Tài liệu Đặc điểm mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội hô hấp - nội tiết Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN TẤT THÀNH ĐẶC ĐIỂM MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI KHOA NỘI HÔ HẤP – NỘI TIẾT BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN – 2018 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN TẤT THÀNH ĐẶC ĐIỂM MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI KHOA NỘI HÔ HẤP – NỘI TIẾT BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT62722050 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS. PHẠM KIM LIÊN THÁI NGUYÊN – 2018 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Phạm Kim Liên. Các số liệu, kết quả được nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất kì một công trình nghiên cứu nào khác. Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018 Tác giả Nguyễn Tất Thành ii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, bộ phận Sau Đại học – phòng Đào tạo, Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Kim Liên, giảng viên Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, người Thầy đã luôn hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, bắt đầu làm quen với nghiên cứu khoa học, và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ban lãnh đạo khoa Hô hấp – Nội tiết; khoa Khám bệnh (phòng khám Cơ – Xương – Khớp) đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng và thu thập số liệu. Tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn nhất tới bố, mẹ, em gái, những người thân trong gia đình đã luôn là điểm tựa vững chắc cho tôi trong thời gian học tập, những người đã hy sinh thật nhiều và luôn hết lòng vì tôi trong cuộc sống. Cuối cùng, tôi xin cảm tạ và đánh giá cao sự hợp tác của những bệnh nhân trong nghiên cứu. Họ là những người thầy lặng lẽ giúp tôi hoàn thành luận văn này. Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018 Tác giả Nguyễn Tất Thành iii CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMD: Bone Mineral Density (Mật độ xương) BMI: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) CAT: COPD Assessment Test (Đánh giá chất lượng cuộc sống cua bệnh nhân COPD) CNHH: Chức năng hô hấp COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) CSTL: Cột sống thắt lưng CXĐ: Cổ xương đùi DEXA: Dual Energy X-ray Absorptiometry (Đo hấp thụ tia X năng lượng kép) DPA: Dual Photon Absortiometry (Đo hấp thụ photon kép) ĐTNC: Đối tượng nghiên cứu FEV1: Forced expiratory volume in one second (Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên) FVC: Forced vital capacity (Dung tích sống gắng sức) GOLD: Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (Chương trình toàn cầu về quản lý, điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) ICD: International Classification of Diseases (Phân loại quốc tế về bệnh tật) mMRC: modifide Medical Research Council (Đánh giá mức độ khó thở) NHLBI: National Heart, Lung and Blood Instutude (Viện Huyết học Tim mạch Hô hấp Hoa Kỳ) NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey (Khảo sát về sức khỏe và dinh dưỡng Hoa Kỳ) iv SPA: Single Photon Absortiometry (Đo hấp thụ photon đơn) SXA: Single-energy Xray absorptiometry (Đo hấp thụ tia X năng lượng đơn) VC: Vital Capacity (Dung tích sống) WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) v MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... ii CÁC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................................... iii MỤC LỤC ......................................................................................................... v DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................. vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ........................................................................ viii DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ ......................................................................... viii ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3 1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) ..................................................... 3 1.2. Bệnh loãng xương .................................................................................... 11 1.3. Tình trạng loãng xương ở bệnh nhân COPD ........................................... 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 25 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 25 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 26 2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 27 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu .................................................................................. 27 2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................. 27 2.6. Phương pháp, kĩ thuật thu thập số liệu..................................................... 28 2.7. Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu .................................... 30 2.8. Xử lý số liệu ............................................................................................. 33 2.9. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 33 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 35 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 35 3.2. Đặc điểm mật độ xương và một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương ở bệnh nhân COPD............................................................................................. 38 vi 3.3. Mối liên quan giữa tình trạng loãng xương với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các đối tượng trên. .............................................................. 41 Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 48 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 48 4.2. Đặc điểm mật độ xương và một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương ở bệnh nhân COPD............................................................................................. 51 4.3. Mối liên quan giữa tình trạng loãng xương với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các đối tượng trên ............................................................... 53 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 58 KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1: Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 2017 ................................... 10 Bảng 2.1. Bảng mẫu kết quả mật độ xương tại cột sống thắt lưng ................. 29 Bảng 2.2. Bảng mẫu kết quả mật độ xương tại cổ xương đùi......................... 30 Bảng 2.3. Phân loại COPD .............................................................................. 32 Bảng 2.4: Thang điểm mMRC đánh giá mức độ khó thở .............................. 32 Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới .............................. 35 Bảng 3.2. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể....................................................... 35 Bảng 3.3. Đặc điểm về số lượng thuốc lá - thuốc lào đã sử dụng ............................... 36 Bảng 3.4. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh ................................................... 36 Bảng 3.5. Đặc điểm về số đợt cấp trong 12 tháng trước .........................................39 Bảng 3.6. Đặc điểm về mức độ tắc nghẽn ..................................................... 40 Bảng 3.7. Đặc điểm về sử dụng Corticoid kéo dài ........................................ 40 Bảng 3.8. Mối liên quan giữa loãng xương với nhóm tuổi ............................. 41 Bảng 3.9. Mối liên quan giữa loãng xương với giới tính ............................... 42 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa loãng xương với nhóm BMI ......................... 42 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa loãng xương với số thuốc lá, thuốc lào đã dùng .43 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa loãng xương với thời gian mắc bệnh .......... 43 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa loãng xương với số đợt cấp trong 12 tháng trước ................................................................................. 44 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa loãng xương với tiền sử dùng corticoid kéo dài ..44 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa loãng xương với mức độ tắc nghẽn đường thở ..................................................................................... 45 Bảng 3.16: Mối liên quan giữa loãng xương với phân loại COPD theo GOLD 2017 .................................................................................. 46 Bảng 3.17: Mối liên quan giữa loãng xương với các bệnh kèm theo ............. 47 viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về tiền sử mắc bệnh mạn tính ................................... 37 Biểu đồ 3.2. Mật độ xương tại vị trí CSTL .............................................................. 38 Biểu đồ 3.3 . Mật độ xương tại vị trí CXĐ .............................................................. 38 Biểu đồ 3.4. Mật độ xương chung................................................................... 38 Biểu đồ 3.5. Đặc điểm về phân loại bệnh theo GOLD 2017 ......................... 39 DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ Hình 1: Sơ đồ phân loại COPD theo GOLD 2017 ......................................... 11 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ................................................................................... 34 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD – Chronic Obstructive Pulmonary Disease), là một bệnh thường gặp có thể dự phòng được và điều trị được. Bệnh có đặc điểm là triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí dai dẳng do bất thường ở đường thở và/ hoặc phế nang, thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại. Các đợt cấp và bệnh lý đi kèm góp phần làm bệnh nặng lên ở từng cá thể [45]. COPD có xu hướng gia tăng trên toàn thế giới trong đó có Việt Nam. Tại Mỹ, số người mắc COPD chiếm tới 5% dân số, số mới mắc COPD hàng năm lên khoảng 700.000 người [74]. Tại Việt Nam tỷ lệ mắc COPD chung toàn quốc ở tất cả các lứa tuổi là 2,2% [30]. Hiện nay, COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư trên thế giới và dự báo sẽ đứng hàng thứ ba vào năm 2020 [43] ,[42], bởi đây là bệnh lý phức tạp với sự tham gia của nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau như tình trạng viêm đáp ứng quá mức của phổi, stress oxy hóa, cùng với việc sử dụng thường xuyên các thuốc chống viêm, thuốc giãn phế quản thì sự xuất hiện các bệnh đồng mắc trở thành sự tất yếu, góp phần làm gia tăng tính phức tạp của bệnh, tăng nguy cơ tử vong và giảm sút chất lượng cuộc sống. Một trong các bệnh đồng mắc làm sụt giảm chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân COPD là bệnh loãng xương. Tình trạng loãng xương ở bệnh nhân COPD được các nhà khoa học cho rằng sản phẩm các chất trung gian viêm được gia tăng trong bệnh sinh của COPD như Interleukin - 6 có liên quan đến sự điều hòa thay xương và sự phát triển loãng xương, TNF – α gây kích thích tiêu xương và việc dùng corticoid thường xuyên cũng là yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương [47]. Một số công trình nghiên cứu trên thế giới như nghiên cứu của Verboon năm 2011 tại Hà Lan, sử dụng phương pháp đo mật độ xương bằng DEXA và X quang cột sống cho thấy gần 50 % bệnh nhân COPD bị loãng xương và 36,1% bệnh nhân COPD có gãy ít nhất 1 đốt sống, mức độ giới hạn luồng thông khí, tình trạng 2 sử dụng corticoid được xác định có mối liên quan với tình trạng loãng xương [79]. Tuy nhiên trong nghiên cứu khác của NHANES (2012), tỷ lệ mắc loãng xương ở bệnh nhân COPD là 16,9% so với 8,5% ở những bệnh nhân không có COPD [72], nghiên cứu của Jyothi Hattiholi và Gajanan S. Gaude (2014) cho thấy: 66,6% bệnh nhân COPD bị loãng xương và 19,6% bệnh nhân bị thiểu xương [48], kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thủy – Bệnh viện Bạch Mai (2015) cho thấy 68,2% bệnh nhân COPD bị loãng xương, đa phần bệnh nhân nghiên cứu đều đã từng hút thuốc lá - thuốc lào và sử dụng thuốc dự phòng corticoid dạng hít, 27,7% có giảm mật độ xương và tỷ lệ mật độ xương bình thường là thấp nhất chiếm 4,1% [27]. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, bệnh COPD cũng là mặt bệnh phổ biến nhất của khoa Hô hấp – Nội tiết, một số bệnh đồng mắc như bệnh mạch vành, chuyển hóa đã được quan tâm đánh giá và can thiệp trong quá trình điều trị, nghiên cứu, tuy nhiên tình trạng mật độ xương còn chưa được quan tâm thích đáng, nó chiếm tỷ lệ như thế nào, đặc điểm mật độ xương liệu có liên quan hay không với các đặc điểm của người bệnh và quá trình điều trị bệnh, đó là điều chúng tôi quan tâm, hy vọng kết quả của sự quan tâm nghiên cứu sẽ đưa ra được khuyến cáo giúp cải thiện chất lượng cuộc sống người bệnh COPD. Mặt khác tại BVTW Thái Nguyên, máy DEXA là phương tiện đo mật độ xương đáng tin cậy đã được ứng dụng, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Khoa hô hấp – nội tiết Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm mật độ xương và một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương ở bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Khoa hô hấp – nội tiết Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên. 2. Phân tích mối liên quan giữa tình trạng loãng xương với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các đối tượng trên. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 1.1.1. Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Năm 1992, thuật ngữ COPD đã chính thức thay thế các tên gọi khác về bệnh và áp dụng trên toàn thế giới, được dùng trong phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10 (ICD10 mã J42 - 46) [13]. Năm 1998, WHO và NHLBI đã đề ra sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) và đưa ra các khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh. Hàng năm GOLD đều đưa ra bản cập nhật về chẩn đoán và điều trị bệnh GOLD 2006 và GOLD 2008 coi COPD là một bệnh lý đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở không hồi phục hoàn toàn, tiến triển, kết hợp với đáp ứng viêm bất thường ở phổi với các hạt và khí độc hại. Bệnh có thể ngừa và điều trị được; một số yếu tố ngoài phổi có thể làm cho bệnh nặng hơn ở một số bệnh nhân [41], [68]. GOLD (2011): COPD là một bệnh phổ biến, có thể phòng và điều trị được, bệnh có đặc điểm là giới hạn lưu lượng thở dai dẳng, bệnh tiến triển và thường kết hợp với đáp ứng viêm mạn tính ở đường thở và nhu mô phổi do các hạt và khí độc hại. Các đợt cấp và bệnh lý đi kèm góp phần làm bệnh nặng lên ở từng cá thể [67]. Theo GOLD 2017 & 2018: COPD là một bệnh thường gặp có thể dự phòng được và điều trị được. Bệnh có đặc điểm là triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí dai dẳng do bất thường ở đường thở và/ hoặc phế nang, thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại [45], [46]. 1.1.2. Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) (1990) COPD là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 5 với 2,2 triệu người chết. Theo dự đoán của WHO số người 4 mắc bệnh sẽ tăng 3 - 4 lần trong thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và đến năm 2020 COPD sẽ là nguyên nhân gây chết đứng thứ 3 [63]. COPD là nguyên nhân tử vong xếp thứ 5 ở Anh và xứ Wales. Năm 1996 tại vương quốc Anh chi phí trực tiếp cho bệnh nhân mắc COPD xấp xỉ 4,090 triệu USD, tại Mỹ (1993) là 23,900 triệu USD [63]. Tình hình mắc COPD ở Việt Nam Theo Ngô Quý Châu và cộng sự (2007) nghiên cứu trên 2104 đối tượng dân cư ≥ 40 tuổi thuộc 30 cụm dân cư ở 11 phường (xã) thành phố Bắc Giang nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chung cho cả hai giới là: 2,3% (tỷ lệ mắc ở nam: 3,0% và ở nữ là:1,7%). Tỷ lệ mắc viêm phế quản mạn tính đơn thuần: 6,4%. Đối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao hơn hẳn (OR = 2,8), tỷ lệ hút thuốc lá trong các nhóm mắc bệnh là 55,9%. Ba yếu tố thực sự là nguy cơ gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Tuổi ≥ 60, hút thuốc ≥ 15 bao/năm và tiền sử được chẩn đoán hen phế quản [1]. Tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 - 2000 tỷ lệ các bênh nhân mắc COPD vào điều trị là 25,1%, đứng đầu các bệnh lý về phổi [5]. Tỉ lệ mắc bệnh chung trên cả nước là 4,2%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 7,1% và nữ giới là 1,9% [25]. 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh COPD Cơ chế bệnh sinh của COPD rất phức tạp, trong đó yếu tố viêm đóng vai trò trung tâm. 1.1.3.1. Tăng đáp ứng viêm đường thở Đặc điểm bệnh sinh nổi bật của COPD là quá trình viêm nhiễm thường xuyên toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô. Xâm nhập đại thực bào, các tế bào lympho T (chủ yếu là CD8) và bạch cầu đa nhân trung tính. Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều trung gian hoạt mạch gồm: Leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 (IL8), yếu tố hoại tử u α (TNF - α) và các chất khác có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi và / hoặc duy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính. Hít phải khói bụi và các chất độc, hút thuốc có thể gây ra tình trạng viêm 5 cũng như phá hủy cấu trúc phế quản và phổi. Tình trạng viêm này sẽ dẫn đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [35]. 1.1.3.2. Mất cân bằng Proteinase - kháng Proteinase Có 2 nhóm enzym tiêu protein đóng vai trò quyết định trong việc phá hủy cấu trúc protein của tổ chức gian bào là elastase và metalloproteinase. Các elastase phá hủy các sợi đàn hồi, các thành phần khác như fibronectin, proteoglycan, các sợi collagen typ III, IV. Bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào phế nang sản xuất các enzym này. Các chất ức chế proteinase đóng vai trò bảo vệ đường hô hấp là α1 - antitrypsine, β2 - macroglobulin, β1 anticollagenase. Mất cân bằng giữa proteinase và kháng proteinase là cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất làm phát triển khí thũng phổi và mất độ đàn hồi phổi [35]. 1.1.3.3. Mất cân bằng oxy hóa – kháng oxy hóa Những dấu ấn của kích hoạt oxy hóa được tìm thấy trong dịch trên bề mặt của biểu mô, trong hơi thở và trong nước tiểu của người hút thuốc lá và bệnh nhân COPD. Các gốc oxy hóa này có thể trực tiếp gây tổn thương tổ chức hoặc ức chế α1 - PI như đã mô tả phần trên. Kích hoạt oxy hóa không những làm tổn thương tổ chức phổi mà còn tham gia làm mất cân bằng protease – kháng protease. Các chất oxy hóa còn hỗ trợ cho quá trình viêm như thúc đẩy hoạt động của các gen sản xuất các chất trung gian hóa học gây viêm như IL– 8, TNF–α và góp phần làm hẹp đường thở [35]. 1.1.4. Sinh lý bệnh COPD 1.1.4.1. Sự tăng tiết nhầy và rối loạn chức năng hô hấp Sự tăng tiết chất nhầy là do sự kích thích các tuyến tiết nhầy phì đại và số lượng tế bào có chân gia tăng bởi những chất trung gian gây viêm như leucotrien, proteinase và neuropeptides. Những tế bào có lông bị dị sản dạng vảy dẫn đến sự suy giảm hệ số thanh thải nhầy - lông. Những biến đổi này là những bất thường bệnh lý hàng đầu trong COPD [19]. 6 1.1.4.2. Sự giới hạn lưu lượng khí thở và sự căng phồng phổi Sự giới hạn lưu lượng khí thở không hồi phục, một số ít có thể hồi phục, do hiện tượng tái cấu trúc, xơ hóa và hẹp đường thở nhỏ. Những vị trí giới hạn đường thở là tiểu phế quản có khẩu kính < 2 mm, trong COPD kháng lực đường thở tăng gấp đôi bình thường [19]. Sự phá hủy phế nang ngăn cản khả năng duy trì sự mở của đường khí nhỏ và làm mất tính đàn hồi của phổi, từ đó làm giảm áp lực trong lòng phế nang. Sự co thắt cơ trơn đường khí, sự tích tụ chất nhầy và xuất tiết huyết tương trong lòng đường khí có thể là nguyên nhân gây giới hạn lưu lượng khí, có thể hồi phục do điều trị. Sự giới hạn lưu lượng khí được biểu hiện bởi sự giảm FEV1 và tỷ lệ FEV1/FVC, trong đó tỷ lệ FEV1/FVC giảm thường là dấu hiệu đầu tiên của sự giới hạn lưu lượng khí [19]. 1.1.4.3. Bất thường về sự trao đổi khí Ở những bệnh nhân COPD, sự tắc nghẽn đường khí ngoại vi, sự phá hủy nhu mô phổi gây nên tình trạng thiếu oxy máu và sau đó tăng khí cacbonic máu. Thông khí bị giảm là do sự mất đàn hồi của phổi bị khí phế thũng kết hợp với sự mất hệ thống mạch máu phổi và tính không đồng nhất của thông khí dẫn đến sự mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu, từ đó gây nên thiếu oxy máu. Sự gia tăng khí carbonic mạn tính thường phản ánh sự rối loạn chức năng của cơ hít vào và giảm thông khí phế nang [19]. 1.1.4.4. Tăng áp động mạch phổi và tâm phế mạn Tăng áp động mạch phổi xảy ra chậm trong diễn tiến của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (giai đoạn III), thường xảy ra khi bệnh nhân bị thiếu oxy máu nặng (PaO2 < 60mmHg), sau đó là tâm phế mạn. Những yếu tố gây nên tăng áp phổi là sự co mạch, sự tái cấu trúc những động mạch phổi, thiếu hụt IgA tại chỗ làm dễ bị nhiễm trùng, viêm đường dẫn khí nhỏ và tái cấu trúc đường thở [17]. Sự co thắt mạch ngoài nguyên nhân do thiếu oxy máu còn do sự tổng hợp hay phóng thích NO bị giảm và sự tiết bất thường của những peptides co mạch 7 như endothin 1. Sự tăng áp phổi và sự giảm hệ thống mạch máu do khí phế thũng có thể dẫn đến phì đại thất phải và suy tim phải [12], [23]. 1.1.5. Yếu tố nguy cơ COPD 1.1.5.1. Thuốc lá Khói thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu gây COPD. Khoảng 25,6% người hút thuốc lá mắc COPD, 85 – 90% bệnh nhân bị COPD là do thuốc lá [55]. Hút thuốc lá > 20 bao – năm có nguy cơ cao dẫn đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Hút thuốc lá thụ động cũng góp phần gây nên những triệu chứng hô hấp và COPD do sự gia tăng gánh nặng toàn thể phổi do hít phải những hạt và khí. Mức độ giảm FEV1 tăng dần theo thời gian hút thuốc lá [66]. 1.1.5.2. Bụi và chất hóa học nghề nghiệp Khi tiếp xúc kéo dài với bụi và chất hóa học nghề nghiệp (hơi nước, chất kích thích, khói…) có thể gây nên COPD độc lập với hút thuốc lá, làm gia tăng nguy cơ bệnh nếu đồng thời hút thuốc lá. Tiếp xúc với những chất kích thích, bụi, hữu cơ và những chất kích ứng cơ thể gây nên sự gia tăng đáp ứng phế quản, đặc biệt những phế quản đã bị tổn thương bởi những tiếp xúc nghề nghiệp khác, thuốc lá hay hen phế quản [66]. 1.1.5.3. Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà Vai trò của ô nhiễm không khí ngoài nhà gây COPD không rõ. Ô nhiễm không khí trong nhà như chất đốt cháy từ nấu ăn và hơi nóng là những yếu tố gây nên COPD [66]. 1.1.5.4. Nhiễm khuẩn Nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên thường phối hợp với một sự giảm chức năng hô hấp và làm gia tăng triệu chứng hô hấp ở thời kỳ trưởng thành. Nhiễm virus đặc biệt virus hợp bào hô hấp làm tăng tính phản ứng phế quản [66]. 1.1.5.5. Tình trạng kinh tế xã hội, ăn uống và dinh dưỡng 8 Tình trạng kinh tế xã hội có liên hệ với sự phát triển COPD, cơ chế không rõ. Ăn cá, sử dụng vitamin C và vitamin E là những loại vitamin chống oxi hóa, làm giảm nguy cơ mắc COPD. Trong cá có chứa axit béo không no, những chất này có tác dụng ức chế cạnh tranh chuyển hóa axit arachidonic và làm giảm xác suất mắc COPD [53]. 1.1.5.6. Khí hậu Người ta thấy có mối liên quan giữa đợt cấp COPD và khí hậu đặc biệt là nhiệt độ và độ ẩm. Tiếp xúc với không khí khô gây nên co thắt phế quản ở bệnh nhân COPD. Số bệnh nhân COPD vào khoa cấp cứu cũng tăng lên khi thời tiết lạnh [66]. 1.1.5.7. Yếu tố cơ địa - Di truyền: nhiều nghiên cứu cho thấy COPD tăng lên trong những gia đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt di truyền α1 - antritrypsin, là một glycogen được tổng hợp tại gan. Đây là chất ức chế chủ yếu các proteaza, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lại các men phân hủy protein [35]. - Tăng đáp ứng đường thở: hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được xác định là yếu tố nguy cơ cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tình trạng nhiễm trùng và tăng đáp ứng đường thở không đặc hiệu có thể làm cho những người hút thuốc lá bị tắc nghẽn đường thở. Cơ chế của tăng phản ứng đường thở dẫn đến COPD còn đang được nghiên cứu, nhưng các tác giả cho thấy rằng tăng phản ứng đường thở là hậu quả rối loạn thông khí trong COPD [46]. - Sự phát triển của phổi – đẻ thiếu tháng: Sự phát triển của phổi có liên quan quá trình phát triển ở bào thai, trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễm trong thời kỳ niên thiếu. Nếu chức năng phổi của một cá thể khi trưởng thành không đạt được mức bình thường thì có nguy cơ sau này bị COPD [46]. 9 - Giới tính: Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc COPD ở nam giới cao hơn so với nữ giới. Tuy nhiên những năm trở lại đây thì tỷ lệ mắc ở nữ kèm theo là tỷ lệ tử vong ở nữ có xu hướng gia tăng [46]. 1.1.6. Chẩn đoán và phân loại bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.1.6.1. Chẩn đoán COPD Theo khuyến cáo của GOLD 2017, gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳ bệnh nhân nào có các triệu chứng khó thở, ho mạn tính hoặc khạc đờm, và tiến sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ của bệnh [45]: - Khó thở với các đặc điểm: + Tiến triển nặng dần theo thời gian. + Khó thở tăng lên khi tập thể dục. + Liên tục, xuất hiện hàng ngày. - Ho mạn tính: có thể gián đoạn và có thể ho khan. - Khạc đờm mạn tính: bất kỳ bệnh nhân nào có khạc đờm mạn tính đều có thể là chỉ điểm của COPD. - Tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: khói thuốc lá, khói bếp và đốt nóng nhiên liệu, bụi và hóa chất công nghiệp. - Tiền sử gia đình của bệnh COPD Kết quả đo CNHH là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định COPD: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test 400 μg Salbutamol. Chẩn đoán xác định khi sau test hồi phục phế quản: FEV1/FVC < 70% [45]. 1.1.6.2. Đánh giá COPD theo GOLD 2017 GOLD 2017 đã đưa ra cách phân loại COPD dựa vào: mức độ triệu chứng hiện tại của bệnh nhân, mức độ hạn chế luồng thông khí, tiền sử đợt cấp và bệnh đồng mắc nhằm đánh giá toàn diện hơn bệnh nhân COPD [45]. - Đánh giá về triệu chứng: Dựa vào bộ câu hỏi đánh giá mức độ khó thở MRC (Medical Research Council) và đo lường tình trạng sức khỏe CAT (COPD Assessment Test) [45].