Tài liệu Đặc điểm tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ NGỌC HÀ ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ DÙNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN, NĂM 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ NGỌC HÀ ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ DÙNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số:62722050 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS DƯƠNG HỒNG THÁI THÁI NGUYÊN, NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập và các kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất ký công trình nào khác. Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Tác giả luận án Nguyễn Thị Ngọc Hà LỜI CẢM ƠN Luận văn được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cám ơn tới: - Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học, Bộ môn Nội của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. - Ban Giám đốc bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên , Khoa Nội Tim Mạch, Khoa Nội Tiêu Hóa, Khoa Hóa sinh, Khoa Huyết học, Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. - Xin trân trọng cám ơn PGS.TS.Dương Hồng Thái – Phó giám đốc bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, Trưởng bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn. - Xin trân trọng cảm ơn các Thày, Cô trong Hội đồng chấm luận án, song đã đánh giá công trình nghiên cứucủa tôi một cách công minh. Các ý kiến góp ý của các Thày, Cô sẽ là bàihọc cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa học sau này. Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến: - Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Nội Tim mạch và Khoa Nội Tiêu hóa đã cho tôi có điều kiện học tập và hoàn thành luận văn. - Các bạn bè đồng nghiệp và người thân trong gia đình đãđộng viên khíchlệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này. Thái Nguyên, ngày 29 tháng 10 năm 2018 Nguyễn Thị Ngọc Hà DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ADP : Adenosin phosphat AHA/ACC :American Heart Association/American Cardiology Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ BMV : Bệnh mạch vành BTTMCB : Bệnh tim thiếu máu cục bộ CAD : Chronic Coronary Artery Disease Bệnh mạch vành CVD : Cardio Vascular Disease Bệnh tim mạch DD : Dạ dày DD-TT : Dạ dày – tá tràng ĐMV : Động mạch vành ĐTNÔĐ : Đau thắt ngực ổn định LZ : Lanza NMCT : Nhồi máu cơ tim XHTH : Xuất huyết tiêu hóa WHO : Tổ chức Y tế thế giới College of MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3 1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ ........................................................................ 3 1.2. Dịch tễ học ................................................................................................. 4 1.3. Nguyên nhân .............................................................................................. 4 1.4. Cơ chế bệnh sinh. ....................................................................................... 5 1.5. Chẩn đoán ................................................................................................... 6 1.6. Điều trị........................................................................................................ 8 1.7. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu ........................................................ 15 1.8. Tổn thương dạ dày ................................................................................... 19 1.9. Các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày .......................................................... 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 26 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 27 Thời gian : từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2018. ............................................... 27 2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 27 2.4. Nội dung nghiên cứu. ............................................................................... 27 2.5. Phân tích số liệu ....................................................................................... 34 2.6. Sơ đồ nghiêncứu....................................................................................... 34 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 35 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 36 3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu. .................................. 36 3.2. Liên quan giữa tổn thương dạ dày tá tràng và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu ................................................................................ 43 Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 49 4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ................................... 49 4.2. Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và cách dùng thuốc của nhóm đối tượng nghiên cứu ...................... 56 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 60 KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1: Phân loại cơn đau thắt ngực .............................................................. 8 Bảng 2.1. Phân loại mức độ mất máu ............................................................. 34 Bảng 2.2. Phân loại chảy máu ổ loét qua nội soi theo Forrest ........................ 34 Bảng 3.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu phân bố theo tuổi và giới .................................................................................................... . 37 Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu .......................... 38 Bảng 3.3. Liên quan giới tính và rối loạn chuyển hóa lipid............................ 38 Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................... 39 Bảng 3.5. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu phân bố theo thời gian bệnh tim thiếu máu cục bộ ............................................................................................. 39 Bảng 3.6 : Đặc điểm sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu của đối tượng nghiên cứu ....................................................................................................... 40 Bảng 3.7. Vị trí tổn thương dạ dày tá tràng qua nội soi của đối tượng nghiên cứu ................................................................................................................... 41 Bảng 3.8. Hình thái tổn thương dạ dày – tá tràng qua nội soi của đối tượng nghiên cứu ....................................................................................................... 41 Bảng 3.9 . Kết quả số lượng ổ loét của mẫu nghiên cứu ................................ 42 Bảng 3.10. Kết quả kích thước ổ loét của mẫu nghiên cứu ............................ 42 Bảng 3.11 . Kết quả bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên ........................... 42 Bảng 3.12. Các mức độ xuất huyết ở bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa ........ 43 Bảng 3.13. Liên quan giữa nhóm tuổi và biến chứng xuất huyết tiêu hóa ..... 43 Bảng 3.14. Liên quan giữa giới và biến chứng xuất huyết tiêu hóa ............... 44 Bảng 3.15. Liên quan giữa yếu tố nguy cơ hút thuốc lá và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên ..................................................................................... 44 Bảng 3.16. Liên quan giữa yếu tố nguy cơ uống rượu và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên................................................................................................45 Bảng 3.17: Liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và số lượng ổ loét ..................................................................................................... 45 Bảng 3.18. Liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và kích thước ổ loét. ............................................................................................. 46 Bảng 3.19: Liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa và số ổ loét ........................... 46 Bảng 3.20: Liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa trên và kích thước ổ loét ...... 47 Bảng 3.21: Mối liên quan giữa loại thuốc và xuất huyết tiêu hóa .................. 47 Bảng 3.22. Liên quan giữa Omeprazol Equivalents và biến chứng XHTH ở bệnh nhân dùng Aspirin .................................................................................. 48 Bảng 3.23. Liên quan giữa OE và biến chứng XHTH ở bệnh nhân dùng phối hợp Aspirin và Clopidogrel ............................................................................. 48 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Sơ đồ 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu phân bố theo tiền sử dùng thuốc ................................................................................................... 40 Sơ đồ 2: Vị trí tổn thương Nguyễn Văn Dũng ...................................... 53 Sơ đồ 3: Ví trí tổn thương theo nghiên cứu của chúng tôi ..................... 54 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1: Tiến triển của mảng xơ vữa ............................................................... 5 Hình 2: Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán BTTMCB ở bệnh nhân có đau ngực .......... 7 Hình 3. Điều trị nội khoa ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính ........................... 12 Hình 4: Phối hợp các thuốc chống đau thắt ngực ........................................... 15 Hình5: Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương dạ dày theo Kimmey 1998 .............. 16 Hình 6: Cơ chế của Aspirin và Clopidogrel .................................................... 19 Hình 7: Kháng tiểu cầu kép trở thành điều trị nền tảng ở bệnh nhân can thiệp mạch vành ....................................................................................................... 20 Hình 8: Sử dụng PPI tăng dần qua các năm .................................................... 23 Hình 9: Lợi ích của dùng omeprazol so với giả dược ..................................... 25 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thập kỉ qua, bệnh tim mạch (CVD) đã nổi lên như nguyên nhân quan trọng nhất gây tử vong trên toàn thế giới. Trong năm 2010, CVD gây ra ước tính khoảng 16 triệu người chết và khoảng 293 triệu người tàn tật, chiếm khoảng 30% số ca tử vong và 11% số ca tàn tật trong năm đó[69]. Sự gia tăng gánh nặng tổng thể của CVD toàn cầu và khu vực đã gây ra sự chuyển dịch về dịch tễ học. Tiến triển này đã gây ra sự thay đổi đáng kể các nguyên nhân chính gây tử vong trong 2 thế kỉ qua, từ các bệnh truyền nhiễm và suy dinh dưỡng ở những giai đoạn đầu tiên tiến tới các bệnh tim mạch và ung thư ở giai đoạn thứ ba và thứ tư [69]. Bệnh lý động mạch vành (CAD) dùng để chỉ tình trạng lòng động mạch bị hẹp lại, thường là do xơ vữa. Xơ vữa là yếu tố đóng góp hàng đầu trong bệnh mạch vành. Bệnh mạch vành bao gồm đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim và thiếu máu cơ tim thầm lặng [5]. Theo tổ chức Y tế thế giới WHO, trong số 56,9 triệu ca tử vong trên toàn thế giới trong năm 2016, hơn một nửa (54%) là do nhóm 10 nguyên nhân hàng đầu. trong đó, bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quị là những nguyên nhân gây tử vong cao nhất, chiếm 15,2 triệu người chết trong năm 2016[68]. Bệnh tim thiếu máu cục bộ là do sự tắc nghẽn lòng mạch của các động mạch vành thượng tâm mạc nhìn thấy được trên chụp mạch – nguyên nhân gây ra sự không tương xứng giữa nhu cầu và sự cung cấp oxy, dẫn đến sự tưới máu của hệ thống vi mạch ngoại biên không đầy đủ [5]. Cơ chế gây nên các biến chứng cấp tính của bệnh xơ vữa động mạch vành, đặc biệt là hội chứng vành cấp ( đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim là do sự nứt hoặc đứt gãy của mảng vữa xơ động mạch, tạo điều kiện cho dòng máu tiếp xúc trực tiếp với các chất gây đông máu chứa trong mảng vữa xơ, làm cho tiểu cầu bị kết vón lại tại vị trí đó, sau đó hình thành nên các cục máu đông gây cản trở lưu thông dòng máu ở các cấp độ khác nhau. Chính vì vậy, các thuốc chống kết tập tiểu cầu gần như đóng vai trò then chốt trong điều trị các biến chứng cấp tính, cũng như 2 dự phòng tái phát các biến chứng này của bệnh xơ vữa động mạch. Clopidogrel và Aspirin là thuốc chống ngưng tập tiểu cầu hiệu quả và thường được dùng nhất trong lâm sàng hiện nay. Biến chứng nguy hiểm nhất của clopidogrel và aspirin là loét dạ dày tá tràng và xuất huyết tiêu hóa mà ngày nay trên thực tế lâm sàng rất hay thường gặp. Để tìm hiểu, nghiên cứu và có biện pháp điều trị dự phòng về tổn thương dạ dày do dùng Aspirin và/hoặc Clopidogrel ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, tôi tiến hành đề tài“Đặc điểm tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng ởbệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2. Phân tích mối liên quan giữa hình ảnh nội soi với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và cách dùng thuốc ở các đối tượng trên. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ 1.1.1. Đại cương Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính còn gọi là đau thắt ngực ổn định hoặc suy vành. William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắt ngực’ (angina pectoris) từ hơn 220 năm nay [8]. Đây là loại bệnh lý thường gặp nhất ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất mạn ở các nước đang phát triển với gánh nặng bệnh tật và chi phí chăm sóc rất lớn. Mặc dù các nước phát triển đã có những kế hoạch phòng chống bệnh rất tích cực và bệnh mạch vành nói chung đã được kìm hãm đáng kể từ những năm 1970 của thế kỷ trước, tuy vậy, do sự tích lũy tuổi, dân số và tỷ lệ mới mắc nên bệnh suất và tử suất do bệnh động mạch vành (ĐMV) vẫn chiếm một tỷ lệ hàng đầu trong mô hình bệnh tật. Đối với các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, bệnh ĐMV đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng và gây nhiều thay đổi trong mô hình bệnh tim mạch. Đau thắt ngực ổn định gặp ở hơn một nửa số bệnh nhân bị bệnh ĐMV nói chung và gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổi thọ, chất lượng cuộc sống, cũng như chi phí cho điều trị, chăm sóc [8]. Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) là bệnh lý liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa ĐMV, không có sự nứt vỡ đột ngột. Khi mảng xơ vữa này tiến triển từ từ với mức độ hẹp nhẹ đến vừa thường không có triệu chứng. khi mảng xơ vữa tiến triển gây hẹp lòng ĐMV một cách đáng kể(thường hẹp trên 70% đường kính lòng mạch) thì có thể gây ra triệu chứng, điển hình nhất là đau ngực khi bệnh nhân gắng sức và đỡ khi nghỉ [8]. 4 1.2. Dịch tễ học Dịch tễ học của bệnh tim thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim): chiếm khoảng chừng 6% đàn ông > 50 tuổi. Ở châu Âu hàng năm có thêm khoảng chừng 0,3-0,6% người mắc bệnh. Về tỉ lệ tử vong thì mỗi năm chiếm khoảng 120-250 người chết/100.000 người dân ở các nước công nghiệp phát triển. Tỉ lệ này tăng lên với tuổi: 800-1.000 người chết/100.000 ở lứa tuổi 65-74 đối với nam giới, 300/100.000 đối với phụ nữ ở cùng lứa tuổi. Ở Việt Nam hiện nay bệnh có xu hướng ngày càng tăng [3]. Mặc dù tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV đã giảm đáng kể sau 5 năm, vào năm 2010 con số này vẫn là 380.000 ca và đứng hàngđầu trong các nguyên nhân tử vong. Tổng số chi phí (cả trực tiếp và gián tiếp) mà Hoa Kỳ đã phải chi trả cho việc điều trị bệnh ĐMV trong năm 2009 là 195,2 tỷ USD. Ước tính trong khoảng thời gian từ năm 2013 đến 2030 (dựa trên số liệu thực của năm 2010) chi phí cho bệnh lý mạch vành sẽ tăng khoảng 100% [17]. 1.3. Nguyên nhân 1.3.1. Bệnh mạch vành Là nguyên nhân chủ yếu - Đa số là do xơ vữa mạch vành - Không phải do xơ vữa: co thắt mạch vành, viêm mạch (viêm nhiều động mạch dạng nút, lupus ban đỏ, bất thường bẩm sinh) [3]. 5 Hình 1. Tiến triển của mảng xơ vữa[16], [25]. 1.3.2. Bệnh van tim Bệnh động mạch chủ: Hẹp, hở han động mạch chủ, giang mai[3]. 1.3.3. Bệnh cơ tim phì đại Hai nhóm nguyên nhân sau này có thể gây suy vành cơ năng trong đó mạch vành không có hẹp thực thể [3]. 1.4. Cơ chế bệnh sinh. - Bản chất hoạt động của cơ tim là đảm bảo sự cân bằng giữa cung (nguồn cung cấp oxy cho cơ tim để hoạt động) và cầu (nhu cầu oxy của cơ thể). Cơ tim là một cơ quan năng động nhất, trọng trách sống còn để bơm máu nuôi cơ thể, và nhu cầu oxy cũng lớn nhất trong các tạng của cơ thể[8]. - Khi lòng động mạch vành bị hẹp đáng kể (thường là trên 70%), dòng chảy tưới máu cơ tim phía sau bị giảm đáng kể, nhất là lúc gắng sức. Khi đó, nguồn cung cấp oxy cho cơ tim bị suy giảm đáng kể, trong khi nhu cầu oxy của cơ tim vẫn cần và đặc biệt khi gắng sức[8]. - Với tình trạng thiếu nguồn cung này, cơ tim thiếu oxy phải chuyển hóa trong tình trạng yếm khí dẫn tới tình trạng rối loạn chuyển hóa tế bào cơ tim, rối loạn điện học, cơ học. Tình trạng đau ngực xảy ra là do các sản phẩm của chuyển 6 hóa yếm khí tế bào kích thích các đầu mút thần kinh của hệ mạch vành. Chất chuyển hóa liên quan tới đau ngực chủ yếu là Adenosine và LDH [8]. Đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh Adenosine là chất trung gian hóa học chính gây đau trong bệnh cảnh BTTMCB thông qua việc kích thích các thụ thể A1, ngoài ra hiện tượng giãn mạch để đáp ứng với tình trạng thiếu máu cũng có thể tạo ra kích thích lên các thụ thể này. Bên cạnh vai trò trung tâm của Adenosine thì một số hóa chất khác là sản phẩm của quá trình chuyển hóa yếm khí như Lactate, Serotonin cũng góp phần vào cơ chế của hiện tượng đau. Các chất này (mà Adenosin đóng vai trò chủ yếu) sẽ kích thích vào các thụ thể cảm nhận cảm giác đau có mặt ngoại vi nằm trên màng tế bào thần kinh của hệ giao cảm trong cơ tim và xung quanh các động mạch. Các xung động này theo các dây thần kinh hướng tâm của tim được dẫn truyền đến các hạch giao cảm nằm ở tủy sống từ đốt C7 đến D4,sau đó đến vùng giữa bên của đồi thị rồi cuối cùng là vỏ não [20], [58], [59], [60]. - Ngoài nguyên nhân chính dẫn tới thiếu oxy cơ tim là do giảm nguồn cung ( hẹp ĐMV), các yếu tố khác như co thắt mạch, đặc biệt các mạch máu nhỏ ( tăng trở kháng mạch vành); nguồn máu thiếu oxy (thiếu máu, máu không giàu oxy) cũng là những nguyên nhân làm giảm nguồn cung [8]. - Do vậy, để điều trị bệnh ĐTNÔĐ, việc tăng cung và/hoặc giảm nhu cầu oxy cùng với các phương thức điều trị tốt các yếu tố nguy cơ và chống ngưng tập tiểu cầu là những vấn đề cốt lõi. 1.5. Chẩn đoán Khi nghi ngờ bệnh nhân đau ngực ổn định, cần hỏi kĩ triệu chứng lâm sàng, tiền sử, đồng thời làm các xét nghiệm sinh hóa, ECG nghỉ ngơi, Holter ECG 24h (nếu lâm sàng có triệu chứng nghi ngờ cơn loạn nhịp kịch phát), siêu âm tim khi nghỉ và chụp Xquang ngực. 7 Hình 2. Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán BTTMCB ở bệnh nhân có đau ngực [42]. 8 * Phân loại cơn đau thắt ngực dựa trên lâm sàng [42]: Bảng 1: Phân loại cơn đau thắt ngực[42]: Đau thắt ngực Có cả 3 đặc điểm: điển hình - Cảm giác khó chịu sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình - Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc động. - Giảm khi nghỉ và/hoặc ngậm nitrate trong vòng vài phút Đau thắt ngực Có 2 trong 3 số đặc điểm trên. không điển hình Đau ngực không Chỉ có 1 hoặc không có đặc điểm nào trong số 3 đặc phải đau thắt điểm trên. ngực 1.6. Điều trị Điều trị đau thắt ngực ổn định mạn tính bao gồm thay đổi lối sống, kiểm soát các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành với các biện pháp điều trị xâm lấn và không xâm lấn [25], [39], [42]. 1.6.1. Cải thiện lối sống và kiểm soát yếu tố nguy cơ * Hoạt động thể lực Với mọi bệnh nhân, cần duy trì hoạt động thể lực trung bình từ 30-60 phút như đi bộ nhanh ít nhất 5 ngày/tuần, tốt hơn là 7 ngày/tuần, tăng cường các hoạt động thường ngày như đi bộ giải lao khi làm việc, làm vườn, làm việc nhà [25]. Điều chỉnh lại hành vi lối sống với những BN có nguy cơ cao (ví dụ tiền sử NMCT gần đây hoặc suy tim ứ huyết). 9 * Điều chỉnh cân nặng Đạt BMI từ 18,5 - 24,9 kg/m2 da [25]. Đạt chu vi vòng bụng < 88 cm (nữ giới) và < 102 cm (nam giới). Giảm 5-10% cân nặng so với giới hạn [25]. * Bỏ thuốc lá Tránh phơi nhiễm với khói thuốc lá. Ngưng hút thuốc có thể là biện pháp hiệu quả nhất trong tất cả các biện pháp phòng ngừa, làm giảm tỉ lệ tử vong 36% sau nhồi máu cơ tim [42]. *Khống chế huyết áp Thay đổi lối sống (khống chế cân nặng, hoạt động thể lực hợp lý, hạn chế lượng rượu bia và lượng muối ăn hàng ngày) thực hiện chế độ ăn nhiều hoa quả tươi, rau xanh,các sản phẩm ít chất béo. Khống chế mức HA theo khuyến cáo của JNC 7 tức HA < 140/90 mmHg hoặc < 130/80 mm Hg với bệnh nhân ĐTĐ hay suy thận mạn [43]. Nên bắt đầu điều trị với chẹn β giao cảm và hoặc ức chế men chuyển, có thể thêm vào các nhóm thuốc khác nếu cần thiết để đạt được HA mụctiêu. * Kiểm soát lipid máu: Thực hiện chế độ ăn có ít mỡ bão hòa (<7% tổng số calories), acid béo,và cholesterol (200 mg/ ngày) [25]. Dùng các thuốc hạ lipid máu (lựa chọn ưu tiên là nhóm Statin) được chỉ định nếu LDL - C ≥ 100mg/dL nhằm giảm 30 - 40% mức LDL - C cho đến đích < 70mg/dL. Nếu Triglyceride trong máu > 200mg/dL, non - HDL cholesterol nên được duy trì < 130mg/dL và đạt đích cuối cùng < 100mg/dL với Niacin hoặc Fibrates [25]. * Uống rượu bia: Bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ mà có sử dụng rượu, với phụ nữ không có thai có thể cho phép uống 1 ly (4 ouce rượu vang hoặc 12 ounce 10 bia hoặc 1 ounce rượu trắng)/ngày; với đàn ông có thể uống 1-2 ly/ngày, trừ trường hợp không sử dụng được rượu (bệnh nhân lạm dụng rượu, nghiện rượu hoặc có bệnh lý về gan) [25]. * Điều trị tốt ĐTĐ Mục tiêu đạt HbA1C < 7 % bằng chế độ ăn, lối sống và các thuốc [25]. * Vaccin cúm Tiêm phòng cúm hàng năm được khuyến cáo cho bệnh nhân CAD, đặc biệt là người cao tuổi [42]. 1.6.2. Điều trị bằng thuốc Điều trị thuốc có hai mục tiêu chính: thứ nhất là giảm triệu chứng, tăng thời gian đi bộ không đau ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống; và thứ hai là phòng ngừa các biến cố tim mạch, chủ yếu là nhồi máu cơ tim và tử vong. Thật không may, các nghiên cứu dựa vào chứng cứ chỉ ra rằng cả hai mục tiêu này không thể đạt được với cùng một nhóm thuốc – điều trị thuốc để phòng ngừa các biến cố tim mạch (aspirin, statin và ức chế men chuyển) không giảm triệu chứng và tương tự điều trị triệu chứng không cải thiện tiên lượng [25], [42]. Các nhóm thuốc điều trị ĐTNOĐ a. Thuốc dự phòng biến cố * Thuốc ức chế ngưng tập tiểucầu: - Aspirin (75-162mg/ngày) nên được điều trị lâu dài trừ phi có chống chỉ định [25]. - Clopidogrel (75mg/ngày) có thể dùng thay thế cho aspirin nếu có chống chỉ định tuyệt đối của aspirin [25] - Phối hợp Aspirin và Clopidogrel trong trường hợp nguy cơ cao [25]. - Sau can thiệp ĐMV qua da, chống ngưng tập tiểu cầu kép bao gồm Clopidogrel và Aspirin nhìn chung được khuyến cáo trong vòng 6 tháng, bất kể loại stent [14]. - Đối với các bệnh nhân sau can thiệp có stent phủ thuốc, clopidogrel