Tài liệu Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ QUỐC THUẬN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẢN VỆ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN – NĂM 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ QUỐC THUẬN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẢN VỆ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT 62.72.20.50 LUẬN VĂN TỐ NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. TRỊNH XUÂN TRÁNG THÁI NGUYÊN, NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và thầy hướng dẫn. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nào. Tác giả Lê Quốc Thuận LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ rất nhiều từ các thầy cô, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban giám đốc, khoa Cấp cứu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình đến PGS.TS.Trịnh Xuân Tráng – Người đã dành thời gian quý báu của mình để trực tiếp hướng dẫn, truyền đạt cho tôi kiến thức, phương pháp nghiên cứu, luôn động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn chỉnh luận văn. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các bác sĩ và điều dưỡng khoa Cấp cứu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm nghề nghiệp, chia sẻ và giúp đỡ tôi những lúc khó khăn, giúp đỡ động viên tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy, cô giáo bộ môn Nội và các bộ môn liên quan đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Cuối cùng tôi xin dành lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã ủng hộ, động viên và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn! Thái Nguyên, tháng 11 năm 2018 Tác giả Lê Quốc Thuận MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 Chương 1: TỔNG QUAN .........................................................................................3 1.1. Đại cương về phản vệ...........................................................................................3 1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của phản vệ ..............................................12 1.3. Chẩn đoán phản vệ .............................................................................................15 1.4. Điều trị phản vệ ..................................................................................................20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................26 2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................26 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................................27 2.3. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................................27 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................................27 2.5. Một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu .....................................................29 2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ...............................................................33 2.7. Vật liêu nghiên cứu ............................................................................................35 2.8. Sơ đồ nghiên cứu................................................................................................36 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................37 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................38 3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân phản vệ .......................................................38 3.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ ........................................45 Chương 4: BÀN LUẬN ...........................................................................................58 4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân phản vệ .......................................................58 4.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ ........................................62 4.3. Hạn chế của nghiên cứu .....................................................................................68 KẾT LUẬN ..............................................................................................................69 5.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân phản vệ .......................................................69 5.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ ........................................69 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AC Anaphylaxis Campaign (Tổ chức chiến lược về phản vệ) APCs Antigen presenting cells (Tế bào trình diện kháng nguyên) BN Bệnh nhân DCs Dendritic cells (Tế bào tua) DN Dị nguyên ĐTNC Đối tượng nghiên cứu EAACI European Academy of Allergology and Clinical Immunology (Viện dị ứng và miễn dịch lâm sàng châu Âu) FcsRI Thụ thể ái lực cao của IgE HA Huyết áp HSTC Hồi sức tích cực Ig Immunoglobulin (Globulin miễn dịch) IL Interleukin KN Kháng nguyên KT Kháng thể LT Leucotriene MHC Major histocompability complex (Phức hợp hòa hợp mô chủ yếu) NSAIDs Nonsteroid anti-inflammatory drugs (Thuốc chống viêm phi steroid) PAF Platelet activiting factor (Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu) SFAR Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (Hiệp hội gây mê và hồi sức Pháp) SRSA Slow Reating substance of Anaphylaxis (Chất phản ứng chậm với phản vệ) Th T - helper (Tế bào T giúp đỡ) TM Tĩnh mạch WAO World Allergy Organization (Tổ chức Dị ứng thế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Đặc điểm về nhóm tuổi ................................................................... 39 Bảng 3.2. Đặc điểm về chỉ số mạch của BN phản vệ ..................................... 40 Bảng 3.3. Đặc điểm về chỉ số huyết áp tâm thu của BN phản vệ ................... 41 Bảng 3.4. Đặc điểm về chỉ số huyết áp tâm trương của BN phản vệ ............. 41 Bảng 3.5. Đặc điểm chỉ số nhịp thở của BN phản vệ ..................................... 42 Bảng 3.6. Đặc điểm đường vào dị nguyên của BN phản vệ ........................... 43 Bảng 3.7. Đặc điểm thời gian xuất hiện triệu chứng sau khi tiếp xúc với DN... 43 Bảng 3.8. Đặc điểm thời gian chờ điều trị ...................................................... 45 Bảng 3.9. Đặc điểm các phương pháp điều trị khác ....................................... 46 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với DN thức ăn ................... 49 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với DN kháng sinh ............. 50 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với đường vào ăn uống ....... 50 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với nhóm tuổi ..................... 51 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với triệu chứng tuần hoàn... 51 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với rối loạn nhịp thở. .......... 52 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với triệu chứng tiêu hóa...... 52 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với tiền sử dị ứng................ 53 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với giới tính ........................ 53 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với DN thức ăn .......... 54 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với DN côn trùng đốt..... 54 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với giới tính................ 55 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với mức độ phản vệ ... 55 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với dùng Adrenalin .... 56 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với thời gian xuất hiện triệu chứng....................................................................................................... 56 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với tuổi già ................. 57 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với triệu chứng tuần hoàn.. 57 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới tính ................................................................. 38 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm tiền sử dị ứng.............................................................. 40 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về dị nguyên ............................................................... 42 Biểu đồ 3.4. Đặc điểm cơ quan xuất hiện triệu chứng .................................... 44 Biểu đồ 3.5. Đặc điểm mức độ phản vệ .......................................................... 44 Biểu đồ 3.6. Diễn biến dùng Adrenalin trong điều trị .................................... 45 Biểu đồ 3.7. Diễn biến triệu chứng da ............................................................ 46 Biểu đồ 3.8. Diễn biến triệu chứng khó thở .................................................... 47 Biểu đồ 3.9. Diễn biến triệu chứng tiêu hóa ................................................... 47 Biểu đồ 3.10. Diễn biến triệu chứng nhịp mạch ............................................. 48 Biểu đồ 3.11. Diễn biến triệu chứng huyết áp ................................................ 48 Biểu đồ 3.12. Diễn biến khỏi bệnh.................................................................. 49 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Cơ chế loại hình dị ứng I ................................................................ 5 Hình 1.2. Cơ chế loại hình dị ứng II ............................................................... 5 Hình 1.3. Cơ chế loại hình dị ứng III ............................................................. 6 Hình 1.4. Cơ chế loại hình dị ứng IV ............................................................. 6 Hình 1.5. Cơ chế phản vệ miễn dịch qua IgE ................................................ 8 Hình 1.6. Sự hoạt động và tiết chất trung gian của dưỡng bào ....................... 9 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1. Sinh lý bệnh phản vệ...................................................................... 10 Sơ đồ 1.2. Phác đồ xử trí tại Bệnh viện Bạch Mai .......................................... 24 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................... 36 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phản vệ là một cấp cứu lâm sàng hay gặp trong các cơ sở y tế, diễn biến nhanh, phức tạp, nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời dễ dẫn tới tử vong. Tính chất nguy kịch của phản vệ gây hoang mang cho mọi người kể cả thầy thuốc và gia đình bệnh nhân. Theo nghiên cứu của Decker và cộng sự năm 2008 tại Mỹ tỷ lệ phản vệ là 49,8/100000 người/năm [21], sau đó tỷ lệ phản vệ tăng tới 615% từ năm 2008 đến 2012 [63]. Một nghiên cứu khác ở Anh từ năm 2001 đến năm 2005 tỷ lệ này tăng từ 6,7 lên 7,9/100,000 người/năm [56]. Tỷ lệ phản vệ khác nhau giữa các nhóm nguyên nhân, từng lứa tuổi, từng vùng. Thức ăn thường là nguyên nhân hay gặp ở trẻ em, thanh thiếu niên. Thuốc và nọc côn trùng thường gặp ở lứa tuổi trung niên. Tại bệnh viện Bạch Mai xu hướng tỷ lệ phản vệ nhập viện ngày càng gia tăng, trong 5 năm từ năm 2009 (0,056%) đến năm 2013 là 0,07 % [9]. Trên thế giới, có khoảng 0,05 - 2% dân số bị phản vệ ở một thời điểm nào đó trong cuộc đời [59]. Tỷ lệ này có xu hướng ngày càng tăng lên. Phản vệ xảy ra thường xuyên nhất ở thanh thiếu niên và phụ nữ. Trong số những người đến bệnh viện với phản vệ ở Hoa Kỳ khoảng 0,3% người chết [40]. Có nhiều nguyên nhân gây ra phản vệ. Các nguyên nhân được biết gây phản vệ thường gặp bao gồm: thuốc hoặc hóa chất dùng trong chẩn đoán và điều trị, thực phẩm, hóa mỹ phẩm, nọc côn trùng đốt... Trong đó thực phẩm là nguyên nhân hay gặp nhất [35]. Nguyên nhân phản vệ cũng thay đổi theo từng nhóm tuổi [69]. Phản vệ luôn là vấn đề thời sự, các triệu chứng lâm sàng của phản vệ rất đa dạng, phong phú nên dễ bị nhầm lẫn, bỏ sót dẫn tới tử vong. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng. Ở Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành thông tư 08/1999-TT-BYT từ năm 1999 về hướng dẫn phòng và cấp cứu sốc phản vệ tại các cơ sở y tế [3]. Năm 2018, Bộ Y Tế đã ban hành Thông tư 51/2017/TT- 2 BYT Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ [4] chi tiết và phù hợp hơn. Diễn biến của phản vệ rất nhanh, khó lường trước và có thể chuyển ngay từ mức độ nhẹ sang mức độ nguy kịch. Việc nhận biết sớm, phân loại mức độ phản vệ hợp lý sẽ quyết định can thiệp phù hợp và phải được tiếp hành tại chỗ ngay lập tức mới có thể cứu được bệnh nhân. Để góp phần trong việc đánh giá việc điều trị phản vệ theo phác đồ của Bộ Y tế tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và đánh giá kết quả điều trị lâm sàng bệnh nhân phản vệ theo Thông tư 51/2017/TT-BYT [4], chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên" với hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân phản vệ gặp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2017- 2018. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2017- 2018. 3 Chương I TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về phản vệ 1.1.1. Khái niệm Phản vệ (anaphylaxis) là một phản ứng dị ứng toàn thân nghiêm trọng khởi phát đột ngột và có thể gây tử vong [55]. Nó thường gây ra một trong những triệu chứng sau đây: ngứa mũi, cổ họng, sưng lưỡi, thở nhanh, nôn mửa và huyết áp thấp. Theo AC, phản vệ là một phản ứng dị ứng nghiêm trọng và có khả năng đe dọa tính mạng ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể như hô hấp, tuần hoàn, tiêu hóa và da. Các triệu chứng có thể bắt đầu trong vòng vài giây hoặc vài phút sau khi tiếp xúc với các chất gây phản ứng dị ứng (dị nguyên) và thường sẽ tiến triển nhanh chóng. Phản vệ đôi khi xuất hiện muộn trong một vài giờ [17]. Phản vệ là biểu hiện nguy kịch nhất và dễ gây tử vong của một phản ứng dị ứng cấp, do hậu quả của sự kết hợp kháng nguyên với các thành phần miễn dịch IgE xảy ra sau khi cơ thể tiếp xúc với một dị nguyên ở một người trước đó đã được gây mẫn cảm với hậu quả giải phóng ồ ạt các chất trung gian hoá học (mà đặc biệt là histamin) gây tác động tới nhiều cơ quan đích trong cơ thể [1], [6]. Năm 2018, Bộ Y tế đã định nghĩa: “Phản vệ là một phản ứng dị ứng ở người, có thể xuất hiện lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng và gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau” [4]. 4 1.1.2. Lịch sử về phản vệ Hiện tượng phản vệ đã được mô tả trong tiếng Hy Lạp cổ đại và lịch sử y học Trung Quốc. Bệnh nhân phản vệ đầu tiên được ghi nhận là Pharaon Menes, người đã chết vào năm 2640 trước Công Nguyên, qua những chữ tượng hình ghi lại [52]. Năm 1839, Francois Magendie tiêm vào tĩnh mạch thỏ một liều albumin từ lòng trắng trứng, kết quả cho thấy không có phản ứng gì xảy ra. Ba tuần sau ông tiêm lại lần thứ hai thì con vật chết [8]. Năm 1898, Hericourt (Pháp) nghiên cứu tác dụng của huyết thanh lươn đối với chó thí nghiệm cho kết quả sau lần tiêm thứ hai cách lần tiêm đầu vài tuần lễ, con vật thí nghiệm đã chết [53]. Phản vệ là biến thể nặng nhất của một phản ứng dị ứng cấp tính liên quan đến một số cơ quan hệ thống. Hiện tượng này đã được mô tả từ trước nhưng Richet và Portier là người đã nhận ra và đặt tên anaphylaxis vào đầu thế kỷ 20 [53]. Thuật ngữ này bắt nguồn từ từ tiếng Hy Lạp trong đó analà “chống lại, một lần nữa” và -phylaxis là “bảo vệ, miễn dịch” [31]. Các triệu chứng lâm sàng của phản vệ ảnh hưởng đến các cơ quan khác nhau, thường hay xuất hiện trên da và hô hấp, tiếp đến là tiêu hóa và tim mạch. Phản vệ là một phản ứng miễn dịch chủ yếu là do các kháng thể IgE, ngoài ra còn gây ra bởi các kháng thể IgG hoặc IgM. Có những trường hợp có triệu chứng lâm sàng phản vệ mà không có phản ứng miễn dịch được gọi là dị ứng hoặc phản ứng dạng phản vệ. Năm 1913, Richet được nhận giải thưởng Nobel về y học và sinh lý vì đã góp phần làm sáng tỏ cơ chế nhiều bệnh và hội chứng trước đây chưa rõ như các bệnh do phấn hoa, sốt mùa, hen phế quản, bệnh huyết thanh... [44]. Danh từ “phản vệ” được sử dụng đúng nhất để mô tả các hiện tượng trung gian của quá trình miễn dịch mang tính chất toàn thân và đột ngột sau khi tiếp xúc với chất ngoại sinh ở một người trước đó đã được mẫn cảm [6]. 5 1.1.3. Cơ chế sinh lý bệnh của phản vệ Gell và Coombs (1964) phân loại thành 4 loại hình dị ứng [8]. Loại hình I (loại hình IgE): Sự kết hợp dị nguyên (DN) với IgE phá vỡ các hạt trong dưỡng bào, giải phóng hàng loạt chất trung gian gây viêm (Hình 1.1). Hầu hết các tác nhân gây ra phản vệ đều thông qua cơ chế này. Chất trung gian gây viêm Hình 1.1: Cơ chế loại hình dị ứng I Nguồn theo Nguyễn Năng An (2007) [8] Loại hình II (loại hình gây độc tế bào): Kháng thể (IgG) lưu động trong huyết thanh người bệnh. Sự kết hợp dị nguyên với kháng thể IgG trên bề mặt hồng cầu (bạch cầu), hoạt hóa bổ thể và dẫn đến hiện tượng tiêu tế bào (hình 1.2). DN Hình 1.2. Cơ chế loại hình dị ứng II Nguồn theo Nguyễn Năng An (2007) [8] Loại hình III (loại hình phức hợp miễn dịch): Kháng thể kết tủa gồm IgM, IgG1, IgG3. DN kết hợp với kháng thể kết tủa, với điều kiện thừa DN trong 6 dịch thể, tạo nên phức hợp miễn dịch, làm hoạt hóa bổ thể. Các phức hợp này làm tổn thương mao mạch, cơ trơn (hình 1.3). Hiện tượng Arthus là điển hình của loại hình III. Bắt đầu là sự kết tủa của các phức hợp miễn dịch trong bạch cầu đa nhân. Do hoạt hóa bổ thể làm vỡ các hạt trong bạch cầu, giải phóng các men của lysosom làm đứt hoặc hoại tử mạch máu. Hình 1.3. Cơ chế loại hình dị ứng III Nguồn theo Nguyễn Năng An (2007) [8] Loại hình IV: Đây là loại hình dị ứng muộn do các dị nguyên: vi khuẩn, virus, hóa chất, nhựa cây,… với biểu hiện điển hình là các bệnh: lao, phong, viêm da tiếp xúc v.v... (hình 1.4). Thụ thể Hình 1.4. Cơ chế loại hình dị ứng IV Nguồn theo Nguyễn Năng An (2007) [8] 7 Các nghiên cứu gần đây đã mô tả phản vệ là "phản ứng nghiêm trọng, tổng quát hoặc có hệ thống, có thể đe dọa tính mạng hoặc gây tử vong" [59]. Định nghĩa này không đề cập đến yếu tố miễn dịch cụ thể vì trong đó có phản ứng phản vệ qua cơ chế miễn dịch (đặc trưng có sự tham gia của IgE) và phản ứng không qua miễn dịch. 1.1.3.1. Cơ chế phản vệ miễn dịch qua IgE Hầu hết các tác nhân gây ra phản vệ đều thông qua cơ chế này. Dị nguyên thường gặp là các loại thuốc (kháng sinh nhóm Beta-lactam, NSAIDs, một số tác nhân sinh học...), nọc côn trùng, nhựa latex, thức ăn (lạc, thủy sản, cá, sữa, trứng, đào...) [59]. Tế bào tham gia chủ yếu là dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm [18]. Kháng thể IgE đóng một vai trò quan trọng trong việc trao đổi miễn dịch đặc hiệu để kích hoạt tế bào này ở bệnh nhân phản vệ [30]. IgE là isotype tìm thấy ở nồng độ thấp nhất trong tuần hoàn (50-200 ng / mL IgE trong tuần hoàn so với khoảng 10 mg / mL đối với IgG) trên các đối tượng khỏe mạnh. Tuy nhiên, IgE trong máu tăng lên cao ở những bệnh nhân phản vệ [23]. Khi dị nguyên xâm nhập vào cơ thể, dị nguyên bị các tế bào trình diện kháng nguyên (APCs) tiếp nhận. Các tế bào này truyền đặc điểm cấu trúc của dị nguyên đến tế bào T-helper (Th). Th dưới tác động của IL4 và IL13 làm tế bào lympho B biệt hóa thành tương bào (plasmocyte). Tương bào tổng hợp kháng thể IgE đặc hiệu với dị nguyên đó [38]. IgE liên kết với thụ thể FcsRI có ái lực cao trên bề mặt máu bạch cầu ái kiềm, dưỡng bào và bạch cầu trung tính, bạch cầu ưa axit, bạch cầu đơn nhân và tế bào đuôi gai và tiểu cầu [37]. Dựa vào ái lực, thụ thể Fcs chia thành hai loại: FcsRI và FcsRII. FcsRI có ái lực cao, thụ thể này ở trên bề mặt các dưỡng bào, bạch cầu ưa kiềm, tế bào Langerhan, bạch cầu ưa acid, tế bào nội mạch. FcsRII có ái lực thấp, loại thụ thể có ở trên bề mặt nhiều loại tế bào nhưng ít có khả năng gây phản ứng [61]. 8 KT Dị nguyên và thụ thể Tế bào chịu tác động Dưỡng bào Bạch cầu ái kiềm Bạch cầu trung tính Bạch cầu mono Chất trung gian hóa học Hình 1.5. Cơ chế phản vệ miễn dịch qua IgE Nguồn theo Pushparaj (2012) [51] Khi dị nguyên đó xâm nhập vào cơ thể lần thứ 2, ngay lập tức các dị nguyên này kết hợp với các kháng thể IgE đặc hiệu tạo thành phức hợp KN - KT. Phức hợp này gắn với thụ thể trên bề mặt dưỡng bào, bạch cầu ưa kiềm, phức hợp này làm thay đổi tính thấm màng tế bào gây nên hiện tượng thoát bọng (vỡ hạt) từ dưỡng bào giải phóng hàng loạt các chất trung gian hóa học (mediators): histamin, serotonin, baradykinin, leucotriens (như LTC4, LTD4, LTD4 và LTE4), prostaglandin, PAF, SRSA, adenylcyclase enzym carboxypeptidase A3, chemokine (như CXCL8, CXCL10, CCL2, CCL4, CCL5) và các cytokines (như IL-4, IL-5, IL-13) lần lượt tác động lên các tế bào khác nhau bao gồm các tế bào nội mạch, cơ trơn phế quản dẫn đến các triệu chứng lâm sàng của phản vệ như hạ huyết áp và khó thở [38]. 9 Chất trung gian tổng hợp Chất trung gian hình thành trước Phức hợp gắn với receptor Chất gắn với tế bào B và T Hình 1.6. Sự hoạt động và tiết chất trung gian của dưỡng bào Nguồn theo Gylys (2012) [32] Tế bào lympho cũng đóng vai trò quan trọng thúc đẩy Th sản xuất các cytokine (IL-5, IL-13) và cơ chế bệnh sinh của những rối loạn miễn dịch [13]. Tyrosine và canxi kích thích dưỡng bào và bạch cầu ưa base tăng tốc độ giải phóng các chất trung gian hóa học như histamine, tryptase, chymase và proteoglycan [26]. Sự hoạt hóa phospholipase A2 và lipooxygenases tạo thành prostaglandins, leucotrienes, tổng hợp PAF [47]. Thêm vào đó, một loạt các cytokines và chemokines được tổng hợp và giải phóng bao gồm IL-6, IL-33 và TNF-a [47], [50]. 1.1.3.2. Cơ chế phản vệ miễn dịch không qua IgE Trên thực tế, một số bệnh nhân bị phản vệ mà không thể phát hiện IgE gây dị ứng [58] cho thấy sự tồn tại của phản vệ độc lập IgE. Cơ chế phản vệ miễn dịch không qua IgE bao gồm phản vệ phụ thuộc vào IgG, bao gồm việc kích hoạt giải phóng trung gian bằng IgG; liên kết kháng nguyên phức tạp với FcsRI trên đại thực bào, bạch cầu ưa bazơ và bạch cầu trung tính; phản vệ qua 10 trung gian bằng cách gắn các peptit có nguồn gốc bổ thể C3a và C5a với các thụ thể của chúng trên các dưỡng bào, bạch cầu ái toan và các tế bào khác; phản vệ kích hoạt trực tiếp các dưỡng bào bằng các thuốc tương tác với các thụ thể trên các tế bào này [29]. Cơ chế liên quan đến các chất trực tiếp gây ra sự khử hoại của dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm. Chúng bao gồm các tác nhân như môi trường tương phản, opioid, nhiệt độ (nóng hoặc lạnh) [36]. Ngoài ra, một số trường hợp phản vệ không rõ nguyên nhân. Hiện nay, cơ chế của loại phản vệ này vẫn chưa được hiểu biết rõ ràng. Người ta nghĩ nhiều liên quan đến những rối loạn dòng dưỡng bào, bệnh mastocytosis [42], [59]. Sự phân biệt giữa cơ chế miễn dịch và không miễn dịch của phản vệ chỉ về mặt lý thuyết vì trên lâm sàng rất khó xác định. Bởi vì biểu hiện lâm sàng và hậu quả của hai loại này giống nhau [42]. Sơ đồ 1.1. Sinh lý bệnh phản vệ Nguồn theo Chu Chí Hiếu (2014) [6]