Tài liệu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả áp dụng liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

GIÁO DỤC V Đ O TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN B Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC VI THỊ THANH HƢƠNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ÁP DỤNG LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ SỚM THEO MỤC TIÊU BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: CK 62 72 20 40 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu THÁI NGUYÊN - 2019 LỜI CAM ĐOAN 1. Tôi là: Vi Thị Thanh Hƣơng, Học viên lớp Bác sỹ Chuyên khoa II, khóa 11, Trƣờng Đại học Y-Dƣợc Thái Nguyên, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: 2. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu. 3. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam. 4. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này. Thái Nguyên, 2019 Ngƣời cam đoan Vi Thị Thanh Hƣơng LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban Giám hiệu Trƣờng Đại học Y-Dƣợc Thái Nguyên. - Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang. - Phòng Đào tạo Trƣờng Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên. - Bộ môn Nội, Trƣờng Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên. - Tập thể y, bác sỹ và các bạn đồng nghiệp trong Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang. Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn này. Xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã cộng tác và tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành nghiên cứu. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu - ngƣời Thầy đã trực tiếp tận tình hƣớng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn. Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè gần, xa đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài. Với tình cảm thân thƣơng nhất, tôi xin dành cho những ngƣời thƣơng yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này. Thái Nguyên, 2019 Tác giả Vi Thị Thanh Hƣơng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACCP : Hiệp Hội Các Thầy Thuốc Lồng Ngực Hoa Kỳ APACHE II : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp BN : Bệnh nhân COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CRP : C-reactive protein CVP : Áp lực tĩnh mạch trung tâm ĐTĐ : Đái tháo đƣờng EGDT : Liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu (Early goal-directed therapy) ESICM : Hiệp hội Y Học Chăm Sóc Chuyên Sâu Châu Âu HATB : Huyết áp trung bình ICU : Chăm sóc tích cực (intensive care unit) IL : Interleukin MODS : Hội chứng rối loạn chức năng cơ quan NKQ : Nội khí quản qSOFA : Đánh giá nhanh suy cơ quan tuần tự (quick Sequential Organ Failure Assessment) SCCM : Hiệp Hội Chăm Sóc Tích Cực SIRS : Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SNK : Sốc nhiễm khuẩn THA : Tăng huyết áp TMS : Total maximal SOFA TNF-α : Yếu tố hoại tử khối u (Tumor Necrosis Factors) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................................3 1.1. Một số định nghĩa và các khái niệm trong sốc nhiễm khuẩn ...............................3 1.2 Dịch tễ học ..........................................................................................................11 1.3. Sinh lý bệnh học sốc nhiễm khuẩn.....................................................................14 1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng SNK ........................................................17 1.5. Điều trị nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn ................................................20 1.6 Một số nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam ................................................30 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................33 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.........................................................................................33 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................................33 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu....................................................................................33 2.4. Phƣơng pháp xử lý thống kê ..............................................................................37 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................37 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................39 3.1 Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu.........................................................39 3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ...........................................44 3.3 Kết quả điều trị sớm theo mục tiêu: ....................................................................50 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................58 4.1 Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu.........................................................58 4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ...............63 4.3 Kết quả điều trị sớm theo mục tiêu .....................................................................70 KẾT LUẬN ...............................................................................................................89 KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................................91 TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU .......................................................................................... DANH SÁCH BỆNH NHÂN ...................................................................................... DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Tỉ lệ tử vong .............................................................................................39 Bảng 3.2: Đặc điểm tuổi của các nhóm nghiên cứu..................................................39 Bảng 3.3: Mối liên quan giữa tuổi và thất bại điều trị ..............................................40 Bảng 3.4: Đặc điểm giới ...........................................................................................40 Bảng 3.5: Mối liên quan giữa giới và tử vong ..........................................................40 Bảng 3.6: Nơi chuyển đến khoa hồi sức tích cực – chống độc .................................41 Bảng 3.7: Thời gian phát hiện bệnh ..........................................................................41 Bảng 3.8: Đặc điểm mức độ nặng của bệnh nhân theo bảng điểm, số tạng suy ..........43 Bảng 3.9: Mối liên quan giữa SOFA, APACHE II với tử vong ...............................44 Bảng 3.10: Đặc điểm hội chứng đáp ứng viêm toàn thân .........................................44 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa số tiêu chuẩn SIRS với tỉ lệ tử vong .......................46 Bảng 3.12: Đặc điểm huyết áp trung bình và áp lực tĩnh mạch trung tâm ..............46 Bảng: 3.13: Đặc điểm tƣới máu ngoại vi ..................................................................47 Bảng 3.14: Một số trị số huyết học bệnh nhân..........................................................47 Bảng 3.15: Một số chỉ số sinh hóa máu ....................................................................48 Bảng 3.16: Chỉ số khí máu, lactat .............................................................................48 Bảng 3.17: Kết quả chung .........................................................................................50 Bảng 3.18: Sự thay đổi về lâm sàng sau điều trị sớm theo mục tiêu ........................50 Bảng 3.19: Thay đổi về công thức máu sau 6 giờ .....................................................52 Bảng 3.20: Thay đổi về sinh hóa máu sau 6 giờ .......................................................53 Bảng 3.21: Thay đổi về khí máu động mạch sau 6 giờ .............................................54 Bảng 3.22: Kết quả bồi phụ dịch trong giờ đầu ........................................................55 Bảng 3.23: Liều vận mạch ........................................................................................56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Lý do chuyển đến .................................................................................42 Biều đồ 3.2: Bệnh đồng mắc .....................................................................................42 Biều đồ 3.3: Vị trí ổ nhiễm khuẩn ............................................................................43 Biều đồ 3.4. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn ...................................................................49 Biểu đồ 3.5: Loại vi khuẩn ........................................................................................49 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là tình trạng nhiễm khuẩn huyết nặng dẫn đến suy tuần hoàn cấp gây giảm tƣới máu các tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hóa kéo dài, đƣa đến tình trạng suy đa tạng và tử vong [66]. Sốc nhiễm khuẩn là bệnh lý hay gặp trong bệnh viện, đặc biệt là tại các đơn vị hồi sức cấp cứu và có tỷ lệ tử vong còn cao không những ở những nƣớc đang phát triển mà còn gặp ở những nƣớc phát triển [120], [72]. Tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn thay đổi tùy theo điều kiện kinh tế và trình độ y tế của mỗi nƣớc. Tại Mỹ, hằng năm có khoảng 751.000 trƣờng hợp sốc nhiễm khuẩn, trong đó tỷ lệ tử vong vào khoảng 38% [72]. Tại Trung quốc, tỷ lệ tử vong do SNK chiếm khoảng 60 - 70% [44], [55]. Việt Nam chƣa có số liệu thống kê toàn quốc, nhƣng tại một số bệnh viện tỷ lệ này là 60% ở ngƣời lớn và khoảng 70 - 80% cho trẻ em [15], [14], [16], [5]. Điều trị sốc nhiễm khuẩn cần có thái độ đúng đắn và kịp thời tại các đơn vị hồi sức, bao gồm hỗ trợ hô hấp đảm bảo thông khí, sử dụng thuốc vận mạch duy trì huyết động, sử dụng kháng sinh sớm và điều trị cân bằng các rối loạn khác [15], [2], [16], [5].. Với sự tiến bộ của y học trong những thập kỷ gần đây, việc áp dụng thuốc và những kỹ thuật cao trong chẩn đoán, điều trị, theo dõi bệnh nhân đã làm giảm tỷ lệ tử vong và những gánh nặng y tế khác, tuy nhiên tỷ lệ mắc và tử vong do sốc nhiễm khuẩn vẫn còn cao và đây là thách thức đối với các nền y tế trên thế giới, đặc biệt là ở những nƣớc nghèo và nƣớc đang phát triển [72],[15], [14], [16], [5], [119]. Chẩn đoán kịp thời và điều trị tích cực sớm đặc biệt là trong những giờ đầu sau khi đƣợc chẩn đoán xác định đã đem lại hiệu quả rõ rệt. Trên thế giới, cách đây hơn 10 năm đã xuất hiện thuật ngữ “điều trị sớm theo mục tiêu” áp dụng ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và SNK. Chiến lƣợc của phác đồ hồi sức này tập trung vào việc tối ƣu hóa các thông số huyết động và xử lí tình trạng giảm tƣới máu tạng ngay tại khoa cấp cứu [51], [62], [98]. Năm 2001, một nghiên cứu tại Anh trên những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cho thấy rằng tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn đã giảm từ 60% ở nhóm điều trị thông thƣờng xuống còn 40% ở nhóm áp dụng chiến lƣợc điều trị sớm theo mục tiêu [72]. 2 Ở Việt Nam nói chung, vấn đề điều trị sớm theo mục tiêu đang dần đƣợc quan tâm áp dụng trong điều trị, trong đó có Khoa hồi sức tích cực - chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang khi mà hằng ngày khoa tiếp nhận rất nhiều bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn với mức độ nặng nhẹ khác nhau. Đồng thời, khoa đang trong những bƣớc đầu áp dụng liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu trong việc điều trị các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Theo hiểu biết của chúng tôi, hiện trong nƣớc chƣa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của liệu pháp này. Trƣớc thực trạng trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả áp dụng liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang 2. Đánh giá kết quả của liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn và các yếu tố liên quan với kết quả điều trị 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Một số định nghĩa và các khái niệm trong sốc nhiễm khuẩn 1.1.1 Các định nghĩa cũ về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn Thời cổ đại [53], [69] Nhiễm khuẩn huyết, tiếng anh gọi là “Sepsis” là một từ bắt nguồn từ Hy Lạp cổ, có nghĩa là sự phân hủy của động vật hoặc thực vật dƣới tác động của vi khuẩn. Từ “sepsis” đã đƣợc sử dụng trong các bài thơ của Homer, một nhà thơ nổi tiếng tại Hy Lạp cổ, với từ “septo” nghĩa là “tôi đã suy tàn”. Hippocrates đã sử dụng thuật ngữ sepsis với từ “septidon” nghĩa là “sự biến dạng, phân rã của một cấu trúc” trong những năm 460 – 730 trƣớc Công nguyên. Y học hiện đại (thế kỷ XX) [9] Trong thế kỷ XX, có nhiều thuật ngữ đƣợc dùng để nói về nhiễm khuẩn huyết trong tiếng Anh nhƣ infection, bacteremia, sepsis, septicemia, septic syndrome, septic shock. Hậu quả là (1) thuật ngữ sepsis cho các trạng thái viêm liên quan nhiễm trùng, (2) các thuật ngữ này trùng lặp với nhau gây hiểu lầm giữa bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu; và (3) do thuật ngữ không thống nhất nên không thể so sánh đƣợc các kết quả các thử nghiệm lâm sàng. Định nghĩa Sepsis 1 năm 1991 [29] Hầu hết các nhà thực hành lâm sàng đều nhận thấy rằng không có sự đồng thuận về định nghĩa Sepsis trong thực hành lâm sàng, điều trị thƣờng bắt đầu muộn và cần phải có các dấu hiệu có độ nhạy cao hơn để chẩn đoán sepsis sớm. Vì thế, vào tháng 8 năm 1991, tại Northbrook, Illinois, Hoa Kỳ, Hiệp Hội Các Thầy Thuốc Lồng Ngực Hoa Kỳ (ACCP), Hiệp Hội Chăm Sóc Tích Cực (SCCM) đã họp bàn với nhau đƣa đến những đề xuất sau: (1) đề xuất 2 thuật ngữ mới là Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS). Đồng thời, hội nghị cũng nhấn mạnh rằng nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) là một quá trình liên tục diễn tiến theo thứ tự: hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn và hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan: 4 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) là phản ứng viêm toàn thân với một loạt các tổn thƣơng trên lâm sàng: có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau: - Nhiệt độ >380C hoặc <360C - Nhịp tim >90 lần/phút - Nhịp thở >20 lần/phút hoặc PaCO2 <32 mmHg - Bạch cầu >12.000/mm3, <4.000/mm3 hoặc >10% bạch cầu non Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) là hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) với tình trạng nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn huyết nặng (Severe sepsis) là tình trạng nhiễm khuẩn huyết gây suy chức năng đa cơ quan. Sốc nhiễm khuẩn (Sepsis shock) là tình trạng tụt huyết áp dai dẳng kháng trị dù đã đƣợc truyền dịch thích hợp Những ƣu điểm và nhƣợc điểm của định nghĩa Sepsis 1: - Ưu điểm [9]: + Thuật ngữ dễ sử dụng. Từ tháng 1/1992 đến tháng 5/2002 đã có 800 bài báo khoa học sử dụng thuật ngữ SIRS. + Định nghĩa này có độ nhạy cao, giúp chẩn đoán sớm, can thiệp sớm và cải thiện đƣợc hậu quả. - Nhược điểm: + Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán này quá nhạy, kém đặc hiệu và không phản ánh chính xác bản chất sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn huyết [110]. Nhiều bệnh cảnh giống với nhiễm khuẩn huyết nhƣng không do nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn huyết không chỉ là đáp ứng tiền viêm đối với nhiễm khuẩn. Tần suất nhiễm khuẩn huyết gia tăng có thể do tình trạng “nhiễu” báo cáo [9]. + Định nghĩa này không hỗ trợ trong thực hành lâm sàng và thử nghiệm lâm sàng. Một nghiên cứu về kiến thức và nhận thức của bác sĩ về nhiễm khuẩn huyết phỏng vấn 529 bác sĩ chuyên khoa cho thấy chỉ có 22% (114/529) bác sĩ hồi sức và 5% (26/529) bác sĩ chuyên khoa khác sử dụng định nghĩa năm 1991; 71% trả lời rằng không có định nghĩa thống nhất [121]. + Khó xác định đƣợc ranh giới giữa “nhiễm khuẩn” và “nhiễm khuẩn huyết” 5 Định nghĩa Sepsis 2 năm 2001 [80] Năm 2001, Hiệp Hội Các Thầy Thuốc Lồng Ngực Hoa Kỳ (ACCP), Hiệp Hội Chăm Sóc Tích Cực (SCCM), Hiệp hội Y Học Chăm Sóc Chuyên Sâu Châu Âu (ESICM), và Hiệp Hội Nhiễm Khuẩn Phẫu Thuật đã tổ chức cuộc họp đồng thuận thứ hai nhằm mục đích: xem lại điểm mạnh và điểm hạn chế của định nghĩa nhiễm khuẩn huyết và các tình trạng liên quan; xác định các giải pháp cải thiện định nghĩa nhiễm khuẩn huyết; tìm các phƣơng pháp xác định độ chính xác, độ tin cậy và/hoặc ứng dụng trên lâm sàng của chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết. Kết quả của hội nghị: (1) nhận định rằng định nghĩa SIRS có độ đặc hiệu thấp; (2) bổ sung một danh sách các triệu chứng đáp ứng viêm toàn thân với nhiễm trùng và các triệu chứng này đƣợc phân thành các nhóm: thông số chung, thông số viêm, thông số huyết động, thông số suy cơ quan và thông số tƣới máu mô, (3) vẫn giữ các khái niệm nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn. Hội chứng đáp ứng viêm với nhiễm khuẩn - Thông số chung: + Sốt: nhiệt độ trung tâm >38,30C + Hạ thân nhiệt: nhiệt độ trung tâm <360C + Nhịp tim >90 lần/phút hoặc >2 lần độ lệch chuẩn giá trị bình thƣờng theo tuổi. + Thở nhanh: >30 lần/phút + Thay đổi ý thức + Phù rõ hoặc cân bằng dịch dƣơng tính (>20 ml/kg/24 giờ) + Tăng đƣờng huyết: đƣờng huyết >110mg/dL hoặc 7,7 mM/L mà không kèm theo đái tháo đƣờng. - Thông số viêm: + Tăng bạch cầu: số lƣợng bạch cầu >12.000/µL + Hạ bạch cầu: số lƣợng bạch cầu <4.000/µL + Số lƣợng bạch cầu bình thƣờng nhƣng >10% bạch cầu non 6 + CRP >2 lần độ lệch chuẩn giá trị bình thƣờng + Procalcitonin >2 lần độ lệch chuẩn giá trị bình thƣờng. - Thông số huyết động: + Hạ huyết áp: huyết áp tâm thu <90 mmHg, huyết áp trung bình <70 mmHg, huyết áp tâm thu giảm >40 mmHg ở trƣờng trƣởng thành hoặc < 2 lần độ lệch chuẩn bình thƣờng theo tuổi. + Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2) >70% + Chỉ số cung lƣợng tim >3,5 l/phút/m2 - Thông số rối loạn cơ quan: + Thiếu oxy máu động mạch PaO2/FiO2 <300 + Thiểu niệu cấp tính: lƣợng nƣớc <0,5 ml/kg/h hoặc 45 mmol/L trong ít nhất 2 giờ. + Tăng creatinin >0,5 mg/dL. + Bất thƣờng đông máu: INR>1,5 hoặc aPTT >60 giây + Liệt ruột: không có nhu động ruột + Giảm tiểu cầu: số lƣợng tiểu cầu <100.000/µL + Tăng bilirubin máu: bilirubin toàn phần >4 mg/dL hoặc 70 mmol/L - Thông số tƣới máu mô: + Tăng lactate máu >1 mmol/L + Giảm đổ đầy mao mạch Nhiễm khuẩn huyết bao gồm hội chứng đáp ứng viêm với nhiễm trùng và nghi ngờ hoặc có bằng chứng nhiễm trùng rõ ràng. Nhiễm khuẩn huyết nặng là tình trạng nhiễm khuẩn huyết gây biến chứng suy đa cơ quan. Sốc nhiễm trùng là tình trạng nhiễm khuẩn nặng kèm suy tuần hoàn cấp đặc trƣng bởi tình trạng hạ huyết áp động mạch dai dẳng không do nguyên nhân khác. Hạ huyết áp đƣợc định nghĩa là huyết áp tâm thu <90 mmHg (hoặc ở trẻ em là <2 lần độ lệch chuẩn giá trị bình thƣờng theo tuổi) hoặc huyết áp động mạch trung bình 7 <60 mmHg hoặc giảm huyết áp >40 mmHg so với mức huyết áp nền, mặc dù đã đƣợc bù dịch đầy đủ và không kèm theo nguyên nhân khác gây hạ huyết áp. Các hạn chế của định nghĩa Sepsis 2: Hội nghị đồng thuận năm 2001 vẫn giữ lại các khái niệm hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn nhƣ định nghĩa Sepsis 1 và bổ sung thêm các triệu chứng và xét nghiệm vào định nghĩa. Tuy nhiên, các tiêu chuẩn này khó nhớ và không có biểu hiện nào đặc hiệu cho nhiễm khuẩn huyết [9]. 1.1.2 Định nghĩa mới nhất về sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết nặng 1.1.2.1 Tại sao cần phải thay đổi định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết Theo định nghĩa cũ, nhiễm khuẩn huyết đƣợc chẩn đoán là có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân kèm nhiễm trùng. Do đó, có hai “kịch bản” lâm sàng nhiễm khuẩn huyết thƣờng gặp. Kịch bản thứ nhất là hầu hết các bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng đơn giản cũng có các tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân nên tất cả các tình trạng nhiễm trùng đều đƣợc chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết. Kịch bản thứ hai là những bệnh nhân rối loạn chức năng cơ quan nhƣng ổ nhiễm trùng không rõ cũng đƣợc chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết. Đồng thời, thuật ngữ nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết nặng thƣờng đƣợc sử dụng lẫn lộn nhau trong thực hành lâm sàng [50]. Trong một phân tích hồi cứu tại 172 trung tâm bao gồm 1.171.797 bệnh nhân, Kaukonen và cộng sự [71] kết luận rằng nếu sử dụng hội chứng đáp ứng viêm toàn thân để tầm soát nhiễm khuẩn huyết nặng có thể bỏ sót khoảng 12,1% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và các bệnh nhân này có tỉ lệ tử vong cao đáng kể, mặc dù thấp hơn so với nhóm nhiễm khuẩn huyết nặng có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. Đồng thời, tỷ lệ tử vong tăng tuyến tính theo số tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân từ 0 đến 4. Tuy nhiên, ở điểm cắt ≥2 tiêu chuẩn hội chứng đáp ứng viêm toàn thân theo định nghĩa cũ thì sự gia tăng nguy cơ tử vong không có ý nghĩa (Biểu đồ 1.1). 8 Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng theo số tiêu chuẩn Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được phát hiện [71] Bắt nguồn từ thực tế trên nên vào tháng 2 năm 2016, một hội nghị đồng thuận mới đƣợc tổ chức với sự tham gia của 19 chuyên gia từ ESIC/SCCM nhằm mục đích: (1) phân biệt nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn không biến chứng và (2) sửa đổi lại định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết. Hai khái niệm nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn không biến chứng thƣờng nhầm lẫn này nên hội nghị đã nhấn mạnh tầm quan trọng của “rối loạn chức năng cơ quan” và sử dụng nó vào định nghĩa [117]. Thang điểm qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment – Đánh giá nhanh suy cơ quan tuần tự) đƣợc xây dựng nhằm xác định sớm rối loạn chức năng cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết. Hƣớng dẫn nhiễm khuẩn huyết mới nhấn mạnh yêu cầu chẩn đoán sớm và áp dụng nhanh các phƣơng pháp điều trị khi nhiễm khuẩn huyết đang diễn ra [50]. 1.1.2.2 Các khái niệm chính trong nhiễm khuẩn huyết tại Hội nghị đồng thuận Quốc tế lần thứ 3 [74] - Nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân chính gây tử vong do nhiễm trùng, đặc biệt khi không đƣợc nhận biết và điều trị kịp thời. Một khi nhiễm trùng huyết đƣợc phát hiện thì phải điều trị khẩn cấp. - Nhiễm khuẩn huyết là một hội chứng đƣợc hình thành bởi các yếu tố của tác nhân gây bệnh và các yếu tố của vật chủ (ví dụ: giới tính, chủng tộc và các yếu tố di truyền khác, tuổi, bệnh đi kèm, môi trƣờng) với đặc điểm tiến triển theo thời gian. 9 Điểm phân biệt giữa nhiễm khuẩn huyết và nhiễm trùng là đáp ứng sai lệch hoặc rối loạn điều hòa của vật chủ và có hiện diện suy đa cơ quan. - Suy đa cơ quan do nhiễm trùng huyết có thể kín đáo; do đó nó cần đƣợc xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào có dấu hiệu nhiễm trùng. Ngƣợc lại, nhiễm trùng chƣa đƣợc nhận biết có thể là nguyên nhân gây suy cơ quan mới xuất hiện. Cần nghĩ đến khả năng cao có nhiễm trùng tiềm ẩn nếu có bất kỳ suy cơ quan nào mà không giải thích đƣợc nguyên nhân. - Kiểu hình lâm sàng và sinh học của nhiễm khuẩn huyết có thể thay đổi do trƣớc đó bệnh nhân có bệnh lý cấp tính , bệnh lý kéo dài kèm theo, do thuốc và can thiệp điều trị. - Một số nhiễm trùng đặc hiệu có thể gây suy đa cơ quan khu trú mà không gây ra rối loạn điều hòa hệ thống đáp ứng của vật chủ. 1.1.2.3 Các thuật ngữ mới và định nghĩa mới trong nhiễm khuẩn huyết tại Hội nghị đồng thuận Quốc tế lần thứ 3 [74] - Nhiễm khuẩn huyết đƣợc định nghĩa là tình trạng suy đa cơ quan đe dọa tính mạng do rối loạn điều hòa đáp ứng của cơ thể với nhiễm khuẩn. - Suy đa cơ quan có thể đƣợc xác định là một thay đổi cấp tính với tổng số điểm SOFA ≥ 2 điểm do hậu quả của nhiễm trùng. - Điểm SOFA nền có thể đƣợc giả định là 0 ở những bệnh nhân không xác định đƣợc tình trạng suy đa cơ quan trƣớc đó. - Một điểm SOFA ≥ 2 phản ánh nguy cơ tử vong tổng thể tăng khoảng 10% trong quần thể tại bệnh viện có nghi ngờ nhiễm trùng. Ngay cả những bệnh nhân có suy đa cơ quan nhẹ cũng có thể diễn tiến xấu hơn, nhấn mạnh tính nguy hiểm của tình trạng này và sự cần thiết phải can thiệp nhanh chóng và thích hợp nếu vẫn chƣa đƣợc bắt đầu. - Nói theo ngôn ngữ thông thƣờng thì nhiễm khuẩn huyết là một tình trạng đe dọa tính mạng xuất hiện khi những đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng làm tổn thƣơng chính các mô và cơ quan của cơ thể. - Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng có khả năng kéo dài thời gian nằm ở ICU hoặc tử vong tại bệnh viện có thể đƣợc nhận biết nhanh chóng tại giƣờng bệnh bằng 10 thang điểm qSOFA (quick SOFA-SOFA nhanh) gồm: thay đổi tri giác, huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg hoặc nhịp thở ≥ 22 lần/phút. - Sốc nhiễm khuẩn đƣợc xem là một phân nhóm của nhiễm trùng huyết trong đó có những bất thƣờng về tuần hoàn và chuyển hóa tế bào đủ nặng để làm tăng tỉ lệ tử vong một cách đáng kể. - Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thể đƣợc chẩn đoán dựa vào những tiêu chí chẩn đoán nhiễm trùng huyết kèm với hạ huyết áp dai dẳng cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg và có lactate huyết thanh > 2mmol/l (18mg/dl) dù đã đƣợc bồi hoàn thể tích đầy đủ. Với tiêu chí chẩn đoán này thì tỉ lệ tử vong nội viện vƣợt quá 40%. 1.1.3 Một số khái niệm khác [120], [41], [39]. - Sốc nóng: Da ấm, thời gian làm đầy mao mạch nhanh, mạch nảy, huyết áp còn trong giới hạn bình thƣờng. - Sốc lạnh: Da lạnh, thời gian làm đầy mao mạch > 2 giây, mạch ngoại biên nhỏ, đầu chi lạnh ẩm, nƣớc tiểu < 1 ml/kg/giờ đã bù trên 60 ml/kg dịch đẳng trƣơng trong giờ đầu cấp cứu và dopamine liều tới 10 g/kg/phút. - Sốc kháng với bù dịch / kháng dopamine: tình trạng sốc kéo dài mặc dù đã bù trên 60 ml/kg dịch đẳng trƣơng trong giờ đầu cấp cứu và dopamine liều tới 10 g/kg/phút. - Sốc kháng Catecholamine: Sốc kéo dài mặc dù đã dùng epinephrine hoặc norepinephrine. - Sốc không hồi phục (Refractory shock): Tình trạng sốc kéo dài, mặc dù đã hồi phục đủ dịch và các thuốc vận mạch (thuốc co mạch và giãn mạch), thuốc tăng co bóp cơ tim, duy trì chuyển hóa nội môi (glucose, canxi, corticoid và thyroide). - Thoát sốc: thời gian làm đầy mao mạch < 2 giây, mạch ngoại biên và trung tâm không khác biệt, chi ấm, bài niệu > 1ml/kg/giờ, tri giác bình thƣờng. Chỉ số tim (Cardiac Index - CI) trong giới hạn 3,3 - 6,0 l/ph/m2, áp lực tƣới máu bình thƣờng theo tuổi, độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch chủ trên hoặc máu tĩnh mạch trộn > 70%. 11 1.2 Dịch tễ học 1.2.1 Đặc điểm chung: - Tuổi: Có mối liên quan giữa tỉ lệ mắc bệnh, ti lệ tử vong với lứa tuồi. Tuổi càng cao thì tử vong càng tăng, nguy cơ tử vong cao nhất ở bệnh nhân> 50 tuổi [23], [37]. - Giới: Tử vong thƣờng gặp ờ nam nhiều hơn nữ, cỏ thể là nam giới bị nhiều bệnh khác kèm theo, ví dụ nam giới cỏ tỉ lệ bệnh phổi mạn tính, viêm gan mạn do rƣợu cao hơn hoặc là cơ thể của phụ nữ có khả năng kháng viêm tốt hơn [23], [37]. - Chủng tộc: Nguy cơ nhiễm khuẩn huyết ở ngƣời da trắng ít hơn 2 lần so với ngƣời da màu, nguy cơ cao nhất ở ngƣời da đen. Lý do là các nƣớc phát triển chăm sóc y tế tốt hơn, cơ thể có sức đề kháng tốt hơn [23]. 1.2.2 Tần suất mắc bệnh nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn: Các nghiên cứu dịch tễ học về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn đã đƣợc thực hiện ở một số quốc gia: Tại Mỹ, từ năm 1979 đến năm 200, tỷ lệ mắc bệnh khuẩn đã tăng gấp 3 lần, từ 83 lên 240 trƣờng hợp/năm/100.000 dân. Theo ƣớc tính của Angus vào năm 1995 thì tại Mỹ có khoảng 300 trƣờng hợp/năm/100.000 dân tƣơng đƣơng khoảng 750.000 trƣờng hợp nhiễm khuẩn nặng mỗi năm, 2/3 trong số này xảy ra ở bệnh nhân vào viện vì bệnh lý không do nhiễm khuẩn [86]. Nghiên cứu của Padkin tại Anh, xứ Wales và Bắc Alien thấy tỉ lệ thấp hơn là 51 trƣờng hợp/100.000 dân (năm 1997), trong đó 27,1% nhiễm khuẩn nặng trong 24 giờ đầu [86]. Tại Đức, Brunkhort nghiên cứu từ 2003-2004 tại 2075 khoa hồi sức tích cực của 1380 bệnh viện, thấy tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn khoảng 11% bệnh nhân vào điều trị, tỉ lệ này tăng cao nhất là 18% vào tháng 5-6. Theo ƣớc tính mỗi năm có khoảng 75.000 trƣờng hợp tức 110 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn /100.000 dân [37]. Tại Pháp, Annane nghiên cứu 100.554 bệnh nhân vào ICU tại 22 bệnh viện từ 1993 đến 2000, thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn nặng chiếm 59% bệnh nhân vào ICU, trong đó sốc nhiễm khuẩn chiếm 25%. Tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn là 8,2 trƣờng hợp/100 bệnh nhân vào viện, nói chung tỉ lệ này tăng từ 7,0/100 bệnh nhân vào viện (năm 12 1993) lên 9,7/100 bệnh nhân vào viện (năm 2000) [23]. Ở Na Uy, Flaatten phân loại mã bệnh theo quốc tế thấy rằng ti lệ mắc nhiễm khuẩn là 1,49 trƣờng hợp/1000 dân. Trong số bệnh nhân vào viện, nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng chiếm tỉ lệ 9,5 và 3,0 trƣờng hợp/1000 bệnh nhân vào viện, tỉ lệ tử vong tăng theo lứa tuổi [57]. Tại Braxin, theo nghiên cứu BASE của Silva, gồm những bệnh nhân lớn tuổi vào 5 khoa 1CU. Tỉ lệ nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nộng và sốc nhiễm khuẩn tƣơng ứng là 305; 174; 147 trƣờng hợp/1000 bệnh nhân vào viện. Ti lệ tử vong của SIRS, nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn tƣơng úng là 24,2%, 33,9%, 46.9%. 52,2% [104] Tại Việt Nam, chƣa có nghiên cứu dịch tể học chính thức về nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn ờ ngƣời lớn, tuy nhiên tỉ lệ từ vong đƣợc đánh giả là khá cao, đặc biệt là khi có suy đa tạng. Nguyên nhân của sự gia tăng bệnh là sự gia tăng sử dụng các thủ thuật xâm lấn (các catheter đặt trong mạch máu, thở máy...); việc sử dụng rộng rãi các thuốc ức chế miễn dịch và thuốc độc tế bào trong điều trị ung thƣ và ghép tạng; sự gia tăng tuổi thọ của dân số và của bệnh nhân bị bệnh mạn tính nhƣ: ung thƣ, tiểu đƣờng (những bệnh nhân có khuynh hƣớng dễ bị nhiễm trùng huyết); sự gia tăng nhiễm trùng do vi khuẩn kháng thuốc; do đại dịch AIDS [8]. 1.2.3 Tỉ lệ tử vong Ti lệ từ vong của sốc nhiễm khuẩn thay đổi theo từng quốc gia: Tại Mỹ, Angus thấy tử vong do nhiễm khuẩn nặng là 28,6% chiếm ti lệ 3/1.000 dân tƣơng đƣơng 2,26/ 100 bệnh nhàn ra viện, trong đó tử vong do sốc nhiễm khuẩn chiếm 56% [119]. Tại Đức, ti lệ tử vong tại ICU là 47%, ti lệ tử vong bệnh viện là 54%, mỗi năm có khoảng 40.000 trƣờng hợp tử vong. Tử vong do sốc nhiễm khuẩn đứng hàng thứ 3 trong các nguyên nhân tử vong thƣờng gặp [37]. Tại Pháp, ti lệ tử vong giảm từ 63% (năm 1993) xuống còn 58% (năm 2000), trung bình trong 8 năm là 60,1%, lý do là khả năng điều trị sốc ngày càng tốt hơn, trang thiết bị hiện đại hơn, nhiều máy xét nghiệm tối tàn nẻn giảm dƣợc ti lệ sốc 13 nhiễm khuẩn không rõ tiêu điểm. So sánh với các bệnh nhân không nhiễm khuẩn thì nguy cơ tử vong sốc nhiễm khuẩn là 25,7 (95% Cl, 24-27,3) và OR là 3,9 (95%CI, 3,5-4,3) [37]. Tại Việt Nam tỉ lệ tử vong của suy đa tạng và sốc nhiễm khuân còn cao. Nghiên cứu của Trần Minh Tuấn năm 2006 tại khoa hồi sức tích cực - chong dộc bệnh viện Bạch Mai 1 là Nội thì ti lệ tử vong của suy đa cơ quan là 80%. Ti lệ tử vong của suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn có lọc máu liên tục là 66% [11], trong khi nếu không đƣợc lọc máu thì ti lệ thoát sốc thấp và thời gian dùng thuốc vận mạch kéo dài hơn [1]. 1.2.4 Đặc điểm vi khuẩn học 1.2.4.1 Vị trí ổ nhiễm khuẩn [8]: Bất cứ vị trí nhiễm khuẩn nào cũng có thể gây ra nhiễm khuẩn huyết. Một số vị trí thƣờng gặp gây nhiễm khuẩn huyết là: - Nhiễm khuẩn phổi chiếm tỉ lệ cao nhất 52%, xu hƣớng ngày càng tăng. - Nhiễm khuẩn đƣờng tiêu hóa, chân catheter và từ da chiếm hàng thứ hai khoảng 15%. - Nhiễm khuẩn tiết niệu – sinh dục có tỉ lệ thấp khoảng 7% và xu hƣớng ngày càng giảm. - Từ nhiều vị trí nhiễm khuẩn: chiếm tỉ lệ nhỏ còn lại. - Không rõ vị trí nhiễm khuẩn: chiếm khoảng 1/5 trong tổng số bệnh nhân, tỷ lệ này có xu hƣớng giảm dần theo thời gian nhờ tiến bộ của y học trong xét nghiệm định danh vi khuẩn. Ở những bệnh nhân có sức đề kháng bình thƣờng, vị trí nhiễm trùng nguyên phát thƣờng có thể xác định đƣợc. Tuy nhiên ở những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, vị trí nhiễm khuẩn nguyên phát thƣờng chỉ phát hiện đƣợc <50% các trƣờng hợp nhiễm khuẩn huyết, có thể là vì các ổ nhiễm khuẩn thƣờng nhỏ và không rõ ràng ở da hoặc ruột có thể đƣa đến sự xâm nhập dòng máu của vi trùng ở những bệnh nhân không có đủ bạch cầu hạt lƣu thông trong máu. Các yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn huyết vi trùng Gram âm là đái tháo đƣờng, các bệnh lý tăng sinh mô bạch huyết (lymphoproliferative diseases), xơ gan, bỏng, các thủ thuật hoặc các dụng cụ