Tài liệu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính viêm tụy cấp tại bệnh viện e từ tháng 3 2016 đến tháng 8 2017

U rm ac y, KHOA Y DƢỢC VN ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI an d Ph a NGUYỄN ĐỨC QUANG HUY of Me dic ine ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH VIÊM TỤY CẤP TẠI BỆNH VIỆN E TỪ THÁNG 3/2016 ĐẾN THÁNG 8/2017 Co py rig ht @ Sc ho ol KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH BÁC SĨ ĐA KHOA HÀ NỘI - 2018 U VN ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI rm ac y, KHOA Y DƢỢC an d Ph a NGƢỜI THỰC HIỆN: NGUYỄN ĐỨC QUANG HUY Me dic ine ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH VIÊM TỤY CẤP TẠI BỆNH VIỆN E TỪ THÁNG 3/2016 ĐẾN THÁNG 8/2017 ho ol of KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH BÁC SĨ ĐA KHOA Co py rig ht @ Sc KHÓA: QH2012 NGƢỜI HƢỚNG DẪN 1: ThS. DOÃN VĂN NGỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN 2: PGS.TS TRẦN CÔNG HOAN HÀ NỘI - 2018 U Hà Nội, ngày 20 tháng 4 năm 2018 Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Ph a rm ac y, VN LỜI CẢM ƠN Khi tôi được nhận đề tài khóa luận này, tôi đã cảm thấy mình là người may mắn vì tôi có cơ hội được làm nghiên cứu về lĩnh vực mà tôi yêu thích và dự định theo đuổi bấy lâu. Và bây giờ, khi đã hoàn thành khóa luận, tôi vẫn cảm thấy tôi là người may mắn vì tôi có cơ hội học hỏi được nhiều điều. Trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, bạn bè và những người thân yêu trong gia đình của tôi. Lời đầu tiên, tôi xin gửi đến những người thầy vô cùng kính mến – thầy Doãn Văn Ngọc và thầy Trần Công Hoan. Các thầy không chỉ là những người hướng dẫn cho tôi thực hiện đề tài khóa luận mà còn là hình mẫu để tôi tin rằng trong cuộc sống vẫn có những tấm lòng nhiệt tình, luôn sẵn sàng giúp đỡ người khác không vì bất cứ lý do nào. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, cùng toàn thể các thầy cô bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, bộ môn Ngoại đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. Tôi cũng xin cảm ơn toàn thể cán bộ phụ trách thư viện Quốc gia, thư viện trường Đại học Y Hà Nội cũng như nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện E đã cung cấp cho tôi những tài liệu cần thiết và bổ ích trong quá trình thực hiện khóa luận. Cuối cùng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và sự yêu thương đến gia đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn ở bên cổ vũ, động viên và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và thực hiện đề tài khóa luận này. Nguyễn Đức Quang Huy U rm ac y, VN LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan rằng công trình nghiên cứu này do tự bản thân tôi thực hiện tại bệnh viện E. Tất cả số liệu và kết quả thu được trong luận văn này là trung thực và chưa từng được sử dụng hoặc công bố ở bất kỳ nghiên cứu nào trước đây. an d Ph a Hà Nội, ngày 20 tháng 4 năm 2018 Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine Nguyễn Đức Quang Huy Viêm tụy cấp Cắt lớp vi tính Computer Tomography Động mạch Tĩnh mạch Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Ph a U rm ac y, VTC CLVT CT ĐM TM VN DANH MỤC KÝ HIỆU CHỮ CÁI VIẾT TẮT Co py rig ht @ U y, rm ac Ph a an d ine dic Me of Sc Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 ol Bảng 1.4 Điểm Balthazar đánh giá mức độ nặng trên phim CT Điểm Imrie Điểm Ranson Các yếu tố tiên lượng sớm VTC nặng và tổn thương suy tạng Phân bố giới Phân bố tuổi Triệu chứng cơ năng Triệu chứng toàn thân Triệu chứng thực thể Xét nghiệm máu Chẩn đoán VTC theo siêu âm Kích thước tụy Đặc điểm chung khác Tỷ trọng nhu mô tụy trước tiêm Tỷ trọng nhu mô tụy sau tiêm Ổ dịch ngoài tụy Dịch màng phổi Phân loại theo Balthazar Chỉ số trầm trọng (CTSI) ho Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 VN DANH MỤC CÁC BẢNG an d U Ph a rm ac y, Hình thể ngoài của tụy Khoang sau phúc mạc Hình ảnh vi thể tụy bình thường Viêm tụy hoại tử thể chảy máu Hình ảnh CT tụy bình thường và tụy viêm VTC hoại tử VTC thâm nhiễm mỡ khoang cạnh thận trái trước Đường lan tỏa của dòng tụy viêm Phân bố theo giới tính Phân bố theo tuổi Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine Hình 1.1 Hình 1.2 Hình 1.3 Hình 1.4 Hình 1.5 Hình 1.6 Hình 1.7 Hình 1.8 Hình 3.1 Hình 3.2 VN DANH MỤC CÁC HÌNH VN U MỤC LỤC Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Ph a rm ac y, LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC KÝ HIỆU CHỮ CÁI VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN.......................................................................... 3 1.1.Giải phẫu tụy ............................................................................................... 3 1.1.1.Vị trí và hình thể ngoài của tụy ................................................................ 3 1.1.2.Ống tiết của tụy ........................................................................................ 3 1.1.3.Liên quan của tụy và tá tràng: .................................................................. 4 1.1.4.Liên quan của khuyết tụy ......................................................................... 5 1.1.5.Liên quan của thân tụy ............................................................................. 5 1.1.6.Liên quan của đuôi tụy ............................................................................. 5 1.1.7.Mạch máu ................................................................................................. 5 1.2.Giải phẫu khoang sau phúc mạc ................................................................. 6 1.3.Hình ảnh mô học của tụy ............................................................................ 7 1.3.1.Tụy ngoại tiết ........................................................................................... 7 1.3.2.Tụy nội tiết ............................................................................................... 7 1.4.Sinh lý bệnh................................................................................................. 7 1.5.Giải phẫu bệnh ............................................................................................ 8 1.5.1.Thể phù ..................................................................................................... 8 1.5.2.Thể hoại tử chảy máu ............................................................................... 8 1.5.3. Dấu hiệu ngoài tụy .................................................................................. 9 1.6.Nguyên nhân viêm tụy cấp.......................................................................... 9 1.6.1.Viêm tụy cấp do nguyên nhân cơ học ...................................................... 9 1.6.2.Viêm tụy cấp do rượu............................................................................. 10 1.6.3.Nguyên nhân khác .................................................................................. 10 1.7.Chẩn đoán .................................................................................................. 10 1.7.1.Triệu chứng lâm sàng ............................................................................. 10 Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Ph a rm ac y, VN U 1.7.2. Cận lâm sàng ......................................................................................... 11 1.7.3. Chẩn đoán.............................................................................................. 17 1.8. Điều trị [9] ................................................................................................ 21 1.8.1. Điều trị chung ........................................................................................ 21 1.8.2. Điều trị viêm tụy cấp nặng tại khoa điều trị tích cực ............................ 22 1.9.Tình hình nghiên cứu viêm tụy cấp trên thế giới và tại Việt Nam ........... 22 1.9.1.Trên thế giới ........................................................................................... 22 1.9.2.Tại Việt Nam .......................................................................................... 23 CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 24 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 24 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................................ 24 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 24 2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 24 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 24 2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................................. 24 2.2.3. Tiêu chí đánh giá ................................................................................... 24 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................ 25 2.2.5. Các bước tiến hành ................................................................................ 26 2.3. Xử lý số liệu ............................................................................................. 26 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 26 CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ .............................................................................. 27 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................................... 27 3.2. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................... 27 3.3. Cận lâm sàng ............................................................................................ 29 3.4. Đặc điểm hình ảnh CLVT viêm tụy cấp .................................................. 28 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 33 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................................... 33 4.1.1. Phân bố giới .......................................................................................... 33 4.1.2. Phân bố tuổi........................................................................................... 33 4.2. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................... 33 4.2.1. Triệu chứng cơ năng ............................................................................. 33 4.2.2. Triệu chứng toàn thân ........................................................................... 33 4.2.3. Triệu chứng thực thể ............................................................................. 33 Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Ph a rm ac y, VN U 4.3. CẬN LÂM SÀNG.................................................................................... 34 4.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH ........................................ 34 4.4.1. Kích thước tụy ....................................................................................... 34 4.4.2. Đặc điểm chung khác ............................................................................ 34 4.4.3. Tỷ trọng nhu mô tụy trước tiêm thuốc cản quang................................. 35 4.4.4. Tỷ trọng nhu mô tụy sau tiêm thuốc cản quang .................................... 35 4.4.5. Ổ tụ dịch ngoài tụy ................................................................................ 35 4.4.6. Tràn dịch màng phổi ............................................................................. 36 4.4.7. Áp dụng phân loại Balthazar ................................................................. 36 KẾT LUẬN .................................................................................................... 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 38 VN U ĐẶT VẤN ĐỀ Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Ph a rm ac y, Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm cấp tính nhu mô tụy với việc giải phóng ồ ạt các men tụy tự động phá hủy tuyến tụy. Viêm tụy thực chất không phải là tụy viêm tấy đỏ, mà là phù, hoại tử, chảy máu do nhiều nguyên nhân, còn viêm là hậu quả của các tình trạng trên [3]. VTC là một bệnh lý cấp cứu bụng thường gặp, bệnh thường xảy ra đột ngột với triệu chứng lâm sàng đa dạng, bệnh diễn biến phức tạp, gây nhiều biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong tương đối cao, xấp xỉ khoảng 20% [4]. Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới hàng năm tần suất mắc bệnh khoảng 25 - 50 bệnh nhân/100.000 dân. Ở Mỹ hàng năm có 250000 người nhập viện mỗi năm vì viêm tụy cấp [4]. Hiện ở Việt Nam, các nghiên cứu thống kê trong những năm gần đây cho thấy tỉ lệ viêm tụy cấp ngày một gia tăng [3],[4]. Hội nghị Quốc tế ở Atlanta (9/2002) đã thống nhất phân loại VTC thành 2 thể gồm thể phù nề (nhẹ) và thể hoại tử chảy máu (nặng). Giữa hai thể trên có những thể trung gian, thường không có sự song hành giữa biểu hiện lâm sàng, biến đổi sinh hóa và các tổn thương quan trọng trên hình ảnh. Thể nhẹ đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, thể hoại tử chảy máu có tiên lượng nặng, diễn biến nặng, dễ dẫn tới nhiễm trùng, suy giảm chức năng sinh tồn,... gây tử vong cao [3,14]. Diễn biến cấp tính của bệnh đòi hỏi phải chẩn đoán sớm là vô cùng cần thiết. Chẩn đoán thể trong VTC là một vấn đề hết sức quan trọng vì phải sử dụng những thăm dò khác nhau, kết hợp giữa lâm sàng và cận lâm sàng. Ngày nay, sự hỗ trợ của các thiết bị khoa học kỹ thuật được ứng dụng trong y học (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, nội soi...) đã góp phần rất nhiều cho chẩn đoán viêm tụy cấp, thêm vào đó, giúp đánh giá tốt hơn tình trạng bệnh, phát hiện nguyên nhân gây bệnh. Mỗi phương pháp đều có giá trị và những ưu nhược điểm nhất định. Chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán thể bệnh trong viêm tụy cấp tuy không phải là phương pháp duy nhất, thay thế hoàn toàn các xét nghiệm song nó có những ưu điểm, tránh được hạn chế của các 1 Ph a rm ac y, VN U phương pháp chẩn đoán khác và tỏ ra có hiệu quả cao, nhất là chẩn đoán thể bệnh và theo dõi, tiên lượng quá trình điều trị một cách chính xác hơn. Hiện nay, viêm tụy cấp đang được chú ý đến nhiều và đang được nghiên cứu sâu, rộng hơn. Mặc dù ở trong và ngoài nước đã có một số nghiên cứu về đặc điểm phim chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm tụy cấp nhưng tại bệnh viện E, chưa có nghiên cứu về vấn đề này. Với thực tế nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính viêm tụy cấp tại bệnh viện E từ tháng 3/2016 đến tháng 8/2017” với hai mục tiêu: Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm tụy cấp tại bệnh viện E từ tháng 3/2016 đến tháng 8/2017. 2. Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính viêm tụy cấp của những bệnh nhân trên. 2 Giải phẫu tụy VN 1.1. U CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Ph a rm ac y, 1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài của tụy Tụy là một tạng hình búa dẹt, chạy ngang qua thành sau ổ bụng từ tá tràng đến lách. Kích thước tụy khoảng 12 – 15cm, cao 6cm, dày 3cm, nặng 70 – 80g. Tụy vắt ngang qua cột sống thắt lưng, hơi chếch lên trên và sang trái, một phần lớn nằm trên mạc treo đại tràng ngang, và một phần nhỏ nằm tầng dưới. Tụy gồm bốn phần: đầu, thân, đuôi. - Đầu tụy: dẹt, gần hình vuông, dài 4 cm, cao 7 cm, dày 3 cm, liên quan gần với tá tràng, phần dưới đầu tụy là móc tụy, giữa đầu và thân tụy có khuyết tụy hay còn gọi là cổ tụy. - Thân tụy: từ khuyết tụy chếch lên trên sang trái, dài 10 cm, cao 4 cm, dày 3 cm, có 3 mặt: trước, sau, dưới, có 3 bờ: trên, dưới, trước. - Đuôi tụy: là đoạn tiếp theo của thân tụy, hình dáng, kích thước của đuôi tụy thay đổi, phía trên và trước của đuôi tụy có ĐM lách chạy qua, đuôi tụy có kích thước khác nhau trên từng cá thể, di động trong mạc nối tụy – lách. Hình 1. Hình thể ngoài của tụy [2] Co py 1.1.2. Ống tiết của tụy Tụy có hai chức năng nội tiết và ngoại tiết. Nội tiết: tiết ra các hormon insulin, glucagon đưa trực tiếp vào máu qua 3 ol of Me dic ine an d Ph a rm ac y, VN U các mao mạch trong tuyến. Ngoại tiết: Các enzyme tiêu hóa của tuyến tụy được bài tiết bởi các nang tuyến tụy, và một thể tích lớn dung dịch Natribicarbonat, được bài tiết bởi các ống lớn và nhỏ dẫn ra từ các nang tuyến. Sản phẩm kết hợp của enzyme và Natribicarbonat sau đó sẽ theo ống tụy đến tá tràng qua bóng Vater, được bao quanh bởi cơ thắt Oddi. Dịch tụy được bài tiết phần lớn là do đáp ứng với sự có mặt của dịch nhũ chấp tại phần trên của ruột non, và đặc tính của dịch tụy được xác định bởi mức độ có mặt của một số loại thức ăn trong nhũ chấp [18]. - Ống Wirsung bắt đầu từ đuôi tụy, chạy từ trái qua phải dọc theo trục thân tụy, gần mặt sau hơn mặt trước. Ống to dần do trên đường đi đã nhận thêm các ống nhỏ từ các tiểu thùy khác. Tới đầu tụy, ống bẻ cong xuống dưới, ra sau, sang phải để gặp ống mật chủ. Cả hai ống (mật chủ + tụy chính) cùng đổ vào đoạn xuống của tá tràng, hợp lại thành một ống ngắn phình rộng, còn gọi là bóng Vater hay nhú tá tràng lớn. - Ống tụy phụ: là ống tiết của đầu tụy, nhận các ống từ phần dưới đầu tụy, nối tiếp với ống tụy chính, rồi chạy từ dưới lên trên ở trước ống tụy chính đổ vào nhú tá tràng bé. - Vai trò của bóng Vater và cơ vòng Oddi là kiểm soát bài tiết dịch mật tụy. Bình thường áp lực ở lòng tá tràng là 0 mmHg thì áp lực ở lòng mật tụy là 16 mmHg và áp lực trong lòng ống mật chủ là 12 mmHg, chính điều này ngăn cản sự trào ngược của dịch tá tràng vào đường mật và đường tụy [18]. Sc ho 1.1.3. Liên quan của tụy và tá tràng: - Liên quan giữa tá tràng và tụy: đầu tụy liên quan với tá tràng, còn thân và đuôi tụy xa tá tràng tá tràng quây xung quanh đầu tụy. @  Phần trên tá tràng: đoạn di động nằm trước tụy,, đoạn cố định xẻ vào đầu tụy thành một rãnh. rig ht  Phần xuống: xẻ vào bờ phải đầu tụy thành một rãnh dọc, phần này dính chặt vào đầu tụy bởi các ống tụy chính, phụ từ tụy đổ vào tá tràng.  Phần ngang: ôm lấy mỏm mó nhưng không dính vào nhau. Co py  Phần lên: xa dần đầu tụy. Tụy và tá tràng là các tạng cùng nằm sau phúc mạc, nên khi tụy bị viêm, ổ 4 VN U dịch lớn có thể chèn ép làm hẹp lòng tá tràng. Khối tá tụy được bọc trong hai lá mạc treo tá – tụy hay mạc dính tá – tụy. - Liên quan với phúc mạc: y,  Mặt sau: dính vào thành bụng sau bởi mạc Treitz Ph a rm ac  Mặt trước: rễ mạc treo đại tràng ngang hướng chếch lên trên, sang trái, đi dọc bờ dưới thân tụy, dịch hoại tử của tụy có thể lan giữa 2 lá mạc treo đến đại tràng ngang. - Liên quan với các tạng: an d  Mặt sau: qua mạc dính tá tụy, liên quan với tuyến thượng thận phải, thận phải, cuống thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, cột sống thắt lưng, động mạch chủ, ống mật chủ và các mạch mát của tá tụy ine  Mặt trước: phần ở tren mạc treo đại tràng ngang, liên quan với gan và môn vị của dạ dày, phần ở dưới mạc treo đại tràng ngang có liên quan với rễ mạc treo và quai ruột non, động mạch mạc treo tràng trên ấn vào mặt dưới tụy tạo thành khuyết tụy. Me dic 1.1.4. Liên quan của khuyết tụy - Phía trên: có ĐM thân tạng - Phía dưới: có ĐM mạc treo tràng trên - Phía sau: có ĐM chủ bụng, TM cửa Sc ho ol of 1.1.5. Liên quan của thân tụy - Phía trước: liên quan với mặt sau của dạ dày - Phía sau: liên quan với tuyến thượng thận trái - Phía trên: có ĐM lách đi qua - Phía dưới: có rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào. @ 1.1.6. Liên quan của đuôi tụy - Đuôi tụy di động cùng với mạch lách nằm trong 2 lá của mạc nối tụy lách nên dịch viêm trong VTC có thể lan từ tụy đến rốn lách. Co py rig ht 1.1.7. Mạch máu Động mạch nuôi dưỡng cho khối tá tụy gồm có 2 nguồn từ ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên. - Động mạch thân tạng do hai động mạch vị tá tràng và động mạch lách. ĐM vị tá tràng góp các nhánh ĐM tá tụy trên sau, ĐM tá tụy trên trước và các 5 rm ac y, VN U ĐM sau tá tràng. ĐM lách cho các nhánh ĐM tụy lưng, ĐM tụy dưới, ĐM đuôi tụy, ĐM tụy lớn. - ĐM mạc treo tràng trên cho các nhánh ĐM tá tụy dưới, cho tiếp ra các nhánh tá tụy trước dưới và tá tụy sau dưới. Các TM tá tràng dù trực tiếp hay gián tiếp đều đổ ra TM cửa. Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Ph a 1.2. Giải phẫu khoang sau phúc mạc - Khoang sau phúc mạc (retroperitoneum) được giới hạn phía trước bởi phúc mạc thành sau và phía sau bởi cân ngang. Nó thường được chia tiếp làm 3 khoang. Khoang cạnh thận trước (Anterior Pararenal Space) kéo dài từ phúc mạc thành sau tới cân quanh thận trước (cân Told hay cân Gerota); nó chứa tụy và các nhánh tạng của động mạch chủ bụng ở giữa, phần sau phúc mạc và đại tràng lên cũng như đại tràng xuống ở phía bên. - Khoang quanh thận (Pararenal Space) được giới hạn ở phía trước bởi cân quanh thận trước và ở phía sau bởi cân quanh thận sau (cân Zukerkandl) và chứa thận, tuyến thượng khoang. Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới nằm ở đường giữa và được che phủ bởi phần kéo dài vào trong của các lớp cân quanh thận, nhưng mức độ biến đổi ít hoặc nhiều. Khoang quanh thận thường không khép kín ở dưới, cho phép nó thông với khoang dưới phúc mạc (chậu hông). - Khoang cạnh thận sau (Posterior Pararenal Space) kéo dài từ cân cạnh thận sau tới cân ngang và bình thường chứa mỡ. Kích thước thật sự của tất cả các khoang sau phúc mạc được hình thành bởi mô mỡ. Hệ thống cơ thành bụng sau (cơ thắt lưng và cơ vuông thắt lưng) được phân tách với khoang sau phúc mạc bởi cân ngang cũng như các lá cân của cơ [16]. Hình 2: Khoang sau phúc mạc [3] 6 Ph a rm ac y, VN U 1.3. Hình ảnh mô học của tụy 1.3.1. Tụy ngoại tiết Gồm nhiều đám tuyến nang tạo thành các múi, gắn với nhau bởi tổ chức đệm có chứa mạch máu ống tiết với đám neuron nhỏ đi tới trong các hạch tụy. Túi chế tiết ra dịch tụy, cấu trúc từ ngoài vào trong gồm màng đáy sinh ra bởi dãy Reticulin liên bào tụy hình tháp, ở giữa là lòng túi thay đổi tùy theo giai đoạn của vòng chế tiết. Lúc tế bào nghỉ thì lòng tuyến trống, khi tế bào chế tiết thì phình to ra làm lòng tuyến hẹp lại. Hình 3: Hình ảnh vi thể tụy bình thường [1] ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d 1.3.2. Tụy nội tiết Tụy nội tiết bao gồm các cấu trúc dọc gọi là tiểu đảo Langerhans, nằm giữa các múi tụy, có chừng 1 – 2 triệu tiểu đảo Langerhans. Chúng có vai trò nội tiết chính cảu tụy, mỗi tiểu đảo đường kính khoảng 0,3 mm, có mao mạc bao quanh tiểu đảo, mỗi tiểu đảo chứa 3 loại tế bào chính là tế bào Beta chiếm chủ yếu (60%) nằm ở phần giữa tiểu đảo và chế tiết Insulin. Tế bào Alpha (25%) tiết ra Glucagon. Tế bào Delta (10%) tiết Somatostatin, còn lại một số ít các tế bào khác được gọi là tế bào PP, chúng tiết ra một hormon chưa rõ chức năng là các Polypeptid của tụy. [1,18] Sinh lý bệnh Viêm tụy cấp dù do nguyên nhân gì cũng bao gồm ba giai đoạn diễn tiến bệnh liên tiếp nhau: viêm tại tụy, một phản ứng viêm có tính chất hệ thống và suy đa tạng. Co py rig 1.4. 7 Ph a rm ac y, VN U Giai đoạn đầu tiên chứng kiến sự hoạt hóa tiền men như trypsinogen thành trypsin bởi các yếu tố được cho là nguyên nhân, dẫn đến việc trypsin sẽ hoạt hóa tất cả các tiền men khác như chymotrypsinogen, proelastase, prophospholipase A. Các men tiêu đạm làm tiêu tổ chức tụy và xung quanh tụy, bên cạnh đó còn hoạt hóa elastase và phospholipase A gây tiêu hủy màng tế bào tiêu đạm, phù nề, xung huyết kẽ, tổn thương mạch. Những chất trung gian như histamin được giải phóng làm tình trạng giãn mạch thêm trầm trọng dẫn đến tăng thẩm thấu và phù nề. Do đó dịch thoát ra và giảm thể tích tuần hoàn, gây sốc càng làm nặng thêm tình trạng thiếu khí, thiếu máu, tăng nguy cơ bị hoại tử. Giải phẫu bệnh Tổn thương giải phẫu bệnh trong viêm tụy cấp rất đa dạng: phù nề, chảy máu, hoại tử tuyến trong tụy hoặc xung quanh tụy. Hiện tượng chảy máu, hoại tử không phải xuất hiện trên mọi bệnh nhân, nên chia tổn thương giải phẫu bệnh làm hai thể: thể phù và thể hoại tử chảy máu. ine an d 1.5. of Me dic 1.5.1. Thể phù Tụy sưng, căng to, bóng láng và khá mềm. Mô kẽ phù nề, thâm nhiễm tế bào viêm chủ yếu là bạch cầu đa nhân. Tổn thương mạch máu hạn chế, xung huyết, giãn mao mạch, không có huyết khối, mạch bạch huyết giãn căng. Đôi khi có hoại tử và micro áp xe ở vách liên thùy. Viêm tụy cấp thể phù thường khỏi và không để lại di chứng [11]. Co py rig ht @ Sc ho ol 1.5.2. Thể hoại tử chảy máu Tụy bị hoại tử một hoặc toàn phần, dịch tụy chảy ra gây phản ứng viêm dữ dội có thể khu trú ở các vị trí khác nhau như khoang sau mạc nối, mạc treo đại tràng ngang, toàn bộ phúc mạc hoặc lan qua cơ hoành gây viêm màng phổi. Các ổ hoại tử có sự xâm nhập của tế bào viêm đơn nhân và đại thực bào mỡ. Ống tụy có thể bị tổn thương hoặc giãn do nguyên nhân gây bít tắc (sỏi, giun...). Mỡ bị phá hủy hoàn toàn dưới tác dụng các men. Các hiện tượng hoại tử mỡ có thể xuất hiện ở màng phổi, trung thất, tổ chức dưới da, tủy xương. Tiến triển: - Ổ hoại tử tan đi gây sẹo xơ dính - Bội nhiễm gây áp xe tụy - Rò vào các tạng rỗng 8 ine an d Ph a rm ac y, VN U Rất khó phân biệt hai thể này do ranh giới về lâm sàng cũng như cận lâm sàng không rõ để đánh giá. Có tác giả cho rằng đây chỉ là giai đoạn tiến triển của bệnh [8]. Hình 4: viêm tụy hoại tử thể chảy máu [3] rig ht @ Sc ho ol of Me dic 1.5.3. Dấu hiệu ngoài tụy Quá trình viêm có thể lan tỏa ra ngoài nhu mô tụy. Nơi bị thâm nhiễm đầu tiên là khoang mỡ quanh tụy, các men tụy được hoạt hóa sẽ tiêu hủy tổ chức mỡ canh tụy, các sản phẩm viêm hoại tử chảy máu của tụy cộng với tổ chức hoại tử mỡ quanh tụy theo thời gian sẽ lỏng hóa, tạo nên các ổ tụ dịch khu trú hoặc các dòng chảy tụy lan xa theo các khoang sau phúc mạc. Dịch tụy viêm có thể gây thủng phúc mạc thành sau chảy vào hậu cung mạc nối, vào khoang thận trước, hay theo mạc treo ruột tới ruột non, đại tràng ngang gây thủng ống tiêu hóa, xa hơn theo khe thực quản tới trung thất. Dịch viêm có thể tiêu đi hoặc hình thành giả nang, bị bội nhiễm bởi các vi khuẩn đường ruột thành VTC hoại tử nhiễm khuẩn hoặc abcess. Các me tụy trong dịch hoại tử khi lan tới các mạch máu sẽ ăn mòn thành mạch hình thành giả phồng động mạch hoặc vỡ gây chảy máu, các mạch máu hay bị tổn thương nhất bao gồm động mạch lách, động mạch mạc treo tràng trên. Các ổ dịch hoại tử nếu được điều trị tốt có thể tiêu đi hoặc hình thành nang giả tụy[3]. Co py 1.6. Nguyên nhân viêm tụy cấp Có hai nguyên nhân chính dẫn đến VTC là cơ học và rượu 1.6.1. Viêm tụy cấp do nguyên nhân cơ học 9 rm ac y, VN U Chiếm 20 – 70% nguyên nhân gây VTC [14] - Sỏi túi mật và đường mật - Giun chui lên đường mật, ống tụy là một bệnh lý đặc trưng ở Việt Nam và các nước nhiệt đới nói chung [3] - Tắc mật hoặc ống tụy do u đầu tụy hoặc bóng Vater an d Ph a 1.6.2. Viêm tụy cấp do rượu - Viêm tụy cấp thường xảy ra ở những người nghiện rượu hoặc đang trong giai đoạn ngộ độc rượu - Rượu là nguyên nhân chiếm đến 40% số trường hợp VTC ở các nước Tây Âu. Hiện nay, số lượng người nghiện rượu ở nước ta cũng đang có xu hướng tăng lên [3]. Sc ho ol of Me dic ine 1.6.3. Nguyên nhân khác - Tăng tryglycerid - Cường giáp trạng và tăng Calci máu - Rối loạn vận động cơ tròn Oddi - Sau phẫu thuật: viêm tụy, đường mật, dạ dày, ghép thận - Sau chụp mật tụy ngược dòng - Chấn thương tụy - Bất thường về giải phẫu: tụy nhẫn, tắc ống tụy bẩm sinh, tụy chia gặp ở 4 – 8% tụy bình thường dẫn đến rối loạn bài tiết dịch tụy. - Đợt cấp viêm tụy mạn. - Viêm tụy cấp do thuốc: Sulfonamide, Furosemide, - Viêm tụy cấp do nhiễm trùng quai bị, nhiễm xoắn khuẩn. - Ngoài ra một số trường hợp không xác định được nguyên nhân, chiếm khoảng 15 – 20% các trường hợp. [14]. Co py rig ht @ 1.7. Chẩn đoán 1.7.1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy cấp xuất hiện đột ngột, cường độ dữ dội, diễn biến phức tạp, có thể kèm dấu hiệu ngoại khoa đặc biệt trong thể hoại tử chảy máu. 1.7.1.1. Triệu chứng cơ năng - Đau bụng: là triệu chứng cơ năng quan trọng, xuất hiện trong hầu hết các trường hợp viêm tụy cấp. Điển hình là cơn đau bụng xảy ra đột ngột, dữ 10