Tài liệu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện e từ 2 2017 đến 7 2017

,V NU ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI Ph ar m ac y KHOA Y DƯỢC ne an d TRẦN THỊ GIANG ici ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM of Me d VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI BỆNH VIỆN E ho ol TỪ 2/2017 ĐẾN 7/2017 NGÀNH Y ĐA KHOA Co py ri gh t @ Sc KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC HÀ NỘI – 2018 ,V NU ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI Ph ar m TRẦN THỊ GIANG ac y KHOA Y DƯỢC an d ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI BỆNH VIỆN E of Me d ici ne TỪ 2/2017 ĐẾN 7/2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC Sc ho ol NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH 2012 Y ThS. BS. DOÃN VĂN NGỌC Co py ri gh t @ Người hướng dẫn: PGS. TS. NGUYỄN VĂN SƠN HÀ NỘI – 2018 ,V NU LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ph ar m ac y Ban giám hiệu, phòng Đào tạo khoa Y- Dược ĐH Quốc Gia Hà Nội; các thầy cô ở khoa Chẩn đoán hình ảnh, các anh chị ở khoa kế hoạch tổng hợp bệnh viện E, đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian lấy số liệu và hoàn thành khoá luận. an d Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Nguyễn Văn Sơn chủ nhiệm bộ môn Kỹ thuật y học khoa Y-Dược, người thầy đã dành những thời gian quý báu của mình tận tình trực tiếp hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình hoàn thành khóa luận. ici ne Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS. TS. Trần Công Hoan, ThS. BS. Doãn Văn Ngọc những người thầy đã quan tâm và có những góp ý cho tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận. Hà Nội, ngày 5 tháng 5 năm 2018 Co py ri gh t @ Sc ho ol of Me d Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến những người thầy cô đã dạy bảo, dìu dắt tôi, dạy tôi thành người, những người bạn luôn sát cánh bên tôi, giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn để có được ngày hôm nay. Cuối cùng, con xin cảm ơn gia đình đã luôn bên con, tận tình chia sẻ, động viên, khích lệ con đi những bước đi trên con đường đã chọn. Trần Thị Giang ,V NU LỜI CAM ĐOAN Ph ar m ac y Tôi xin cam đoan đây là đề tài do chính tôi nghiên cứu, không sao chép của bất kì ai, số liệu và kết quả thu được trong đề tài này hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trên một công trình nghiên cứu khoa học nào. Hà Nội, ngày 5 tháng 5 năm 2018 Co py ri gh t @ Sc ho ol of Me d ici ne an d Trần Thị Giang ,V NU Bạch cầu BN Bệnh nhân CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính CS Cộng sự ĐK Đường kính an d Ph ar m BC Giải phẫu bệnh GPB Hố chậu phải RT ici Lâm sàng Nghiên cứu Ruột thừa Viêm ruột thừa VRTC Viêm ruột thừa cấp SA Siêu âm ho ol VRT Sc @ gh t py ri Co Hạ sườn phải of Me d LS NC ne HCP HSP ac y DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ,V NU MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 3 ac y 1.1. DỊCH TỄ HỌC CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP ............................... 3 1.2. GIẢI PHẪU RUỘT THỪA................................................................... 3 Ph ar m 1.2.1. Giải phẫu đại thể ............................................................................... 3 1.2.2. Vi thể ................................................................................................. 4 1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC VIÊM RUỘT THỪA 4 1.4. CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP........................................... 5 an d 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng của VRTC ..................................................... 5 1.4.2. Công thức máu .................................................................................. 7 ne 1.4.3. Thang điểm Alvarado và Samue trong chẩn đoán VRTC ................ 7 ici 1.4.4. Chẩn đoán hình ảnh viêm ruột thừa cấp ........................................... 8 1.5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP14 of Me d 1.6. ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP ............................................... 15 1.6.1. Cắt ruột thừa viêm bằng mổ mở ..................................................... 15 1.6.2. Cắt ruột thừa viêm bằng mổ nội soi ................................................ 15 CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 16 ol 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................... 16 ho 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu.................................. 16 Sc 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 16 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................... 16 @ 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 16 gh t 2.2.2. Chọn mẫu ..................................................................................... 16 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ............................................................... 16 py ri 2.2.4. Các biến số nghiên cứu ................................................................ 17 Co 2.3. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................... 17 2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ............................................... 18 ,V NU CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 19 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........ 19 3.1.1. Đặc điểm chung .............................................................................. 19 ac y 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 20 3.1.3. Xét nghiệm máu ngoại vi. ............................................................... 22 Ph ar m 3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VRTC23 3.2.1. Vị trí ruột thừa ................................................................................ 23 3.2.2. Đường kính ruột thừa trên siêu âm ................................................. 23 3.2.3. Đặc điểm dày thành ruột thừa ......................................................... 24 an d 3.2.4. Các đặc điểm khác trên siêu âm VRTC .......................................... 25 3.2.5 Giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC ........................................... 26 ne CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN ........................................................................... 28 4.1. BÀN LUẬN VỀ LÂM SÀNG .............................................................. 28 ici 4.1.1. Đặc điểm chung .............................................................................. 28 of Me d 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng ...................................................................... 29 4.1.3. Xét nghiệm máu .............................................................................. 30 4.2. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VRTC .............................................................................................. 31 ol 4.2.1. Vị trí ruột thừa ................................................................................ 31 ho 4.2.2. Đường kính ruột thừa ...................................................................... 32 Sc 4.2.3. Đặc điểm dày thành ruột thừa. ........................................................ 32 4.2.4. Các đặc điểm khác trên siêu âm VRTC .......................................... 33 @ 4.2.5. Giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC ........................................... 35 Co py ri gh t KẾT LUẬN .................................................................................................... 37 ,V NU DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Thang điểm Alvarado và Samuel ..................................................... 8 Bảng 2.1. Đối chiếu kết quả của siêu âm với kết quả GPB ............................ 18 ac y Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân VRTC theo tuổi ............................................... 19 Ph ar m Bảng 3.2: Sự biến đổi nhiệt độ ........................................................................ 20 Bảng 3.3: Vị trí đau khởi phát ......................................................................... 21 Bảng 3.4: Khám thực thể ................................................................................ 22 Bảng 3.5: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi .................................................... 22 an d Bảng 3.6: Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính ................................................... 22 Bảng 3.7: Vị trí ruột thừa xác định trên SA .................................................... 23 ne Bảng 3.8: Đường kính ruột thừa xác định trên SA ......................................... 23 ici Bảng 3.9: Đặc điểm dày thành ruột thừa ........................................................ 24 of Me d Bảng 3.10: Đặc điểm siêu âm VRTC .............................................................. 25 Bảng 3.11: Kết luận siêu âm ........................................................................... 26 Bảng 3.12: Giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC......................................... 26 Co py ri gh t @ Sc ho ol Bảng 4.1: So sánh giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC của các NC .......... 35 ,V NU DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: RT bình thường xuất phát từ ba dải cơ dọc đại tràng ..................... 3 Hình 1.2: Hình ảnh RT bình thường ............................................................... 10 ac y Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm trên bệnh nhân viêm ruột thừa cấp .................... 10 Ph ar m Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân VRTC theo giới ............................................... 19 Hình 3.2: Triệu chứng cơ năng ....................................................................... 20 Hình 3.3: Tính chất cơn đau ............................................................................ 21 Hình 3.4: Hình ảnh ruột thừa tăng kích thước ................................................ 24 an d Hình 3.5: Dấu hiệu hình bia bắn ..................................................................... 25 Co py ri gh t @ Sc ho ol of Me d ici ne Hình 3.6: Dấu hiệu ngón tay ........................................................................... 25 ,V NU ĐẶT VẤN ĐỀ Ph ar m ac y Viêm ruột thừa là cấp cứu hay gặp nhất trong bệnh lý ngoại khoa bụng, tỉ lệ lưu hành suốt đời khoảng 7% [32], chiếm tới 53% mổ cấp cứu bụng tại bệnh viện Việt Đức [8]. Chẩn đoán lâm sàng vẫn còn gặp nhiều khó khăn, đối với cả bệnh nhân nhi và người trưởng thành, các triệu chứng thường là không điển hình, không đặc trưng và có thể gặp trong nhiều bệnh khác. Mặc dù, đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán lâm sàng, các xét nghiệm và nhiều phương pháp tính điểm khác nhau được báo cáo để hướng dẫn chẩn đoán lâm sàng VRTC, tuy nhiên để đưa ra quyết định phẫu thuật hay không phẫu thuật vẫn còn là một thách thức. Sc ho ol of Me d ici ne an d Lâm sàng điển hình thì chẩn đoán dễ dàng, nhưng có những trường hợp không điển hình nên chẩn đoán đúng chỉ trên 80% [39]. Nếu chẩn đoán muộn thì hậu quả của biến chứng VRT rất nghiêm trọng, cho nên phẫu thuật được chỉ định rộng rãi những trường hợp nghi ngờ chứ không chờ đợi cho đến khi chẩn đoán chắc chắn. Do đó dẫn đến tỷ lệ mổ cắt bỏ ruột thừa không bị viêm chiếm tới 20 đến 30% và được coi là chấp nhận được [39]. Khái niệm này hiện nay đang bị thách thức vì việc loại bỏ ruột thừa bình thường làm lãng phí về thời gian và tiền bạc, hơn nữa có thể có những biến chứng do phẫu thuật gây nên ảnh hưởng chất lượng cuộc sống. Như vậy, vấn đề là cần chẩn đoán sớm và chính xác, vì cả dương tính giả và âm tính giả đều gây ra hậu quả không mong muốn. Đặc biệt ở thai phụ, VRT là nguyên nhân gây đau bụng có chỉ định phẫu thuật hay gặp nhất và các biện pháp can thiệp chậm trễ và không cần thiết có thể gây ra những hậu quả bất lợi cho thai nhi. Co py ri gh t @ Vị trí giải phẫu của ruột thừa thay đổi đưa đến sự đa dạng trong biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa (biểu hiện lâm sàng không điển hình chiếm trên 30%) [24]. Mặt khác, theo một số báo cáo cho thấy khi chẩn đoán chỉ dựa trên lâm sàng và các xét nghiệm máu, sinh hóa, tỉ lệ mổ bụng thấy ruột thừa không viêm trung bình là 26% (16 - 47%), trong khi nếu thực hiện các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, tỉ lệ này giảm xuống 6-10% [25]. Do đó, việc sử dụng phương tiện chẩn đoán hình ảnh là rất quan trọng để xác định chẩn đoán, khi trên lâm sàng nghi ngờ viêm ruột thừa. 1 Ph ar m ac y ,V NU Những kỹ thuật hình ảnh như siêu âm, cắt lớp vi tính đem lại nhiều khả năng cải thiện kết quả lâm sàng, giảm tỉ lệ mổ ruột thừa không viêm do tăng độ chính xác trong chẩn đoán. Hiện nay, siêu âm được khuyến cáo là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tay trong thực hành lâm sàng [30]. Ưu điểm của siêu âm là không có tia xạ và thuận tiện nhưng nhược điểm là phụ thuộc trình độ của người làm và gặp khó khăn ở người mập, ruột chướng hơi. Bởi vậy, việc tập trung nghiên cứu các khía cạnh khác nhau của kĩ thuật siêu âm trong chẩn đoán VRT đã trở nên quan trọng hơn trong những năm gần đây, như là vấn đề bảo vệ bức xạ, giá trị lớn và hiệu quả chi phí trở thành khía cạnh ngày càng quan trọng của các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại trong chẩn đoán VRT. an d Tại bệnh viện E, có nhiều bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng là VRTC, tuy nhiên chưa có báo cáo về VRTC nào tại bệnh viện E những năm gần đây. Từ những lí do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đặc điểm lâm sàng ici ne và hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện E từ 2/2017 đến 7/2017” với các mục tiêu: Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm ruột thừa cấp Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm của viêm ruột thừa cấp Co py ri gh t @ Sc ho ol of Me d 1. 2. 2 ,V NU CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. DỊCH TỄ HỌC CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ph ar m ac y Viêm ruột thừa cấp là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất, xảy ra ở mọi lứa tuổi, thường xảy ra ở tuổi 10-20 tuổi [8, 34]. Xảy ra ở nam nhiều hơn, tỉ lệ nam: nữ là 1,4: 1[8, 34]. Ở nước Mỹ, nguy cơ mắc bệnh trong suốt cuộc đời là 6,7% đối với nữ, 8,6% đối với nam [20]. an d Cơ chế hầu hết là do tắc nghẽn lòng RT. Nguyên nhân của sự tắc nghẽn thường gặp nhất là sự phì đại hạch bạch huyết thành RT do viêm nhiễm. Các nguyên nhân gây tắc nghẽn khác là: sỏi phân, dị vật, kí sinh trùng, u bướu... ne Tỉ lệ thủng RT khoảng 26% và phần lớn được cho là bởi những triệu chứng đầu tiên xảy ra chậm, dẫn đến chẩn đoán chậm trong bệnh viện và gây biến chứng [7]. of Me d ici Khi ruột thừa thủng, tỉ lệ bệnh và tử vong trong phẫu thuật tăng cao rõ rệt. Tỉ lệ tử vong tăng từ 0,0002% lên 3% và tỉ lệ bệnh tăng từ 3% lên 47% [29]. Những con số này nhấn mạnh tầm quan trọng của độ chính xác cao và nhanh chóng trong chẩn đoán viêm ruột thừa. 1.2. GIẢI PHẪU RUỘT THỪA ol 1.2.1. Giải phẫu đại thể Co py ri gh t @ Sc ho Ruột thừa là đoạn ruột tịt của ống tiêu hóa, xuất phát từ chỗ hội tụ của ba dải cơ dọc đại tràng, ở mặt sau trong của manh tràng dưới góc hồi manh tràng 2-3 cm. Ruột thừa thường có một mạc treo riêng hình tam giác gọi là mạc treo RT. Chiều dài RT từ 2-20 cm, trung bình 8 cm, đường kính 5-7 mm [11, 16]. Hình 1.1. RT bình thường xuất phát từ ba dải cơ dọc đại tràng [27]. 3 ,V NU 1.2.2. Vi thể Ph ar m ac y Cấu trúc vi thể RT giống như manh tràng, thành RT gồm 4 lớp, theo thứ tự từ ngoài vào trong là thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc. Trong lớp dưới niêm mạc có nhiều nang bạch huyết. Số lượng nang thay đổi tùy theo tuổi, trẻ sơ sinh chỉ có từ 5 đến 10 nang, người trưởng thành có tới 200 nang, nhưng sau 60 tuổi số lượng nang bạch huyết sẽ giảm và dần dần biến mất [6]. 1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC VIÊM RUỘT THỪA of Me d ici ne an d Khoảng 50-80% trường hợp VRT là do tắc lòng ống dẫn đến căng chướng, tăng áp lực trong lòng ống và tổn thương niêm mạc kéo theo sau sự xâm lấn thành ruột thừa do vi khuẩn trong lòng ruột thừa. Nếu áp lực tiếp tục tăng sẽ gây tắc tĩnh mạch, hoại thư và thủng. Các nguyên nhân gây tắc lòng ruột thừa bao gồm: sỏi ruột thừa, tăng sinh các nang bạch huvết ở lớp dưới niêm mạc, barium còn sót lại, giun đũa, u carcinoid ruột thừa hoặc hiếm hơn do nuốt dị vật.... Ngoài ra trong một số rất ít trường hợp viêm ruột thừa không có nguyên nhân rõ ràng của tắc lòng ống được ghi nhận sau mổ và khảo sát bệnh học, nguyên nhân viêm nhiễm vẫn chưa biết được [2, 7]. gh t @ Sc ho ol Khi lòng RT bị tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng RT, ứ trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ. Giai đoạn đầu quá trình này gây viêm, phù nề thành RT và có những nốt loét ở niêm mạc. Đây là giai đoạn VRT xung huyết. Nếu tiếp tục phát triển, quá trình viêm càng làm tăng áp lực gây ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu nuôi dưỡng. Vi khuẩn phát triển ra thành RT, lúc đó RT viêm có giả mạc xung quanh, trong lòng chứa mủ. Giai đoạn này là VRT nung mủ. Trong trường hợp mạch máu RT bị tắc do huyết khối nhiễm trùng bởi vi khuẩn yếm khí dẫn tới hoại tử RT. Giai đoạn cuối cùng khi RT bị thủng dẫn tới mủ chảy ra ngoài. Nếu được khu trú bởi tổ chức chung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại tạo thành ổ áp-xe RT. Ở một số trường hợp, trong quá trình RT viêm chưa vỡ, phản ứng bao bọc của tổ chức chung quanh tạo thành đám quánh RT [7]. Co py ri Kinh nghiệm thông thường cho thấy viêm ruột thừa không được điều trị, tắc và căng chướng lòng ống ruột thừa dẫn đến thủng là không tránh khỏi [44]. Viêm ruột thừa có thể biến mất tự phát có lẽ do tác nhân gây tắc được 4 ,V NU đẩy vào trong manh tràng bởi áp lực trong lòng gia tăng. Viêm ruột thừa mạn tính và tái phát từ lâu đã được phát hiện và công nhận. 1.4. CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP. an d 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng của VRTC Ph ar m ac y Việc chẩn đoán VRTC chủ yếu dựa vào lâm sàng, vào kinh nghiệm của các bác sĩ lâm sàng nhưng VRT có rất nhiều thể LS khác nhau, có các thể không điển hình hoặc phối hợp với các bệnh lí khác làm dấu hiệu lâm sàng bị thay đổi nhiều, do vậy chẩn đoán khó khăn, dễ dẫn tới chẩn đoán muộn. Lúc này cần phải phối hợp với thăm dò khác như xét nghiệm máu, siêu âm ổ bung.. nhằm hướng tới mục đích chẩn đoán nhanh, chính xác, xử trí kịp thời. 1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng of Me d ici ne Người bệnh bị VRTC điển hình có biểu hiện đau bụng, buồn nôn, nôn và rối loạn tiêu hóa. Các dấu hiệu này thay đổi theo thời gian và vị trí của RT. Mặc dù có tính gợi ý, biểu hiện này chỉ hiện diện ở 50% đến 60% bệnh nhân có VRT [44]. @ Sc ho ol Đau bụng: đây là triệu trứng đầu tiên của VRTC. Về kinh điển thì cơn đau ở HCP, nhưng thông thường thì lúc đầu lan tỏa ở vùng thượng vị và vùng rốn do RT kích thích các đầu tận cùng thần kinh X, tính chất đau âm ỉ, liên tục, đôi khi có những cơn đau quặn. Sau vài giờ (thường 4-6 giờ), quá trình tổn thương viêm tăng lên, đau sẽ khu trú vùng HCP [1]. Ngoài ra vị trí cơn đau là ở vùng thượng vị có thể do sự thay đổi về vị trí giải phẫu của RT. Sự quay bất thường của ruột cũng làm cho triệu chứng đau trở nên không điển hình, phần thần kinh tạng ở vị trí bất thường, nhưng phần thần kinh bản thể nhận cảm giác ở vùng bụng – nơi manh tràng bị giữ lại trong khi xoay. gh t Nôn hoặc buồn nôn: xảy ra trong khoảng 70-80 % [18]. Nôn buồn nôn xuất hiện sau cơn đau, nhưng không nổi bật và không kéo dài. Rối loạn tiêu hóa như bí trung, đại tiện táo bón hoặc ỉa lỏng, gặp khoảng 7,35 % [13]. Co py ri Những dấu hiệu trên không có ý nghĩa đặc trưng, chỉ có giá trị khi phối hợp với các dấu hiệu khác sẽ được trình bày sau đây. Tuy nhiên, các triệu chứng cơ năng có ý nghĩa rất lớn trong chẩn đoán phân biệt. Thường đau bụng, rồi 5 ,V NU đến nôn, buồn nôn. Nếu nôn, buồn nôn xảy ra trước khi có triệu chứng đau bụng thì cần cảnh giác với chẩn đoán. Ph ar m ac y Triệu chứng lâm sàng tiêu biểu thường không có ở các trẻ nhỏ (dưới 5 tuổi) do chúng không thể cung cấp đầy đủ bệnh sử, và ở người già, triệu chứng phúc mạc của họ có thể không rõ ràng. Do đó, chẩn đoán VRTC ở những đối tượng này thường khó khăn. 1.4.1.2. Triệu chứng toàn thân an d Bệnh nhân thường có sốt, chủ yếu là sốt nhẹ 37,5- 38◦C gặp ở 80,6% [18], nhưng ở người già yếu có thể không sốt [3, 13]. Tỉ lệ sốt cao ≥ 38,5◦C thường gặp ở nhóm VRT để muộn hơn [18]. Dấu hiệu nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi...... ne 1.4.1.3. Triệu chứng thực thể of Me d ici Phản ứng đau điểm Mc Burney gặp khoảng ¾ trường hợp VRTC [3, 13]. Thực tế bệnh nhân VRTC thường đau cả vùng HCP và phản ứng chung cả vùng này [3]. Mức độ đau ở HCP và phản ứng điểm Mc Burney tùy theo giai đoạn bệnh mức độ bệnh, và sự nhạy cảm của từng bệnh nhân [2]. Nhưng đây chính là dấu hiệu quan trọng để các nhà LS khẳng định bệnh. ho ol Dấu hiệu Blumberg: gặp khoảng ¾ trường hợp [13, 18] tăng lên khi VRT ở giai đoạn muộn [18]. Dùng tay ấn sau ở một vùng ruột thừa rồi đột ngột nhấc tay lên thật nhanh, Blumberg (+) khi bệnh nhân có phản ứng đau tăng. Sc Dấu hiệu Rowsing: ấn hai tay liên tiếp vào HCT thì HCP phản ứng đau tăng lên do hơi bị dồn sang đại tràng phải [2], giai đoạn sớm gặp khoảng ½ trường hợp, tăng lên nếu ở giai đoạn muộn [18]. gh t @ Phản ứng thành bụng HCP là phản ứng của phúc mạc do viêm nhiễm khuẩn trong ổ bụng biểu hiện ở mức độ khác nhau, tăng lên khi tổn thương RT càng muộn [18]. Co py ri Những thay đổi về giá trị giải phẫu của RT tạo nên những dấu hiệu thực thể khác với kinh điển. Trong trường hợp VCRT sau manh tràng, dấu hiệu thành bụng ít nổi bật mà nhạy cảm đau có thể nổi trội nhất ở vùng mạn sườn hay trên gai chậu sau trên, có thể gặp dấu hiệu cơ thắt lưng: BN nằm ngửa, đùi phải co 6 ac y ,V NU nhẹ, thầy thuốc co duỗi đùi bệnh nhân nếu đau thì dấu hiệu cơ thắt lưng dương tính. Khi viêm ruột thừa thể tiểu khung, triệu chứng ở bụng thường nhẹ và có thể chẩn đoán nhầm, nên phải khám trực tràng hoặc âm đạo để chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác như viêm phần phụ, chửa ngoài tử cung vỡ [2]. 1.4.2. Công thức máu Ph ar m 1.4.2.1. Bạch cầu an d Theo Nguyễn Văn Liễu khoảng ¾ người trưởng thành VRTC có công thức bạch cầu > 10 G/L [14], nhưng nếu VRT để muộn thì tỷ lệ này cao hơn [18]. Bạch cầu đa nhân trung tính > 75% trong 2/3 trường hợp VRTC và tỷ lệ này cao hơn ở nhóm VRT để muộn. Chỉ có khoảng 4,3% bệnh nhân có VRT mà số lượng bệnh nhân < 7 G/L và bạch cầu đa nhân trung tính < 75 % [14]. ne Công thức BC là một xét nghiệm rẻ tiền, nhanh chóng và được sử dụng rộng rãi trong chuẩn đoán VRTC, tuy nhiên độ đặc hiệu của xét nghiệm này thấp. of Me d ici Sự thay đổi trong công thức máu có ích trong chẩn đoán VRTC ở trẻ em. Tuy nhiên ở bệnh nhân cao tuổi hay bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, BC có thể không cao [2]. 1.4.2.2. C-Reactive protein (CRP) ho ol CRP là yếu tố phản ứng trong giai đoạn cấp tính do gan sinh ra để đáp ứng lại tình trạng nhiễm khuẩn. Lượng CRP trong máu tăng trong vòng 6-12 giờ sau khi có tình trạng viêm mô cấp tính. Sc Theo Gronroos J M, trong 1 nghiên cứu ở người trưởng thành cho thấy khi có số lượng BC < 10,5.109/1, BC đa nhân trung tính < 75% và CRP bình thường có giá trị dự báo âm tính VRTC 100% [31]. py ri gh t @ Một số markers mới như là IL-6, amyloid A huyết thanh, rinoleukograms, calprotectin và 1 số khác đang được nghiên cứu để phát triển thành công cụ chẩn đoán VRT [45]. Tuy nhiên, cho tới nay chúng chỉ được thực hiện ở 1 số cơ sở y tế. 1.4.3. Thang điểm Alvarado và Samue trong chẩn đoán VRTC Co Thang điểm Alvarado là một thang điểm tốt và công bố rộng rãi với 10 7 ac y ,V NU điểm chấm trên hệ thống chấm điểm lâm sàng giúp hỗ trợ chẩn đoán VRTC ở người lớn. Thang điểm Samue được chấm tương tự như thang điểm Alvarado được đùng để chẩn đoán VRTC ở trẻ em [47]. Dựa trên số điểm tính được để đánh giá khả năng bị VRT của bệnh nhân [47]. Bảng 1.1: Thang điểm Alvarado và Samuel [47]. Tiêu chuẩn chẩn đoán Giá trị Sự di chuyền đau xuống HCP 1 Sự di chuyền đau xuống HCP 1 Chán ăn 1 Chán ăn 1 Nôn- buồn nôn 1 Nôn- buồn nôn 1 Phản ứng thành bụng ở HCP 2 Phản ứng thành bụng ở HCP 2 1 Đau khi ho/ gõ vào 2 1 Sốt (không rõ) 1 ici Đau khi ấn vào an d Giá trị ne Tiêu chuẩn chẩn đoán Thang điểm Samuel Ph ar m Thang điểm Alvarado of Me d Nhiệt độ ≥ 37,3 ◦C 2 Bạch cầu tăng > 10 x 103 /L 1 Công thức BC chuyển trái (>75%) 1 Tăng BCTT 1 Tổng 10 Tổng 10 py ri gh t @ Sc ho ol Bạch cầu tăng > 10 x 103 /L Điểm Đánh giá <5 Ít có khả năng VRT 5-6 Nghi ngờ 7-8 VRT chắc chắn >8 VRT rất chắc chắn Co 1.4.4. Chẩn đoán hình ảnh viêm ruột thừa cấp Khi nào cần sử dụng chẩn đoán hình ảnh, đó là 1 quyết định quan trọng 8 Ph ar m ac y ,V NU để ngăn ngừa 2 khả năng có thể xảy ra đối với bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa: (1) trì hoãn chẩn đoán và sau đó gây thủng ruột thừa, (2) cuộc mổ cắt ruột thừa không cần thiết. Khi đó, kĩ thuật hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong tình huống này, bởi khả năng chẩn đoán sớm, độ nhạy cao (CLVT, CHT), và độ đặc hiệu cao (SA, CLVT, CHT) [3, 8, 10]. Trong các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng việc sử dụng các kĩ thuật hình ảnh trước phẫu thuật cho bệnh nhân viêm ruột thừa mang lại 1 cách hiệu quả về chi phí để làm giảm tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính [26]. 1.4.4.1. Siêu âm ne an d Đầu dò phát sóng âm với độ phân giải cao của máy siêu âm hiện đại cho phép xác định đến mức tối ưu các cấu trúc trong bụng. Thành ruột và nhu động ruột, cơ thắt lưng chậu, mạch máu vùng chậu, mạc treo, và các hạch bạch huyết mạc treo được xác định rõ ràng. ici Siêu âm là một thăm dò cận lâm sàng ngày càng được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán VRTC. Các dấu hiệu chính của VRTC trên siêu âm là: of Me d  Dấu hiệu trực tiếp [8, 17, 19]. Đường kính RT > 6 mm, độ dày thành RT ≥ 3 mm và dấu hiệu đè nén không xẹp. ho ol Dấu hiệu hình bia bắn ở mặt cắt ngang, dấu hiệu ngón tay ở mặt cắt dọc. RT có hình 3 lớp từ trong ra ngoài là: Lớp giảm âm của dịch trong lòng RT, lớp tăng âm của niêm mạc và dưới niêm mạc, lớp giảm âm của cơ, thanh mạc. Sc  Dấu hiệu gián tiếp [8, 17, 19]. Co py ri gh t @ Để chẩn đoán xác định VRTC, siêu âm phải dựa vào các dấu hiệu trực tiếp nhưng các dấu hiệu trực tiếp không phải khi nào cũng thấy được bởi vậy các dấu hiệu gián tiếp này có giá trị nhất khi phối hợp với dấu hiệu trực tiếp hoặc nhiều dấu hiệu gián tiếp phối hợp với nhau sẽ cho giá trị chẩn đoán cao hơn. Các dấu hiệu gián tiếp bao gồm: - Dịch quanh RT, dịch HCP, dịch Douglas hoặc lan khắp bụng - Thâm nhiễm mỡ xung quanh RT, phản ứng hạch mạc treo, tăng kích thước hạch. 9 ,V NU - Các quai hỗng tràng ở đoạn cuối gần góc hồi manh tràng giãn rộng, ici ne an d Ph ar m ac y chứa nhiều dịch và tăng nhu động. - Trong lòng RT có sỏi phân hoặc chứa đầy dịch. gh t @ Sc ho ol of Me d Hình 1.2: Hình ảnh RT bình thường, quét theo chiều dọc, ĐK 0, 3cm [30]. Co py ri Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm trên bệnh nhân viêm ruột thừa cấp quét theo chiều dọc (hình a), quét theo chiều ngang (hình b): dấu hiệu ngón tay, đường kính >6mm (hình a), dấu hiệu hình bia và dịch tự do xung quanh ruột thừa (hình b) [30]. 10 ici ne an d Ph ar m ac y ,V NU Trước đây, người ta đưa ra tiêu chuẩn về kích thước của ruột thừa bình thường: thành dày khoảng 2 mm trở xuống và đường kính cỡ 6-7mm hoặc nhỏ hơn [48]. Tuy nhiên gần đây, người ta đã đưa ra đường kính bình thường của ruột thừa 1 cách cụ thể hơn (đường kính trước sau (dọc) 4,4 ± 0,9 mm, đường kính ngang 5,1±1 mm) không thay đổi theo tuổi và là phân bố chuẩn ở trẻ em [28]. Năm 2015, Trout và cộng sự báo cáo 3 khả năng có thể xảy ra khi dựa vào hình ảnh siêu âm trong việc đo đường kính ruột thừa để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em. Dựa trên 641 báo cáo siêu âm (181/ 641 bệnh nhân với tỉ lệ 28,2% bệnh nhân VRT), dữ liệu đã được dùng để xây dựng lên mô hình để dự đoán khả năng của bệnh nhân: không bị viêm ruột thừa, nghi ngờ viêm ruột thừa, bị viêm ruột thừa [46]. Dựa vào đường kính để phân chia 3 loại (ĐK ≤ 6 mm, 6 mm < ĐK ≤ 8 mm, ĐK >8 mm) khi đó tỉ lệ xuất hiện viêm ruột thừa ở 3 loại trên là 2,6%, 64,9% và 96,1%. Các tác giả đã kết luận rằng, sự phân chia 3 mức này giúp chẩn đoán viêm ruột thừa cấp chính xác hơn so với việc phân chia truyền thống (≤ 6mm và >6mm) [46]. Sc ho ol of Me d Trong các tính chất gợi ý đến viêm ruột thừa bao gồm: thành dày, lòng ruột không nén được, đường kính > 6 mm, không có khí trong lòng ruột, tắc nghẽn ruột thừa, lớp mỡ tăng âm, xung quanh đoạn ruột thừa, có thể có dịch có khi hình thành áp xe, đoạn ruột giãn và giảm nhu động, dịch tự do ổ bụng và phản ứng hạch lympho [40]…thì dấu hiệu nhạy nhất là ruột thừa không nén được, đường kính >6 mm (độ nhạy > 98%) , mặc dù nhiều trung tâm dùng >7 mm để cải thiện độ đặc hiệu [35]. Ngoài ra, trên siêu âm dùng đầu dò đè lên có thể phân biệt được một quai ruột di chuyển được với một ruột thừa viêm cố định. Co py ri gh t @ Siêu âm Doppler màu và Doppler năng lượng có độ chính xác cao hơn so với siêu âm đen trắng trong chẩn đoán và phân loại viêm ruột thừa cấp [9]. Trong nghiên cứu của Huỳnh Quang Huy và Hoàng Minh Lợi, độ chính xác của siêu âm trắng đen trong chẩn đoán VRTC 96,9%, của siêu âm Doppler màu là 98,9%. Độ chính xác của siêu âm trắng đen trong chẩn đoán phân loại VRTC 61,7%, của siêu âm Doppler màu là 89,8% [9]. Trong chẩn đoán phân loại, đối với thể hoại thư mưng mủ, trên siêu âm Doppler ngoài thấy được các đặc điểm như siêu âm 2D (đường kính RT tăng, thành ruột thừa dày lên không đồng đều, 11