Tài liệu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng tại bệnh viện sản nhi bắc giang

1 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN NGUYỄN THANH HẢI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỐI U BUỒNG TRỨNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN - 2016 2 ĐẶT VẤN ĐỀ U buồng trứng là một bệnh thường gặp ở phụ nữ trong tuổi hoạt động sinh dục, thường không có dấu hiệu cơ năng điển hình, bệnh nhân có thể tự sờ thấy khi khối u đã phát triển to hoặc vô tình phát hiện ra khi đi kiểm tra sức khoẻ, khám phụ khoa, khám thai định kỳ hoặc siêu âm ổ bụng vô tình phát hiện ra. Nhiều khi bệnh nhân chỉ phát hiện ra bệnh khi có biến chứng của u như xoắn, vỡ nang, chảy máu, hoại tử…[9]. Việc chẩn đoán u buồng trứng không phải là khó, song thái độ xử trí trước từng trường hợp cũng là vấn đề được các nhà phụ khoa quan tâm.Trước đây xử trí u buồng trứng bằng phẫu thuật mở bụng là kinh điển, qua phẫu thuật mở bụng có thể cắt bỏ hoặc bóc tách khối u buồng trứng bảo vệ mô lành. Trước năm 1990, trên thế giới thực hiện phẫu thuật nội soi chủ yếu là giải quyết bệnh phụ khoa, thủ thuật đơn giản như phẫu thuật nội soi chẩn đoán hoặc thắt ống dẫn trứng. Từ sau 1990, phẫu thuật nội soi đã có những bước tiến vượt bậc, thực hiện được nhiều thủ thuật liên quan đến các tạng trong ổ bụng. Phương pháp phẫu thuật nội soi trong ngoại khoa và phụ khoa nói chung và trong điều trị u buồng trứng nói riêng đã và đang được áp dụng rộng rãi trên thế giới và Việt Nam. Hiện nay trên thế giới trên 80% u buồng trứng lành tính được điều trị bằng phẫu thuật nội soi (PTNS) [51]. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi u buồng trứng lần đầu tiên được áp dụng tại Bệnh viện Từ Dũ vào năm 1993 và Bệnh viện Phụ sản trung ương vào năm 1996 [31]. Từ đó đến nay, đặc biệt những năm gần đây đã có rất nhiều cơ sở y tế trong cả nước áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị u buồng trứng lành tính. Đặc biệt tại các cơ sở phẫu thuật lớn, điều trị khối u buồng trứng lành tính bằng phẫu thuật nội soi đã phần lớn thay thế phẫu thuật 3 mở bụng cổ điển. cho tới nay phẫu thuật nội soi trong điều trị khối u buồng trứng đã được áp dụng rộng rãi từ cấp Tỉnh đến cấp huyện ở nhiều địa phương trên khắp cả nước. Đây là một bước tiến quan trọng của nền y học Việt Nam. Ở nước ta đã có một số nghiên cứu về kỹ thuật, chỉ định và kết quả của phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng. Kết quả cho thấy vẫn còn tồn tại một số vấn đề trong việc áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị khối u buồng trứng như tai biến chảy máu, tổn thương hệ tiết niệu và tiêu hóa, tai biến do bơm hơi, bỏ sót ung thư gây lan tràn vào ổ bụng khi không được chẩn đoán trước và trong mổ... ảnh hưởng đến việc cân nhắc chỉ định phương pháp phẫu thuật cho các bệnh nhân [9], [29], [22]. Tại Bệnh viện Sản- Nhi Bắc Giang, phẫu thuật nội soi u buồng trứng đã được triển khai từ năm 2002 và đến nay đã trở thành một phẫu thuật thường quy. Tuy nhiên đến thời điểm hiện tại cũng chưa có nghiên cứu nào tổng kết, phân tích, đánh giá về công tác điều trị phẫu thuật nội soi u buồng trứng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang để giúp các bác sỹ hiểu sâu và rút ra những kinh nghiệm nhằm nâng cao kỹ năng và phục vụ người bệnh tốt hơn. Từ những thực tế trên, việc nghiên cứu đánh giá tình hình phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang trong thời điểm hiện nay là cần thiết. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng tại Bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khối u buồng trứng được phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2015. 2. Phân tích kết quả phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ê ế ớ Nội soi ổ bụng với mục đích chẩn đoán đã phát triển từ gần một thế kỷ nay và mang lại những lợi ích đáng kể cho y học. Năm 1987 Philippe Mouret (Lyon-Pháp) đã thực hiện thành công ca cắt túi mật qua nội soi đầu tiên, mở ra một thời kỳ mới cho ngành phẫu thuật nói chung và ngành phẫu thuật nội soi nói riêng. Phẫu thuật nội soi nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi và phát triển mạnh tại các nước Châu Âu, Châu Mỹ và trên toàn thế giới [1], [4], [5]. Tại Hoa kỳ năm 1992 đã có hơn 80% các phẫu thuật viên chấp nhận phương pháp phẫu thuật này. Phẫu thuật nội soi phát triển rất mạnh tại các nước phát triển. Theo một báo cáo vào tháng 9 1994 cho thấy tại Pháp có từ 70.000 - 90.000 trường hợp PTNS năm, ở Hoa Kỳ năm 1990 có 500.000 trường hợp phẫu thuật nội soi, ở Úc năm 1991 có 20.000 - 25.000 trường hợp phẫu thuật nội soi [1], [4]. Sự phát triển mạnh mẽ của các thiết bị ứng dụng như nguồn sáng lạnh, cáp quang, camera, monitor truyền hình và hệ thống bơm hơi ổ bụng đã góp phần to lớn trong sự phát triển của phẫu thuật nội soi. Cho đến nay, phẫu thuật nội soi đã thực sự phát triển không những ở các nước phát triển mà còn phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới. 5 1.2. Tình hình ứng dụng và phát triển phẫu thuật nội soi ở Việt Nam: Tháng 9/1992, Bệnh viện Chợ Rẫy ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên tại Việt Nam. Bệnh viện Việt Đức triển khai phẫu thuật nội soi từ tháng 11 1993. Cũng trong năm 1993, Bệnh viện Từ Dũ ứng dụng phẫu thuật nội soi trong phụ khoa. BVPSTƯ ứng dụng phẫu thuật nội soi từ năm 1996, đến nay đã thành công trong rất nhiều loại phẫu thuật như điều trị chửa ngoài tử cung, u buồng trứng, vô sinh, lạc nội mạc tử cung và cắt tử cung hoàn toàn. Năm 1999 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị chửa ngoài tử cung và u buồng trứng. Sau 19 năm được áp dụng tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi nói chung và phẫu thuật nội soi trong phụ khoa nói riêng đã được triển khai tại rất nhiều cơ sở phẫu thuật trên cả nước từ BV tuyến trung ương, tuyến tỉnh đến tuyến huyện. Phẫu thuật nội soi cũng đã trở thành lựa chọn hàng đầu trong nhiều bệnh lý thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau. 1.3. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, mô học của buồng trứng 1.3.1. Giải phẫu buồng trứng [28] - Có 2 buồng trứng nằm trong hố buồng trứng, sát thành bên chậu hông, cách eo trên 10 mm. - Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc treo buồng trứng, là cơ quan duy nhất trong ổ bụng không có phúc mạc bao phủ. 6 - Hình dạng và kích thước: + Hình dạng: Buồng trứng có hình hạt thị hơi dẹt với hai mặt trong và ngoài, hai cực trên và dưới. + Kích thước: Dài 4 cm, rộng 2 cm, dày 1 cm ở người trưởng thành. - Trọng lượng trung bình 6 - 8 gam. - Liên quan: Mặt ngoài liên quan với thành bên chậu hông, nằm trong hố buồng trứng. Hố buồng trứng được giới hạn: + Phía trên là động mạch chậu ngoài. + Phía sau là động mạch tử cung. + Phía trước là nơi bám của dây chằng rộng vào thành chậu hông. + Mặt trong: liên quan với vòi tử cung, ruột non, bên phải liên quan với ruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma. - Các phương tiện giữ buồng trứng tại chỗ: + Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng. + Dây chằng tử cung - buồng trứng: nối sừng tử cung với cực dưới buồng trứng cùng bên. + Dây chằng thắt lưng - buồng trứng: đính buồng trứng vào thành bên chậu hông, bên trong có cuống mạch và thần kinh buồng trứng. + Dây chằng vòi - buồng trứng: đi từ loa vòi tới cực trên buồng trứng. - Động mạch, tĩnh mạch, thần kinh: + Động mạch: buồng trứng được cung cấp máu bởi các nhánh của hai động mạch là động mạch buồng trứng và động mạch tử cung cùng bên 7 Động mạch buồng trứng: xuất phát từ động mạch chủ bụng, dưới nguyên ủy của động mạch thẹn và chạy trong dây chằng treo buồng trứng sau đó chia thành hai nhánh tận là động mạch buồng trứng ngoài đi vào buồng trứng và động mạch vòi tử cung ngoài chạy dọc phía dưới vòi tử cung. Động mạch tử cung: tách ra các nhánh cùng để tiếp nối với các nhánh của động mạch buồng trứng + Tĩnh mạch: đi kèm động mạch. + Thần kinh: tách từ đám rối liên mạc treo và đám rối thận đi theo động mạch buồng trứng để vào buồng trứng. 1.3.2. Sinh lý Buồng trứng vừa là tuyến ngoại tiết, vừa là tuyến nội tiết [11]. - Ngoại tiết: sản xuất ra noãn. - Nội tiết: tiết ra hormon estrogen và progesteron. 1.3.3. Mô học [8], [48] Bề mặt ngoài buồng trứng được phủ bởi một biểu mô vuông đơn trụ thấp được gọi là biểu mô buồng trứng, nhưng thường dẹt và tăng theo tuổi. Tế bào này có nhiều vi nhung mao, thỉnh thoảng có lông chuyển, bề mặt không đều, có những rãnh, các tế bào này không tạo ra giao tử cái. Dưới lớp tế bào bề mặt buồng trứng gồm 2 phần cấu tạo: + Vùng tủy: Là vùng mô liên kết, chứa nhiều sợi cơ trơn, thần kinh, mạch máu lò xo và mạch bạch huyết. Đặc biệt chú ý là vùng này có các vết tích phôi thai dưới dạng ống nhỏ và những tế bào đa diện dạng tế bào Leydig. Chính các dạng tế bào này là nguồn gốc sinh tạo khối u thuộc nhóm IIB, III. 8 + Vùng vỏ: có hai lớp: Biểu mô: có nguồn gốc từ biểu mô phủ mầm tuyến sinh dục. Mô liên kết: dưới lớp biểu mô, cấu tạo bởi các tế bào sợi non hình thoi và các chất gian bào. Trong mô liên kết chứa các khối hình cầu gọi là các nang trứng ở các lứa tuổi khác nhau từ nguyên thủy tới trưởng thành. 1.4. Phân loại các khối u buồng trứng 1.4.1. Đại thể 1.4.1.1. Loại lành tính  Nang nước: Có vỏ mỏng, dịch vàng chanh, không có sùi trong hay ngoài vỏ nang.  Nang bì: Chứa dịch trắng đục, xương, tóc và răng.  Nang nhầy: Chứa dịch quánh.  U thể đặc chứa tổ chức đồng nhất.  Mạch máu trên bề mặt nang: + Nang cơ năng: Mạch máu hình san hô + Nang thực thể: Mạch máu hình răng lược. 1.4.1.2. Loại ác tính  Vỏ nang sần sùi, có nhiều mạch máu tân tạo.  Nang có nhiều thùy trong và ngoài nang.  Dính vào các tạng lân cận, vỡ.  Chứa nhiều tổ chức đặc hơn lỏng. 9 1.4.2. Vi thể 1.4.2.1. U biểu mô buồng trứng Có mật độ xuất hiện cao, chiếm 75% các khối u buồng trứng và khoảng 90% các ung thư buồng trứng, gồm: * U có dịch trong: Lành và ác tính * U dịch nhầy: Lành và ác tính * U dạng nội mạc tử cung: Lành và ác tính * U hỗn hợp trung bì: Thường có dạng ung thư tuyến ở nhiều mức độ khác nhau * U Brenner: Lành và ác tính * U tế bào sáng: Lành và ác tính * U hỗn hợp biểu mô: Phối hợp ít nhất hai trong năm loại mô học chính của u biểu mô thông thường. 1.4.2.2. U mô đệm dây giới bào (u mô đệm dục) * U hạt vỏ bào: U hạt bào và u vỏ bào * U sợi: Lành và ác tính * U nam hóa – u tế bào Sertoli và Laydig * Gynandroblastom: Rất hiếm gặp, ác tính. 1.4.2.3. U mầm bào * U nghịch mầm: Lành và ác tính * U xoang nội bì phôi * Carcinom: Gồm các tế bào nguyên thủy đa năng 10 * U đa phôi: Hiếm gặp * Carcinom đệm nuôi * U quái: Không trưởng thành, trưởng thành và u quái với chủ yếu một loại mô * U hỗn hợp mầm bào: Hai hoặc nhiều thành phần ác tính * U nguyên bào sinh dục. 1.4.2.4. U buồng trứng do di căn * U di căn đại tràng * U Krukenberg: di căn từ đường tiêu hóa * U di căn từ vú * U lympho di căn 1.5. Chẩn đoán u buồng trứng Với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng hiện nay, đặc biệt là siêu âm thì việc chẩn đoán một khối u buồng trứng không khó, song vấn đề là cần phân biệt u buồng trứng lành tính hay ác tính, u buồng trứng cơ năng hay thực thể để có phương pháp điều trị thích hợp. 1.5.1. Lâm sàng 1.5.1.1. Cơ năng - Nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, phần nhiều được phát hiện tình cờ khi đi khám phụ khoa, siêu âm hoặc khám vô sinh. - U buồng trứng lớn: bệnh nhân có cảm giác tức nặng bụng dưới, đôi khi có rối loạn đại - tiểu tiện, khi khối u buồng trứng to chèn ép bàng quang, trực tràng. Bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u. 11 + Đau bụng là triệu chứng hay gặp, theo nghiên cứu của Nguyễn Bình An 42,5% [6], Đỗ Thị Ngọc Lan 30,4% [20]. + Rối loạn kinh nguyệt: không thường gặp. Theo Đỗ Thị Ngọc Lan 8,1% [20], Nguyễn Bình An 10,7% [6]. + Nhiều trường hợp phát hiện khi u có biến chứng xoắn, vỡ [44], [51]. 1.5.1.2. Khám thực thể ● Thăm âm đạo kết hợp khám bụng để xác định [56]: - Vị trí u và số lượng u. - Kích thước u. - Độ di động của u. - Bề mặt u: nhẵn hay gồ ghề. - Mật độ u: tùy loại u. - Ấn đau hay không đau. - Dịch cổ trướng.  Dấu hiệu nghĩ tới u lành tính: bề mặt nhẵn, di động tốt, không có dịch cổ trướng [16], [51].  Dấu hiệu nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề lổn nhổn, di động hạn chế, dính vào các tạng xung quanh, mật độ chắc, u phát triển cả hai bên buồng trứng, có dịch cổ trướng. 1.5.2. Cận lâm sàng 1.5.2.1. Siêu âm Qua đường bụng, đường âm đạo hoặc kết hợp cả hai đường có thể phân biệt vị trí, số lượng, kích thước và bản chất khối u qua siêu âm, nghi ngờ ác tính có thể siêu âm doppler mạch máu buồng trứng [40]. 12  Nang nước: một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất.  Nang nhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch thuần nhất, âm vang thưa.  Nang bì: không thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc, tổ chức nhầy...  Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, chứa máu nên phản âm không đồng nhất.  U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hơn dịch, có vách và sùi trong hay ngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler, có thể có cổ trướng. 1.5.2.2. Chụp X quang không chuẩn bị Hiện nay ít áp dụng, có thể thấy nốt vôi hóa, hình răng, xương nghĩ tới u bì buồng trứng [47]. 1.5.2.3. Soi ổ bụng * Xác định lại chẩn đoán: có u hay không, u buồng trứng hay tổn thương cơ quan khác. * Xác định bản chất khối u: nang cơ năng hay thực thể, lành tính hay nghi ngờ ác tính. 1.5.2.4. Chọc dò túi cùng Douglas Lấy dịch ổ bụng, làm tế bào học, tìm tế bào ung thư [10], 90% ung thư buồng trứng giai đoạn muộn có tế bào ung thư dương tính. 1.5.2.5. Chụp CT Scanner ổ bụng - Xác định vị trí, kích thước, số lượng khối u. - CT Scanner là thăm dò cần thiết trong ung thư đã xâm nhiễm [10]. 13 1.5.2.6. Chụp MRI [14] - Là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại. - Giúp đánh giá vị trí, cấu trúc, mức độ xâm lấn của khối u một cách chi tiết, rõ nét. - Sự chi tiết của MRI làm cho MRI trở thành công cụ vô giá trong chẩn đoán thời kỳ đầu và trong đánh giá các khối u trong cơ thể. 1.6. Các phƣơng pháp điều trị u buồng trứng 1.6.1. Chọc hút u dưới siêu âm - Sau khi tiền mê, chọc hút u qua âm đạo dưới sự hướng dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo [7]. - Hiện nay hầu như không được sử dụng. 1.6.2. Phẫu thuật mở bụng Trong trường hợp u dính hoặc nghi ngờ ác tính, mở bụng để bóc u, cắt cả buồng trứng hoặc phần phụ tùy từng trường hợp và tùy theo tuổi bệnh nhân [30]. 1.6.3. Phẫu thuật qua nội soi ổ bụng Khi chắc chắn là u lành tính, không dính và đường kính u không quá lớn, ở phụ nữ trẻ, thì có thể bóc u, cắt u hoặc cắt cả phần phụ [45], [50], [53]. 1.7. Phẫu thuật nội soi u buồng trứng 1.7.1. Chỉ định và chống chỉ định 1.7.1.1.Chỉ định - U buồng trứng lành tính có kích thước ≤ 10 cm [31]. - U buồng trứng kích thước >10 cm: hiện nay vẫn có chỉ định PTNS, tùy thuộc vào bản chất khối u, trình độ của phẫu thuật viên và điều kiện của từng cơ sở phẫu thuật. 14 1.7.1.2. Chống chỉ định [14] - Chống chỉ định của gây mê: + Mắc các bệnh tim, gan, phổi, thận cấp tính. + Béo phì. + Đái tháo đường. - Chống chỉ định của phẫu thuật: + Lao phúc mạc. + Sẹo mổ cũ ổ bụng dính nhiều. + Ung thư hoặc nghi ngờ ung thư. 1.7.2. Các phương pháp điều trị u buồng trứng bằng PTNS 1.7.2.1. Bóc u trong ổ bụng.  Bóc bỏ u buồng trứng để lại phần buồng trứng lành.  Có hai kỹ thuật: - Đối với u nhỏ thì để nguyên u và bóc tách u. - Đối với u lớn thì chọc hút trước khi bóc u. Dùng trocart 5 mm chọc vào chỗ không có mạch máu, cách xa mạc treo vòi tử cung, hút rửa hết tổ chức trong u rồi bóc tách u.  Kỹ thuật bóc u: - Cố định vỏ u bằng một kìm có mấu, dùng dao điện một cực đốt vỏ u buồng trứng đường dài khoảng 1cm, sâu 1- 2 mm, dùng 2 kìm có mấu kéo 2 mép nhu mô vỏ u lành ngược chiều nhau; hoặc một kìm có mấu kẹp vào phần buồng trứng lành, một kìm không có mấu kẹp vào u và kéo ngược chiều nhau 15 để bóc tách u ra khỏi phần buồng trứng lành. Nếu chảy máu thì dùng dao điện 2 cực cầm máu. - Phần buồng trứng lành còn lại có thể để nguyên hoặc khâu bằng 1- 2 mũi chỉ vicryl hoặc chữ X hoặc bằng clip. - Lấy u bằng túi qua lỗ chọc trocart 10 mm hoặc mở rộng thành bụng qua một lỗ trocart, hoặc mở cùng đồ sau lấy khối u. - Rửa lại vùng tiểu khung bằng nước muối sinh lý ấm. 1.7.2.2. Bóc u qua thành bụng * Áp dụng: u bì, teratome lành tính, u to. * Kỹ thuật: có thể rạch một đường ngắn ở thành bụng, dùng kìm kéo u qua thành bụng dưới sự kiểm soát của nội soi rồi tiến hành bóc u ở ngoài thành bụng. Cầm máu và khâu phục hồi lại phần buồng trứng lành rồi đưa lại buồng trứng vào trong ổ bụng. 1.7.2.3. Cắt buồng trứng hay cắt phần phụ * Áp dụng: u chiếm hết cả buồng trứng hay đối với phụ nữ đã mãn kinh. * Kỹ thuật: đầu tiên dùng dao điện 2 cực đốt cầm máu rồi cắt dây chằng thắt lưng - buồng trứng, hoặc khâu buộc hoặc bằng clip. Tiếp đó đốt và cắt dây chằng tử cung - buồng trứng rồi đến mạc treo vòi tử cung. Nếu bệnh nhân không còn nguyện vọng sinh đẻ thì cắt cả vòi tử cung. Lấy u bằng túi qua thành bụng hoặc qua túi cùng sau âm đạo. * Đối với u lạc nội mạc tử cung có tính chất vỏ mỏng, dễ vỡ, khó bóc tách thì chọc hút, rửa kỹ rồi dùng dao điện lưỡng cực hoặc laser CO 2 đốt kỹ tất cả các thành của vỏ u. 16 1.7.3. Các bước tiến hành PTNS u buồng trứng 1.7.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ - Gây mê nội khí quản. - Vệ sinh, đặt thông tiểu. - Đặt cần nâng tử cung bằng nến Hégar số 6 hoặc cần bơm thuốc tử cung vừa có tác dụng chủ động thay đổi tư thế tử cung, vừa có thể bơm xanh methylen kiểm tra độ thông hai vòi tử cung nếu cần. - Tư thế bệnh nhân: hai chân duỗi thẳng, dạng rộng. Mông sát mép bàn, đầu thấp (tư thế Trendlenburg). Thông thường chọn tư thế đầu thấp 10-15o, cùng việc bơm CO 2 sẽ giúp tạo phẫu trường tốt cho phép thực hiện phẫu thuật. Trong một số trường hợp có thể đặt người bệnh ở tư thế thấp hơn tới 20 o hoặc 30o trong một thời gian ngắn. 1.7.3.2. Tiến hành  Thì 1: Vào ổ bụng: * Kỹ thuật đặt trocart mở (open laparoscopy – Hansson technique Kỹ thuật Hasson (kỹ thuật đặt trocart mở): không chọc mù qua thành bụng để bơm hơi mà rạch ngay một lỗ vừa đủ rộng với trocart ngay ở vị trí sẽ đặt trocart đầu tiên. Mở dần qua các lớp cân cơ thành bụng cho tới lớp phúc mạc, mở phúc mạc, quan sát trong ổ bụng rồi luồn trocart có đầu tù vào trong ổ bụng, sau đó bơm CO 2 trực tiếp qua trocart. Có thể cố định trocart vào thành bụng bằng mũi chỉ hoặc bằng kẹp Alice ôm chặt trocart để tránh thoát CO 2 ra ngoài. 17 Trước đây kỹ thuật Hasson hay dùng trong trường hợp có VMC ổ bụng, ngày nay kỹ thuật này ngày càng được nhiều phẫu thuật viên chấp nhận trong mọi trường hợp. * Kỹ thuật đặt trocart kín: - Chọc kim bơm khí CO2 ở điểm dưới rốn trên đường trắng giữa qua vết rạch da 1cm, kiểm tra độ an toàn đảm bảo kim đi qua phúc mạc thành bụng. - Bơm CO2 máy tự động, áp lực từ 10-12 mmHg. - Chọc trocart đèn soi: theo vị trí của kim bơm khí CO 2, thao tác từ từ vừa ấn vừa xoay, lực liên tục theo hướng khung chậu nghiêng với mặt phẳng da bụng 45 o đến khi có cảm giác qua cân vào ổ bụng. * Kỹ thuật chọc trocart trực tiếp không có bơm hơi ổ bụng trước: Thành bụng phải mềm nhờ giãn cơ, rạch da đủ rộng, phẫu thuật viên và người phụ kéo nâng thành bụng lên cao, sau đó dùng trocart đầu sắc chọc trực tiếp vào ổ bụng, thao tác chọc giống như trên. Bơm CO2 trực tiếp qua trocart. - Chọc trocart phẫu thuật: Sau khi đã lắp đèn soi vào, các trocart khác được đặt dưới sự quan sát trực tiếp trên màn hình. Phải quan sát thật kỹ các tạng trong ổ bụng, tình trạng ổ bụng và vị trí định đặt trocart để tránh làm tổn thương các mạch máu và các tạng khác. Phải hướng trocart về đúng hướng vùng cần phẫu thuật, như vậy sẽ thuận lợi trong thao tác dụng cụ. Thường chọc 2 - 3 trocart ở trên vệ ngang mức đường mổ Pfannenstiel trong tam giác an toàn. Tam giác này được giới hạn bởi: + Đáy là nền bàng quang. + Hai bên là hai động mạch thượng vị. 18  Thì 2: Quan sát các tạng trong ổ bụng và nhận định tổn thương của buồng trứng: - Quan sát gan, túi mật, vòm hoành, dạ dày và ruột xem có thương tổn không. - Đánh giá hình dạng, kích thước tử cung, tính chất hai vòi tử cung và phúc mạc vùng tiểu khung, đánh giá độ dính. - Đánh giá tính chất khối u buồng trứng: - Xem có đúng là khối u buồng trứng hay khối u ở cơ quan khác. - Nhận định tính chất khối u buồng trứng: + Khối u nghĩ tới lành tính: bề mặt u trơn láng, không có nốt sùi, không có dịch cổ trướng trong ổ bụng. Phân biệt nang cơ năng và thực thể: ▪ Nang thực thể buồng trứng: Các mạch máu trên bề mặt nang hình răng lược. Dây chằng tử cung buồng trứng dài. ▪ Nang cơ năng buồng trứng: Các mạch máu trên bề mặt nang hình san hô. Thành nang màu trong. Dây chằng thắt lưng buồng trứng bình thường. + Khối u nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề, không trơn láng, có thể có nốt sùi, có nhiều mạch máu tân tạo, có dịch trong ổ bụng. Có thể làm sinh thiết tức thì để khẳng định hoặc chuyển mổ mở.  Thì 3: Phẫu thuật u Thực hiện một trong các phương pháp: bóc u, cắt buồng trứng hoặc cắt cả phần phụ tùy từng trường hợp cụ thể như đã mô tả ở phần 1.7.2. 19  Thì 4: Bệnh phẩm Có thể lấy bệnh phẩm qua thành bụng, qua túi cùng sau âm đạo hay bằng túi lấy bệnh phẩm tùy từng trường hợp cụ thể. Sau khi lấy bệnh phẩm được gửi đi làm giải phẫu bệnh lý. 1.7.4. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi [52] + Quan sát khối u rõ [49]. + Động tác có độ chính xác hơn. + Giảm nguy cơ dính sau mổ. + Thời gian can thiệp thủ thuật ngắn [56]. + Giảm đau thành bụng đáng kể, nhu động ruột trở lại nhanh và về hoạt động bình thường nhanh sau phẫu thuật [56]. + Số ngày nằm viện trung bình ngắn hơn. Sau 7-10 ngày sức khỏe hồi phục bình thường, còn phẫu thuật mổ mở phải mất từ 4-6 tuần [35]. + Có ưu thế về thẩm mỹ. + Mang lại lợi ích kinh tế cao hơn so với phẫu thuật mổ mở. 1.8. Các tai biến có thể xảy ra do phẫu thuật nội soi Các tai biến của bơm hơi ổ bụng. Tắc mạch hơi: nguyên nhân gây tắc mạch hơi là do kim bơm hơi chọc vào mạch máu,mức độ trầm trọng và triệu chứng của tắc mạch hơi phụ thuộc vào khối lượng CO 2 vào lòng mạch. Nhưng với tính chất nghiêm ngặt của PTNS (test an toàn trước khi bơm hơi) do vậy tai biến này rất hiếm khi xảy ra [34]. 20 Tràn khí các khoang ngoài ổ bụng: tràn khí dưới da hay tràn khí ngoài phúc mạc thường do đầu kim bơm khí CO2 chưa qua phúc mạc. Biến chứng này ít gặp và cũng ít nguy hiểm [7], [35]. Tai biến của chọc kim bơm hơi ổ bụng. Chọc kim bơm hơi ổ bụng là một động tác có thể gây tai biến nguy hiểm nếu không thực hiện đúng kỹ thuật. Các tai biến có thể là: - Chọc phải mạch máu lớn: động mạch, tĩnh mạch chủ, động mạch, tĩnh mạch chậu. Chọc phải ruột non, đại tràng. Chọc vào mạc nối lớn. * Tai biến do chọc trocat: thường ít gặp nhưng là tai biến nặng nề [31]. Vết thương mạch máu lớn: Các mạch máu bị tổn thương thường là động mạch, tĩnh mạch chậu. Thủng tạng rỗng như ruột non, bàng quang. Tai biến trong phẫu thuật nội soi. Vết thương ruột: Xảy ra do thao tác kỹ thuật, dính hoặc do dao điện. Phát hiện sớm, xử trí kịp thời sẽ không để lại hậu quả nghiêm trọng. Chảy máu trong lúc mổ: Có thể do tổn thương tới mạch máu khi đang phẫu tích. Mạch nhỏ không trầm trọng có thể cầm máu bằng dao điện 2 cực, mạch lớn chảy máu nhiều phải mở bụng ngay để cầm máu [31], [57]. Tổn thương tiết niệu bao gồm bàng quang và niệu quản gặp trong khối u dính, hoặc khối u trong dây chằng rộng.