Tài liệu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi sơ sinh tại bệnh viện sản nhi bắc giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BÙI THỊ THU HƯƠNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN - NĂM 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BÙI THỊ THU HƯƠNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: CK 62 72 07 50 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN THÀNH TRUNG THÁI NGUYÊN - NĂM 2018 i DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT CMV : Cytomegalovirus CRP : C- reactive protein CS: : Cộng sự FiO2 : Nồng độ oxy khí thở vào HCO3- : Nồng độ HCO3- trong huyết tương HIV : Human Immunodeficiency Virus HSV : Herpes simplex virus KS : Kháng sinh NCPAP(Nasal : Thở áp lực dương liên tục qua mũi continuous Positive Airway Pressure) PaCO2 : Áp lực riêng phần CO2 trong máu động mạch PaO2 : Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch RLLN : Rút lõm lồng ngực RSV : Respiratory Syncytial Virus SHH : Suy hô hấp SpO2 : Độ bão hòa oxy qua da TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới VP : Viêm phổi VPSS : Viêm phổi sơ sinh XQ : X Quang YTNC : Yếu tố nguy cơ ii LỜI CAM ĐOAN Tôi là Bùi Thị Thu Hương, học viên chuyên khoa 2 khóa 10, trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. TS Nguyễn Thành Trung. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Thái Nguyên, ngày 06 tháng 12 năm 2018 Người cam đoan Bùi Thị Thu Hương iii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành bản luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, phòng Đào Tạo Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, các thầy cô bộ môn Nhi Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thành Trung Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, người thầy đã tận tình chỉ bảo trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn các giáo sư, tiến sĩ trong Hội đồng chấm luận văn đã góp nhiều ý kiến qúy báu để tôi hoàn thiện luận văn này. Tôi vô cùng biết ơn Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành đề tài này. Tôi vô cùng biết ơn người thân trong gia đình, đồng nghiệp, bạn bè đã động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Thái Nguyên, ngày 06 tháng 12 năm 2018 Bùi Thị Thu Hương iv MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ................................................................... i LỜI CAM ĐOAN ......................................................................................... ....ii LỜI CẢM ƠN .................................................................................................iii MỤC LỤC ........................................................................................................ iv ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3 1.1. Đặc điểm chung bộ máy hô hấp trẻ em...................................................... 3 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp ..........................................................3 1.1.2. Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp...........................................................................4 1.2. Bệnh viêm phổi .......................................................................................... 5 1.2.1. Một số khái niệm .......................................................................................................5 1.2.2. Phân loại viêm phổi sơ sinh .....................................................................................6 1.3. Một số đặc điểm sinh lý và bệnh lý viêm phổi sơ sinh ............................ 11 1.3.1. Một số đặc điểm sinh bệnh lý liên quan đến nhiễm khuẩn đường hô ................11 1.3.2. Một số yếu tố nguy cơ của viêm phổi sơ sinh .......................................................12 1.4. Một số đặc điểm vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi sơ sinh ................ 15 1.4.2. Pseudomonas aeruginosa ( trực khuẩn mủ xanh) ...............................................16 1.4.3. Escherichia coli (E.coli) .........................................................................................16 1.4.4. Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng)...................................................................17 1.5. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi sơ sinh .......................... 18 1.5.1. Triệu chứng lâm sàng .............................................................................................18 1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng ......................................................................................20 1.6. Điều trị...................................................................................................... 22 1.6.1. Điều trị chống nhiễm khuẩn ...................................................................................23 1.6.2. Điều trị chống suy hô hấp.......................................................................................24 1.6.3. Điều trị triệu chứng và đảm bảo dinh dưỡng .......................................................25 1.7. Tình hình viêm phổi sơ sinh hiện nay ...................................................... 25 1.7.2. Việt Nam...................................................................................................................27 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 29 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 29 v Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: ........................................................................... 29 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 30 2.2.1. Thời gian nghiên cứu ..............................................................................................30 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ...............................................................................................30 2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 30 2.4.1. Các chỉ tiêu chung...................................................................................................30 2.4.2. Mục tiêu 1, Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm .........................30 2.4.3. Mục tiêu 2, Đánh giá kết quả điều trị viêm phổi sơ sinh .....................................34 2.2.4. Đánh giá kết quả điều trị ........................................................................................35 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu .......................................................................... 35 2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................. 36 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 36 2.8. Biện pháp khống chế sai số ...................................................................... 36 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 37 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu............................... 37 3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 39 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 45 3.4. Kết quả điều trị ......................................................................................... 48 Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 53 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................ 53 4.1.1. Đặc điểm chung.......................................................................................................53 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng .............................................................................................55 4.1.3. Các triệu chứng cận lâm sàng ...............................................................................59 4.2. Kết quả điều trị ......................................................................................... 65 4.2.1. Hỗ trợ hô hấp...........................................................................................................65 4.2.2. Sử dụng kháng sinh .................................................................................................67 4.2.3. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn ............................................................68 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 74 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 75 vi DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 1.1. Căn nguyên gây bệnh viêm phổi ở trẻ sơ sinh ......................................... Bảng 1.2. Căn nguyên gây viêm phổi sơ sinh .......................................................... Bảng 1.3. Bạch cầu đa nhân trung tính ở trẻ sơ sinh .............................................. Bảng 3.1. Lý do vào viện của bệnh nhân ................................................................. Bảng 3.2. Tiền sử sản khoa ..................................................................................... Bảng 3.3: Một số dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện .................. Bảng 3.4. Phân loại mức độ suy hô hấp của bệnh nhi .................................... Bảng 3.5. Mức độ suy hô hấp với nhiệt độ ..................................................... Bảng 3.6. Phân loại suy hô hấp với ngày tuổi nhập viện ......................................... Bảng 3.7. Hình ảnh XQ khi vào viện .............................................................. Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm CTM ........................................................................ Bảng 3.9. Kết quả khí máu ....................................................................................... Bảng 3.10. Kết quả CRP .......................................................................................... Bảng 3.11. Biện pháp hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân ................................................ Bảng 3.12 . Số loại kháng sinh đã sử dụng cho bệnh nhân ...................................... Bảng 3.13 . Tình hình kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae ..................... Bảng 3.14. Tình hình kháng kháng sinh của H.I...................................................... Bảng 3.15. Tình hình kháng kháng sinh của E coli ................................................. Bảng 3.16. Mối liên quan của suy hô hấp với kết quả điều trị ............................... Bảng 3.17. Kết quả đều trị của bệnh nhân .............................................................. vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo ngày tuổi ............................................. 37 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo số ngày tuổi nhập viện ........................ 37 Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................... 38 Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo địa dư .................................................. 38 Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo thời gian xuất hiện bệnh...................... 39 Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai ............................................... 39 Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theo cân nặng lúc sinh................................. 40 Biểu đồ 3.8. Lý do vào viện ............................................................................ 41 Biểu đồ 3.9. Phân loại nhiệt độ bệnh nhân lúc vào ......................................... 42 Biểu đồ 3.10. Triệu chứng lâm sàng chính ..................................................... 43 Biểu đồ 3.11. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn ........................................................ 47 Biểu đồ 3.12. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn ........................................................ 47 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là một bệnh nhiễm trùng rất thường gặp và cũng là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh [60], [65]. Bệnh thường gặp ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Theo một số các nghiên cứu ở nước ngoài: Viêm phổi sơ sinh do nhiều nguyên nhân phức tạp, thường diễn biến nặng và tỉ lệ tử vong cao nhất ở trẻ dưới 5 tuổi[43]. Theo Friedrich Reiterer (2013) viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tỷ lệ tử vong sơ sinh, với hơn một nửa số ca viêm phổi gây tử vong [43]. Viêm phổi sơ sinh còn là nguyên nhân phổ biến gây tử vong ở trẻ sơ sinh, là gánh nặng về kinh tế cho gia đình [42]. Viêm phổi sơ sinh không phải là vấn đề mới ở nước ta cũng như ở các nước trên thế giới. Tuy nhiên những nghiên cứu về viêm phổi sơ sinh vẫn còn ít. Những đặc điểm về lâm sàng thường không đặc hiệu để chẩn đoán, bệnh diễn biến nhanh. Các đặc điểm về cận lâm sàng thường không điển hình. Trẻ sơ sinh có thể bị viêm phổi từ trong bụng mẹ (mầm bệnh từ mẹ truyền cho con qua bánh rau trong thời kỳ mang thai), hoặc mắc phải xung quanh cuộc đẻ (do mầm bệnh khu trú tại đường sinh dục của mẹ xâm nhập vào trẻ trong lúc đẻ), cả viêm phổi từ trong bụng mẹ và viêm phổi mắc phải xung quanh cuộc đẻ thường biểu hiện trong giai đoạn chu sinh, triệu chứng không đặc hiệu và thường nặng nên rất khó chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây suy hô hấp khác, và liên quan nhiều đến vấn đề sản khoa [65]. Còn viêm phổi mắc phải sau sinh do lây nhiễm chéo trong bệnh viện hoặc do trẻ tiếp xúc với người mang mầm bệnh. Trẻ sơ sinh rất dễ bị viêm phổi và bệnh thường diễn biến nhanh và nặng, tỷ lệ tử vong cao. Ngoài ra trẻ sơ sinh do trung tâm hô hấp đang ở giai đoạn trưởng thành, cấu trúc lồng ngực, phổi đang phát triển, sức đề kháng với nhiễm khuẩn rất kém. Do đặc điểm giải phẫu và sinh lý ở đường hô hấp trẻ sơ sinh chưa phát triển đầy đủ so 2 với trẻ lớn nên viêm phổi sơ sinh có những đặc điểm riêng biệt như triệu chứng lâm sàng thường không điển hình và viêm phổi thường diễn tiến nặng hơn. Không giống như viêm phổi ở trẻ lớn, viêm phổi sơ sinh có thể giảm tần suất mắc bệnh và tử vong nếu làm tốt công tác chăm sóc sản khoa và chăm sóc sơ sinh, vì đa số các yếu tố nguy cơ (YTNC) của viêm phổi sơ sinh có liên quan đến sản khoa [11]. Tại bệnh viện Sản nhi Bắc Giang đã thành lập đơn nguyên sơ sinh được 7 năm số lượng bệnh nhân sơ sinh nhập viện có xu hướng ngày càng tăng và diễn biến thường rất nặng nề, điều trị kéo dài. Hàng năm có khoảng gần 300 trẻ mắc viêm phổi vào điều trị tại khoa Hồi sức tích cực chống độc. Mặc dù vậy tiêu chuẩn chẩn đoán cũng như các triệu chứng lâm sàng của viêm phổi sơ sinh mờ nhạt dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh khác, trong quá trình điều trị còn gặp nhiều khó khăn, diễn biến bệnh lâu dài. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi sơ sinh tại bệnh viện Sản nhi Bắc Giang” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi sơ sinh tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Giang năm 2017 - 2018. 2. Đánh giá kết quả điều trị viêm phổi sơ sinh tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Giang. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm chung bộ máy hô hấp trẻ em 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp Bộ máy hô hấp được hình thành từ tuần thứ 3-4 trong thời kỳ bào thai. Sau khi trẻ ra đời bộ máy hô hấp vẫn chưa hoàn thành mà còn tiếp tục phát triển và hoàn thiện [6]. Ở trẻ nhỏ mũi và khoang hầu tương đối nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp, niêm mạc mũi mỏng, mịn, giầu mạch máu dễ xung huyết do đó dễ bị tắc. Thanh, khí, phế quản có đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, tắc nghẽn khi viêm, khi gắng sức. Trẻ càng nhỏ, lòng phế quản càng hẹp, càng dễ co thắt và biến dạng [41]. Phế nang xuất hiện vào khoảng tuần 30 của thời kỳ bào thai, có mặt ở toàn bộ phổi vào tuần thứ 36. Số lượng phế nang ở trẻ sơ sinh vào khoảng 20.106 – 30.106 và tăng nhanh gấp khoảng 10 lần khi trẻ 8 tuổi. Thể tích của phổi cũng phát triển rất nhanh, khoảng 65 – 67 ml ở trẻ sơ sinh và tăng lên gấp 10 lần khi trẻ được 10 tuổi. Phổi của trẻ ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt xung quanh các phế nang và thành mao mạch. Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém dẫn đến trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi [14]. Trung tâm hô hấp trẻ nhỏ cũng chưa hoàn thiện nên chưa điều hòa tốt nhịp thở và dễ bị ức chế do nhiều nguyên nhân khác nhau hơn ở trẻ lớn và người lớn [14], [41]. Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp của trẻ em như đã mô tả ở trên nên trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dễ mắc bệnh đường hô hấp đặc biệt là viêm phổi và khi bị bệnh trẻ thường bị nặng 4 1.1.2. Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp Mỗi ngày cơ thể trao đổi một thể tích khí từ 6000 đến 8000 lít. Khí thở bình thường dù có trong lành cũng chứa rất nhiều vi vật thể nhỏ, trong đó có các vi sinh vật gây bệnh. Trước nguy cơ xâm nhập của tác nhân có hại hoặc gây bệnh, bộ máy hô hấp có hệ thống cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích hợp để tự bảo vệ mình. - Hàng rào niêm mạc + Có một hệ thống rào ngăn cản, lọc không khí từ mũi đến phế nang. Tại mũi, lông mũi mọc đan xen nhau, lớp niêm mạc giàu mạch máu cùng sự tiết nhầy liên tục. Tại thanh quản có sự vận động nhịp nhàng đóng mở nắp thanh môn theo chu kỳ thở. Phản xạ ho nhằm tống dị vật ra khỏi đường thở. + Niêm mạc khí quản được bao phủ bởi lớp tế bào biểu mô hình trụ có lông (nhung mao). Có khoảng 250 - 270 nhung mao trong mỗi tế bào. Các nhung mao này luôn rung chuyển với tần số 1000 lần/phút. Làn sóng chuyển động trên bề mặt niêm mạc đường thở theo hướng về phía hầu họng. Tất cả các vật lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốc 10nm/phút. Hệ thống lọc này đã ngăn chặn phần lớn các vật thể lạ có kích thước < 5µm không lọt được vào phế nang [14] - Hệ thống thực bào [18] + Lớp tế bào biểu mô nằm trên bề mặt màng đáy thành phế nang, chứa các hạt tế bào týp I và týp II. Phế bào týp I tạo sunfactant. Phế bào týp II chứa đựng fibronectin, globulin miễn dịch và đại thực bào. + Lòng tế bào phế nang bình thường chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm các đại thực bào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào và các tế bào tham gia vào quá trình viêm. + Những vi sinh vật và vật lạ lọt vào đến phế nang lập tức bị tiêu diệt bởi hệ thống thực bào, men tiêu thể và các yếu tố miễn dịch khác. Các đại thực bào thông tin về các kháng nguyên lạ cho tế bào lympho T, chúng giải phóng 5 các cytokine như TNF, interleukin I, giúp kích hoạt tế bào lympho, thúc đẩy quá trình viêm. + Lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ hoạt hoá lympho B. + Lympho B hoạt động và biệt hoá thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu, theo máu đến mô kẽ và lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên. Những vi khuẩn còn sót lại bị bạch cầu đa nhân trung tính thực bào. + Đáp ứng miễn dịch dịch thể tiếp theo với nhiều giai đoạn. Các kháng thể có nhiều chức năng như opsonin hoá, tăng cường thực bào (đặc biệt IgG). + Hoạt hoá bổ thể, trung hoà độc tố và ngưng kết vi khuẩn. Các globulin miễn dịch chủ yếu ở bề mặt phế nang và typ IgG. Chúng kích hoạt sự opsonin hoá nhờ các cảm thụ của IgG có mặt ở màng các thực bào. Mặt khác, các typ IgG, IgA còn hoạt hoá hệ thống bổ thể để tiêu diệt trực tiếp các vi khuẩn. - Các dịch tiết của hệ hô hấp (Surfactant, lysozyme…): cũng đóng vai trò rất quan trọng trong chống nhiễm khuẩn để bảo vệ hệ hô hấp [49] Tóm lại: hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng quan hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quan trọng nhất là chức năng tự bảo vệ. 1.2. Bệnh viêm phổi 1.2.1. Một số khái niệm - Theo hình thái tổn thương viêm phổi (VP) được chia làm 2 loại: + Viêm phế quản phổi: Là danh từ để chỉ tình trạng viêm nhiễm các phế quản nhỏ, phế nang và tổ chức xung quanh phế nang [71]. Tổn thương viêm rải rác hai phổi làm rối loạn trao đổi khí dễ gây suy hô hấp. XQ có hình ảnh tổn thương đa ổ rải rác [14]. + Viêm phổi thùy: Tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếm một thùy phổi. XQ có hình đông đặc khu trú tại một thùy phổi. Viêm phổi có thể được định nghĩa chung nhất là quá trình viêm do một tác nhân nhiễm trùng gây tổn thương nhu mô phổi. 6 - Theo căn nguyên gây bệnh VP thường được chia thành: + Viêm phổi do vi khuẩn + Viêm phổi do virus + Viêm phổi do ký sinh trùng, nấm - Theo hoàn cảnh mắc bệnh, VP được chia thành: + Viêm phổi cộng đồng: là tình trạng viêm cấp tính nhu mô phổi mà người bệnh mắc phải tình trạng nhiễm khuẩn này tại cộng đồng [26] + Viêm phổi bệnh viện: là các trường hợp viêm phổi xảy ra sau khi nhập viện 48 giờ [26]. + Viêm phổi do thở máy hiện nay cũng là một vấn đề đang được sự quan tâm của các thầy thuốc lâm sàng vì nó cũng gây ra tỷ lệ tử vong khá lớn [55]. 1.2.2. Phân loại viêm phổi sơ sinh 1.2.2.1. Viêm phổi sơ sinh Là viêm phổi trong giai đoạn trẻ dưới 28 ngày [26]. Viêm phổi sơ sinh có thể được phân loại sớm và muộn. Có nhiều định nghĩa khác nhau của viêm phổi khởi phát sớm; một số tác giả đã sử dụng 48 giờ để làm điểm mốc đánh giá, một số tác giả đã đề xuất 7 ngày. Vì cách phân chia khác nhau mà một số nghiên cứu về nguyên nhân đã được báo cáo. Có sự khác biệt về nguyên nhân, nó có ý nghĩa trong phân loại bệnh giữa tuần đầu tiên của cuộc đời và ba tuần tiếp theo [26]. Đối với các trường hợp viêm phổi sau 7 ngày có giá trị liên quan đến nguy cơ tử vong của trẻ cao hơn [76]. Trong nghiên cứu này của chúng tôi sử dụng cách phân chia viêm phổi sơ sinh sớm là viêm phổi trước 7 ngày, viêm phổi sơ sinh xuất hiện muộn là xuất hiện sau 7 ngày. Do tính chất là Bệnh viện Sản nhi nên các bệnh nhân sau sinh chưa về nhà được ngay mà có thời gian nằm để theo dõi, nếu lấy tiêu chuẩn viêm phổi sơ sinh sớm là trước 48 giờ thì rất dễ nhầm với các trường hợp nhiễm trùng bệnh viện. 7 1.2.2.2. Viêm phổi trong tử cung Lây qua đường rau thai hoặc do nhiễm trùng bẩm sinh trong tử cung (nhiễm khuẩn chủ yếu là do TORCH: Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus và Herpes Simplex), thường có kết hợp ngạt thai nhi. Viêm phổi trong tử cung gọi là viêm phổi sớm, dấu hiệu lâm sàng rất nặng giống như nhiễm khuẩn huyết, có các triệu chứng của ngạt trước sinh, suy hô hấp, ngừng thở và tử vong sớm trong vòng 24 giờ đầu. Đôi khi suy hô hấp xuất hiện muộn chỉ có dấu hiệu thở nhanh trong ngày đầu tiên [23]. Một số trường hợp có thể gặp bụng chướng, nhiệt độ không ổn định, toan chuyển hóa, vàng da kéo dài. Phổi có thể bị chảy máu, rối loạn đông máu. Viêm phổi trong khi sinh: dấu hiệu viêm phổi có thể xuất hiện một vài ngày sau đẻ, nhiễm khuẩn thường do vi khuẩn khu trú tại đường sinh dục của mẹ. Viêm phổi do hít thường gặp ở những trẻ ngạt trước, trong hoặc sau đẻ. Thường gặp ngạt do hít ối phân su, hít dịch ối trong trường hợp đa ối, hít phải máu mẹ. Viêm phổi do hít ối phân su chiếm tỷ lệ 10- 26% trường hợp đẻ sống. Viêm phổi dạng này liên quan chặt chẽ đến tuổi thai, trẻ sinh dưới 37 tuần tỷ lệ này khoảng 2%, và tăng 44% ở những trẻ sinh trên 42 tuần thai. Viêm phổi thường rất nặng khi ối nhiễm phân su hoặc nhiễm bẩn [27]. 1.2.2.3. Viêm phổi sau sinh Thường xuất hiện 2-3 tuần sau sinh, thường do tụ cầu vàng, vi khuẩn gram âm. Có thể lây nhiễm qua tiếp xúc hoặc nhiễm khuẩn bệnh viện. Một số tác giả nghiên cứu cho thấy viêm phổi trong và sau khi sinh có thể là viêm phổi sớm hoặc muộn, thường xuất hiện các dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân sớm như li bì, bú kém, sốt. Suy hô hấp có thể xuất hiện ngay sau khi bị bệnh hoặc xuất hiện muộn hơn. Các dấu hiệu suy hô hấp thường gặp là thở nhanh, thở rên, ho, cánh mũi phập phồng, nhịp thở không đều, tím tái, co kéo cơ liên sườn hoặc hõm ức, có thể thấy ran ẩm hoặc rì rào phế nang giảm [40]. 8 Trong những trường hợp viêm phổi rất nặng có thể ngừng thở, sốc và suy thở. Dấu hiệu phản ứng màng phổi, tràn mủ, tràn khí màng phổi thường gặp trong viêm phổi do Staphylococcus aureus, Klebsiella Pneumoniae. Có tác giả đã nghiên cứu: Dấu hiệu thở nhanh >50 lần/ phút; Thở chậm< 40 lần/ phút (Với độ nhạy 75%, > 80%). Đặc biệt, triệu chứng thở nhanh và co kéo cơ hô hấp có độ đặc hiệu rất cao [36]. Viêm phổi muộn là vấn đề thường gặp ở trẻ đẻ non và đủ tháng đặc biệt ở những trẻ có can thiệp hô hấp hỗ trợ. Tỷ lệ mắc và tử vong rất cao ở các khoa hồi sức tích cực sơ sinh [36]. Bệnh nhân có đặt nội khí quản là yếu tố hàng đầu dẫn đến viêm phổi sơ sinh. Nguy cơ viêm phổi ở nhóm này cao gấp 4 lần so với nhóm không đặt nội khí quản và thậm chí còn cao hơn nhóm mở khí quản [36]. 1.2.2.4. Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh Các vi sinh vật gây ra VPSS được biết đến nhiều. Tác nhân gây bệnh chủ yếu là virus, vi khuẩn trong khi các sinh vật nấm xảy ra bệnh ký sinh trùng xảy ra ở trẻ nhiễm HIV. Các tác nhân vi khuẩn phổ biến như Streptococci nhóm B (và các loài liên cầu khác) và sinh vật Gram âm, đáng chú ý nhất là Escherichia coli và Klebsiella Pneumoniae [31], [69], [54]. Các virus chiếm ưu thế là các tác nhân gây bệnh hô hấp phổ biến, cụ thể là virus hợp bào hô hấp (RSV), rhinovirus ở người [31]. Bệnh do virus thường là bệnh viện và lây truyền cho trẻ sơ sinh trong đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh (NICU) hoặc các cơ sở sơ sinh khác, của cha mẹ và nhân viên bị nhiễm bệnh. Nhiễm trùng bệnh viện và liên quan máy thở đã trở thành một vấn đề quan tâm lớn và là nguyên nhân quan trọng gây bệnh và tử vong ở NICU. Trong NICU Bệnh viện Nhi đồng Mansoura ở Ai Cập, nhiễm trùng bệnh viện là một vấn đề quan trọng [21]. Vi khuẩn Gram âm, đặc biệt là Klebsiella Pneumoniae, là nguyên nhân chủ yếu của nhiễm trùng bệnh viện sơ sinh, và sinh vật này là một vấn đề lớn ở các nước đang phát triển khác. Trong 9 nghiên cứu tại Ai Cập, Klebsiella đã được tìm thấy tương đương với tỷ lệ mắc là 21,4% hoặc 13,8% nhiễm trùng trên 1000 ngày giường . Nhiễm trùng chlamydia được công nhận là nguyên nhân nhỏ của VPSS ở hầu hết các vùng trên thế giới. Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm Chlamydia liên quan ở trẻ sơ sinh có VPSS muộn tại Bệnh viện Quốc gia Kenyatta ở Kenya đã được tìm thấy là cao (51%), cao gấp tám lần so với báo cáo trên toàn thế giới [40]. Có một nghiên cứu quan trọng ở Nam Phi báo cáo bệnh lao gây ra VPSS [22]. Từ một cuộc điều tra 77 trẻ sơ sinh, 11 trẻ đã được xác định lao sơ nhiễm. Sáu trong số những trẻ sơ sinh này được sinh ra từ những bà mẹ bị nhiễm HIV và đồng nhiễm lao, những trẻ này có thể được phân loại là có lao bẩm sinh. Những phát hiện lâm sàng chính là viêm phổi tiến triển, sốt rét, chậm phát triển, gan to, lách to và viêm màng não. Bảy trong số các bà mẹ của họ có bằng chứng về bệnh lao hiện tại hoặc quá khứ, hoặc có tiếp xúc với bệnh lao. Một trẻ sơ sinh và hai bà mẹ đã tử vong trong vòng 3 tháng đầu sau khi sinh. RSV là một trong những tác nhân gây bệnh phổ biến nhất liên quan đến viêm phổi sơ sinh, chiếm khoảng một phần tư đến một phần ba số trường hợp ở Sarahan Châu Phi [35]. Trong giai đoạn sơ sinh, RSV có liên quan đến bệnh suất đáng kể gây ra viêm phổi và ngưng thở. Tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính nặng ở trẻ em từ các nước đang phát triển và phát triển (5,5/1000 so với 5,6 /1000, tương ứng) là tương ứng nhưng tỷ lệ tử vong cao hơn (2,1% so với 0,3-0,7) [32]. CFR cho các yếu tố nguy cơ cá nhân đối với bệnh RSV ở trẻ em bị bệnh phổi mãn tính là 3,5-2,03%, khuyết tật bẩm sinh 2-37%, nhiễm bệnh viện 0-12,2%, nhập viện chăm sóc đặc biệt 1,1-8,8% và non tháng 0,6 -1,0% . Nguy cơ tử vong do bệnh RSV tăng gấp 3 lần so với (bệnh phức tạp với tăng huyết áp động mạch phổi) dị tật bẩm sinh tim [24]. Trẻ sơ sinh có RSV dương tính dễ bị nhiễm khuẩn nặng hơn so với các trẻ sơ sinh nhiễm các virus thông thường khác [62]. HIV có liên quan đến 10 nguy cơ mắc bệnh RSV cao gấp 2-3 lần và tỷ lệ tử vong trường hợp cao hơn (12% so với 2% ở trẻ không nhiễm HIV). Trong khi nhiễm HIV ở người mẹ thường không liên quan đến nhiễm trùng sơ sinh sớm, một dạng tiến triển nhanh chóng của bệnh đã được ghi nhận ở một số trẻ sơ sinh [26]. Điều này có thể gây ra, tuy nhiên, do nhiễm trùng liên quan như bệnh giang mai. Bảng 1.1. Căn nguyên gây bệnh viêm phổi ở trẻ sơ sinh Đường Vi khuẩn Virus truyền Tác nhân khác L.monocytogens M.tuberculosis Rubella Varicella-zoster Qua rau thai Chu sinh Sau sinh HIV CMV HSV Thường gặp trong cộng đồng( ví dụ RSV) T.pallidium Streptococcus B C.trachomatis Vi khuẩn Gr(-) E.coli, Klebsiella, S.aurer, U.urealyticum P.aeruginosa, C.albicans H.influenzae, Parainfluenzae, Flavobacterium S. marcescens HIV: Human Immunodeficiency Virus; CMV: Cytomegalovirus HSV: Herpes simplex virus RSV: Respiratory Syncytial Virus. Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về xác định căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ sơ sinh. 11 Bảng 1.2. Căn nguyên gây viêm phổi sơ sinh Các loại vi khuẩn Tô Thanh Ngô Thị Thi Khu T.K. Hương (1989) (1994) Dung (2003) K.Pneumoniae 52,4 51,0 47,9 E.Coli 19,0 16,5 19,1 P.aeruginosa 15,0 14,5 17,0 H.influenazae 4,2 5,7 5,3 S.aureus 8,4 12,3 6,4 Streptococcus B 1,0 0,0 1,1 Serratia 0,0 0,0 3,2 * Các số liệu trong bảng tính theo tỉ lệ % 1.3. Một số đặc điểm sinh lý và bệnh lý viêm phổi sơ sinh 1.3.1. Một số đặc điểm sinh bệnh lý liên quan đến nhiễm khuẩn đường hô hấp ở trẻ sơ sinh 1.3.1.1. Đặc điểm sinh lý liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ sơ sinh Hô hấp: Nhịp thở nhanh 60 - 80 lần/phút ở 1 - 2 giờ đầu sau đẻ, rồi ổn định 40 - 50 lần/phút; có thể có dưới 2 cơn ngưng thở < 10 giây, nhất là ở trẻ đẻ non có kiểu thở Cheyne-Stock. Mỗi lần thở thể tích 30 ml (đủ tháng), 15ml (đẻ non); áp lực hít vào là 20 - 25 cm H2O. Phổi trẻ đẻ non dễ bị xẹp hoặc sung huyết, xuất huyết. Việc theo dõi nhịp thở giúp tiên lượng chức năng hô hấp. Trẻ sơ sinh dễ bị rối loạn về hô hấp bởi bất kỳ biến cố nào. Miễn dịch: Trẻ sơ sinh có sức đề kháng kém vì hệ thống bảo vệ cơ thể chưa hoàn chỉnh. Da mỏng, độ toan thấp, ít tác dụng là hàng rào bảo vệ. Hệ thống miễn dịch tế bào chỉ hoạt động sau sinh; tính thực bào của bạch cầu kém, đặc biệt ở trẻ đẻ non. Chưa có bổ thể vì bổ thể không qua được nhau thai. Hệ thống miễn dịch dịch thể thiếu cả về chất và số lượng, đặc biệt là trẻ đẻ non. Trẻ chỉ sử dụng chủ yếu globulin IgG của mẹ truyền qua nhau thai,