Tài liệu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xét nghiệm miễn dịch trong một số bệnh hệ thống

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC ĐỖ MINH PHƢƠNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH TRONG MỘT SỐ BỆNH HỆ THỐNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2016 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC ĐỖ MINH PHƢƠNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH TRONG MỘT SỐ BỆNH HỆ THỐNG Chuyên ngành: Nội Khoa Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. LƢU THỊ BÌNH THÁI NGUYÊN - 2016 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của TS. Lƣu Thị Bình. Các số liệu, kết quả đƣợc nêu trong luận văn này là trung thực và chƣa đƣợc công bố trong bất kì một công trình nghiên cứu nào khác. Ngƣời thực hiện Đỗ Minh Phƣơng ii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, bộ phận Sau Đại học - phòng Đào tạo, Bộ môn Nội - Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên; Đảng ủy, Ban giám đốc, phòng Tổ Chức Cán Bộ Bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi theo học cao học tại trƣờng Đại Học Y - Dƣợc Thái Nguyên. Khoa Cơ xƣơng khớp và Trung tâm Dị ứng - MDLS, phòng Kế Hoạch Tổng Hợp Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi thu thập số liệu nghiên cứu. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Lƣu Thị Bình, giảng viên Bộ môn Nội trƣờng Đại học Y dƣợc Thái Nguyên, trƣởng khoa Cơ xƣơng khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên, ngƣời Thầy đã luôn hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, bắt đầu làm quen với nghiên cứu khoa học, và trực tiếp hƣớng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Cuối cùng tôi bày tỏ lòng biết ơn bố mẹ và gia đình thân yêu đã luôn khuyến khích động viên, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập cũng nhƣ quá trình thực hiện luận văn này. Thái Nguyên, ngày 23 tháng 5 năm 2016 Đỗ Minh Phƣơng iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... ii MỤC LỤC ........................................................................................................ iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... vi DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................. vii DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ ....................................................................... ix ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Đại cƣơng bệnh tự miễn hệ thống .............................................................. 3 1.1.1. Khái niệm bệnh tự miễn hệ thống ....................................................... 3 1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh ....................................................... 3 1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh tự miễn hệ thống............................. 10 1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh tự miễn hệ thống ...... 16 1.2.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................. 16 1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ...................................................................... 20 1.2.3. Các xét nghiệm miễn dịch trong chẩn đoán các bệnh tự miễn hệ thống ............................................................................................. 20 1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc về bệnh tự miễn hệ thống ............. 24 1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới .............................................................. 24 1.3.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam............................................................. 25 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 27 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 27 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ......................................................... 27 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ........................................................... 30 2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...................................................... 30 iv 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 30 2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu: Mô tả........................................................ 30 2.2.2. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 30 2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu ................................................................... 33 2.3.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................. 34 2.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu ..... 35 2.3.3. Xét nghiệm miễn dịch ........................................................................ 38 2.4. Quy trình nghiên cứu ............................................................................... 41 2.5. Xử lý số liệu ............................................................................................. 42 2.6. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu ....................................................... 42 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 43 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................ 43 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................. 43 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ...................................................................... 46 3.2. Phân tích mối liên quan giữa kết quả xét nghiệm miễn dịch với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong chẩn đoán SLE, SSc, PM/DM, MCTD........ 51 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 56 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ............................................................... 56 4.1.1. Tuổi và giới nhóm nghiên cứu........................................................... 56 4.1.2. Thời gian mắc bệnh của đối tƣợng nghiên cứu ................................. 57 4.1.3. Tỷ lệ chẩn đoán các bệnh tự miễn hệ thống ...................................... 58 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................ 59 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................. 59 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ...................................................................... 61 4.2.3. Xét nghiệm miễn dịch ........................................................................ 66 v 4.3. Phân tích mối liên quan giữa kết quả xét nghiệm miễn dịch với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong chẩn đoán của bệnh SLE, SSc, PM/DM, MCTD .............................................................................................. 70 4.3.1. Liên quan giữa kết quả xét nghiệm ANA trong chẩn đoán của bệnh SLE, SSc, PM/DM, MCTD ................................................................ 70 4.3.2. Liên quan giữa kết quả xét nghiệm kháng thể anti DsDNA trong chẩn đoán của bệnh SLE, SSc, PM/DM, MCTD ............................... 71 4.3.3. Liên quan giữa kết quả xét nghiệm kháng thể anti Scl-70 trong chẩn đoán của bệnh SLE, SSc, PM/DM, MCTD ........................................ 71 4.3.4. Liên quan kết quả xét nghiệm kháng thể anti RNP-70 trong chẩn đoán của bệnh SLE, SSc, PM/DM, MCTD ........................................ 72 4.3.5. Mối liên quan giữa kết quả xét nghiệm kháng thể anti DsDNA với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống............... 73 4.3.6. Mối liên quan giữa kết quả xét nghiệm kháng thể anti Scl-70 với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ cứng bì ................... 73 4.3.7. Mối liên quan giữa kết quả xét nghiệm kháng thể anti Jo1 với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm đa cơ/viêm da cơ ...... 74 4.3.8. Mối liên quan giữa kết quả xét nghiệm kháng thể anti RNP70 với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân mô liên kết hỗn hợp .............. 75 KẾT LUẬN .................................................................................................... 76 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vi DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACR : Hội thấp khớp Hoa Kỳ (American College of Rheumatology) ALĐMP : Áp lực động mạch phổi ANA : Kháng thể kháng nhân (Antinuclear Antibodies) Anti Ds-DNA : Kháng thể kháng chuỗi kép DNA (Anti double stranded DNA) Anti-RNP70 : Anti Ribonucleotidprotein 70 Anti-Scl-70 : Topoisomerase-I Anti-Jo-1 : Antihistidyl transfer RNA synthetase CT : Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography) CK : Creatin kinase DM : Viêm da cơ (Dermatopolymyosits) EF : Phân số tống máu (Ejection fraction) ELISA : Hấp phụ miễn dịch gắn enzyme gián tiếp (Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay) ELISA gián tiếp: Indirect ELISA MCTD : Bệnh mô liên kết hỗn hợp (Mixed Connective Tissue Disease) PM : Viêm đa cơ (Polymyositis) SLE : Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus) SSc : Xơ cứng bì hệ thống (Systemic sclerosis) vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Giá trị bình thƣờng của các chỉ số xét nghiệm công thức máu ...... 35 Bảng 2.2. Giá trị bình thƣờng của các chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu ..... 36 Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố nhóm tuổi ...................................................... 43 Bảng 3.2. Đặc điểm thời gian mắc bệnh...................................................... 44 Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng đặc trƣng ...................................................... 45 Bảng 3.4. Thay đổi chỉ số huyết học ........................................................... 46 Bảng 3.5. Đặc điểm biến đổi các men cơ .................................................... 46 Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thƣơng thận ........................................................... 47 Bảng 3.7. Đặc điểm sinh thiết cơ, điện cơ trong chẩn đoán Viêm đa cơ/ Viêm da cơ ............................................................................ 47 Bảng 3.8. Đặc điểm tổn thƣơng phổi trên phim Xquang và CT scan phổi ...... 47 Bảng 3.9. Đặc điểm tổn thƣơng tim trên siêu âm doppler tim .................... 48 Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân viêm đa cơ/viêm da cơ dƣơng tính với xét nghiệm kháng thể anti Jo1 .......................................................... 48 Bảng 3.11. Đối chiếu kết quả xét nghiệm ANA và kháng thể anti DsDNA với các bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống ..................... 49 Bảng 3.12. Đối chiếu kết quả xét nghiệm ANA và kháng thể anti Scl70 với các bệnh nhân xơ cứng bì ................................................ 49 Bảng 3.13. Đối chiếu kết quả xét nghiệm ANA và kháng thể anti Jo1 với các bệnh nhân viêm đa cơ/viêm da cơ .................................. 50 Bảng 3.14. Đối chiếu kết quả xét nghiệm ANA và kháng thể anti RNP-70 với bệnh nhân mô liên kết hỗn hợp .............................. 50 Bảng 3.15. Liên quan giữa kết quả xét nghiệm ANA trong chẩn đoán từng bệnh ..................................................................................... 51 Bảng 3.16. Liên quan giữa kết quả xét nghiệm kháng thể anti DsDNA trong chẩn đoán từng bệnh .......................................................... 51 viii Bảng 3.17. Liên quan giữa kết quả xét nghiệm kháng thể anti Scl-70 trong chẩn đoán từng bệnh .......................................................... 52 Bảng 3.18. Liên quan giữa kết quả xét nghiệm kháng thể anti RNP- 70 trong chẩn đoán từng bệnh .......................................................... 52 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa kết quả xét nghiệm kháng thể anti DsDNA với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống ................................................ 53 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa kết quả xét nghiệm kháng thể anti Scl70 với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ cứng bì ........................................................................... 54 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa kết quả xét nghiệm kháng thể anti Jo1 với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm đa cơ/viêm da cơ .............................................................................. 54 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa kết quả xét nghiệm kháng thể anti RNP-70 với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân mô liên kết hỗn hợp..................................................................... 55 ix DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1.1. Các hình ảnh của tổn thƣơng da trong bệnh viêm da cơ ......... 14 Hình 1.2: Hình ảnh hội chứng Raynaud ................................................... 17 Hình 2.1: Một bộ kít gồm 96 giếng đƣợc sử dụng trong kỹ thuật ELISA (ảnh minh họa) ............................................................. 39 Biểu đồ 3.1. Đặc điểm phân bố giới ............................................................. 43 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ chẩn đoán của đối tƣợng nghiên cứu .............................. 44 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tự miễn là nhóm bệnh lý viêm có cơ chế bệnh sinh liên quan đến hệ thống tự miễn dịch trong cơ thể. Nhóm bệnh tự miễn hệ thống chiếm khoảng 3-5% dân số [8], [39], [70]. Bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới, tỷ lệ nữ/nam là 9/1 [43], [49]. Bệnh tự miễn chia làm hai nhóm chính: Bệnh tự miễn đặc hiệu cơ quan và bệnh tự miễn hệ thống. Tiêu biểu cho bệnh tự miễn đặc hiệu cơ quan là bệnh viêm tuyến giáp, đáp ứng miễn dịch chống lại tự kháng nguyên tuyến giáp dẫn đến phá hủy chọn lọc tuyến giáp. Ngƣợc lại bệnh tự miễn hệ thống đáp ứng miễn dịch chống lại cấu trúc nhân gây tổn thƣơng lan tỏa đa dạng. Sự lƣu hành của các tự kháng thể trong bệnh tự miễn rất đa dạng, phức tạp về cấu trúc, nguồn gốc, cơ chế sinh bệnh học. Các tự kháng thể kháng lại các thành phần mô cơ quan bao gồm nhân tế bào, bào tƣơng, màng tế bào…Dẫn tới tổn thƣơng phối hợp nhiều cơ quan trong cơ thể: Tổn thƣơng cơ xƣơng khớp ảnh hƣởng chức năng vận động, xơ hóa phổi, viêm phổi kẽ, tăng áp lực động mạch phổi ảnh hƣởng đến chức năng hô hấp; Tổn thƣơng thận gây suy thận, viêm cầu thận, xơ hóa mạch thận; Tổn thƣơng tim mạch nhƣ viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim; Tổn thƣơng da [8], [39], [48]… Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, các tạng tổn thƣơng và huyết thanh học của nhóm bệnh này nhƣ: Sharp, Hoffman [33], [61]…Và nhiều nghiên cứu khác nhƣng chủ yếu từng mặt bệnh nhƣ: Lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, bệnh mô liên kết hỗn hợp… Tại Việt Nam, năm 2012 tác giả Nguyễn Thị Mai Hƣơng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tổn thƣơng phổi ở bệnh nhân mô liên kết hỗn hợp, tác 2 giả Trần Thị Minh Hoa nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống. Năm 2015, tác giả Nguyễn Thị Phƣơng Thủy nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số thay đổi miễn dịch trong bệnh viêm đa cơ/viêm da cơ [3], [5], [10] … Do đặc điểm bệnh tự miễn hệ thống gây tổn thƣơng nhiều cơ quan nội tạng trong cơ thể, nên trên lâm sàng bệnh nhân thƣờng vào viện với nhiều lý do khác nhau. Giai đoạn sớm triệu chứng của bệnh không đặc hiệu nên khó chẩn đoán xác định bệnh. Khi bệnh có biểu hiện rõ trên lâm sàng thƣờng ở giai đoạn muộn, triệu chứng lâm sàng các bệnh nhân này thƣờng chồng lấp nhau: Tổn thƣơng cơ xƣơng khớp, da niêm mạc, tổn thƣơng các tạng…Chẩn đoán thƣờng gặp của các bệnh này là: Lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, viêm đa cơ/viêm da cơ, mô liên kết hỗn hợp. Đồng thời chúng tôi cũng nhận thấy có rất ít nghiên cứu công bố so sánh về đặc điểm tổn thƣơng lâm sàng, xét nghiệm miễn dịch trên bệnh tự miễn hệ thống hay gặp nên chúng tôi muốn có một nghiên cứu tổng hợp phân tích trên bốn bệnh này. Để có sự hiểu biết sâu sắc hơn về các bệnh tự miễn hệ thống nhằm giúp cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh đƣợc tốt hơn, nên chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xét nghiệm miễn dịch trong một số bệnh hệ thống” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân: Lupus ban đỏ, Xơ cứng bì, Viêm đa cơ/ Viêm da cơ, Bệnh mô liên kết hỗn hợp. 2. Phân tích mối liên quan giữa kết quả xét nghiệm miễn dịch với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong chẩn đoán của bệnh Lupus ban đỏ, Xơ cứng bì, Viêm đa cơ / Viêm da cơ, Bệnh mô liên kết hỗn hợp. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cƣơng bệnh tự miễn hệ thống 1.1.1. Khái niệm bệnh tự miễn hệ thống Bệnh tự miễn hệ thống là tình trạng bệnh lý về đáp ứng miễn dịch trong cơ thể. Có các bằng chứng tự miễn về mặt sinh học, biểu hiện sự xuất hiện các tự kháng thể [8], [61]. Đặc điểm chung của bệnh tự miễn hệ thống Đặc điểm mô bệnh học: Có các u hạt viêm thâm nhiễm các cơ quan bị bệnh. Tùy theo từng trƣờng hợp mà là các lympho-plasmocyte hay bạch cầu đa nhân. Trong lòng u hạt là các hoại tử dạng tơ huyết. Đa số các trƣờng hợp có tổn thƣơng viêm mao mạch [66]. Đặc điểm lâm sàng: Tổn thƣơng đa nội tạng là biểu hiện của bệnh hệ thống. Thƣờng tổn thƣơng các cơ quan sau: khớp, thanh mạc, thận da, cơ [54], [70]…Thƣờng có sốt và ảnh hƣởng đến toàn trạng. Đặc điểm sinh học: Biểu hiện bởi hai hội chứng: - Hội chứng viêm: Tăng tốc độ máu lắng, tăng protein viêm, hội chứng thiếu máu là hậu quả của quá trình viêm mạn tính. - Hội chứng miễn dịch: Trong huyết thanh bệnh nhân xuất hiện các tự kháng thể: kháng thể kháng nhân các loại, phức hợp miễn dịch lƣu hành, lƣợng bổ thể giảm [47]. 1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 1.1.2.1. Rối loạn quá trình dung nạp miễn dịch Hiện tƣợng dung nạp với kháng nguyên tự thân là tự nhiên còn với kháng nguyên lạ thì không có hiện tƣợng này. Trong bệnh tự miễn hệ thống miễn dịch của cơ thể đối xử với một số kháng nguyên của bản thân nhƣ là kháng nguyên lạ nghĩa là không có sự dung nạp mà có phản ứng miễn dịch dịch thể hoặc tế bào kết quả là hình thành các tự kháng thể [61], [74], [35]. 4 * Tế bào T và sự rối loạn dung nạp dòng lympho T Khi cơ thể chƣa trƣởng thành (giai đoạn bào thai và sơ sinh) các tế bào lympho T tại tuyến ức có sự chọn lọc:  Chọn lọc tích cực hay chọn lọc chủ động: Giúp tế bào lympho T nhận biết các phân tử MHC I và II (tức là những dấu ấn nói lên tế bào là của bản thân).  Chọn lọc không tích cực hay chọn lọc thụ động: Khi những tế bào trình diện kháng nguyên (có MHC II) mang theo cả những peptid kháng nguyên của bản thân. Những dòng này sẽ bị loại trừ (clonal deletion) không hoạt động nên đƣợc gọi là clon cấm (forbidden clones). Sự chọn lọc này nhằm loại bỏ những dòng tế bào có phản ứng với kháng nguyên tự thân. Quá trình này xảy ra trong tuyến ức với dòng tế bào lympho T và tại tủy xƣơng đối với dòng lympho B. Nếu cơ thể không có phản ứng lại với kháng nguyên tự thân thì đó là sự dung nạp miễn dịch. Nhƣ vậy trong bệnh lý tự miễn một trong những cơ chế bệnh sinh gây bệnh là do rối loạn quá trình chọn lọc và có sự tái hoạt động của một hay nhiều clon cấm. Thực tế ở những ngƣời khỏe mạnh vẫn có một số lƣợng nhỏ ngƣời mang các tự kháng thể với hiệu giá thấp nhƣ ngƣời già, bệnh nhân nhiễm trùng kéo dài…Nhƣ vậy có nghĩa là quá trình loại bỏ các dòng cấm này là không hoàn toàn. Thực tế chứng minh: còn tồn tại đến hơn một nửa quần thể tế bào lymphoT trong cơ thể có thẩm quyền miễn dịch đáng lẽ là những dòng cấm nhƣng không có dung nạp hoàn toàn nên chống lại những nhóm quyết định kháng nguyên của bản thân. Nhƣ vậy có lẽ chỉ những nhóm quyết định kháng nguyên nào đã đƣợc xử lý chu đáo và trình diện cẩn thận mới đƣợc loại trừ trong quá trình chọn lọc thụ động. Những kháng nguyên của bản thân không đƣợc dung nạp đƣợc gọi là kháng nguyên kín đáo tự thân (cryptic self) [30]. 5 Tế bào lympho T giữ vai trò trung tâm trong bệnh sinh bệnh tự miễn, hoặc trực tiếp gây tổn thƣơng nhƣ trong bệnh tự miễn đặc hiệu cơ quan, hoặc gián tiếp qua tác dụng kích thích dòng lympho B sinh tự kháng thể. Trong bệnh lý tự miễn có sự mất cân bằng dƣới nhóm Th1 (tế bào T tự phản ứng) và Th2 (tế bào B tự phản ứng) [29], [71], [76]. * Tế bào B và rối loạn dung nạp dòng lympho B Các tế bào lympho B bị loại trừ ở tủy xƣơng theo cơ chế apoptosis khi tế bào còn non chỉ có IgM bề mặt. Khi những phân tử này kết dính thành cầu tự nhiên hay do sự có mặt của tự kháng nguyên thì chúng sẽ bị loại trừ. Nếu không bị loại trừ thì những dòng tế bào này sẽ trở thành dòng tế bào B có khả năng tự phản ứng (auto-reactive clones) và là nguồn gốc sinh các tự kháng thể trong bệnh lý tự miễn. Rối loạn này cũng có thể gặp ở ngƣời lớn tuổi, bệnh nhân nhiễm trùng kéo dài [26], [28]. 1.1.2.2. Tình trạng vô cảm và các yếu tố đồng kích thích Sự hoạt động của tế bào lympho không chỉ phụ thuộc vào yếu tố kích thích của kháng nguyên mà còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác đƣợc gọi là yếu tố đồng kích thích (costimulators). Khi thiếu những yếu tố này thì dù kháng nguyên có tính mẫn cảm mạnh, dòng tế bào cũng không đƣợc hoạt hóa. Đó là tình trạng vô cảm. Trong cơ thể bình thƣờng có sự vô cảm của hệ miễn dịch đối với các tự kháng thể. Do đó chúng không đƣợc trình diện với các tế bào T, hoặc khi trình diện mà không có đủ các đồng yếu tố (cofactors) nhƣ các phân tử kết dính thông tin giữa các tế bào ví dụ nhƣ CD3, CD4, CD8, CD2, CD28, LFA-1, các cytokine. Nhƣ vậy khi ở trạng thái bình thƣờng đối với các tự kháng nguyên hệ thống miễn dịch thiếu hoặc không hoạt hóa các yếu tố đồng kích thích tại các tế bào T phản ứng. Bệnh tự miễn xảy ra và có sự đáp ứng miễn dịch hình thành các kháng thể tự miễn có thể các yếu tố đồng kích thích xuất hiện trở lại hoặc đƣợc hoạt hóa [26], [34]. 6 1.1.2.3. Rối loạn quá trình chết tế bào Chết tế bào là một quá trình thông qua 2 cơ chế chính là apoptosis (chết theo chƣơng trình) và hoại tử (necrosis). Chết tế bào cung cấp các tín hiệu và các tự kháng nguyên nội bào. Bình thƣờng trong cơ thể có quá trính làm sạch các thành phần này bởi các tế bào thực bào (phagocytes) bằng quá trình thực bào (phagocytosis). Rối loạn quá trình thực bào này gây ra tình trạng hình thành các tự kháng nguyên không đƣợc dung nạp miễn dịch gây kích thích sinh kháng thể thông qua các tế bào lympho T và lympho B tự hoạt hóa [20]. * Apoptosis Apoptosis là quá trình chết tế bào theo chƣơng trình nhằm loại bỏ những tế bào già, tế bào không còn chức năng hay dƣ thừa trong cơ thể. Trong trạng thái bình thƣờng, hàng ngày cơ thể mất hàng triệu tế bào thông qua quá trình apoptosis để tạo ra sự cân bằng các thể hệ tế bào trong cơ thể. Quá trình apoptosis có thể bị ảnh hƣởng bởi nhiều yếu tố kích thích nội sinh và ngoại sinh bao gồm: Các loại tia cực tím, stress oxy hóa, hạ oxy máu, cytokines nhƣ yếu tố hoại tử u (TNF), các thuốc gây tổn thƣơng nhân AND tế bào, lạm dụng thuốc đặc biệt các thuốc kích thích nhƣ cocaine, heroine, rƣợu…hệ thống bổ thể tấn công (phức hợp tấn công màng), NO và nhiều yếu tố khác. Phân biệt tế bào chết theo chƣơng trình với hoại tử thông qua đặc điểm về hình thái bao gồm: Tế bào co lại, đứt gãy của các sợi chromatin, sự tan vỡ của nhân tế bào… Sự đứt gãy và vỡ vụn của tế bào chết theo chƣơng trình tạo ra các mảnh vỡ và nhƣ một tín hiệu cho các tế bào thực bào “hãy ăn tôi bây giờ và các thứ khác nữa”. Khi đó các tín hiệu này sẽ hóa ứng động các tế bào thực bào đến để dọn sạch các tế bào này và hoàn tất quá trình chết theo chƣơng trình của tế bào. Tuy nhiên một số tế bào vỡ tạo ra các tín hiệu nguy hiểm do mang các enzyme nhƣ protease, nuclease và các yếu tố tiền viêm gây tổn 7 thƣơng các mô xung quanh và kích thích viêm tại chỗ sẽ đƣợc đƣa qua con đƣờng hoại tử thứ phát. Sự làm sạch các tế bào chết theo chƣơng trình là một hình thức bảo vệ cao và nhằm hạn chế những phản ứng viêm không cần thiết trong cơ thể [13], [58]. * Quá trình hoại tử (necrosis) Về mặt hình thái quá trình hoại tử tế bào rất khác so với quá trình apoptosis. Không giống giai đoạn đầu của quá trình apoptosis tế bào co nhỏ, giai đoạn đầu của quá trình hoại tử tế bào sƣng phồng hoặc tiêu hủy “oncosis” (thiếu máu tế bào). Trong thực tế biểu hiện điển hình của quá trình hoại tử là tình trạng tế bào bị phá hủy hoàn toàn màng tế bào chất sớm và nhanh chóng dẫn đến phá hủy tế bào chất. Một điều đáng chú ý là trong giai đoạn đầu của hoại tử nhân tế bào dƣờng nhƣ không có nhiều thay đổi [31]. Theo quan niệm kinh điển, hoại tử tế bào không phải là một quá trình đƣợc lập trình mà nó xảy ra đột ngột liên quan đến quá trình bệnh lý gây tổn thƣơng tế bào nhƣ: Thiếu máu, sốc nhiệt, nhiễm virus hoặc vi khuẩn hoặc do tế bào tiếp xúc với chất độc hoặc hóa chất. Tuy nhiên ngày nay ngƣời ta cho rằng quá trình hoại tử thƣờng kết hợp với quá trình apoptosis có thể là độc lập hoặc thứ phát sau quá trình apoptosis [76]. * Khiếm khuyết quá trình làm sạch tế bào chết theo chương trình và tự miễn dịch Vai trò của sự suy yếu khả năng thực bào của các tế bào thực bào trong sự phát sinh các kháng thể tự miễn trong bệnh lý tự miễn đã thu hút đƣợc sự chú ý đáng kể trong những năm gần đây. Trong điều kiện bình thƣờng các thể thực bào sẽ đƣợc nhận ra và bị thực bào bởi các tế bào thực bào. Các tế bào thực bào chuyên nghiệp nhƣ đại thực bào, tế bào tua (Dendritic Cells) thực bào các tế bào chết theo chƣơng trình một cách nhanh chóng còn ngƣợc lại những tế bào không chuyên nghiêp xuất hiện để bắt các tế bào chết khi chúng 8 chuyển sang giai đoạn sau của quá trình chết theo chƣơng trình. Quá trình làm sạch này đƣợc khởi động bởi tín hiệu “ăn tôi” đƣợc trình diện trên bề mặt tế bào chết bởi phosphatidylserine, các thụ thể nhận diện các tế bào chết theo chƣơng trình trên bề mặt các tế bào thực bào (phosphatidylserine receptor, β2glycoprotein1 receptor, vitronectin receptor, complement receptors, and tyrosine kinase Mer receptor), các protein huyết thanh nhƣ các thành phần của bổ thể, protein C phản ứng…Có sự đồng thuận rộng rãi rằng quá trình thực bào để làm sạch các tế bào apoptosis đã kiểm soát phản ứng viêm không đáng có trong cơ thể do làm hạn chế sự giải phóng các tín hiệu nguy hiểm đó là các yếu tố tiền viêm, protease, nuclease, TNF … Quá trình làm sạch hiệu quả có vai trò then chốt trong việc hạn chế phản ứng tự miễn dịch với các tự kháng nguyên nội bào. Kết quả của quá trình làm sạch này tạo ra sự trình diện các kháng nguyên nội sinh trong môi trƣờng không viêm và vì vậy các kháng nguyên này đƣợc dung nạp miễn dịch mặc dù có hay không có sự thay đổi cấu trúc hay tính kháng nguyên. Tuy nhiên trong một số trƣờng hợp nhất định các tự kháng nguyên này cũng có thể đƣợc trình diện trong môi trƣờng tiền viêm và nguy cơ dẫn đến đáp ứng miễn dịch. Các trƣờng hợp này thƣờng gặp khi có sự gia tăng của tình trạng hoại tử thứ phát dẫn đến làm hạn chế hiệu quả làm sạch các tế bào chết theo chƣơng trình của các tế bào thực bào, làm tăng tốc độ apoptosis, chết tế bào do nguyên nhân nhiễm trùng (cả apoptosis và necrosis) hoặc có sự hiện diện của các phân tử tiền viêm trong môi trƣờng mà có quá trình chết theo chƣơng trình của tế bào và quá trình làm sạch của các tế bào thực bào. Các tế bào chết theo chƣơng trình không đƣợc loại bỏ một cách có hiệu quả bằng quá trình làm sạch sẽ bị mất hoàn toàn màng tế bào chất và bị hoại tử thứ cấp (hay còn gọi là giai đoạn sau của apoptosis, hoại tử sau apoptosis hoặc ly giải tế bào sau apoptosis). 9 Sự chồng chất của các tế bào trong hoại tử thứ cấp sẽ tạo thuận cho quá trình giải phóng các tín hiệu tiền viêm làm kích thích tế bào tua trƣởng thành và trình diện các tự kháng thể nội bào do các tế bào chết tạo ra mà các tự kháng nguyên này đã bị thay đổi cấu trúc. Sự trình diện này của tế bào tua với các tế bào T tự phản ứng rồi thông qua tế bào lympho B tự phả ứng hình thành các tế bào sản xuất kháng thể kháng lại kháng nguyên tự thân chính là các tự kháng thể [55], [70], [76]. 1.1.2.4. Cơ chế gây bệnh của tự kháng thể * Cơ chế gây bệnh của tự kháng thể [21], [27], [34] Quá trình apoptosis là nhân tố hạn chế sự sao chép của tự kháng nguyên đƣợc nhận diện bởi thụ thể tế bào T. Lympho T help (CD4+) thƣờng nhận ra peptide 12-16 acid amin trong phạm vi HLA lớp II. Mất điều hòa các tế bào lympho T helper (CD4+) và lympho T ức chế (lymphocyte T supressor), trong một số trƣờng hợp các vị trí gắn kháng nguyên trên kháng thể nhỏ đƣợc nhận diện có thể kích thích miễn dịch hơn phân tử ban đầu. Khi phản ứng miễn dịch với một thành phần của phức hợp miễn dịch đã xảy ra, các protein khác hay phức hợp tại vị trí gắn kháng nguyên trên kháng thể có thể trở thành kháng nguyên giống kháng nguyên cơ thể. Một số cơ chế gây tổn thƣơng cơ quan qua trung gian tự kháng thể đƣợc xác định hoặc mặc nhiên đƣợc thừa nhận bao gồm: gắn lên bề mặt tế bào và phá hủy tế bào; gắn lên các thụ thể trên bề mặt tế bào và làm thay đổi hoạt tính sinh học của tế bào mà không gây ly giải tế bào; hình thành phức hợp miễn dịch và lắng đọng tại mô; dịch chuyển các kháng thể nội bào lên bề mặt tế bào; thâm nhập vào tế bào sống; gắn với các phân tử ngoại bào [32], [68]. - Gắn lên bề mặt tế bào và ly giải tế bào (cytotoxicity: cơ chế gây độc) + Gây độc tế bào qua trung gian bổ thể