ 154 tế bào/mm3 còn 109 tế bào/mm3, cho thấy tình trạng tiếp cận muộn ở giai đoạn trước đó, giai đoạn xét nghiệm HIV còn phổ biến. Nghiên cứu cũng cho thấy kỳ thị, phân biệt đối xử và lo sợ lộ tình trạng bệnh là rào cản quan trọng nhất ảnh hưởng tới quyết định tìm kiếm và tiếp cận điều trị của người nhiễm. Bên cạnh đó, thiếu kiến thức, thông tin về điều trị HIV do tư vấn chưa hiệu quả, hệ thống chuyển gửi thụ động, một chiều, không hài lòng, không tin tưởng chất lượng dịch vụ tư vấn xét nghiệm và điều trị HIV cùng với việc thiếu hỗ trợ từ nhóm đồng đẳng là những rào cản chính dẫn đến trì hoãn tiếp cận điều trị của người nhiễm. Nghiên cứu đã triển khai các hoạt động can thiệp tập trung vào cải thiện kết nối người nhiễm tới điều trị gồm: (1) Thử nghiệm chuyển gửi người nhiễm từ cơ sở tư vấn xét nghiệm HIV tới phòng khám ngoại trú qua phần mềm hệ thống tiếp cận thông tin y tế (ACIS); (2) Tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho CBYT về chuyển gửi, tư vấn xét nghiệm, bảo mật thông tin người nhiễm, điều trị HIV, chống kỳ thị liên quan đến HIV/AIDS; (3) Tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho nhóm đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng về tư vấn điều trị HIV và chuyển gửi. Đánh giá sau can thiệp cho thấy các giải pháp này đều phù hợp và có ý nghĩa trong việc tăng cường tiếp cận điều trị sớm của người nhiễm trên địa bàn can thiệp. Mặc dù chưa đánh giá được mức độ tác động của từng can thiệp trong nghiên cứu tới sự gia tăng tỷ lệ tiếp cận điều trị của người nhiễm (52% lên 72,7%), nhưng mức tăng tỷ lệ bao phủ ARV của người nhiễm trước-sau can thiệp cao hơn nhiều so với mức tăng của toàn quốc cùng thời điểm (18,5% và 10%) cùng với thời gian từ khi xét nghiệm tới điều trị sau can thiệp ngắn hơn nhiều so với trước can thiệp (trung vị giảm còn 3 ngày so với 7 ngày) cho thấy ảnh hưởng tích cực của các giải pháp cải thiện đã thực hiện. Các đánh giá định tính trong nghiên cứu cho thấy sự hài lòng với dịch vụ và nhận thức về điều trị HIV người nhiễm đã cải thiện rõ rệt. Nghiên cứu cũng cho thấy vai trò quan trọng của nữ giới trong thúc đẩy tiếp cận điều trị sớm, không chỉ của bản thân mà tới chồng/bạn tình dù chịu áp lực về rào cản nặng nề hơn 2 nam giới. Tỷ lệ tiếp cận điều trị HIV của nữ giới luôn cao hơn nam, tuy nhiên, mức độ gia tăng tỷ lệ này ở nam giới cao gần gấp đôi so với nữ giới sau 2 năm theo dõi (nam tăng 24,4%, nữ tăng từ 13,1%). Đánh giá sau can thiệp cho thấy các giải pháp này đều cần được tiếp tục thực hiện nhưng cần có những điều chỉnh về thiết kế, tổ chức để tăng tính thực thi và duy trì như các phần mềm chuyển gửi, điều trị và quản lý người nhiễm cần được kết nối và cân nhắc tích hợp trong quá trình xây dựng hồ sơ quản lý sức khoẻ cá nhân nhưng phải đảm bảo tính bảo mật cho BN. Hoạt động tập huấn cho CBYT triển khai trong nghiên cứu cần được chuẩn hoá thành chương trình đào tạo liên tục và mở rộng đối tượng đào tạo để tăng cường nhận thức và thực hành cho CBYT. Cuối cùng, bên cạnh đào tạo, nâng cao năng lực cho các nhóm hỗ trợ về điều trị HIV, nên huy động rộng rãi các đối tượng khác như người nhiễm, cộng tác viên y tế/nhân viên y tế thôn xóm, tình nguyện viên.... tham gia các nhóm hỗ trợ để tăng tính cam kết, mở rộng phạm vi, đảm bảo sự duy trì và ổn định của hoạt động. Trên hết, vai trò chỉ đạo của Sở Y tế là rất quan trọng trong việc điều phối và ban hành các chính sách, giám sát, đánh giá để đảm bảo sự kết nối giữa các cơ sở cung cấp dịch vụ, các cấp quản lý và tuân thủ các quy định về đào tạo, nâng cao năng lực, bảo mật thông tin, chống KT&PBĐX liên quan đến HIV/AIDS trong toàn bộ hệ thống y tế. 3 ĐẶT VẤN ĐỀ HIV/AIDS là vấn đề sức khoẻ ưu tiên toàn cầu và gây ra gánh nặng bệnh tật lớn, đặc biệt ở các nước phát triển. Tính đến cuối năm 2017, khoảng 35 triệu người đã chết vì AIDS trên toàn cầu và khoảng 36,9 triệu người hiện nhiễm HIV [91]. Ở Việt Nam, kể từ ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào năm 1990, tính đến 30/6/2017, số người nhiễm HIV hiện được báo cáo đang còn sống là 209.591 trường hợp, số bệnh nhân AIDS là 90.190 và tổng số người nhiễm HIV tử vong là 90.980 trường hợp. Mặc dù số nhiễm HIV phát hiện mới có xu hướng giảm tuy nhiên vẫn ở mức cao, mỗi năm Việt Nam có khoảng 10.000 ca nhiễm mới và 2000-3000 trường hợp tử vong do HIV/AIDS, gây tác động lớn về về sức khoẻ, kinh tế, xã hội [14]. Đối với người nhiễm HIV, việc tiếp cận sớm tới điều trị sau khi biết tình trạng HIV là vô cùng quan trọng để được chăm sóc kịp thời, duy trì cuộc sống và giảm nguy cơ lây nhiễm HIV cho cộng đồng. Khi tiếp cận cơ sở điều trị HIV, người nhiễm được đánh giá tình trạng sức khoẻ, theo dõi, quản lý và được điều trị kháng vi-rút (ARV) khi đủ điều kiện theo hướng dẫn quốc gia. Những năm gần đây, tiêu chuẩn điều trị ARV trên thế giới cũng như của Việt Nam ngày càng được mở rộng, người nhiễm tiếp cận cơ sở điều trị HIV sớm đồng nghĩa với việc sớm được điều trị ARV. Điều trị ARV được chứng minh có tác dụng ức chế sự nhân lên của vi-rút HIV, phục hồi chức năng miễn dịch cho người bệnh . Do đó, người nhiễm được điều trị ARV sớm và duy trì điều trị tốt sẽ có tuổi thọ không thua kém người bình thường, duy trì sức khoẻ, khả năng lao động, cải thiện chất lượng cuộc sống [98, 104]. Bên cạnh đó, điều trị ARV được chứng minh làm giảm đến 95% khả năng lây nhiễm HIV cho người khác, vì vậy việc tiếp cận điều trị sớm mang ý nghĩa dự phòng quan trọng, là một trong những giải pháp trọng tâm để có thể kết thúc đại dịch AIDS vào năm 2030 [91, 99, 104, 105]. Tại Việt Nam, những nỗ lực mở rộng điều trị ARV đã giúp gia tăng số người được điều trị ARV và làm giảm đáng kể số tử vong AIDS hàng năm. Tính đến tháng 6/2017, hoạt động điều trị ARV đã được triển khai ở tất cả 63 tỉnh/thành phố 4 với tổng số 119.575 người nhiễm được điều trị [13, 14]. Nhờ điều trị ARV mà Việt Nam đã ngăn ngừa cho khoảng 150.000 người thoát khỏi tử vong do AIDS trong giai đoạn 2001-2015 [11]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc hỗ trợ người nhiễm HIV kết nối tới điều trị sau khi xét nghiệm dương tính còn chưa được chú ý trong khi họ phải đối mặt với nhiều loại rào cản dẫn tới việc trì hoãn tiếp cận điều trị còn phổ biến [101]. Trên toàn cầu, năm 2015 ước tính mới có khoảng 46% người nhiễm HIV được điều trị ARV, tăng lên 59% vào năm 2017 và khoảng 2/3 ca tử vong do HIV chưa bao giờ được điều trị ARV [105]. Tại Việt Nam, theo báo cáo của Cục phòng chống HIV/AIDS, tỷ lệ bao phủ ARV năm 2014 đạt khoảng 37%, tăng lên 47% năm 2016 và đến năm 2017 mới có xấp xỉ 50% số người nhiễm còn sống được điều trị ARV. Thêm vào đó, tình trạng tiếp cận điều trị ở giai đoạn muộn với chỉ số tế bào lympho CD4 thấp còn phổ biến, năm 2013, ước tính 50% người nhiễm tiếp cận điều trị ARV ở ngưỡng CD4 dưới 100 tế bào/mm3. Hậu quả không chỉ dẫn tới giảm hiệu quả điều trị, tăng gánh nặng bệnh tật, nguy cơ tử vong cho người nhiễm mà còn gia tăng nguy cơ lây nhiễm HIV trong cộng đồng và tăng chi phí cho hệ thống y tế [20, 91, 104]. Thu hẹp khoảng trống từ xét nghiệm tới điều trị HIV là một trong những ưu tiên hàng đầu tại Việt Nam trong giai đoạn hiện nay để đạt được mục tiêu 90-90-90 của Liên hiệp quốc vào năm 2020, tiến tới chấm dứt đại dịch AIDS vào năm 2030. Mặc dù trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá và can thiệp nhằm tăng cường kết nối người nhiễm tới điều trị HIV nhưng kết quả cho thấy ở các quốc gia, khu vực khác nhau với các điều kiện kinh tế, nguồn lực và đặc điểm dịch tễ cũng như tổ chức hệ thống y tế khác nhau, việc triển khai và hiệu quả của các can thiệp cũng khác nhau [55, 77, 114]. Do đó, cần có những đánh giá để có thể cung cấp các bằng chứng cụ thể về hiệu quả can thiệp phù hợp cho mỗi địa phương, khu vực [62, 106]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trên người nhiễm HIV chủ yếu tập trung vào tìm hiểu việc tuân thủ và duy trì điều trị của nhóm điều trị ARV, các báo cáo về giai đoạn trước đó trong quy trình điều trị HIV - giai đoạn từ khi phát hiện dương tính tới tiếp cận điều trị - còn ít. Đặc biệt, trong bối cảnh hiện nay khi hệ thống phòng chống HIV/AIDS tại Việt Nam đang thay đổi mạnh mẽ nhằm đáp ứng với thay đổi 5 về tình hình dịch HIV cũng như nguồn lực quốc tế bị cắt giảm, rất cần có những nghiên cứu đánh giá đầy đủ về khoảng trống từ chẩn đoán tới điều trị HIV/AIDS, các rào cản trong kết nối người nhiễm tới điều trị cũng như những giải pháp can thiệp phù hợp nhằm xoá bỏ những rào cản này, góp phần quan trọng trong việc mở rộng độ bao phủ và hiệu quả điều trị HIV/AIDS. Ninh Bình, một tỉnh vùng đồng bằng Bắc Bộ, là 1 trong 10 tỉnh có số người phát hiện nhiễm HIV năm 2013 tăng cao nhất so với năm 2012 trên toàn quốc. Tỷ lệ hiện nhiễm trong cộng đồng dân cư của toàn tỉnh năm 2013 là 0,28%, cao hơn so với tỷ lệ chung toàn quốc cũng như của khu vực đồng bằng Bắc Bộ. Tính đến cuối năm 2013, số người nhiễm HIV đang điều trị ARV tại các cơ sở điều trị trên toàn tỉnh là 731, chỉ chiếm khoảng gần 1/3 tổng số trường hợp dương tính theo báo cáo phát hiện, trong đó số người nhiễm có xét nghiệm tế bào CD4 thấp dưới 50 tế bào/mm3 rất phổ biến [17, 31]. Vậy lý do nào khiến khoảng 2/3 số người được phát hiện dương tính những không đến các cơ sở điều trị ARV, mặc dù thuốc ARV được cung cấp miễn phí? Những rào cản nào khiến người nhiễm tại Ninh Bình trì hoãn tiếp cận điều trị sau khi biết tình trạng nhiễm HIV? Chương trình phòng chống HIV/AIDS nên thực hiện những giải pháp phù hợp nào để thúc đẩy người nhiễm tại Ninh Bình và các địa phương có điều kiện tương đồng đến các cơ sở điều trị sớm, ngay sau khi nhận được kết quả xét nghiệm khẳng định dương tính với HIV? Để có cơ sở trả lời các câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá can thiệp tăng cường kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV tại Ninh Bình năm 2015-2016”. 6